Ефективність застосування аутологічних клітин лімба в лікуванні рецидивуючих герпетичних кератитів, ускладнених лімбальною недостатністю

Abstract

Дисертація присвячена проблемам лікування рецидивуючих герпетичних кератитів, ускладнених лімбальною недостатністю. Доповнені дані про те, що при рецидивуючому герпетичному кератиті розвиток лімбальної недостатності пов'язаний із нейрофічними змінами строми, тому що проліферативна активність епітеліоцитів лімба однакова при герпетичній нейротрофічній кератопатії, стромальному метагерпетичному кератиті та в здорових очах. Розроблено спосіб пересадки аутологічних клітин лімба (лімбокератопломбування), що полягає у формуванні на ушкодженому оці лімбальної субепітеліальної кишені (у меридіані висіченого кон'юнктивального пануса) з наступною імплантацією туди лімбального біоптату зі здорового ока. Розроблено спосіб пересадки аутологічних клітин лімба (кон'юнктивальна імобілізація), що полягає в отриманні зі здорового ока лімбального біоптату із подальшою його трансплантацією на лімб ушкодженого ока в ділянку висіченого кон'юнктивального пануса з наступним аутокон'юнктивальним покриттям. Запропоновані способи дозволяють підвищити ефективність лікування хворих на рецидивуючий герпетичний кератит за рахунок повноцінної регенерації епітелію ушкодженого ока, компенсації лімбальної недостатності терміном до 2-х років і зниження частоти рецидивів при нейротрофічній кератопатії на 32%, при стромальній формі герпетичного кератиту – на 24%.

