МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ





О.М. Ковальова
Н.А. Сафаргаліна-Корнілова
Н.М. Герасимчук





ДЕОНТОЛОГІЯ В МЕДИЦИНІ


Підручник для студентів
вищих медичних навчальних закладів
ІІІ-ІV рівнів акредитації












Харків
2014




УДК  614.253(075.8)
ББК   51.1 (2) 2я7

ISBN



Рецензенти:
В.В. Ніконов – зав. каф. медицини невідкладних станів, медицини катастроф ХМАПО, д-р мед. наук, проф.
Ю.С. Рудик  – зав. відділом клінічної фармакології і фармакотерапії ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України», д-р мед. наук, ст. наук. спів.


К56    Ковальова О.М., Сафаргаліна-Корнілова Н.А.,     
Герасимчук Н.М.  Деонтологія в медицині: підручник.
Харків, 2014.–  258 с. 

 	Підручник присвячено актуальним питанням медичної деонтології відповідно до навчальної програми «Деонтологія в медицині». В підручнику обговорюються питання медичної етики і деонтологія, правове забезпечення професійної діяльності лікаря в сучасному суспільстві; основні моделі взаємин в системі лікар-хворий; питання ятрогенії, лікарської помилки, їх причини та профілактика; лікарська таємниця, правові документи, що гарантують дотримання лікарської таємниці в Україні та в світі; деонтологічні аспекти захисту права пацієнтів на життя і смерть; особливості деонтологічних підходів в онкології, психіатрії, геронтології, педіатрії; деонтологічні аспекти взаємин лікаря з пацієнтом ВІЛ-інфікованим і пацієнтом хворим на СНІД.  Розглянуто етичні питання трансплантології, евтаназії, медичної генетики, сучасних репродуктивних технологій. 
Підручник рекомендовано для студентів вищих медичних навчальних закладів III-IY рівнів акредитації, біологів, фармакологів, лікарів-інтернів.


Ковальова О.М.
Сафаргаліна-Корнілова Н.А.
Герасимчук Н.М.
ЗМІСТ
Модуль 1. РОЛЬ, ЗМІСТ І ЗАВДАННЯ МЕДИЧНОЇ  ДЕОНТОЛОГІЇ НА СУЧАСНОМУ ЕТАПІ РОЗВИТКУ  СУСПІЛЬСТВА

Вступ								        4
Тема 1. Медична етика і деонтологія, їх визначення, статус і 
правове забезпечення в сучасному суспільстві                                    6
Тема 2. Основні етапи становлення медичної деонтології та 
внесок відомих  вітчизняних лікарів у її розвиток	       	      13
Тема 3. Правове забезпечення професійної діяльності лікаря в 
сучасному суспільстві 					      22
Тема 4. «Клятва Гіппократа»: історія виникнення і подальша
 модифікація 						      34
Тема 5. Основні моделі взаємин в системі лікар-хворий.		
Міжнародні документи, що регламентують права пацієнта	      41
Тема 6. Ятрогенії: основна їх причина, наслідки і профілактика 	      52
Тема 7. Лікарська таємниця: визначення, основні правові 
документи, що гарантують дотримання лікарської таємниці в 
Україні та в світі 						      60
Тема 8. Лікарська помилка: визначення, види лікарських 
помилок. Поняття про лікарські правопорушення і юридична 
відповідальність за них 					      78
Тема 9. Біомедична етика в сучасному суспільстві, її предмет, 
статус і круг проблем 					      88
Тема 10. Деонтологічні аспекти захисту права пацієнтів на життя: 
трансплантація, використання стволових клітин,  штучне 
запліднення, аборти. Етичні проблеми технологій, що штучно 
підтримують життя   						    104
Тема 11. Деонтологічні проблеми права пацієнта на смерть, 
Поняття про евтаназію; морально-деонтологічні погляди 
на суїцид. Поняття «хоспіс»					    133
Тема 12. Деонтологічні аспекти взаємин в медичних колективах 
під час виконання лікарської і наукової роботи 		   154
Тема 13. Основні деонтологічні підходи в онкології, психіатрії, 
геронтології, педіатрії					   162
Тема 14. Деонтологічні аспекти взаємин лікаря з пацієнтом 
ВІЛ-інфікованим і пацієнтом хворим на СНІД 		   178

Ситуаційні завдання для контролю кінцевого рівня знань 		   189
Еталони відповідей						   217
Додатки 							   218
Предметний покажчик						   245
Література 		  				               250  

ВСТУП

Характерною прикметою нашого часу є високий рівень розвитку техніки і технологій, який дозволяє людині по-новому впливати на природу, і навіть на свою власну. Розвиток засобів комунікацій досягає при цьому такого ступеня, що вже можна реально говорити про зближення різних культур та їх плідну взаємодію, до того ж, для здійснення контакту вже не потрібен тілесний перетин кордонів, а значить, учасником діалогу стає практично кожен, причетний до засобів масової інформації. Світ стає дійсно відкритим і при цьому ідея необхідності етичного консенсусу з фундаментальних питань стає обов`язковою умовою існування у світі, що трансформується. 
До таких фундаментальних питань відносять, наприклад, питання про допустимість активної евтаназії, аборту, страти, пересадки органів, маніпуляцій з геномом людини та ін. Медицина давно й міцно злилася з вимогами морально-етичного обов`язку – безкорисливо служити людям. Такі філософсько-моральні вимоги отримали закріплення у деонтології (грец. deontos – належне та logos – вчення) – специфічній лікарській моралі, де викладені суспільні вимоги до всіх медичних працівників. 
Етичні закони й позиції у медицині – це погляди і знання, які наочно інтегрують моральні засади особистості лікаря й загалом процесу лікування, теорію і практику стосунків з хворими, суспільством та колегами. Не існує окремих етичних категорій щодо поведінки лікаря, фельдшера, медичної сестри чи санітарки. Етичні принципи у медицині – неподільне ціле, хоча кожен окремий медичний фах має свої професійні, а отже й етичні відмінності. 
Застосування нових біомедичних технологій дедалі поширюється, причому, воно інколи здійснюється поза межами правового регулювання. Тому питання про етичну самосвідомість лікарів-практиків, учених-дослідників та моральну відповідальність пацієнтів за згоду на прийняття тієї чи іншої методики лікування набуває зараз особливого значення. Моральні переконання людей залишаються сьогодні практично єдиним засобом захисту суспільства від руйнівних наслідків застосування нових біомедичних технологій.
У діяльності досвідченого фахівця-медика морально-етичні принципи повинні втілитись у сукупність конкретних поведінкових норм, сумлінне виконання яких буде для нього і професійним обов`язком, і справою його професійної честі та гідності.
Ще декілька десятиріч тому зміст медичної етики вичерпувався двома проблемами: по-перше, правилами поведінки медичного персоналу по відношенню до пацієнтів і, по-друге, правилами взаємовідносин в медичній корпорації. Сьогодні радикальному перегляду підлягають традиційні проблеми, а також виникає багато нових проблем. Все це призвело до необхідності комплексного підходу до зазначених проблем і, передусім, до необхідності та інтеграції теоретичної і практичної медицини і етики.
Даний підручник підготовлено відповідно до вимог Болонської декларації щодо європейської інтеграції освіти з орієнтацією на фундаментальні цінності загальноосвітньої культури. Представлений підручник дасть змогу студентам не тільки поглиблено вивчати деонтологію, але й використовувати її під час самостійної роботи, оскільки підручник включає цілу низку завдань, вирішення яких дасть змогу усвідомити складність теоретичних й практичних проблем сучасної медицини. Підручник рекомендовано для студентів вищих медичних навчальних закладів III-IY рівнів акредитації, біологів, фармакологів, лікарів-інтернів. 

Тема 1. МЕДИЧНА ЕТИКА І ДЕОНТОЛОГІЯ, ЇХ 
ВИЗНАЧЕННЯ, СТАТУС І ПРАВОВЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ
 В СУЧАСНОМУ СУСПІЛЬСТВІ

