Проблеми диференційної діагностики целіакії та непереносимості глютену у дітей

Abstract

Вступ. На сьогодні у клінічній практиці виділяють 3 види «глютенозалежних захворювань»: целіакія, непереносимості глютену без целіакії (НГБЦ) і алергія на злакові, зокрема пшеницю. Целіакія – це хронічне, імунозапальне захворювання, яке виникає у генетично схильних осіб у відповідь на контакт із основним білком злакових – глютеном, і характеризується ураженням слизової оболонки тонкої кишки та призводить до розвитку її атрофії із відповідними клінічними кишковими та позакишковими проявами; лікується за допомогою пожиттєвої безглютенової дієти. НГБЦ – це стан, який характеризується появою симптоматики, подібної до синдрому подразненого кишечника, за декілька годин або днів після споживання глютеновмісних страв. Ці прояви швидко зникають після припинення споживання глютеновмісних продуктів. Причинами НГБЦ є інгібітори амілази, трипсину та фруктани (FODMAPS), які є складовими пшениці та інших глютеновмісних та безглютенових продуктів харчування. У 2020 році з’явилися нові рекомендації Європейського товариства педіатрії, гастроентерології, гепатології та нутриціології (ESPGHAN) для діагностики целіакії у дітей. Діагноз НГБЦ потребує виключення целіакії та алергії на пшеницю. Метою дослідження було визначити особливості клінічного перебігу целіакії та НГБЦ (проаналізувати кишкові та позакишкові симптоми), серологічні та морфологічні характеристики для диференціальної діагностики та визначення тактики ведення дітей. Матеріал та методи дослідження. До дослідження було залучено 30 дітей за період 2016-2023 роки, віком від 9 місяців до 11 років; 13 (43,3%) хлопчиків і 17 (56,6%) дівчаток, р=0,1391. Дослідження включало детальне вивчення анамнезу, оцінку об’єктивного огляду дитини, фізичного розвитку. Визначення загального титру антитіл IgA, IgA до тканинної трансглутамінази (tTG-IgA), ендомізію IgA (ЕМА-IgA), гліадину IgG, антитіл до пшениці IgE, ендоскопію та морфологічне дослідження біоптатів слизової оболонки дванадцятипалої кишки. Використовували описовий аналіз, порівняння двох пропорцій (непараметричні методи для перевірки висунутих у роботі гіпотез: логістична регресія з використанням показника відносного ризику (RR) і 95% довірчого інтервалу (CI). Різницю параметрів вважали статистично значущою при р<0,05. Дослідження погоджено Комісією з питань біомедичної етики щодо дотримання морально-правових правил проведення медичних наукових досліджень Харківського національного медичного університету. Встановлено, що дослідження не суперечать основним біоетичним нормам і відповідають основним положенням GCP (1996), Конвенції Ради Європи з прав людини та біомедицини (04.04.1997), Гельсінкської декларації. Всесвітньої медичної асоціації з етичних засад дослідження за участю людини (1964-2008) та наказу МОЗ України No690 від 23.09.2009 (зі змінами, внесеними згідно з наказом МОЗ України No 523 від 12.07.2012). Обидва батьки пацієнтів були поінформовані про мету й обсяг дослідницьких процедур і підписали інформовану письмову згоду на участь їхніх дітей у даному дослідженні. Статистичний аналіз було проведено за допомогою програм Statistica 7.0 StatSoft Inc.1984-2004, (Serial Number 12255555555, USA) and MedCalc version 14.8-© 1993-2014 MedCalc Software bvba (Acacialaan 22 B-8400 Ostend, Belgium). Процедури, логіка та інтерпретація одержаних статистичних параметрів математично-статистичного аналізу базувалися на загальноприйнятих положеннях медичної та біологічної статистики. Використовували описовий аналіз, порівняння двох пропорцій. Використовували непараметричні методи для перевірки висунутих у роботі гіпотез: логістична регресія з використанням показника відносного ризику (RR) і 95% довірчого інтервалу (CI). Різницю параметрів вважали статистично значущою при р<0,05. У процесі дослідження пацієнтів було розподілено на дві групи за діагнозом: целіакія та НГБЦ. Представлена стаття є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри педіатрії №1 та неонатології Харківського національного медичного університету на тему: «Медико-соціальні аспекти адаптації дітей із соматичною патологією в сучасних умовах» (номер державної реєстрації 0120U102471). Результати дослідження. У 66,6% дітей із загальної когорти було встановлено діагноз целіакія, а у 33,3% дітей – НГБЦ, р=0,0053. Середній вік дітей із целіакією – 8,4±1,0 рік. Розподіл за статтю серед дітей з целіакією - 50,0% хлопчиків, 50,0% дівчаток, р=1,0000. Середній вік дітей з НГБЦ – 9,1±1,0 рік. Розподіл за статтю серед дітей з НГБЦ - 70,0% хлопчиків і 30,0% дівчаток, р=0,0001. У 65,0% дітей із целіакією діагноз встановлюється на більш ранньому етапі, ніж у дітей із НГБЦ, р=0,0350. Обтяження сімейного анамнезу автоімунною патологією спостерігалось у 40% дітей з целіакією. Усі хворі на целіакію були серопозитивними за серологічними біомаркерами. У 95,0% дітей з целіакією визначались IgA до тканинної трансглутамінази tTG-IgA (RR=20,4; 95% CI 1,4‒307,2; p=0,0292). У 18/30 дітей із загальної когорти виявлено діарею та болі в животі (RR=0,8; 95% CI 0,4‒1,4; p=0,5050), у 17/30 дітей – зниження апетиту (RR=0,7; 95% CI 0,4‒1,3; p=0,2695), у 15/30 дітей – закреп і погану прибавку маси тіла (RR=0,7; 95% CI 0,3‒1,5; p=0,4209), у 14/30 дітей – затримку фізичного розвитку і слабкість (RR=0,9; 95% CI 0,4‒1,9; p=0,7929). Синдром гіперактивності та дефіциту уваги, порушення нічного сну мала третина обстежених дітей. У всіх дітей із целіакією було виявлено різні стадії атрофії слизової оболонки тонкої кишки за класифікацією Marsh-Oberhuber. У дітей із НГБЦ не виявлено атрофічних змін слизової оболонки тонкої кишки (ворсинки та крипти нормальної будови), однак у 60% цих пацієнтів виявлені інфільтративні зміни (збільшення інтраепітеліальних лімфоцитів). Висновки. Під час проведення порівняльного аналізу достовірних відмінностей між клінічними проявами целіакії та НГБЦ не знайдено. У сімейному анамнезі дітей із НГБЦ автоімунна патологія не виявлена, тоді як у 40% пацієнтів із целіакією він був обтяжений. НГБЦ діагностують після виключення в родинному анамнезі автоімунної нозології; відсутності автоантитіл до тканьової транглутамінази та дезамінованим пептидам гліадину, ендомізіальних автоантитіл, які визначаються на тлі глютен-вмісної дієти, а також відсутності специфічних IgE до пшениці. У всіх дітей із целіакією виявлені різні стадії атрофії слизової оболонки тонкої кишки за класифікацією Marsh-Oberhuber, а у дітей із НГБЦ атрофічних змін не знайдено, однак у 60% пацієнтів з НГБЦ виявлені інфільтративні зміни слизової оболонки тонкої кишки.