Морфофункціональне обґрунтування хірургічного лікування рецидивуючої посткоїтальної дизурії у жінок

Abstract

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 – урология. Государственное учреждение «Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины». Харьков, 2014. Диссертация посвящена актуальной проблеме клинической урологии – повышению качества жизни женщин с рекуррентной секс-индуцированной дизурией путем патогенетического обоснования консервативных и хирургических лечебных мероприятий, которые предотвращают уретральный рефлюкс и восходящее инфицирование мочевого тракта. В работе приведены результаты обследования и лечения 215 пациенток репродуктивного возраста, страдающих рекуррентной секс-индуцированной дизурией. На основании морфометрического сравнения с 580 здоровыми женщинами исследованы вариации топологии наружного отверстия мочеиспускательного канала. Изучена эффективность последовательного применения поведенческой профилактики и хирургического лечения в предупреждении рецидивов заболевания. При клинико-анамнестическом анализе установлено, что РД является непосредственным фактором риска развития пиелонефрита, повышая его частоту до 37,4±6,2% (χ2=11,62; p<0,001). С течением времени имеет место тенденция к укорочению периодов ремиссий и усугублению самочувствия женщин вне обострений. Выяснено, что чувствительность традиционных диагностических тестов, основанных на визуальной оценке наличия вагинальной эктопии уретры и пробе Хіршхорна-О'Доннелл, является низкой (45,6 і 36,3%), при хорошей специфичности (89,5 і 91,7%) и прогностической значимости (61,6 і 61,9% соответственно). Их субъективная интерпретация неоднозначная (не всегда у женщин с РД они явно выражены, равно как и среди здоровых пациенток, не всегда можно уверенно констатировать их отсутствие). Для повышения информативности определения анатомической предрасположенности женщины к РД разработана и опробована методика измерения величины уретро-клиторального промежутка, показавшая более сбалансированную чувствительность (91,6%), специфичность (85,1%) и прогностическую значимость (69,7%), чем традиционные критерии. Для пациенток с РД типична величина УКП больше 3 см, а для здоровых женщин – 3 см и меньше (χ2=403,84; p<0,001). В процессе исследования получены доказательства наличия у женщин с РД (вследствие анатомической предрасположенности) избыточного секс-индуцированного заброса в просвет уретры вагинального содержимого (уретральный рефлюкс). К ним отнесено: • значительно более высокая частота обнаружения микроорганизмов в образцах посткоитальной мочи –70,1% против 22,2% у здоровых женщин (χ2=84,76, p<0,001) и снижение показателя до 21,1% при последующих мочеиспусканиях (утренняя моча); • обнаружение в посткоитальной моче в 82,3% сапрофитных микроорганизмов – типичных представителей вагинальной флоры: Staph. et Str. epidermidis (22,1%), Peptostreptococcus (15,4%), Corynebacterium vaginalis (12,3%), лактобактерии (10,8%), Candida (9,2%) та ін.; • временный посткоитальный дрейф показателя рН в выходном отделе уретры в сторону кислой реакции (более характерной для внутренней среды влагалища) – 5,3±0,5 против 6,2±0,4 соответственно (p<0,05); • наличие отрицательной корреляции между величиной УКП и показателем рН в выходном отделе уретры (чем ближе расположено отверстие уретры к интроитусу, тем параметры рН более приближены к параметрам среды влагалища) – коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена -0,350 и -0,231 соответственно (p<0,05), что формирует благоприятные условия для вегетации в уретре вагинальной микрофлоры; • отсутствие значимых различий со здоровыми женщинами в частоте обнаружения микроорганизмов в моче (χ2=1,86; p>0,05) и параметрам рН уретры при обследовании в условиях сексуальной паузы – 5,9±0,5 (Ме 5,9) против 6,4±0,4 (Ме 6,3) соответственно (p>0,05); • эффективность хирургической коррекции. В результате у пациенток с РД, образуются анатомические условия для формирования секс-индуцированного неспецифического рефлюкс-уретрита, маркируемого усиленной десквамацией эпителия уретры (χ2=12,71; p<0,01) по данным микроскопии мазков и постепенным прогрессированием признаков хронического воспаления в периуретральных слоях по данным гистологического исследования операционного материала. При этом химико-биологическое раздражение рецепторного аппарата уретры объясняет периодическую ирритативную симптоматику при нормальном анализе мочи, а избыточная микробная контаминация – восходящее инфицирование и повышенную частоту воспалительных осложнений (цистит, пиелонефрит). Предложена патогенетическая модель развития РД и обоснована необходимость воздействия на механизмы формирования уретрального рефлюкса для профилактики заболевания. Сформулированы критерии и алгоритм последовательного применения поведенческой профилактики, а при ее недостаточной эффективности – хирургической коррекции, которые обеспечивают выздоровление или значимое клиническое улучшение в 70,4 % (32,0+38,4 %) и 100,0% (84,4+15,6 %) соответственно (p<0,001). Разработана модификация транспозиции дистальной уретры без необходимости в циркулярной мобилизации, обладающая минимальным риском осложнений и косметическим эффектом, не влияющая на сексуальные ощущения и не препятствующая естественным родам.