1. Визначення поняття «етика» і «медична етика»
Етика – це наука про мораль (норми і правила поведінки). Медична етика – це наука про систему норм і правил поведінки і моральної зовнішності лікаря та всього медичного персоналу.  Мораль регулює відношення лікаря до пацієнта, здорової людини, до колег, суспільства, держави. Етичні закони лежать в основі лікарської діяльності, у взаєминах лікаря і пацієнта. Медична етика включає постулати про обов'язки лікаря і пацієнта, лікарську таємницю, лікарські помилки, ятрогенію, проблеми евтаназії. В охороні здоров'я міцно укорінилася філософія моралі та моральності – медична етика, до якої тісно примикає деонтологія – сукупність професійних норм і обов'язків.
2. Визначення поняття «деонтологія»
Деонтологія (від грец. deontos – належне, logos – вчення) – розділ етичної теорії, в якому розглядаються проблеми обов´язку, моральних вимог і нормативів та взагалі зобов´язання, як специфічної для моральності форми прояву соціальної необхідності. Деонтологія – це наука про професійну поведінку людей, сукупність етичних норм, необхідних для виконання ними своїх професійних обов'язків. Вперше термін «деонтологія» введено англійським філософом І. Бентамом на початку ХIХ сторіччя, який використав його для позначення вчення про мораль в цілому. У творі «Деонтологія, або Наука про мораль» (1834), він затверджує керівним етичним принципом поведінки принцип корисності. Етичний ідеал, за Бентамом, – «найбільше щастя найбільшої кількості людей»; критерій моралі – «досягнення користі, вигоди, задоволення, добра і щастя»; кожна людина прагне збільшити задоволення, що отримується від життя та, відповідно, зменшити страждання.
3. Визначення поняття «Медична деонтологія», її професійна специфічність та сфери  регуляції. 
Медична деонтологія – суміжна дисципліна між етикою і медициною, область медичної етики, що має свою специфіку; вчення про моральний обов´язок, етичні обов'язки і етичні норми поведінки медичного персоналу, що забезпечують оптимальну якість та результативність його роботи з відновлення і збереження здоров'я людей.
Ключовим поняттям медичної деонтології є професійний обов'язок лікаря перед суспільством і пацієнтами. Медична деонтологія припускає право медиків на професійну гідність і честь, включає нормативні принципи поведінки лікаря. У структурі медичної етики деонтологія займає особливе місце. 
Це найперша і найбільш традиційна галузь професійної етики; вона носить найбільш прикладний характер, тим самим безпосередньо вторгається в область регуляції людських відносин і утілюється в деонтологічних Кодексах. У вузькому сенсі медична деонтологія – це сукупність конкретних норм і принципів медичної моралі стосовно певної спеціальності. Оскільки лікарські спеціальності істотно розрізняються, то деонтологічні вимоги, регулюючі практичну діяльність лікарів-фахівців, носять специфічний характер. 
Розрізняють медичну деонтологію терапевта, хірурга, акушера-гінеколога, педіатра, онколога, психіатра, дерматовенеролога та інших. Основні сфери регуляції загальної і спеціальної деонтології:
- взаємовідносини між лікарем і пацієнтом, зокрема у присутності інших хворих та інших колег (відносини «за вертикаллю»);
- взаємовідносини між лікарем і пацієнтами-дітьми;
- взаємовідносини між лікарем і близькими пацієнта, зокрема у присутності самого пацієнта та у присутності сторонніх;
- взаємовідносини між лікарем і його колегами, зокрема у присутності пацієнта, його близьких і сторонніх (відносини «за горизонталлю»);
- взаємовідносини між лікарями і середнім (молодшим) медперсоналом, зокрема у присутності хворих;
- відношення лікаря до лікарської таємниці і його право на розповсюдження інформації;
- право лікаря на експеримент і етичні проблеми медичних досліджень;
- проблема юридичної відповідальності лікаря;
- проблема матеріальної і моральної винагороди лікаря.
4. Історичні витоки медичної деонтології 
При розгляді історичних аспектів розвитку медичної деонтології, звертає увагу те, що ще Гіппократ у ІІІ ст. до н.е. у своїй знаменитій «Клятві» першим сформулював обов'язки лікаря перед пацієнтом  і систематизував правила медичної етики, які мають актуальність і в теперішній час. «Primum non nocere» («не нашкодь») – основний принцип лікування, закладений «батьком медицини» Гіппократом, що лежить у витоків лікарської етики (модель Гіппократа).
І в сучасній медицині зберігається актуальність принципу «при лікуванні не завдавай шкоди». Шкода може бути завдана бездіяльністю, недбалістю, некваліфікованими діями, злими намірами.
5. Основні вимоги медичної деонтології, що пред'являються до сучасного лікаря
Необхідною умовою розвитку суспільства є створення матеріальних і духовних благ. Кожна професія пред'являє до людей певні моральні вимоги, породжує специфічні професійні моральні закони. До такої спеціальності як медицина, крім загальноприйнятих моральних норм, пред'являють спеціальні вимоги, детерміновані певним видом людської діяльності.
Першорядна роль обов´язку в професії лікаря обумовлена цінністю здоров'я і життя людей. Вимоги лікарської моралі завжди носили явно виражений категорично-імперативний характер. Вищим проявом професійного обов'язку лікаря є дотримання ним принципу гуманізму, добросовісне виконання ним своїх обов'язків по відношенню до хворого. 
Гуманізм (від лат. humanus – людяний) – світогляд, заснований на принципах рівності, справедливості, людяності у відносинах між людьми, пройнятий любов'ю. Пряме порушення професійного обов'язку – черстве, формальне відношення лікаря до хворої людини, оскільки віра хворого в успіх лікування, довіра його до медичного персоналу відіграють часто не меншу роль в одужанні, ніж застосування сучасних ліків і устаткування. Академік В.М. Бехтерєв підкреслював, що «якщо хворому після розмови з лікарем не легшає, це – не лікар».
Лікар покликаний психотерапевтичними методами – словом підбадьорення, утіхи, заспокоєння, чуйним відношенням – тактовно і уміло мобілізувати фізичні і душевні сили хворого на боротьбу з його хворобою.
Похідними від ідей гуманізму в практиці лікаря є наступні принципи: «не нашкодь», «роби добро», принцип справедливості, принцип пошани прав і гідності людини, принцип правдивості, принцип конфіденційності, принцип дотримання обов´язку, принцип пошани автономії пацієнта.
До сучасного лікаря також пред'являються такі високі вимоги, як кмітливість, сумлінність, доброзичливість, відповідальність, ерудиція, співчуття, стриманість, висока працездатність, духовність, інтелігентність та інші. 
Звертаючись до студентів-медиків, М.І. Пирогов закликав «виховувати в собі такі якості громадянина, як чесність, відданість обов´язку, гідність». Найважливішою етичною якістю лікаря він вважав не тільки дбайливе відношення до хворого, але і високий професіоналізм, прагнення постійно підвищувати свою кваліфікацію. 
Однією з обов'язкових якостей лікаря є відповідальність. Е.І. Ліхтенштейн в своїй статті «Пам'ятай про хворого» згадує знайомство з лікарем В.В. Вересаєвим: «Вересаєв розповів про запрошення його стати особистим лікарем Л.М. Толстого, доброї і тактовної людини». Спокуса перебувати поряд з відомим письменником була велика, але Вікентій Вікентійович відчув внутрішній опір. «Я був тоді молодим лікарем, недостатньо досвідченим. Чи мав я право в таких умовах узяти на себе відповідальність за безцінне життя? Ні, цього я собі дозволити не міг».
Велике значення у формуванні лікаря має вироблення стійкої звички і любові до систематичної, наполегливої праці. Роботі потрібно віддавати себе всього, керуючись старовинним правилом: «Те, що потрібно зробити в майбутньому, зроби сьогодні, а те, що потрібно зробити сьогодні – зроби зараз». 
Невід'ємною рисою лікаря повинна бути спостережливість. Уміння спостерігати старі французькі лікарі називали «клінічним нюхом», в Росії ж говорили про хорошого лікаря – «лікар з оком». Річ йде про професійно-лікарську спостережливість, що дозволяє побачити, запам'ятати і по-медичному оцінити щонайменші зміни у фізичному і психічному стані людини. 
6. Основні міжнародні офіційні документи, що регламентують роботу лікаря 
У сучасних умовах питанням медичної деонтології у всіх країнах приділяють велику увагу. Прийнятий ряд декларацій, кодексів, правил, які покликані визначити етичні норми поведінки лікарів. У багатьох країнах (Франції, ФРН, Італії, Швейцарії, США та ін.) існують національні деонтологічні кодекси. Ряд документів носить міжнародний характер. До них слід віднести Женевську декларацію (1948), Міжнародний кодекс медичної етики (Лондон, 1949), Гельсінсько-Токійську декларацію (1964, 1975), декларацію Сіднея (1969), декларацію, що стосується відношення лікарів до тортур (1975) та інші. Проте в міжнародних документах з питань медичної деонтології не завжди враховуються конкретні умови життя тієї або іншої країни, національні особливості.
Женевська декларація – основний міжнародний документ. В основу цього документу покладена «Клятва Гіппократа», в ній знайшли віддзеркалення і найбільш гострі соціальні проблеми ХХ століття. Так, до декларації внесені фрази: «Я не дозволю, щоб релігія, націоналізм, расизм, політика або соціальне положення впливали на виконання мого обов´язку... Навіть під загрозою я не використаю мої знання в області медицини на противагу законам людяності». Остання фраза, відображаючи досвід другої світової війни, закріплює положення «Десяти Нюрнберзьких правил» (Нюрнберзький кодекс, 1947), в яких підкреслюється неприпустимість злочинних дослідів на людях. Женевська декларація заснована на принципах, викладених Гіппократом і визначається «Клятвою Гіппократа XX сторіччя», була прийнята 2-ою Генеральною Асамблеєю Всесвітньої медичної асоціації в 1948 р. і переглянута в 1994 р. 
Міжнародний кодекс медичної етики (Міжнародний кодекс з деонтології) конкретизував ряд положень Женевської декларації і був схвалений експертами ВООЗ. Цей Кодекс є найбільш поширеним документом, на який посилаються багато дослідників проблем медичної деонтології. В ньому звертається увага на питання оплати лікарської допомоги, на неприпустимість переманювання пацієнтів, самореклами і тому подібне. 
У 1970 р. питання медичної деонтології обговорювалися на Х Міжнародному конгресі терапевтів у Варшаві і на Міжнародному конгресі істориків медицини в Бухаресті. 
У 1973 р. деонтологічні питання медицини в умовах науково-технічної революції стали предметом обговорення спеціального симпозіуму XV Міжнародного філософського конгресу у Варні, а в 1974 р.– XVIII Міжнародного конгресу з прикладної психології в Монреалі. У 1989 р. орган друку ВООЗ «Здоров'я миру» присвятив проблемі «етика і здоров'я» спеціальний номер, в якому розглядається і багато питань медичної деонтології.

Контрольні  питання:
1. Визначення поняття «етика» і «медична етика».
2. Визначити поняття «деонтологія». Ким і коли введено цій термін?
3. Визначити поняття «Медична деонтологія».
4. Основні сфери регуляції медичної деонтології.
5. Ким і коли вперше систематизовані принципи медичної деонтології?
6. Основні вимоги, що пред'являють до сучасного лікаря.
7. Основні міжнародні документи, що регламентують роботу лікаря.
8. Значення Женевської декларації для лікарів.
9. Основні національні  документи, що регламентують роботу лікаря.

Тестові завдання контролю початкового рівня знань

1. Дати визначення поняття "Медична етика":
А. Наука про взаємини лікаря і хворого.
В. Система норм і правил поведінки медичних працівників в суспільстві.
С. Система норм і правил поведінки і морального образу медперсоналу.
Д. Комплекс правил поведінки і спілкування в професійній діяльності лікаря.
Е. Система професійних, правових і морально-етичних принципів діяльності лікаря.
2. Дати визначення поняття "Медична деонтологія":
А. Наука про взаємини лікаря і хворого.
В. Наука про моральні принципи лікарської професії.
С. Наука про взаємини лікаря і хворого, про обов'язки лікаря.
Д. Система етичних правил, норм і принципів діяльності лікаря.
Е. Система професійних, правових і морально-етичних принципів діяльності лікаря.
3. Хто вперше запропонував термін "деонтологія"?
А. Гіппократ.
В. Авіценна.
С. Поттер.
Д. Бентам.
Е. Мудров.
4. Хто вперше систематизував основні принципи медичної деонтології?
А. Авіценна.
В. Гіппократ.
С. Кант.
Д. Бентам.
Е. Парацельс.
5. У якому документі сформульовані основні постулати етики і обов'язків лікаря?
А. Женевська декларація.
В. Лісабонська декларація.
С. Гельсінська декларація.
Д. Міжнародний кодекс медичної етики.
Е. Клятва Гіппократа.
6. Що є основним принципом лікарської етики?
А. Правдивість.
В. Справедливість.
С. Конфіденційність.
Д. Гуманізм.
Е. Не нашкодь.
7. Принципами лікарської етики є все, окрім:
А. Моральність.
В. Повага прав і достоїнства людини.
С. Повага автономності пацієнта.
Д. Не нашкодь.
Е. Роби добро. 
8. У основу Женевської декларації покладена:
А. «Клятва Гіппократа».
В. Нюрнберзький кодекс.
С. Міжнародний кодекс медичної етики.
Д.  Все перераховане вище вірно.
Е. Все перераховане вище невірно.
9. До якого документу внесені фрази: «Я не дозволю, щоб релігія, націоналізм, расизм, політика або соціальне положення впливали на виконання мого обов´язку. Навіть під загрозою я не використаю мої знання в області медицини на противагу законам людяності». 
	А. Женевська декларація.
В. Лісабонська декларація.
С. Гельсінська декларація.
Д. Міжнародний кодекс медичної етики.
Е. Все перераховане вище невірно.
10. Де і коли деонтологічні питання медицини в умовах науково-технічної революції стали предметом обговорення спеціального симпозіуму XV Міжнародного філософського конгресу?
А. У 1973 р у Варні
В. В 1974 р в Монреалі
С.  У 1973 р в Монреалі
Д.  В 1974 р у Варні
Е.  В 1970 р. в Бухаресті.

