Клінічний випадок комплексного хірургічного лікування вогнепального торакоабдомінального поранення з ушкодженням печінки, ускладненого абдомінальною кровотечею, із застосуванням рентгенендоваскулярних катетерних технологій у тактиці damage control surgery

Abstract

Мета: демонстрація можливостей застосування різних методів зупинки кровотечі з печінки внаслідок вогнепального торакоабдомінального поранення. Матеріали та методи. Пацієнт Х., 25 років, отримав поранення у груди під час мінометного обстрілу, доставлений через годину після поранення до передової хірургічної групи в тяжкому стані, виконаний торакоцентез справа, дренування плевральної порожнини за Бюлау, первинна хірургічна обробка (ПХО) ран. Через 2 години був доставлений до Військово-медичного клінічного центру Північного регіону КМС ЗСУ, госпіталізований до відділення невідкладної медичної допомоги. Встановлено діагноз: поєднане вогнепальне осколкове поранення грудей, живота, кінцівок. Сліпе торакоабдомінальне поранення справа з уламковим переломом VIII ребра, ушкодженням нижньої частки правої легені, правої частки печінки, правої нирки, з наявністю стороннього тіла (металевого осколка) в заочеревинному просторі. Правобічний гемопневмоторакс, пульмоніт. Гемоперитонеум. Сліпе поранення м’яких тканин правого плеча з наявністю стороннього тіла (металевого осколка). Операції: торакоцентез, дренування правої плевральної порожнини за Бюлау. ПХО вогнепальних ран. Пацієнт був оглянутий, виконували лабораторні дослідження: загальноклінічні аналізи крові, сечі, біохімічний аналіз крові, коагулограма крові, група крові та Rh-фактор, тромбоеластографія, електроліти крові, лужно-основний склад та гази крові, ультразвукове дослідження органів грудної клітки (ОГК) та органів черевної порожнини (ОЧП) за FAST-протоколом, мультиспіральна комп’ютерна томографія голови, ОГК та ОЧП і таза з контрастуванням та без контрастування, рентгенографічні дослідження голови, ОГК та ОЧП, електрокардіографія, ангіографічна діагностика та остаточна зупинка кровотечі, видалення стороннього тіла за допомогою інструмента магнітного багатофункціонального для діагностики і видалення металевих феромагнітних сторонніх тіл. Гемостаз рани печінки досягався за допомогою прошивання рани печінки, прийому Прінгла, тампонування серветками, застосування високочастотного електрохірургічного апарата Bowa ARC 303, ізольованого вихідного електрохірургічного генератора Valleylabtm LS10 та Medtronic AEXtm generator Aquamantys. Виконувались оперативні втручання за тактикою damage control surgery. Результати. При надходженні на УЗД грудей та живота за FAST-протоколом: наявна рідина в правій плевральній порожнині та черевній порожнині. При надходженні виконано МСКТ голови, ОГК, ОЧП і таза, виявлено вогнепальний перелом VIIІ ребра справа, посттравматичний пульмоніт нижньої частки правої легені, ознаки ушкодження Sg6, Sg7, Sg8 печінки, марлева серветка в печінці, стороннє тіло (металевий осколок) в ділянці верхнього полюса правої нирки, наявний дренаж у плевральній порожнині, ознаки малого гемопневмотораксу, ознаки гемоперитонеуму. На першу добу через 3 години після поранення виконано операцію DCS I. Лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини та позаочеревинного простору справа. Атипова резекція Sg6, Sg7, Sg8 печінки. Ушивання та гемостаз печінки. Ушивання правого купола діафрагми. Видалення стороннього тіла (металевого осколка) за допомогою інструмента магнітного багатофункціонального для діагностики і видалення металевих феромагнітних сторонніх тіл. Тампонування печінки за типом «сендвіч». Ушивання верхнього полюса правої нирки. Санація та дренування черевної порожнини. Закрита лапаростома. Ревізія органів черевної порожнини, гемостаз та ушивання печінки, тампонування печінки за типом «сендвіч», санація та редренування черевної порожнини. Закрита лапаростома. Встановлено діагноз: поєднане вогнепальне осколкове поранення грудей, живота, кінцівок. Сліпе торакоабдомінальне поранення справа з уламковим переломом VIII ребра, ушкодженням нижньої частки правої легені, правої частки печінки (AAST IV), правої нирки (AAST III), з наявністю стороннього тіла (металевого осколка) в заочеревинному просторі. Правобічний гемопневмоторакс, пульмоніт. Гемоперитонеум. Сліпе поранення м’яких тканин правого плеча з наявністю стороннього тіла (металевого осколка). Операція: торакоцентез, дренування правої плевральної порожнини за Бюлау. ПХО вогнепальних ран. З’явились ознаки внутрішньочеревної кровотечі наступної доби з видаленням крові по дренажу з черевної порожнини. Виконано МСКТ голови, органів грудної клітки, органів черевної порожнини і таза з контрастуванням. За даними МСКТ голови, ОГК та ОЧП, таза з контрастуванням виявлені ознаки екстравазації контрастної речовини в черевну порожнину. Наступної доби у зв’язку з наявністю внутрішньочеревної кровотечі з печінки виконані re-look, ревізія органів черевної порожнини, гемостаз та ретампонування печінки, санація, редренування черевної порожнини, лапаростома. Через 12 годин після re-look рецидив внутрішньочеревної кровотечі. Виконана операція: ревізія органів черевної порожнини, гемостаз та ретампонування печінки, санація, редренування черевної порожнини, лапаростома. Через добу після поранення у зв’язку з рецидивом внутрішньочеревної кровотечі з печінки виконана ендоваскулярна емболізація гілок правої печінкової артерії. Виконана діагностична ангіографія судин печінки, під час якої виявлено джерело кровотечі у вигляді псевдоаневризми з однієї з гілок правої печінкової артерії. Права печінкова артерія відходить від верхньої брижової артерії. Виконана суперселективна катетеризація ушкодженої гілки правої печінкової артерії та її емболізація. Гемостаз досягнутий. Через 2 доби після поранення виконані re-look, ревізія органів черевної порожнини, детампонування печінки, санація, редренування черевної порожнини, закрита лапаростома. Через 4 доби після поранення виконано реторакоцентез зліва, дренування плевральної порожнини за Бюлау у зв’язку зі збільшенням кількості рідини в плевральній порожнині. На 5-ту добу після поранення пацієнт переведений на наступний рівень надання медичної допомоги. Відомо, що надалі на 10-ту добу була виконана атипова ререзекція печінки з закриттям лапаростоми та випискою пацієнта на 21-шу добу з представленням на військово-лікарську комісію і наданням відпустки за станом здоров’я на 30 календарних діб. Висновки. У наведеному клінічному випадку проведення ендоваскулярного гемостазу в комплексному лікуванні вогнепального поранення печінки, ускладненого абдомінальною кровотечею, із застосуванням тактики damage control surgery на фоні анатомічних особливостей відходження правої печінкової артерії показало свою високу ефективність