Диссертация посвящена повышению эффективности лечения рецидиви-рующего герпетического кератита, осложнённого лимбальной недостаточно-стью, путем пересадки аутологичных клеток лимба способами лимбокера-топломбирования и конъюнктивальной иммобилизации. Разработан способ пересадки аутологичных клеток лимба (лимбокера-топломбирование), заключающийся в формировании на поражённом глазу лимбального субэпителиального кармана (в меридиане предварительно иссе-чённого конъюнктивального паннуса) глубиной до 2 мм с последующей им-плантацией туда лимбального биоптата из здорового глаза размерами 1×2×0,3 мм. Разработан способ пересадки аутологичных клеток лимба (конъюнкти-вальная иммобилизация), заключающийся в получении из здорового глаза лимбального биоптата размерами 1×2×0,3 мм с последующей его трансплантацией на лимб поражённого глаза в область иссечённого конъюнктивального паннуса и покрытием аутоконъюнктивой. Проведены экспериментальные исследования на 42 кроликах породы Шиншилла, которым была смоделирована лимбальная недостаточность по Милюдину (Самара, 2006 г.). В соответствии с задачами опыта животные были распределены на 3 группы. Первой и второй группе были произведены лимбокератопломбирование и конъюнктивальная иммобилизация аутотрансплантата соответственно на повреждённых глазах. Аутотрансплантат был получен путём культивирования лимбального биоптата из парных здоровых глаз животных. Третья группа, контрольная, получала консервативное лечение. Животные наблюдались 14 дней, после чего производились морфологические исследования роговиц экспериментальных животных, оценивались степень прозрачности и неоваскуляризации роговицы. В ходе эксперимента было установлено, что лимбальная недостаточность приводит к разрастанию на поверхности роговой оболочки бокаловидных клеток конъюнктивального эпителия, прорастанию новообразованных сосудов и нарушению прозрачности роговицы. А лимбокератопломбирование (конъюнктивальная иммобилизация) аутологичных клеток лимба восстанавливает полноценный роговичный эпителий за счет стимуляции ростковых клеток лимба собственного поражённого глаза, по типу тканевой терапии, в первом случае, и морфологически установленной миграции клеток аутотрансплантата в область дефекта во втором случае. Проведены клинические исследования. Обследованы 143 пациента с ре-цидивирующим герпетическим кератитом. Исследования включали: визомет-рию, биомикроскопию, исследование чувствительности роговицы, пробу Норна, конфокальную биомикроскопию с подсчётом плотности поверхностных и базальных эпителиоцитов, иммунологические исследования. Оценивалась также степень прозрачности и неоваску-ляризации роговицы. У 52 обследуемых была выявлена лимбальная недостаточность, которая развилась вследствие длительного (более 7 лет), часто рецидивирующего (2 и более раз в год) течения стромальных герпетических кератитов эпителиогенного распространения и у пациентов с герпетической нейротрофической кератопатией. Пациенты были распределены на 3 группы. Первая и вторая группы получили хирургическое лечение лимбальной недостаточности: лимбокератопломбирование и конъюнктивальную иммобилизацию аутологичных клеток лимба. Третья группа получила консервативное лечение. Пациенты наблюдались в течение 2 лет. У 7 пациентов с герпетической нейротрофической кератопатией и у 7 пациентов со стромальным метагерпетическим кератитом, осложнёнными лимбальной недостаточностью, во время пересадки аутотрансплантата часть полученного лимбального материала (из здорового и из поражённого Herpes simplex глаз) была направлена в лабораторию для культивирования, в результате которой обнаружена одинаково высокая пролиферативная активность лимбальных клеток как из поражённых вирусом простого герпеса, так и из здоровых глаз. Так, до культивирования у пациентов с герпетической нейротрофической кератопатией было получено 10502 клеток, у пациентов со стромальным метагерпетическим кератитом 10563, из здоровых глаз 10337. При образовании клеточного монослоя количество лимбальных эпителиоцитов одинаково увеличилось во всех случаях до 28973, 29044 и 28491 соответственно. Это позволило судить о сохранении пролиферативной активности у лимбальных эпителиоцитов поражённых вирусом простого герпеса глаз. Также установлено, что после лимбокератопломбирования и конъюнктивальной иммобилизации аутологичных клеток лимба у пациентов с герпетической нейротрофической кератопатией, осложнённой лимбальной недостаточностью, в 2 раза увеличивается количество базальных и поверхностных эпителиоцитов роговицы, приводя к увеличению степени прозрачности роговицы в 2 раза и снижению степени неоваскуляризации в 6 раз, повышая, тем самым, остроту зрения на 40%. После аналогичных операций у пациентов с стромальным метагерпетическим кератитом, осложнённым лимбальной недостаточностью, в 1,5 раза увеличивается количество базальных и поверхностных эпителиоцитов роговицы, приводя к увеличению степени прозрачности роговицы в 1,7 раза и снижению степени неоваскуляризации в 5 раз, повышая, тем самым, остроту зрения с движения руки у лица до 0,04. Предложенные способы позволяют повысить клиническую эффектив-ность хирургического лечения больных с рецидивирующим герпетическим кератитом, осложнённым лимбальной недостаточностью, за счёт компенсации последней сроком до 2х лет и снижением частоты рецидивов при герпетической нейротрофической кератопатии на 32% , при стромальной форме заболевания на 24%. Таким образом, рекомендуется повторно проводить лимбокератопломбирование (конъюнктивальную иммобилизацию) аутологичных клеток лимба у пациентов с рецидивирующими герпетическими кератитами, сопровождающимися лимбальной недо-статочностью, каждые 1,5 - 2 года.

The thesis is devoted to the treatment of recurrent herpetic keratitis, сomplicated by limbal insufficiency. Supplemented data that limbal insufficiency is associated with changes in neurotrophic stroma in case of recurrent herpetic keratitis, as proliferative activity of limbus epitheliocytes is the same at herpetic neurotrophic keratopathy, stromal megaherpetic keratitis and in healthy eyes. The method of autologous cells transplantation was worked out (limbokeratofilling), when limbal subepithelial flap was formed in injured eye (in the meridian of the resected conjunctival pannus), with following implantation of limbal biopsy material from the healthy eye. The method of limbal autologous cells transplantation was worked out (conjunctival immobilization), which consists in getting out limbal biopsy material from the healthy eye with its subsequent transplantation to the limbus of damaged eye into dissected conjunctival pannus with following autoconjunctival covering. The proposed methods allow to improve the patient’s treatment efficacy with recurrent herpetic keratitis due to complete regeneration of the damaged eye epithelium, limbal insufficiency compensation for up to 2 years and reduced the frequency of neurotrophic keratopathy relapses by 32%, in case of stromal herpetic keratitis - by 24%.