Тема 2. ОСНОВНІ ЕТАПИ СТАНОВЛЕННЯ МЕДИЧНОЇ 
ДЕОНТОЛОГІЇ ТА ВНЕСОК ВІДОМИХ ВІТЧИЗНЯНИХ 
ЛІКАРІВ В ЇЇ РОЗВИТОК

1. Основні етапи становлення медичної деонтології. Основні риси лікарської етики догіппократівського періоду
Медична деонтологія пройшла великий і складний шлях розвитку. Її історія багата яскравими, інколи драматичними подіями і фактами. Витоки деонтології йдуть з глибокої древності. Можна думати, що перша людина, яка надала медичну допомогу своєму ближньому, зробила це з почування співчуття, прагнення допомогти в нещасті, полегшити його біль, інакше кажучи, з  гуманності. Навряд чи потрібно доводити, що саме гуманність завжди була особливістю медицини і лікаря – її головного представника. Лікарів завжди глибоко цікавили питання про особистість лікаря; якою повинна бути його поведінка, відношення до хворих, їх родичів; взаємини лікарів між собою. 
Історію розвитку лікарської етики умовно можна розділити на догіппократівський і гіппократівський періоди.
Догіппократівський період розвитку медичної етики
Основи медичної деонтології були закладені ще в медицині стародавнього світу. Етичні вимоги до людей, які займалися лікуванням, були сформульовані ще в рабовласницькому суспільстві, коли відбувся розподіл праці й лікування стало професією. Найбільш стародавнім джерелом, в якому сформульовані вимоги до лікаря і його права, вважають те, що відноситься до XXVIII ст. до н.е. зведення законів Хаммурапі, прийняте у Вавилоні. 
У кожну історичну епоху відповідно до моралі, що панувала в даному суспільстві, принципи медичної деонтології мали характерні особливості, проте загальнолюдські, позакласові етичні норми медичної професії, визначувані її гуманною суттю, – прагненням полегшити страждання і допомогти хворій людині, залишалися непорушними. Принципи медичної деонтології визначалися також рівнем розвитку медичної науки, від якого багато в чому залежать дії лікарів. 
Так, в Стародавній Індії рекомендувалося братися за лікування тільки такої людини, хвороба якої виліковна; від невиліковних хворих слід було відмовлятися, як і від тих, що не видужали протягом року. 
Етичний кодекс лікарів Стародавньої Індії встановлював для них такі обов'язки: "Вдень і вночі, як би не був ти зайнятий, ти повинен всім серцем і всією душею прагнути полегшити страждання твоїх пацієнтів. Ти не повинен покидати або ображати твоїх пацієнтів навіть ради врятування власного життя або збереження коштів для існування. Ти не повинен перелюбствувати навіть в думках. Так само ти не повинен прагнути до володіння чужим майном...". У той же час, цей кодекс встановлював ряд заборон відносно надання медичної допомоги: «Не слід лікувати того, кого ненавидить володар, або тих, хто ненавидить володаря, або кого ненавидить народ, або тих, хто ненавидить народ. Точно також не слід лікувати того, хто украй ненормальний, злий, відрізняється поганим характером або поганою поведінкою, не доводить своєї чесності, перебуває при смерті, а також жінок, яких не супроводжують чоловіки або опікуни». При такому виборчому підході завжди можна було відшукати причину для відмови в наданні медичної допомоги.
Питання медичної деонтології знайшли віддзеркалення і в якнайдавніших пам'ятниках індійської літератури – в зведенні законів Ману (близько II ст. до н.е. – 1 ст. н.е.) і в «Аюр-веді» (Наука про життя; IX-III ст. до н.е.). Існують три редакції Аюр-веди – цієї медичної енциклопедії старовини; якнайповніша належить лікареві Сушруте. У одній з книг Аюр-веди говориться, яким повинен бути лікар, як слід йому поводитися, як і що говорити хворому: «Він повинен мати чисте жалісливе серце, правдивий характер, спокійний темперамент, відрізнятися найбільшою помірністю і чеснотою, постійним прагненням робити добро. Мова його повинна бути ніжна, ясна, приємна, правдива і обдумана. Лікар не повинен повідомляти відносно загрозливої передчасної смерті хворого, бо це може пошкодити йому. Лікар повинен бути м'яким, але, в той же час, рішучим, повинен підтримувати радісну надію на порятунок хворого. Лікар для хворого – батько, для здорового – друг». 
Етичний кодекс лікарів Стародавнього Тибету, викладений в трактаті "Жуд-ши", перекладений російською мовою в кінці минулого століття лікарем П. Бадмаєвим, висував такі положення. "Традиції лікарського стану вимагають дотримання 6 умов: 1) бути здібним до лікарської діяльності; 2) бути гуманним; 3) розуміти свої обов'язки; 4) бути приємним для хворих і не відштовхувати їх своєю поведінкою; 5) бути старанним; 6) бути ознайомленим з науками. 
Середньовічний кодекс китайських лікарів, викладений в книзі "Тисяча золотих ліків", вважав обов'язковим, щоб лікар був справедливим і не жадібним. "Він повинен співчувати хворим і урочисто обіцяти полегшити страждання хворих незалежно від їх стану. Аристократ або проста людина, бідняк або багач, немолодий або молодий, красивий або потворний, ворог або друг, уродженець цих місць або чужоземець, освічений або неосвічений, – всіх слід лікувати однаково. Він повинен відноситися до страждань пацієнта, як до своїх власних, і прагнути полегшити його страждання, незважаючи на власні незручності, наприклад нічні виклики, погану погоду, голод, втому. Навіть неприємні випадки, наприклад абсцес, пронос, рак слід лікувати без всякої неприязні. Той, хто дотримується  цих правил, – великий лікар, інакше – він великий негідник".
У Персії існували три категорії лікарів: «зцілителі святістю», «зцілителі знанням» і «зцілителі ножем». Найбільш поширеною була перша категорія лікарів, обов'язком яких було не тільки лікування в прямому сенсі, але і уміння психологічно впливати на хворого власною особою, своїми душевними, етичними якостями. У всіх країнах в епоху рабовласницького ладу особа лікаря вважалася однією з найбільш шанобливих і поважних, оскільки від лікаря багато в чому залежали здоров'я і життя людини. Нерідко лікар набував ореолу великого і всемогутнього, наділеного Богом неземними можливостями. Не випадково в країнах Стародавнього Сходу деякі відомі лікарі були зведені до рангу богів. Одного з перших обожували легендарного грецького лікаря Асклепія  (батько Гігієни) – покровительки здоров'я і Панакєї – покровительки лікувальної медицини.
Звертає на себе увагу диференційований підхід до хворих. Можна і потрібно лікувати бідних, сиріт, чужоземців, але в той же час, не можна прописувати ліки тим, хто в немилості у раджі. Незабезпеченим, а також безнадійним хворим лікарі взагалі відмовляли в допомозі. З появою соціальної нерівності відношення хворих до лікарів стає неоднозначним: представники пануючих класів бачили в них слуг, а пригноблюваних класів – панів.
Таким чином, гуманізм догіппократівської медицини мав обмежений характер, оскільки припускав диференційоване відношення до хворих різних соціальних прошарків. 
2. Основні риси лікарської етики медицини періоду Гіппократа. Основні принципи поведінки лікаря, сформульовані Гіппократом
Наступним етапом розвитку медичної етики в епоху рабовласницького суспільства є медицина Гіппократа. У цей період в Греції широко вивчалися філософські питання етики і моралі. 
Найбільший лікар старовини Гіппократ першим спробував систематизувати правила медичної етики на підставі досвіду медицини. У своїй знаменитій «Клятві», в книгах «Про лікаря» і «Про сприятливу поведінку», «Про мистецтво», в «Афоризмах», написаних близько двох з половиною тисяч років назад, він створив кодекс моральних норм, обов'язкових для тих, хто на все життя вибрав лікування своєю професією. Під впливом ідей Гіппократа в Стародавній Греції виняткова увага приділялася етичній зовнішності лікаря.
Неоціниму роль в розвитку медичної деонтології зіграв Гіппократ. Йому належать аксіоми: «Де любов до людей, там і любов до свого мистецтва», «Не нашкодь», «Лікар-філософ подібний до Бога». Велич Гіппократа полягає перш за все в його гуманізмі, в тому, що він вважав людину вінцем природи. Ці погляди пронизують весь текст «Клятви Гіппократа». Згідно виразу У.Пенфілда, в ній «містяться вічні істини, які не може змінити час». 
Гіппократ вперше звернув увагу на питання належного відношення лікаря до родичів хворого, до своїх вчителів, взаємин між лікарями. Деонтологічні принципи, сформульовані Гіппократом, отримали подальший розвиток в роботах Асклепіада, Цельса, Галена та ін. В період середньовіччя розробкою питань належного відношення лікаря до хворого займалися представники Салернської медичної школи, званої Гіппократовою общиною.
«Клятва Гіппократа» пережила століття. Важливо, що II Міжнародний деонтологічний конгрес (Париж, 1967), визнав можливим рекомендувати доповнити клятву єдиною фразою: «Присягаюся навчатися все життя!». ІІІ Міжнародний конгрес «Лікарі миру за запобігання ядерній війні» (1983) вніс пропозицію доповнити національні і міжнародні кодекси про професійний моральний обов'язок лікаря, в основі яких лежить «Клятва Гіппократа», пунктом, що зобов'язує медиків боротися проти ядерної катастрофи
3. Роль лікарів Сходу в розвитку медичної деонтології
Величезний вплив на розвиток медичної деонтології зробили лікарі Сходу. Ібн-сіна (Авіценна) – творець «Канону лікарської науки», розглядаючи різні сторони лікарської діяльності, підкреслював неповторність й індивідуальність, тих, хто звертається за меддопомогою: «Кожна окрема людина володіє особливою натурою, властивою лише йому». Авіценні також приписують вислів: «Лікар повинен володіти оком сокола, руками дівчини, мудрістю змії і серцем лева». Однією з головних ідей «Канону лікарської науки» є необхідність попередження хвороби, на що повинні бути направлені зусилля і лікаря, і хворого, і здорового. Примітно, що здавна проблема відношення лікаря до хворого розглядалася в плані співпраці і взаєморозуміння. Так, лікар і письменник Абу-ль-Фарадж, що жив в ХІІІ ст., сформулював таке звернення до хворого: «Нас троє – ти, хвороба і я; якщо ти будеш з хворобою, вас буде двоє, я залишуся один – ви мене здолаєте; якщо ти будеш зі мною, нас буде двоє, хвороба залишиться одна – ми її здолаємо». Велике значення нарівні з вимогами до особи лікаря, його людських якостей (порядність, чесність, доброта), додавалася необхідність до постійного самовдосконалення, бо некваліфікований лікар може завдати хворому шкоди, що є грубим порушенням моральних норм лікування.
4. Розвиток медичної етики Західної Європи
Англійський філософ І. Бентам, який перший запропонував термін «деонтологія»,  проповідував ідеологію буржуазного лібералізму. Загальне благо, за Бентамом, недосяжно в умовах непереборного для суспільства антагонізму, і тому кожна людина повинна піклуватися тільки про себе самого. Інакше кажучи, деонтологію, як вчення про особисте належне в поведінці індивіда, І. Бентам протиставляє етиці, науці про мораль як суспільне належне в поведінці і відносинах людей. Звідси і випливає що гуманізм, людяність – поняття, що не мають місця в людському суспільстві. 
Близькі до цього ідеї проповідував англійський економіст Т.Р. Мальтус. За його теорією, населення Землі збільшується в геометричній прогресії, а засоби забезпечення існування людей можуть збільшуватися лише в арифметичній («Очерк о законе народонаселения», 1798). Отже, неможливо задовольнити потреби всіх людей, а звідси і убогість, і голод полягають не в соціальних причинах, а в біологічних – законі безмежного розмноження живих істот. Природа ж сама регулює кількість населення і в її «природний порядок» не можна втручатися. Він вважав протиприродною лікарську діяльність, оскільки порятунок «зайвих людей» перешкоджає природному регулюванню чисельності населення. 
5. Розвиток медичної етики в Київській Русі
Питання медичної деонтології отримали правове віддзеркалення ще в ряді документів Стародавньої Русі. Так, в «Ізборнику Святослава» (ХІ ст.) є вказівка, що монастирі повинні давати притулок не тільки багатим, але і бідним хворим. Зведення юридичних норм Київської Русі «Російська правда» (ХІ-ХІІ ст.) затвердив положення, про право на медичну практику і встановив законність стягування лікарями з хворих плати за лікування. У Морському статуті Петра I сформульовані вимоги до лікаря, проте його обов'язки розглядалися у відриві від лікарських прав.
6. Внесок вітчизняних клініцистів в розвиток учення про медичну деонтологію
Багато для пропаганди гуманної спрямованості лікарській діяльності зробили визнані російські учені-медики XVIII-XIX ст.: С.Г. Зибелін, Д.С. Самойлович, І.Е. Дядьківський, С.П. Боткін, В.А. Манассєїн. Особливо слід зазначити «Слово про благочестя і етичні якості Гіппократова лікаря», «Слово про спосіб учити і вчитися медицині практичній» М.Я. Мудрова і твори М.І. Пирогова, що є сплавом любові до своєї справи, високого професіоналізму і турботи про хвору людину. 
Відомий хірург-онколог М.М. Петров писав: «Основне завдання всякої медичної деонтології полягає в тому, щоб постійно нагадувати медичним працівникам, що медицина повинна служити користі хворих людей, а не хворі люди – користі медицини. На перший погляд, такі нагадування просто зайві – до такої міри це зрозуміло. Проте досвід показує, що подібні нагадування важливі не тільки в медицині, але і у всіх галузях людської діяльності, бо будь-які фахівці дуже легко і часто переоцінюють роль своєї спеціальності, забуваючи тих, кому вона повинна служити».
Зразком високої лікарської моральності був і залишається М.Я. Мудров. У 1813 році в Московському університеті М.Я.Мудров виголосив свою знамениту Актову промову «Слово про благочестя і етичні якості Гіппократова лікаря», в якій закликав виховувати лікарів у духові гуманізму, безкорисливості і самопожертвування. Ширше моральні аспекти виховання лікарів розкриті в книзі М.Я. Мудрова «Слово про спосіб учити і вчитися медицині практичній».
М.Я. Мудров окреслив портрет лікаря-гуманіста і мислителя, здатного виховувати і впливати на хворого власним прикладом. Він не тільки пропагував етику лікаря, але і сам був носієм високих гуманних принципів. Коли в 1831 р. у Петербурзі спалахнула холера, він добровільно приїхав туди для надання допомоги хворим, сам заразився холерою і помер. 
Вчитися бути лікарем – вчитися бути людиною. Всім відомий життєвий девіз М.І. Пирогова: бути людиною серед людей. Лікар повинен бути вихованою людиною і повинен володіти внутрішньою інтелігентністю, духовністю, щедрістю. Що стосується духовних якостей лікаря, таких як співчуття і душевність, то ці риси характеру слід вважати законами професії. 
А.П. Чехов писав «лікар повинен викинути з душі все дріб'язкове і вульгарне і виробити в собі делікатність і м'якість». Перелік того мінімуму порядності і вихованості, якими повинна володіти, на думку письменника, кожна людина, описаний в листі А.П. Чехова своєму братові Миколі. В одному зі своїх листів писав: «Ти пишеш, що заздриш моєму характеру. Повинен повідомити, що від  природи у мене характер різкий, запальний, але я звик тримати себе в руках, оскільки розпускатися порядній людині не годиться».
Однією з важливих умов об'єктивності оцінки людей є знання себе, своїх обов'язків, бажань, слабкості. М.Г.Чернишевський писав: «Хто не вивчав людини в самому собі, ніколи не досягне глибокого знання людей». 
Академік Ф.Г. Яновський радив своїм учням, якщо вони скаржилися на «важку» вдачу хворого, уявити, що це їх брат або батько. Представники будь-якої іншої професії можуть відповідним чином відреагувати на образу, відмовити людині, але не лікар. Лікар повинен уміти тримати себе в руках за будь-яких обставин.
У пам'яті лікарів старшого покоління збереглися розповіді про діагностику «з першого погляду», приклади буквально чудодійної швидкості і точності, з якою іноді видатні представники нашої професії розпізнавали хворобу навіть в найскладніших випадках. Ці лікарі володіли величезним досвідом, високорозвиненим клінічним мисленням і витонченою, чіпкою спостережливістю. Прикладом подібного лікаря був доктор Джозеф Белл, головний хірург королівської лікарні в м. Единбурзі, прототипом якого став Шерлок Холмс. «Белл учив студентів не тільки мистецтву лікування, але і спостережливості: …досить тільки гарно вгледітися, і по обличчю людини можна дізнатися його національність, по руках – професію, а все останнє – за ходою, манерам або, скажімо, по ниткам, що висять на костюмі».
Загальну популярність здобула подвижницька діяльність доктора Ф.П. Гааза, що став головним лікарем московських в'язниць. Його девізом було: «Поспішайте робити добро!». У формуванні принципів медичної деонтології велику роль зіграли прогресивні представники земської медицини, які вважали своїм етичним обов´язком допомагати бідним і знедоленим. Гуманістична спрямованість діяльності російських медиків описана в творах письменників-лікарів А.П. Чехова і В.В. Вересаєва. У Росії випускники вищих медичних навчальних закладів давали так звану факультетську обіцянку. Велике місце в ній відводилося відносинам між лікарями: «Обіцяю бути справедливим до своїх співтоваришів... По совісті віддаватиму справедливість їх заслугам і старанням...»

Контрольні питання:
1. Основні етапи становлення медичної деонтології.
2. Основні риси лікарської етики догіппократівського періоду.
3. Позитивні і негативні риси лікарської етики Стародавньої Індії.
4. Визначити основні риси лікарської етики медицини періоду Гіппократа.
5. Основні принципи поведінки лікаря, сформульовані Гіппократом.
6. Роль лікарів Сходу в розвитку медичної деонтології.
7. Характер розвитку медичної етики в Київській Русі.
8. Вклад вітчизняних клініцистів в розвиток учення про медичну деонтологію (М.Я. Мудров, С.П. Боткін, Ф.Г. Яновський та інші).

Тестові завдання для контролю початкового рівня знань 

1. Хто з відомих клініцистів за свою виняткову спостережливість послужив прототипом Шерлока Холмса?
А. Уайт А.
В. Павлов І.П.
С. Дж. Белл.
Д. Поттер В.
Е. Мудров М.Я.
2. Кому належать слова «Лікар повинен володіти оком сокола, руками дівчини, мудрістю змії і серцем лева»?
А. Гіппократу
В. Вересаєву В.В.
С. Чехову А.П.
Д. Авіценні.
Е. А. де Сент-Екзюпері.
3. Кому належать слова "Бути людиною серед людей", що стали його життєвим девізом?
А. Павлову І.П.
В. Пирогову М.І.
С. Мудрову М.Я.
Д. Вересаєву В.В.
Е. Чехову А.П.
4. Кому належать слова «Лікар повинен викинути з душі все дріб'язкове і вульгарне і виробити в собі делікатність і м'якість». 
А. Чехову А.П.
В. Пирогову М.І.
С. Мудрову М.Я.
Д. Вересаєву В.В.
Е. Павлову І.П.
5. Які якості поряд з професіоналізмом повинен був мати кожен лікар Стародавньої Персії?
А. Вміти приймати пологи.
В. Володіти хірургічними навичками.
С. Вміти впливати на хворих.
Д. Знати астрономію і астрологію.
Е. Все перелічене вище.
6. У чому виявляється обмеженість гуманізму медицини "догіппо-кратівського" періоду?
А. Відсутність відповідальності за лікарську помилку.
В. Відсутність турботи про хворого.
С. Диференціальний підхід до хворих різних соціальних груп.
Д. Ненадання допомоги безнадійно хворим.
Е. Все перераховане вище.
7. Кому належать слова  «Поспішайте робити добро!»?
А. Гіппократа.
В. Парацельса.
С. Канта.
Д. Гааза 
Е. Для всіх перелічених вище.
8. Кому належать слова «Хто не вивчав людини в самому собі, ніколи не досягне глибокого знання людей»? 
А. Гіппократу.
В. Парацельсу.
С. Чернишевському
Е.  Канту.
Д.  Гаазу

9. Який принцип медичної етики лежить в основі "деонтологічної" моделі лікарської діяльності?
А. Принцип справедливості.
В. Принцип правдивості.
С. Принцип дотримання обов'язку.
Д. Принцип "Не нашкодь".
Е. Принцип «Роби добро».
10. У якій країні  існували три категорії лікарів: «зцілителі святістю», «зцілителі знанням» і «зцілителі ножем»?
А. Стародавній Русі. 
В. Стародавній Індії
С. Стародавній Греції 
Д. Персії
Е. Стародавньому Тибеті


Тема 3. ПРАВОВЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПРОФЕСІЙНОЇ 
ДІЯЛЬНОСТІ ЛІКАРЯ В СУЧАСНОМУ СУСПІЛЬСТВІ

І. Міжнародні документи правового забезпечення професійної діяльності лікаря.
1. «Нюрнберзький кодекс» (1947 р.). Найважливішим історичним етапом правового забезпечення професійної діяльності лікаря в сучасному суспільстві стало створення «Нюрнберзького кодексу». У 1947 році в м. Нюрнбергг (Німеччина) відбувся судовий процес над фашистськими злочинцями. На лаві підсудних опинилися 23 нацистських лікаря, які проводили жорстокі й цинічні експерименти на людях. У тексті вироку нацистам-медикам були сформульовані юридичні й етичні умови допустимості медичних експериментів на людях. Це і є «Нюрнберзький кодекс», положення якого до теперішнього часу враховуються при складанні всіх подальших етичних кодексів, регулюючих медично-біологічні дослідження на людях і тваринах. Фашистські медично-біологічні експерименти на всі часи залишаться наочним прикладом антимедицини проти людства, оскільки вони кричущим чином фальсифікували не тільки благородну медичну професію, але і гуманістичну природу науки. У фашистських експериментах люди були зведені до рівня просто об'єктів. Їх прирікали або на смерть, або на важкі каліцтва. Пам'ять тисяч людей, що прийняли жорстокі муки, загиблих в ході цих експериментів, наче волає до того, щоб сьогодні медики суворо дотримувалися вимог соціально-етичного контролю при проведенні медично-біологічних досліджень на людях. «Нюрнберзький кодекс» був сформульований як складова частина вироку медикам-фашистам.
	Основні принципи «Нюрнберзького кодексу»:
– обов'язкова добровільна згода об'єкту досліджень;
– ретельне обґрунтування необхідності проведення експерименту;
– експеримент повинен лише підтвердити результати дослідів на тваринах;
– захист досліджуваного від будь-яких фізичних і психологічних травм;
– виключення тяжких ушкоджень або летального наслідку об'єкту досліджень в ході експерименту;
– виключення перевищення ступеня ризику вище допустимого рівня;
– проведення експерименту висококваліфікованими фахівцями;
– надання виконавцем морально-етичних прав досліджуваному на час проведення експерименту, а також право припинити участь в експерименті на будь-якій стадії. 
2. «Женевська декларація» (1948 р.). У 1948 році Всесвітня Медична Асоціація (ВМА) прийняла «Женевську декларацію». У основу Женевської декларації покладена «Клятва Гіппократа», але в ній знайшли віддзеркалення і найбільш гострі соціальні проблеми ХХ століття. Так, до декларації внесені фрази: «Я не дозволю, щоб релігія, націоналізм, расизм, політика або соціальне положення впливали на виконання мого обов´язку... Навіть під загрозою я не використаю мої знання в області медицини на противагу законам людяності». Остання фраза, відображаючи досвід другої світової війни, закріплює положення «Десяти Нюрнберзьких правил» (Нюрнберзький кодекс, 1947), в яких підкреслюється неприпустимість злочинних дослідів на людях. 
Женевська декларація світового лікарського товариства
У цей час будучи прийнятим у члени лікарської професії:  
· я урочисто зобов’язуюсь присвятити своє життя службі людству; 
· я віддам моїм вчителям належну повагу і подяку; 
· я працюватиму в своїй професії сумлінно і з гідністю; 
· здоров’я мого хворого буде моєю першою турботою; 
· я поважатиму таємниці, які довіряють мені, навіть після того, як хворий помер; 
· я підтримуватиму всіма засобами, які в моїх силах, честь і шляхетні традиції лікарської професії; 
· мої колеги будуть моїми сестрами та братами; 
· я не дозволятиму міркуванням віку, хвороби або інвалідності, віросповідання, етнічного походження, статі, громадянства, політичних переконань, раси, статевої орієнтації або суспільного становища чи будь-якого іншого чинника втрутитися між моїм обов’язком і моїм хворим; 
· я підтримуватиму всю можливу повагу до людського життя; 
· я не використовуватиму свої лікарські знання для порушення прав людини і громадянських свобод, навіть під загрозою; 
· я роблю ці обіцянки урочисто, добровільно і з честю (лікарська професія) були вільні визначати стандарти лікарської освіти і лікарської практики

Сьогодні, вступаючи в співтовариство лікарів, кожний лікар приймає «Клятву» і урочисто присягає:
– присвятити своє життя службі на благо людини;
– з повагою і подякою відноситися до моїх вчителів;
– сумлінно і гідно виконувати свій професійний обов'язок; 
– піклуватися, перш за все, про здоров'я мого пацієнта;
– зберігати довірені мені таємниці, навіть після смерті пацієнта;
– всіма доступними мені засобами затверджувати чесні та благородні традиції професії лікаря;
– відноситися до моїх колег, як до братів і сестер;
– не дозволяти обставинам, пов'язаним з віком, станом здоров'я, віросповіданням, расовою приналежністю, статтю, національністю, політичними переконаннями, сексуальною орієнтацією або соціальним положенням, перешкоджати виконанню мого обов´язку перед пацієнтом;
– незважаючи ні на що, затверджувати людське життя з самого його початку як найвищу цінність, і не використовувати свої знання лікаря всупереч законам гуманності; 
– цю урочисту присягу я приймаю добровільно і присягаюся честю слідувати їй.
Женевська декларація вперше була прийнята ІІ Генеральною Асамблеєю Всесвітньої Медичної Асоціації (ВМА), Женева, Швейцарія, вересень 1948 року, переглянута ХLVI Генеральною асамблеєю ВМА, Стокгольм, Швейцарія, вересень 1994 року.

3. Міжнародний кодекс медичної етики (1949 р.).  
На додаток до «Женевської декларації» розроблений Міжнародний кодекс медичної етики. Прийнятий 3-ю Генеральною асамблеєю ВМА (Лондон, Англія, жовтень 1949 р.) Міжнародний кодекс медичної етики (Міжнародний кодекс з деонтології, що конкретизував ряд положень Женевської декларації, схвалений генеральним директором ВООЗ) і є найбільш поширеним документом, на який посилаються багато дослідників проблем медичної деонтології. В ньому звертається увага на питання оплати лікарської допомоги, на неприпустимість переманювання пацієнтів, самореклами і т. п.
Загальні обов'язки лікаря. Лікар повинен:
· завжди затверджувати найвищі стандарти професійної діяльності;
· незважаючи на вид медичної практики, самовіддано надавати компетентну медичну допомогу з повною технічною і моральною незалежністю, із співчуттям і пошаною до людської гідності; 
· бути чесний з пацієнтами і колегами, повинен боротися з професійними і особистими недоліками інших лікарів, повинен викривати обман і шахрайство;
· поважати права пацієнта, колег, іншого медичного персоналу і повинен дотримуватись конфіденційності відносно пацієнта;
· діяти тільки на користь пацієнта в тих випадках, коли він застосовує такі види медичної допомоги, які можуть ослабити фізичний або психічний стан пацієнта;
· дотримуватися найбільшої обережності, поширюючи відомості про відкриття, нову техніку, або лікувальні методики, з непрофесійних каналів;
· засвідчувати тільки те, що він сам перевірив;

Лікар не повинен дозволяти фінансовим інтересам впливати на вільне і незалежне виконання професійних рішень на користь пацієнтів.
Неетичними визнаються випадки видів діяльності:
– самореклама лікаря, окрім тих випадків, коли це дозволено законом даної країни і Міжнародний кодексом медичної етики Національної Медичної Асоціації;
– оплата або отримання будь-якої винагороди тільки за передачу чиїхось рекомендацій і рекомендацій будь-якого характеру.

Обов'язки лікаря по відношенню до хворих.
· Лікар завжди повинен розуміти зобов'язання зберігати людське життя.
· Лікар повинен надавати пацієнтові всі ресурси своєї науки. Якщо лікар не має можливості провести обстеження або лікування, він повинен привернути іншого лікаря, у якого такі можливості є. 
· Лікар повинен утримувати в абсолютній таємниці все, що він знає про свого пацієнта, навіть після смерті останнього.
· Лікар повинен поводитися по відношенню до своїх колег так, як він хотів би, щоб вони поводилися по відношенню до нього.
· Лікар не повинен переманювати пацієнтів у своїх колег.
· Лікар повинен дотримувати принципи Женевської декларації, прийнятої Генеральною асамблеєю ВМА.

4. Гельсінська декларація (1964 р.).  У липні 1964 р. ВМА на своїй ХІХ Асамблеї в Гельсінкі прийняла Декларацію, де доповнюється і поглиблюється «Нюрнберзький кодекс». Суперечності, що виникають в умовах бурхливого науково-технічного прогресу, в медицині між традиційно клінічними, терапевтичними цілями і суто науковими завданнями і відобразила Гельсінська декларація: «Для розвитку науки і на користь стражденного людства абсолютно необхідно, щоб результати лабораторних експериментів застосовувалися до людини».
ВМА підготувала рекомендації по проведенню клінічних випробувань на людині. Такий кодекс повинен лягти в основу моралі медиків всього світу. Це не виключає відповідальності лікарів згідно юридичним, цивільним і моральним нормам своєї країни.
Основні рекомендації Гельсінської декларації неодноразово оновлювалися: Токіо (Японія, 1975); Венеція (Італія, 1983); Гонконг (Китай, 1989); Сомерсет Уест (Південно-Африканська Республіка, 1996); Единбург (Шотландія, 2000); Вашингтон (США, 2002). Декларація містить вимоги, що пред'являються до лікарів, які беруть участь в біомедичних дослідженнях. Декларація містить конкретні рекомендації щодо клінічних випробувань, які проводяться з метою діагностичних і лікувальних втручань на користь хворого, і неклінічних досліджень, які проводяться з науковою метою і не мають прямого діагностичного або лікувального значення для пацієнта.
Чітке розмежування в одних випадках поняття «хворий», а в інших – поняття «досліджуваний» – основоположний момент Гельсінської декларації. Власне морально-етичні рекомендації Декларації складаються з трьох розділів. У першому розділі «Основні принципи» підкреслюється однакова важливість наукового обґрунтування клінічних випробувань та їх моральне виправдання. Особлива увага приділяється оцінці передбачуваного ризику для хворого або досліджуваного, заходам профілактики передбаченої і непередбачуваної шкоди для людини – об'єкту клінічних досліджень.
Другий розділ «Дослідження терапевтичного характеру» перш за все підкреслює право лікаря на застосування нових терапевтичних засобів з метою врятування життя, відновлення здоров'я або полегшення страждань хворого.
Далі в Гельсінській декларації слідує положення про «добровільну згоду» як неодмінну умову клінічних випробувань: «З урахуванням психічних особливостей хворого лікареві слід заручитися згодою хворого на випробування, якщо це юридично або фізично неможливо, то згодою законних опікунів хворого». Тут враховується найважливіша вимога моралі – відноситися до людини (хворого, досліджуваного) як до суб'єкта вільного морального вибору, тим самим лікар, медицина в цілому виражають пошану до особи хворого, суверенності його свідомості, законності його прав.
Одним з важливих принципів Гельсінської декларації є те, що «лікар має право поєднувати випробування з лікуванням для отримання нових даних в тій мірі, в якій це виправдано користю для хворого» і далі «…при проведенні на людині випробування з суто науковою метою лікар повинен весь час залишатися в ролі захисника життя і здоров'я досліджуваного». Іншими словами, терапевтична користь для хворого – первинна, нові наукові дані завжди вторинні.
5. Міжнародна Конвенція Генеральної Асамблеї ООН з цивільних і політичних прав (1966 р.) визначила принципи проведення всіх досліджень із залученням людини. У відмінності від Гельсінської декларації, вона регламентує морально-етичні принципи медичної практики. Основні положення Конвенції розглядають:
– пріоритет інтересів і благ конкретної людини в порівнянні з інтересами науки і суспільства;
– проведення медичних втручань можливе тільки після отримання інформованої згоди від пацієнта; 
– дотримання принципу недоторканності особистого життя і прав людини знати або не знати інформацію про стан свого здоров'я; 
– заборона втручань в геном людини з метою зміни генома його спадкоємців і неприпустимість дискримінації, заснованої на генетичних характеристиках людини; 
– вилучення органів і тканин у живого донора з метою трансплантації можливо тільки з його згоди і проводиться тільки з терапевтичною метою;
– заборона створення людської істоти, генетично ідентичної іншій людині (живої або мертвої), а також створення ембріонів людини з дослідницькою метою;
– пошана прав учених на дослідження при дотриманні правил Гельсінської декларації.
6. Токійська декларація (1975 р). На ХХІХ Асамблеї ВМА, що проходила в 1975 р. у Токіо, був переглянутий і доповнений етичний кодекс медично-біологічних досліджень. У першому розділі Токійської декларації детально розглядаються різні аспекти проблеми ризику при проведенні допустимих медично-біологічних досліджень на людях. Пункт 4-й, зокрема, передбачає необхідність розумної рівноваги «між важливістю поставлених завдань і можливим ризиком для досліджуваних». Пункт 5-й наказує ретельно оцінювати очікуваний ризик «порівняно з передбачуваною користю». Тут же сформульований наступний імператив: «Інтереси досліджуваних повинні завжди превалювати над інтересами науки і суспільства». Пункт 7-й, зокрема, свідчить: «Лікарі зобов'язані утримуватися від проведення досліджень, що включають досліди на людях, поки вони не переконаються, що пов'язаний з цим ризик можна передбачити». Заслуговує пильної уваги новий, порівняно з Гельсінською декларацією, пункт 8-й: «Розголошуючи результати свого дослідження, лікар зобов'язаний бути впевненим в їх точності. Звіти про експерименти, виконані в обхід принципів справжньої декларації, не повинні прийматися для публікації». 
Розділи II і III Токійської декларації цікаві вже в термінологічному відношенні: «Медичні дослідження, що поєднуються з професійним обслуговуванням хворих (клінічні випробування)» і «Не терапевтичні медично-біологічні дослідження, що включають досліди на людях (неклінічні медично-біологічні випробування)». Тут точніше, хоча і в декілька ускладненому вигляді, розмежовані два види медично-біологічних досліджень на людях, що фундаментально розрізняються, тоді як в Гельсінській декларації і терапевтичні, і не терапевтичні дослідження іменувалися «клінічними». 
У II розділі Токійської декларації всесторонньо аналізується стародавній медико-етичний принцип «Не нашкодь!» в умовах застосування лікарем клінічних нововведень. Згідно вимогам Декларації, порівняння характеристик нових терапевтичних методів слід проводити з відповідними характеристиками кращих методів, що вже застосовуються в медичній практиці. Застосування терапевтичних методів, свідомо гірших, до кого б то не було з хворих-досліджуваних – неетично. Коментуючи III розділ Токійської декларації, звернемо увагу на наступні два положення. У пункті 2-му дається визначення поняття «досліджуваний»: «досліджувані повинні бути добровольці, або здорові особи, або пацієнти, до хвороби яких експериментальний задум відношення не має». У пункті 4-му освітлено розповсюдження регулюючої ролі етичного принципу «Не нашкодь!» при проведенні медично-біологічних експериментів на людях з суто науковою метою: «При проведенні досліджень на людях інтереси науки або суспільства не повинні переважати над міркуваннями про благополуччя досліджуваних». На практиці останнє положення породжує морально-етичні дилеми і викликає суперечки.
Згідно з цими документами, інтереси досліджуваних повинні завжди переважати над інтересами науки і практики. Гуманістична спрямованість документів, що стосуються експериментів на людях, безумовно, заслуговує позитивної оцінки. Проте ніякий документ не може передбачити всього, що пов'язане з такими дослідженнями, зокрема індивідуальну неприпустимість, ступінь добровільності згоди досліджуваного та ін. Тому необхідна конкретизація і розробка моральних норм стосовно нових типів експериментів, що з'являються. Практичним рішенням цієї задачі займаються національні та міжнародні організації, в деяких випадках з участю не тільки медиків, але і представників громадськості.

ІІ. Правове забезпечення професійної діяльності лікаря в Україні.
1. Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров'я»
Права медичного працівника за законодавством України. Кожна людина має природне невід'ємне і непорушне право на охорону здоров'я. Суспільство і держава відповідальні перед сучасним і майбутніми поколіннями за рівень здоров'я і збереження генофонду народу України, забезпечують пріоритетність охорони здоров'я в діяльності держави, поліпшення умов праці, навчання, побуту і відпочинку населення, розв'язання екологічних проблем, вдосконалення медичної допомоги і запровадження здорового способу життя.
Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» визначають правові, організаційні, економічні та соціальні засади охорони здоров'я в Україні, регулюють суспільні відносини у цій сфері з метою забезпечення гармонійного розвитку фізичних і духовних сил, високої працездатності і довголітнього активного життя громадян, усунення факторів, що шкідливо впливають на їх здоров'я, попередження і зниження захворюваності, інвалідності та смертності, поліпшення спадковості. 
У даному розділі будуть розкриті деякі права медичних працівників, гарантовані їм законодавством України, реалізація яких, на нашу думку, викликає найбільше питань серед медичних працівників при виконанні ними професійної діяльності.
Право на відмову від подальшого ведення пацієнта
Окрім ст. 34 Закони України «Основи законодавства України про охорону здоров'я», в якій чітко визначено право лікаря на відмову від надання медичної допомоги, є ст. 38 цього ж Закону, в якій передбачено, що пацієнт має право на вільний вибір лікаря, якщо останній може запропонувати свої послуги. У Законі не передбачені випадки, в яких лікар має право відмовити пацієнтові бо, не може запропонувати свої послуги. Пропонується заповнити правовий пропуск за допомогою деонтологічної норми (п. 3.4. Етичного кодексу лікаря України: «лікар має право відмовитися від лікування хворого, якщо упевнений, що між ним і пацієнтом відсутня необхідна взаємна довіра, коли відчуває себе недостатньо компетентним або не має в своєму розпорядженні необхідних для проведення лікування можливостей і в інших випадках, якщо це не суперечить Клятві лікаря України»). 
Ще одна законна підстава для відмови в наданні медичної допомоги закріплена в нормі ч. 2 ст. 38 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров'я». З цієї норми виходить, що за винятком невідкладного стану пацієнтові можна відмовити в наданні допомоги, якщо заклад, вибраний хворим, не має можливості забезпечити відповідне лікування (наприклад, відсутнє необхідне устаткування, профільні фахівці, відділення).

Право на передачу інформації про пацієнта
Медичні працівники та інші особи , яким у зв'язку з виконанням професійних чи службових обов'язків стало відомо про хворобу, медичне обстеження, огляд та їх результати, інтимну і сімейну сторони життя громадянина, не мають права розголошувати ці відомості, крім передбачених законодавчими актами випадків (ст. 40 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров'я»). 
2. Випадки правомірного розголошення медичної таємниці, передбачені у таких нормативно-правових актах: 
· Конституція України, ч. 2 статті 32, ч. 3 статті 34;
· Цивільний кодекс України, ч. 2, 4 ст. 285 
· Сімейний кодекс України,  ст. 30;
· Закону України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення» від 24.02.1994 р., ст. 7;
· Закон України «Про попередження насильства в сім'ї» від 15.11.2001 р., ст. 9;
· Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» від 19.11.1992 р., ч. 2, 5 ст. 39, ст. 39-1, 40, ч. 1 ст. 43; 
· Закон України «Про психіатричну допомогу» від 22.02.2000 р., ст. 4;
· Закон України «Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД ) та соціальний захист населення» від 12.12.1991 р., ч. 2 ст. 8, ч. 2 ст. 9;
· Закон України «Про заходи протидії незаконному обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів та зловживання ними» від 15.02.1995 р., ч. 5 ст. 14;
· Закон України «Про захист населення від інфекційних хвороб» від 06.04.2000 р., ч. 2 ст. 26;
· Закон України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз» від 05.07.2001 р. ч. 2 ст. 17.

3. Кримінальний кодекс України. Кримінальна відповідальність медичних працівників за вчинення професійних злочинів.
Відповідно до законодавства кримінальна відповідальність настає за злочин – вчинення особою суспільно-небезпечного  діяння, яке містить склад злочину, що передбачений Кримінальним кодексом України. Щодо медичної діяльності, незважаючи на суттєві особливості, які відрізняють цю сферу, принципи кримінальної відповідальності медичних працівників мають загальний характер. Медики відповідальні за вчинення злочинів на загальних засадах, до того ж у Кримінальному кодексі України 2002 р. (далі - ККУ) є ряд складів злочинів, які мають відношення саме до професійної діяльності лікарів (додаток 5).
Необхідно зазначити, що проблеми злочинів та кримінальної відповідальності медиків є однією з найбільш дискусійних тем у медико-правовій літературі. Комплексні дослідження питань правового регулювання медичної діяльності в значній мірі зачіпають кримінально-правові проблеми, аналізуючи ті чи інші аспекти. Ці чи інші зазначені причини обумовлюють необхідність вивчення кримінально-правової відповідальності медичних працівників у рамках медичного права.
Під професійним медичним злочином слід розуміти умисне або необережне діяння, вчинене медичним працівником при виконанні професійних обов'язків, заборонене кримінальним законом під загрозою покарання.
У діяльності медичних працівників умисні злочини зустрічаються рідше, ніж необережні. Серед злочинів першої групи (умисні) найбільш суспільно небезпечним є ненадання допомоги хворому медичним працівником (ст. 139 ККУ). Водночас серед необережних злочинів найбільш актуальними є неналежне виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником (ст. 140 ККУ), вбивство через необережність (ст. 119 ККУ) і необережне тяжке або середньої тяжкості тілесне ушкодження (ст. 128 ККУ).

Контрольні питання
1. Основні принципи «Нюрнберзького кодексу» (1947);
2. «Женевська декларація» (1948, 1994), як клятва Гіппократа ХХ століття;
3. «Міжнародний кодекс медичної етики» (1949);
4.  «Гельсінська декларація прав людини» (1964) ВМА (Етичні принципи медичних досліджень за участю людей) 1975 (Токіо), 1983 (Італія), 1989 (Гонконг), 1996 (ЮАР),  2000 (Шотландія), 2002 (США);
5. Токійська декларація (1975) – доповнений етичний кодекс медично-біологічних  досліджень.
6. Права медичного працівника за законодавством України.

Тестові завдання для контролю початкового рівня знань

1. Який документ регламентує права і обов'язки лікаря і права пацієнта в Україні?
А. Конституція України.
В. Закон України "Про охорону здоров'я".
С.Закон України "Основи законодавства України про охорону здоров'я".
Д. Кримінальний кодекс України.
Е. "Декларація прав людини і питання свободи медичних працівників".
2. Коли і де був прийнятий "Міжнародний кодекс медичної етики"?
А. Женева, 1948.
В. Лондон, 1949.
С. Гельсінкі, 1964.
Д. Нюрнбергг, 1947.
Е. Токіо, 1975.
3. Який з перерахованих документів гарантує права пацієнта?
А. Нюрнберзький кодекс.
В. Женевська декларація.
С. Гельсінська декларація.
Д. Лісабонська декларація.
Е. Токійська декларація.
4. Яка стаття Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» чітко визначає право лікаря на відмову від надання медичної допомоги? 
А. № 35
В. № 44.
С. № 34
Д. № 24.
Е. № 40
5. В якій статті Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» передбачено, що пацієнт має право на вільний вибір лікаря, якщо останній може запропонувати свої послуги?
А. № 35
В. № 34
С. № 36
Д. № 44.
Е. № 38.
6. Яка стаття Конституції України гарантує право на охорону здоров'я, меддопомогу і медичне страхування?
А. № 27.
В. № 28.
С. № 43.
Д. № 45.
Е. №49.
7. Яка стаття Кримінального Кодексу України регламентує відповідальність за незаконну лікувальну діяльність?
А. № 133.
В. № 136.
С. № 138.
Д. № 140.
Е. № 145.
8. Яка дія медичного працівника може класифікуватися як навмисний злочин?
А. Ненадання допомоги хворому.
В. Незаконний аборт.
С. Порушення правил боротьби з епідемією.
Д. Порушення правил зберігання і видачі наркотичних препаратів.
Е. Все перераховане вище.
9. Яка стаття Кримінального Кодексу України регламентує відповідальність за ненадання допомоги хворому медичним працівником?
А. 138.
В. 139
С. 141.
Д. 145.
Е. 367.
10. Яка стаття Кримінального Кодексу України регламентує відповідальність за незаконну видачу рецепта на право отримання наркотичних засобів?
А. № 319
В. № 145.
С. № 141
Д. № 364.
Е. № 365.


Тема 4. «КЛЯТВА ГІППОКРАТА»: ІСТОРІЯ 
ВИНИКНЕННЯ І ПОДАЛЬША МОДИФІКАЦІЯ

Гіппократ (Hippocrates) (460-377 рр. до н.е.) – великий старогрецький лікар, реформатор античної медицини, основоположник принципу індивідуального підходу до хворого. Розробив систему лікування, в основі якої лежать принципи: 1) приносити користь і не завдати шкоди; 2) протилежне лікують протилежним; 3) допомагати природі, погоджувати свої дії з її зусиллями позбавитися від хвороби; 4) дотримуватися обережності, берегти сили хворого; не міняти раптово ліків, застосовувати активніші засоби тоді, коли менш активні не надають дію. Виявив основні типи темпераментів (сангвінік, холерик, флегматик, меланхолік) та їх схильність до певних хвороб. З ім'ям Гіппократа пов'язано уявлення про високу моральну зовнішність лікаря і етику його поведінки – Клятва Гіппократа.

1. Історія виникнення «Клятви Гіппократа»
Клятва Гіппократа — лікарська клятва, що виражає основоположні морально-етичні принципи поведінки лікаря, а також загальновживану назву клятви, принесена кожним, хто збирається стати медиком. Клятви, що формулюють моральні норми поведінки лікаря, існували ще в Єгипті. Виникнення клятви значно давніше за час життя Гіппократа: згідно переказу, клятва йде від прямих нащадків Асклепія, вона переходила в усному вигляді, як сімейна традиція, з роду в рід. Вперше клятва була написана Гіппократом в V столітті до н.е. на іонійському діалекті старогрецької мови. Пізніше Гіппократом клятва була записана в Александрії при Герофілі (близ. 335 –280 до н.е.) й Еразистраті (близ. 300 – 240 до н.е.) і стала документом з III століття до н.е. З того часу текст клятви багато разів перекладався на нові мови, піддавався редагуванню, що істотно міняє його сенс. Для свого часу вона була дуже великим досягненням, задаючи високу етичну планку. Тому не випадково, що в християнському світі вона все-таки була прийнята з поправками і змінами. Змінився її початок: «Та буде благословенний Бог, Отець Господа нашого Ісуса Христа, який благословенний на віки, бо я не брешу».
Гіппократ, що жив в Елладі дві з половиною тисячі років тому, в творах, що дійшли до нашого часу, привів клятву, відзначивши, що «...медицина справді є найблагородніше зі всіх мистецтв. Але, невігласи ті, які займаються нею, і ті, які з легковажною поблажливістю судять їх, вона далеко тепер нижче за всі мистецтва». Ним написані статті: «Про лікаря», «Про благопристойну поведінку». На думку Гіппократа, лікар – єдина професія, яка повинна починатися з присяги суспільству, оскільки людина, що вибрала собі цю професію, вчилася багато років, щоб допомагати людині, страждаючій особі, природно, повинна давати обіцянку бути гідною вибраної справи.
«Клятва» містить 9 етичних принципів або зобов'язань:
– зобов'язання перед вчителями, колегами і учнями;
– принцип не спричинення шкоди;
– зобов'язання надання допомоги хворому (принцип милосердя);
– принцип турботи про користь хворого і домінанти інтересів хворого;
– принцип пошани до життя і негативного відношення до евтаназії;
– принцип пошани до життя і негативного відношення до абортів;
– зобов'язання про відмову від інтимних зв'язків з пацієнтами;
– зобов'язання особистого вдосконалення;
– лікарська таємниця (принцип конфіденційності).
2. Текст «Клятви Гіппократа» в перекладі українською мовою
Гіппократ вважав, що лікарська клятва має особливе значення. Будучи одним із засновників медицини, Гіппократ просив лікарів присягнути:
«Присягаюся Аполлоном-лікарем, Асклепієм, Гігією і Панагією і всіма богами і богинями, беручи їх в свідки, виконувати чесно, відповідно моїм силам і моєму розумінню, наступну присягу і письмове зобов'язання: вважати того, хто навчив мене лікарському мистецтву нарівні з моїми батьками, ділитися з ним своїми достатками і у разі потреби допомагати йому в його потребах; його потомство вважати своїми братами, і це мистецтво, якщо вони захочуть його вивчати, викладати їм безоплатно і без жодного договору; повчання усні уроки і все останнє в ученні повідомляти своїх синів, синів свого вчителя і учнів, зв'язаних зобов'язанням і клятвою згідно із законом медичним, але нікому іншому. Я направляю режим хворих до їх вигоди згідно з моїми силами і моїм розумінням, утримуючись від спричинення всякої шкоди і несправедливості. Я не дам нікому просимого у мене смертельного засобу і не покажу шляху для подібного задуму; точно так же я не вручу ніякій жінці абортивного пессарія. Чисто і непорочно буду я проводити своє життя і своє мистецтво. Я у жодному випадку не робитиму перетин у страждаючих кам'яною хворобою, надавши це людям, що займаються цією справою. До якого б будинку я не увійшов, я увійду туди для користі хворого, будучи далекий від всього того, що має намір, неправедного і згубного, особливо від любовних справ з жінками і чоловіками, вільними і рабами. 
Що б при лікуванні – а також і без лікування – я не побачив або не почув відносно життя людського з того, що не слід коли-небудь розголошувати, я умовчу про те, вважаючи подібні речі таємницею. Мені, який непорушно виконує клятву, та буде дано щастя в житті і в мистецтві і слава у всіх людей на вічні часи; тому ж, хто переступає і дає помилкову клятву та буде зворотне цьому».
Якщо відкинути неодмінних початкових свідків царюючих міфів того часу, ця клятва і понині сучасна. Вона з'явилася, коли ще не було відомо десять заповідей Мойсея, не було Нагірної проповіді Христа, але рівень моральності Гіппократа нітрохи не поступається рівню моральності сьогоднішніх праведників. 
3. Сучасні редакції «Клятви Гіппократа» і подальша модифікація
Ну і про що говорить "Клятва Гіппократа"? Та зовсім не про те, щоб – "...світячи іншим згоріти самому, і, перетворитися на недогарок". Ще раз перечитайте "Клятву". І погодьтесь, що навіть в цьому «причесаному» тексті, мова йде тільки про зобов'язання перед вчителями, колегами і учнями, про гарантії не спричинення шкоди, про негативне відношення до евтаназії, абортів, про відмову медичних працівників від інтимних зв'язків з пацієнтами, про лікарську таємницю. Ніде не написано, що лікар повинен лікувати безкоштовно і безсловесно терпіти байдуже відношення суспільства до себе. 
У Стародавній Греції, підданим якої і був Гіппократ, основна маса лікарів безбідно жила за рахунок гонорарів, отримуваних від пацієнтів. Їх працю оплачували високо (краще, наприклад, ніж працю архітекторів). Хоча і лікарі не цурались добродійності. Той же Гіппократ в своїх "Повчаннях" радить своєму учневі, коли справа йде про гонорар, диференційовано підходити до різних пацієнтів – "І я раджу, щоб ти не дуже не гуманно поводився, але щоб звертав увагу і на велику кількість коштів (у хворого) і на їх помірність, а іноді лікував би і дарма, вважаючи вдячну пам'ять вище за хвилинну славу". Відмітимо, що дарма Гіппократ радить лікувати лиш іноді.
Спроба вирішити одвічну дилему про те, що, з одного боку, праця лікаря (як і всяка інша суспільно-корисна праця) повинна бути справедливо оплачена, а з іншої – гуманна природа медичної професії припускає надання допомоги неімущим співгромадянам без оплати? А може все простіше? Можливо, Гіппократ вже розумів важливість добродійності для реклами? Так, в тих же "Повчаннях" він радить своєму учневі – "Якщо ти поведеш спочатку справу про винагороду, то, звичайно, наведеш хворого на думку, що, якщо не буде зроблено договору, ти залишиш його або недбало відноситимешся до нього, і не даси йому зараз ради. Про встановлення винагороди не слід піклуватися, оскільки ми вважаємо, що звертати на це увагу шкідливо для хворого, особливо при гострому захворюванні – швидкість хвороби, що не дає випадку до зволікання, примушує хорошого лікаря шукати не вигоди, а швидше придбання слави. Краще дорікати врятованим, ніж наперед оббирати тих, хто знаходяться в небезпеці". Значить, невдячність врятованих по відношенню до лікаря заслуговує докору навіть з погляду Гіппократа? 
Головним принципом етики Гіппократа завжди вважали "Non nocere" – не нашкодь. Прихильником і переконаним пропагандистом гуманних принципів Гіппократа в Росії був основоположник вітчизняної клінічної медицини М.Я. Мудров. У жовтні 1813 р. у Московському університеті він виголосив промову «Слово про благочестя і моральні якості Гіппократова лікаря», яка згодом мала великий вплив на розвиток лікарської етики в Росії. М.Я. Мудров вважав за необхідне виховувати медиків у дусі гуманізму, чесності й безкорисливості. Мудров підкреслював, що придбання лікарської професії повинно бути справою не випадку, а покликання.
Клятва, запропонована Гіппократом, в своїй основі збереглася до наших днів. З невеликими змінами вона і сьогодні вимовляється вступаючим на цей терен. У 1949 Генеральна Асамблея прийняла Міжнародний кодекс медичної етики, що включає і Женевську декларацію.
Проте, в багатьох країнах є і свої «Клятви Гіппократа». За повідомленнями преси, в Північній Америці і Європі в 2006 р. текст клятви замінений «професійним кодексом». На думку авторів нового документа, текст, запропонований грецьким лікарем ще дві з половиною тисячі років назад, абсолютно не відображає реалій сьогоднішнього дня. «В часи Гіппократа не було таких важливих принципів роботи медиків, як пошана до інших фахівців і право пацієнта на власний вибір. Крім того, лікарі того часу не стикалися з постійними підозрами в непрофесіоналізмі з боку суспільства, властей і журналістів». У новому тексті виключені вимоги з неучасті в абортах, хірургічному лікуванні кам'яної хвороби і коректному поводженню з рабами.
У Росії «Присяга врача Советского Союза», затверджена в 1971 р., в середині 1990-х змінилася на «Клятву російського лікаря», а в 1999-у Держдумою був прийнятий і президентом Б. Єльциним підписаний новий текст «Клятви лікаря Росії», яку лікарі читають в урочистій обстановці при отриманні диплому.
У Ізраїлі лікарі приносять не клятву Гіппократа, а клятву єврейського лікаря. Це пов'язано з тим, що в традиційному тексті клятви Гіппократа згадуються боги старогрецького пантеону, що йде врозріз з іудаїзмом, де Бог один, і приносити клятви Його ім'ям не можна. Оскільки в Ізраїлі релігія не відокремлена від держави, у всіх єврейських вузах, що готують лікарів, клятва Гіппократа не використовується. Клятва єврейського лікаря відрізняється від клятви Гіппократа тільки в дрібних деталях, на зразок тих же самих посилань на богів.
В даний час на території США дія Клятви Гіппократа обмежена судовим прецедентом, заснованим на Homeland Security Act. Відповідно до цього прецеденту, лікарська допомога терористам і потенційним терористам визнана незаконною експертною допомогою на їх адресу і є кримінально караною.
У ряді випадків традиційна Клятва Гіппократа вступає в суперечність з вимогами частини суспільства, зокрема деяких медичних працівників. Зокрема, все частіше обговорюється можливість узаконити евтаназію, яка в корені суперечить традиційній клятві Гіппократа.

Контрольні  питання
1. Історія виникнення «Клятви Гіппократа».
2. «Клятва Гіппократа» в перекладі українською мовою.
3. Сучасна редакція «Клятви Гіппократа» та її подальша модифікація.

Тестові завдання для контролю початкового рівня знань 

1. Який з перерахованих документів називають "Клятвою Гіппократа" ХХ століття?
А. Женевська декларація.
В. Лісабонська декларація.
С. Гельсінська декларація.
Д. Міжнародний кодекс медичної етики.
Е. Токійська декларація.
2. Яке з вказаних джерел учить лікаря почитати вчителів, які навчили його лікарському мистецтву, нарівні з батьками?
А. "Аюр-веда" ("Книги життя")
В. Клятва Гіппократа
С. "Канон лікарської науки" Авіценни
Д. Міжнародний кодекс медичної етики
Е. Женевська декларація
3. Яка з робіт Гіппократа мала найбільший вплив на розвиток медичної етики?
А. "Клятва".
В. "Про лікаря".
С. "Закон".
Д. "Прогностика".
Е. "Повчання".

4. Яка з моделей лікарської етики базується на принципі "Не нашкодь"?
А. Гіппократа.
В. Парацельса.
С. Авіценни.
Д. Канта.
Е. Всі перелічені вище.
5. Основні положення медичної етики Гіппократа:
А. Все перераховане вірно.
В. Повага життя і професії пацієнта.
С. Не нашкодь хворому.
Д. Повага особи хворого.
Е. Дотримання лікарської таємниці.
6. У 1813 році М.Я. Мудров виступив із знаменитою Актовою промовою "Слово про благочестя і моральні якості Гіппократова лікаря". Про виховання яких якостей лікаря наголосив М. Мудров?
А. Гуманізм, чесність й безкорисливість.
В. Гуманізм, професіоналізм, висока відповідальність.
С. Спостережливість, співчуття, гуманізм.
Д. Відповідальність, безкорисливість, професіоналізм.
Е. Гуманізм, безкорисливість, самопожертвування.
7. У якій роботі викладені морально-етичні норми взаємин в медичному колективі між колегами?
А. "Повчання" Гіппократа.
В. "Аюр-веда" ("Книги життя").
С. Клятва Гіппократа.
Д. "Канон лікарської науки".
Е. Міжнародний кодекс медичної етики.
8. Особливостями сучасного лікаря є все, окрім: 
А. Захоплення інструменталізмом.
В. Тенденція до дегуманізації.
С. Зростання освіченості
Д. Спрощений підхід до лікування
Е. Психічні, фізичні і моральні навантаження.
9. Основним принципом моделі Гіппократа є:
А. Не нашкодь.
В. Не убий.
С. Пріоритет інтересів науки.
Д. Принцип автономії особи.
Е. Пріоритет держави.
10. Основною характеристикою сучасної моделі професійної моралі є:
А. Принцип пріоритету прав і пошана гідності пацієнта.
В. Принцип «дотримання обов'язків».
С. Принцип «не нашкодь».
Д. Принцип пріоритету науки.
Е. Принцип невтручання.


Тема 5. ОСНОВНІ МОДЕЛІ ВЗАЄМИН В СИСТЕМІ 
ЛІКАР-ХВОРИЙ. МІЖНАРОДНІ ДОКУМЕНТИ, 
ЩО РЕГЛАМЕНТУЮТЬ ПРАВА ПАЦІЄНТА

Взаємини між лікарем і його пацієнтом є одним з найбільш важливих складових лікарської діяльності, а саме: в цих відносинах реалізується сенс призначення лікаря – лікування людини. Від того, як відбуваються взаємини між лікарем і хворим, як медичний працівник їх будує, залежить і успіх лікування.
1. Основні моделі взаємин в системі лікар-хворий. Можна по-різному, за різними принципами класифікувати взаємини між лікарем і хворим. Існує такий набір моделей взаємин: сакральна (патерналістська), технічна, колегіальна, контрактна.
Перша модель – патерналістська (лікар-опікун).
Міжособові відносини між лікарем і пацієнтом подібні до відносин священика і прихожанина або батька і дитини, наставника і підопічного. Основні принципи відношення до пацієнта – любов, милосердя, турбота, благодіяння і справедливість. Вони були відбиті в клятві Гіппократа. Патерналістська модель панувала в християнській європейській культурі впродовж багатьох сторіч. Материнська, батьківська турбота медичного працівника про свого пацієнта дала підставу назвати таку модель взаємин між ними паренталізмом (від англ. "батьки"), або патерналізмом (від латин. pater – батько). Основний моральний принцип, який виражає традицію сакральної моделі, свідчить: «надаючи пацієнтові допомогу, не нанеси йому шкоди». 
Традиція лікування наказувала приносити хворому користь і не наносити шкоди. Жоден лікар не може виконати моральний обов'язок приносити користь і при цьому повністю уникнути нанесення шкоди. Цей принцип існує в широкому контексті і ґрунтується на правилі компетенції. Принцип «надаючи пацієнтові допомогу, не нанеси йому шкоди» складає тільки один елемент всієї безлічі моральних обов'язків.
Патерналізм може виявлятися сильно або слабо залежно від здатності пацієнта ухвалювати самостійні рішення. Сильний патерналізм відкидає навіть ті рішення, які пацієнт прийняв добровільно на основі достатньо повної інформації про свій стан. Патерналізм вважається слабким, коли здатність пацієнта ухвалювати самостійні рішення перебуває під впливом емоцій, що робить їх недобровільними, або коли пацієнт недостатньо інформований і його рішення не можуть бути адекватними ситуації, що склалася. Патерналізм має певні можливості для того, щоб захистити людину від його власних неправильних рішень, але, у такому разі, від принципу пошани  автономії пацієнта. Сильний патерналізм, надмірна турбота про пацієнта, нав'язування йому своєї думки не завжди морально виправдані на відміну від патерналізму в слабкій формі.
У сучасній медицині така модель залишається найбільш переважною і найпоширенішою. Основна перевага патерналістичної моделі взаємин: чіткість рішень і дій лікаря. Патерналізм найбільш прийнятний в педіатрії, психіатрії, геріатрії. У таких взаємовідношеннях обмежуються права пацієнта і не дотримується пошана самостійності пацієнта, яка є однією з основоположних цінностей цивілізованого способу життя. Недоліки моделі в тому, що взаємини можуть перерости у відносини типу «начальник – підлеглий». 
Друга модель – «технічного» типу, яку американський біоетик Роберт Вітч називає «інженерною»
Основний принцип цієї моделі – роз'яснення і посередництво. Один із наслідків біологічної революції – виникнення лікаря-вченого. Наукова традиція наказувала вченому «бути неупередженим». В цій моделі спілкування  лікар виступає в ролі експерта. На підставі клінічних даних і експериментально-лабораторних досліджень він ставить остаточний діагноз, пояснюючи хворому все, що стосується його захворювання, при цьому абсолютно не зачіпає життєвих проблем хворого. В рамках цієї моделі пацієнт сприймається лікарем як безособовий механізм. Завдання лікаря – виправлення відхилень  в несправному фізіологічному механізмі. Методи діагностики, які використовує лікар: біохімічні, біофізичні, рентгенологічні та інші.
Він повинен опиратися на факти, уникаючи ціннісних думок, лише після медичних досліджень нацистів і створення атомної бомби, коли за досліджуваним не признавалося ніяких прав (досліди, що проводились над ув’язненими концентраційних таборів), людство усвідомило небезпеку подібної позиції. Учений не може бути вище за загальнолюдські цінності. Лікар в процесі ухвалення рішення не може уникнути думок морального й іншого ціннісного характеру.
Основним недоліком цього типу відносин є технократичний підхід до пацієнта, який суперечить принципу пошани прав і достоїнства особи. Пацієнт не бере участь в обговоренні  процесу лікування. У сучасній медицині лікар дійсно взаємодіє з пацієнтом як вузький фахівець і виконує чисто технічні функції. 
Третя модель – колегіального типу.
Основний принцип – рівноправ'я, де взаємна довіра відіграє вирішальну роль.  Лікар повідомляє правдиву інформацію про діагноз, методи лікування, можливі ускладнення і наслідки захворювання. Пацієнт бере участь в обговоренні цієї інформації. Тут реалізується право пацієнта на свободу вибору. Деякі етики говорять про те, що лікар і пацієнт повинні бачити один в одному колег, які прагнуть до загальної мети – до ліквідації захворювання і захисту здоров'я пацієнта. Лікар – це «друг» хворого. Така гармонія у відносинах між лікарем і пацієнтом швидше виняток з правил. 
Модель колегіального типу дозволяє максимально ефективно побудувати взаємини між лікарем і хворим, пацієнтом, дозволяє на практиці реалізувати принцип лікування не захворювання, а хворої людини. На жаль, дана модель взаємин лікаря і хворого в сучасній практиці зустрічається все рідше і рідше. 
На процес лікування негативно можуть впливати некомпетентність або особливості психіки пацієнта. Ефективність колегіальної моделі виявляється особливо добре при хронічних захворюваннях. Етнічні, класові, економічні й ціннісні відмінності між людьми роблять принцип загальних інтересів, необхідних для моделі колегіального типу важко реалізованим.
Четверта модель – контрактного типу, яка передбачає укладання між сторонами контракту, договору, угоди, в якій визначаються рамки їх взаємин. Угода має на увазі дотримання принципів свободи, особистої гідності, чесності, виконання обіцянок і справедливості.
Дана модель дозволяє уникнути відмови від моралі з боку лікаря. Моральна сторона в контракті не знаходить віддзеркалення, але легко здогадатися, що великим успіхом у пацієнтів користується фахівець, що поєднує високий професіоналізм з ретельним дотриманням норм і правил медичної етики. Контрактна модель покликана захистити моральні цінності особи, проте в структурі надання медичної допомоги населенню займає незначне місце.
Розглянуті моделі взаємовідносин лікар-пацієнт є ідеальними конструкціями. Проте можна виділити й інші моделі взаємовідносин лікар-пацієнт:
- інформаційна (безпристрасний лікар і автономний пацієнт);
- дорадча (довіра і взаємна згода);
- ліберальна (активна позиція хворого);
- інтерпретаційна (переконливий лікар, тривале спілкування лікаря з хворим). 
Інформаційна модель. Важливою складовою відносин між лікарем і пацієнтом є інформація. Інформативна модель фактично не  використовується в нашій країні. Вона являє собою крайній варіант відношення до лікаря як до обслуговуючого персоналу, скоріше навіть технічного. Іншими словами, лікар є продавцем послуг, а пацієнт – покупцем. При цьому право вибору – повністю за покупцем. 
Серед питань інформації, яка є найактуальнішою для лікаря, такі:
• надання пацієнтові медичної та іншої інформації, що має відношення до отримуваної пацієнтом медичної допомоги;
• фіксацію факту надання пацієнтові інформації щодо медичного втручання та отримання згоди пацієнта на таке втручання або відмова пацієнта від необхідного йому медичного втручання;
• отримання від пацієнта необхідної інформації під час збирання анамнезу життя та розвитку захворювання.
Інформація, яка є найактуальнішою для пацієнта:
Сучасному лікареві необхідно достеменно знати, яка інформація має бути надана пацієнтові чи його законному представникові, чи існують обмеження щодо надання цієї інформації, якими є вимоги до її надання тощо.
Відповідно до чинного законодавства України, за загальним правилом пацієнтові має бути надана така інформація:
– медична інформація, тобто дані про стан здоров’я пацієнта, мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання тощо;
– інформація щодо надання пацієнтові медичної допомоги (наприклад, режиму роботи закладу охорони здоров’я, умов перебування у стаціонарі тощо).
Дорадча модель – передбачає рівність і однакову відповідальність лікаря і пацієнта. Більш доцільно використати  для освічених пацієнтів, що вникають в суть проблем зі здоров'ям.  Вона заснована на тому, що звичайна доросла людина в стані синтезувати інформацію і виділити для себе пріоритети, а лікар володіє достатніми комунікаційними навичками для того, щоб допомогти пацієнтові в цьому. Дорадча модель змінює роль хворого в самому процесі діагностики та лікування. З пасивного об'єкта втручань він стає активним співавтором, але також і особою, що несе визначену відповідальність за своє здоров'я. У рамках цієї моделі існує і вимога письмової згоди пацієнта на проведення будь-яких маніпуляцій та оперативного втручання.
Інтерпретаційна (тлумачна) модель. Це активне втручання в оповідання хворого. В даному випадку ви висловлюєте швидше висновок, ніж просто зауваження: «Сьогодні для вас все не так. Ви виглядаєте по горло ситим лікарнею»; «Ви багато питаєте про рентгенологічне дослідження. Ви боїтеся його?» В той же час існує небезпека неправильного тлумачення сказаного хворим, що може утруднити бесіду. При правильному ж використанні цього прийому ви можете виразити як співпереживання, так і розуміння.
Реальний вибір того або іншого типу відносин визначається особливостями особи лікаря, конкретною ситуацією стану хворого, характером медичної допомоги. Існують інші орієнтири, згідно яким можна охарактеризувати форми моделі взаємин лікар-пацієнт, наприклад, якщо враховувати не тільки біологічний, але і біографічний план захворювання. Даний підхід дозволяє говорити про 4 моделі відносин, характер яких визначається станом хворого. Це відносини до пацієнта в гострому періоді захворювання, відносини до хронічних хворих, інвалідів і вмираючих. 
Гострі захворювання. Хворі можуть бути пасивними учасниками взаємовідносин лікар-пацієнт. Основне завдання лікаря – вилікувати пацієнта і щонайшвидше повернути до колишнього образу життя. 
Хронічно хворі пацієнти. Їх спосіб життя примушує бути компетентними, створювати групи взаємодопомоги. Основне завдання лікаря – реалізувати принцип рівноправ'я і взаєморозуміння в процесі лікування.
Інваліди. Можуть бути компетентними і некомпетентними щодо свого захворювання. Завдання лікаря – пристосувати пацієнта до умов інвалідності, а не залишити прикованим тільки до свого ліжка або кімнати. 
Вмираючі хворі. Завдання лікаря – забезпечити знеболення, догляд, етичну підтримку і гідне вмирання.
Одним з найважливіших принципів відносин між медичним працівником і пацієнтом є принцип дистрибутивної справедливості. Це означає обов'язковість надання і однакову доступність медичної допомоги. Зазвичай він знаходить віддзеркалення в законодавчих актах і соціально обумовлений. Кожне співтовариство встановлює правила і порядок надання медичної допомоги відповідно до своїх можливостей.
2. Основні міжнародні документи, які регламентують права пацієнта
Найбільш значущими міжнародними «джерелами» з питань прав громадян в області медицини є Лісабонська декларація ВМА про права пацієнтів, прийнята на ХХХІV сесії ВМА (Лісабон, Португалія, вересень/жовтень 1981 р., з внесенням поправок на XLVII сесій Генеральної Асамблеї, Балі, Індонезія, вересень, 1995 р.) і Декларація про політику в галузі забезпечення прав пацієнтів в Європі (Європейська нарада з прав пацієнтів, Амстердам, 28-30 березня 1994 р. ВООЗ Європейське регіональне бюро). 
Лісабонська декларація про права пацієнта (1981 р.). Справжня «Декларація» затверджує, що лікар повинен діяти на користь пацієнта згідно своїй совісті, з урахуванням юридичних, етичних і практичних норм тієї країни, де він практикує, а також затверджує основні права, якими, з погляду медичного співтовариства, повинен володіти кожен пацієнт. 
Якщо в якій-небудь країні положення законодавства або дії уряду перешкоджають реалізації прав, що нижче перераховані, лікарі повинні прагнути, всіма доступними способами відновити їх і забезпечити їх дотримання. 
Основні права пацієнта, що затверджені Лісабонською декларацією про права пацієнта:
· пацієнт має право вільно вибирати лікаря;
· пацієнт має право отримати допомогу лікаря, незалежно від сторонніх впливів в своїх професійних медичних і етичних рішеннях; 
· пацієнт має право, отримавши адекватну інформацію, погодитися на лікування або відмовитися від нього;
· пацієнт має право розраховувати на те, що лікар відноситиметься до всієї медичної і особистої інформації, довіреної йому, як до конфіденційної;
· пацієнт має право померти гідно; 
· пацієнт має право скористатися духовною або моральною підтримкою, включаючи допомогу служителя будь-якої релігійної конфесії, або відхилити її. 
Ставлення до пацієнта завжди має будуватися з максимальним урахуванням його інтересів, а лікування, що застосовується, має відповідати загальноприйнятим і затвердженим медичним принципам і стандартам. 
Декларація про політику в галузі забезпечення прав пацієнтів в Європі (1994 р.) закріплює право пацієнтів на якісну медичну допомогу, що відповідає високим технологічним стандартам, і принципам людяності у відносинах з особами та організаціями, що надають медичні послуги.
Безпека пацієнтів на сучасному етапі вважається глобальною проблемою, основні шляхи вирішення якої знаходяться в площині здійсненні безпечної медичної діяльності, попередження зараження інфекційними захворюваннями; забезпечення безпечного використання препаратів крові та її компонентів, а також у сфері попередження та усунення негативних наслідків застосування лікарських препаратів, тощо в області лікарської безпеки.
Безпека пацієнтів не зводиться лише до проблеми лікарської безпеки. Тому надалі за кордоном були прийняті: «Конвенція про права людини і біомедицину» Ради Європи (прийнята в 1996 році), «Конвенція про захист прав і достоїнства людини у зв'язку з впровадженням досягнень біології і медицини» (1997).
Хартія основних прав ЄС 2000 декларує право людини на безпеку (ст. 6 ) і право доступу до медичного обслуговування та медичної допомоги для досягнення високого рівня охорони здоров'я людини. 
Резолюція WHA55.18 Асамблеї Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) з безпеки пацієнтів (2002) звертає увагу на необхідність розробки науково обґрунтованої системи щодо підвищення якості охорони здоров'я, в тому числі, з контролю за безпечним застосуванням лікарських препаратів, медичного обладнання та технологій; по впровадженню в охорону здоров'я стандартів, заснованих на доказах, з метою поліпшення глобальної системи безпеки пацієнтів (тобто створення безпечної клінічної практики).
Європейська хартія з прав пацієнтів (2002) виділяє чотирнадцять прав пацієнтів, серед яких вказані право на безпеку і право на дотримання стандартів якості в охороні здоров'я (поряд з правом на профілактику захворювань; на доступ до медичної допомоги; право на отримання інформації; на інформовану згоду; на вибір лікування на підставі отриманої адекватної інформації; правом на дотримання конфіденційності особистої інформації, та інші).
Програма ВООЗ з безпеки пацієнтів (Всесвітнього альянсу за безпеку пацієнтів) 2004 р. (WHO Patient Safety Programme of World Alliance for Patient Safety) виділяє такі «небезпечні» для пацієнтів проблеми, як: негативні наслідки застосування лікарських препаратів та їх поєднань; ризик при використанні медичної техніки; неякісна продукція, яка надходить в систему охорони здоров'я; людський фактор; приховані системні недоліки, з якими доводиться стикатися на будь-якому етапі надання медичної допомоги. Тому пріоритетним напрямом розвитку для будь-якої системи охорони здоров'я, яка прагне до підвищення якості надання медичної допомоги, є забезпечення безпеки пацієнтів.
Лондонська декларація пацієнтів з безпеки пацієнтів 2006 р. (London Declaration of Patients for Patient Safety) розроблена на підтримку права пацієнтів на безпечну медичну допомогу за рахунок зниження ризику запобіжної шкоди внаслідок медичних помилок. 
Люксембурзька декларація з безпеки пацієнтів 2005 р. (Luxembourg Declaration on Patient Safety) проголошує, що доступ до високоякісної охорони здоров'я – це ключове право людини. Відповідно, пацієнт має право очікувати, що при наданні йому послуг у сфері охорони здоров'я, йому надаються гарантії їх безпеки. 
Декларація Міжнародного альянсу організацій пацієнтів з надання медичної допомоги, орієнтованої на пацієнта 2006 р. (Declaration on Patient - Centred Healthcare) містить принципи (повага; залучення пацієнтів у розробку політики охорони здоров'я; вибір і розширення прав і можливостей, забезпечення доступу і підтримки; інформування), які повинні привести до створення системи медичного обслуговування з урахуванням інтересів пацієнтів для досягнення ними максимально доступної якості життя.
Програма подальшої діяльність Всесвітнього альянсу за безпеку пацієнтів на 2008-2009 рр. визначила пріоритетні напрями в боротьбі за безпечну медичну допомогу, а саме: «Безпечна хірургія рятує життя», «Чисте лікування – безпечне лікування»; шляхи вирішення проблеми зниження чутливості збудників інфекційних захворювань до антибактеріальних препаратів.
Права пацієнтів при медичних втручаннях захищають не тільки виконання правила правдивості і правила конфіденційності, але і правила добровільної інформованої згоди. 
Поняття «добровільної інформованої згоди» закріплює обов'язок лікаря інформувати пацієнта, а також поважати недоторканність приватного життя пацієнта, бути правдивим і берегти лікарську таємницю з одного боку, але з іншого боку – цей принцип зобов'язує лікаря ухвалити суб'єктивне рішення пацієнта до виконання. За цим правилом будь-яке втручання, зокрема при проведенні експериментів на людині повинно включати добровільну згоду пацієнта. У свою чергу лікар повинен інформувати пацієнта про мету, методи, побічні ефекти, можливий ризик, тривалість і очікувані результати дослідження. 
Вперше правило «добровільної згоди», як було відмічено раніше, формулюється в Нюрнберзькому Кодексі (1947) – першому «Зведенні правил про проведення експериментів на людях». Потім принцип «добровільної згоди» почали враховувати в США при розгляді судових справ про відшкодування шкоди при недбалому лікуванні. Термін «інформована згода» закріпився в Європі через 10 років. У практиці дійсно між лікарем і пацієнтом складається ситуація природної нерівності. Хворий, не володіючи спеціальними медичними знаннями, довіряє лікареві своє життя. Але лікар сам не застрахований від медичних помилок. Правовий захист пацієнта нівелює цю нерівність, і принцип добровільної інформованої згоди закріплює нові норми взаємин між лікарем і пацієнтом. 
Некомпетентність хворого може зробити таку модель взаємовідносин між лікарем і пацієнтом безплідною і навіть шкідливою для самого пацієнта, а також викликати відчуження хворого і лікаря. Позитивна особливість добровільної інформованої згоди в тому, що вона направлена на захист пацієнта від експериментальних і випробувальних намірів лікаря і дослідника, на зниження ризику нанесення морального або матеріального збитку. В той же час, за ситуації, коли наступила шкода, хоча було оформлено добровільну інформовану згоду між лікарем і пацієнтом, воно є формою захисту лікаря, ослабляючи правові позиції пацієнта. 

Контрольні питання
1. Визначити поняття «Взаємини лікар-хворий».
2. Основні моделі взаємин в системі лікар-хворий.
3. Патерналістська модель: характеристика, основні принципи.
4. Перевага і недоліки патерналістської моделі взаємин.
5. Модель «технічного» типу: характеристика, основні принципи.
6. Колегіальна модель: характеристика і основні принципи.
7. Контрактна модель: характеристика і основні принципи.
8. Визначити найбільш раціональну модель взаємин між лікарем і хворим.
9. Основні міжнародні документи, які регламентують права пацієнта.
10. Основні положення Лісабонської декларації.
11. Основні етичні принципи клінічних досліджень.
12. Визначити принцип «добровільної інформованої згоди» і «співпраці» лікаря і хворого. 


Тестові завдання для контролю рівня знань 

1. У основі успішних взаємин лікаря з хворим лежить:
А. Взаєморозуміння.
В. Чуйність.
С. Довіра.
Д. Професіоналізм.
Е. Авторитет.
2. В якій моделі взаємин лікаря і хворого обмежуються права пацієнта і не дотримується пошана самостійності пацієнта?
А. Ліберальній моделі.
В. Патерналістській моделі. 
С. Інтерпретаційній  моделі.
Д. Технічній моделі.
Е. Інформаційній моделі.
3. Для якого типу моделі основним недоліком відносин є технократичний підхід до пацієнта, який суперечить принципу пошани прав і достоїнства особи? 
А. Технічній моделі.
В. Патерналістській моделі. 
С. Інтерпретаційній моделі.
Д. Ліберальній моделі.
Е. Інформаційній моделі.
4. Основний принцип патерналістської моделі взаємин лікаря і хворого:
А. Активна позиція лікаря (лікар-опікун).
В. Активна позиція хворого.
С. Тривале спілкування лікаря і хворого.
Д. Роз'яснення, посередництво.
Е. Обмежений час спілкування лікаря з хворим.
5. Основний принцип ліберальної моделі спілкування лікаря з хворим:
А. Активна позиція лікаря.
В. Активна позиція хворого.
С. Пояснення і посередництво.
Д. Тривале спілкування лікаря з хворим.
Е. Обмежений час спілкування лікаря і пацієнта.
6. Основна перевага патерналістської моделі взаємин:
А. Активна позиція хворого.
В. Чіткість рішень і дій лікаря.
С. Достатній психологічний контакт між лікарем і пацієнтом.
Д. Рац