М І Ж Н А Р О Д Н И Й М Е Ж Д У Н А Р О Д Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й Ж У Р Н А Л I N T E R N A T I O N A L M E D I C A L J O U R N A L МЕДИЧНИЙ ЖУРНАЛ РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ Головний редактор професор Є. В. КРИШТАЛЬ професор О. Я. БАБАК, чл.-кор. НАНУ і АМНУ В. А. БОБРОВ, професор В. В. БОЙКО, чл.-кор. АПНУ Л. Ф. БУРЛАЧУК, професор M. M. ВЕЛИГОЦЬКИЙ, професор Ю. О. ВИННИК, академік О. Ф. ВОЗІАНОВ, професор Г. І. ГАРЮК, професор Э. Й. ГЕНДЕНШТЕЙН, професор Б. Л. ГУЛЬМАН, професор Б. М. ДАЦЕНКО, професор Ю. О. КАРПОВ, академік Г. В. КНИШОВ, професор М. І. КОЗУБ, чл.-кор. АМНУ В. Г. КОЛЯДЕНКО, професор О. С. КОЧАРЯН, академік Ю. І. КУНДІЄВ, професор В. М. ЛІСОВИЙ, професор О. Г. ЛУЦЕНКО, академік А. І. МАРТИНОВ, професор Б. В. МИХАЙЛОВ, професор О. С. ПЕРЕВЕРЗЄВ, професор М. І. ПИЛИПЕНКО, професор Т. М. ПОПОВСЬКА, професор А. К. ПОПСУЙШАПКА, професор Б. П. САНДОМИРСЬКИЙ, академік Г. І. СИДОРЕНКО, професор О. M. ХВИСЮК, професор М. І. ХВИСЮК, професор В. Й. ЦЕЛУЙКО, професор Л. Ф. ШЕСТОПАЛОВА Відповідальний секретар доцент Л. В. ЗАЙЦЕВА РЕДАКЦІЙНА РАДА професор Р. Я. АБДУЛЛАЕВ (Україна), професор К. І. БОДНЯ (Україна), академік Г. В. БОНДАР (Україна), професор В. І. ВОЛКОВ (Україна), професор П. В. ВОЛОШИН (Україна), професор С. О. ГРИМБЛАТ (Україна), професор К. Д. ГРИН (Велика Британія), академік Г. В. ДЗЯК (Україна), чл.-кор. АМНУ Г. Д. ЖАБОЄДОВ (Україна), чл.-кор. НАНУ і АМНУ І. В. КОМІСАРОВ (Україна), докт. мед. наук А. М. КОМПАНІЄЦЬ (Україна), професор І. Ю. КУЗЬМІНА (Україна), професор Д. А. КУЛІ (США), професор В. В. КУХАРЧУК (Росія), професор В. Ф. КУЦЕВЛЯК, академік О. М. ЛУКЬЯНОВА (Україна), професор Н. О. МАРУТА (Україна), чл.-кор. АМНУ В. Ф. МОСКАЛЕНКО (Україна), професор В. Е. ОЛЕЙНИКОВ (Росія), професор Д. М. ПОХОСТ (США), академік Г. М. САВЕЛЬЄВА (Росія), чл.-кор. НАНУ і АМНУ М. М. СЕРГІЄНКО (Україна), професор Б. О. СИДОРЕНКО (Росія), професор І. К. СОСІН (Україна), професор В. І. СТАРИКОВ (Україна), професор Р. ХЕТЦЕР (Німеччина), професор А. ЦАНДЕР (Німеччина), професор С. Д. ШЕВЧЕНКО (Україна), професор Є. В. ШЛЯХТО (Росія) ЩОКВАРТАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 20, № 2(78)'2014 Заснований 14.03.1995 р. під назвою «Харківський медичний журнал», перейменований 09.07.1997 р. ЗАСНОВНИКИ, ВИДАВЦІ Харківська медична академія післядипломної освіти Інститут проблем кріобіології і кріомедицини Національної академії наук України Харківське медичине товариство 55 МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ, 2014, № 2 ©  М. В. МАКАРЕНКО, И. Ю. КузьМИНА, 2014 w w w .im j.k h. ua уДК 618.291–02:618.36–092.18(043.3) СОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА ПРИ НАРУШЕНИЯХ ФОРМИРОВАНИЯ ВОРСИНЧАТОГО ДЕРЕВА ПРИ СИНДРОМЕ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА Канд. мед. наук М. В. МАКАРЕНКО1, проф. И. Ю. КУЗЬМИНА2 1 КУЗ «Киевский городской родильный дом № 5», 2 Харьковский национальный медицинский университет Проведено морфологическое исследование последов � ��� �еременн��� и� ко�ор�� � �� ��л диа�� ��� �еременн��� и� ко�ор�� � �� ��л диа���� �еременн��� и� ко�ор�� � �� ��л диа�� �� ��л диа��� ��л диа� гнос�ирован синдром �адержки рос�а плода. О�мечено� ч�о ме�од �ль�ра�в�кового исследования не по�воляе� оцени�ь с�епень �релос�и ворсинча�ого дерева� а о�ражае� �релос�ь плацен�� как органа в целом. Подчеркн��о� ч�о при и��чении синдрома �адержки рос�а плода нео��одимо �деля�ь внимание фак�орам� определяющим пос��пление к плацен�е ма�еринско� крови� наи�к плацен�е ма�еринско� крови� наи�плацен�е ма�еринско� крови� наи� �олее �арак�ерн�м и� ко�ор�� являе�ся нар�шение крово�ока в ар�ерии п�повин�. Ключевые слова: плацента, ультразвуковое исследование, синдром задержки роста плода, ворсинча- тое дерево, артерия пуповины. Одной из проблем современного акушерства является синдром задержки роста плода (СЗРП), обусловленный морфологическими и функ�ио�и функ�ио�функ�ио� нальными изменениями в пла�енте �1�. Установ�в пла�енте �1�. Установ�пла�енте �1�. Установ� �1�. Установ� Установ� лено, что пла�ента обладает комплексом спе�ифи� ческих взаимоотношений с отдельными органами и тканями плода, в связи с чем разнообразные патологические изменения строения ворсинчатого хориона способствуют развитию СЗРП. Ворсинки пла�енты за счет компенсаторно�приспособитель� ных механизмов могут изменять формирование ворсинчатого дерева с �елью стимуля�ии сосуди�с �елью стимуля�ии сосуди��елью стимуля�ии сосуди� стого роста и нормализа�ии пла�ентарного кро�и нормализа�ии пла�ентарного кро�нормализа�ии пла�ентарного кро� вотока �2�. Критерии внутриутробной патологии плода при СЗРП можно определять по кровотоку в системе «мать — пла�ента — плод» с помощью допплерометрии, а также кардиотокографии и уль�а также кардиотокографии и уль�также кардиотокографии и уль�и уль�уль� тразвуковой биометрии, сопоставляя впоследствии эти данные с состоянием новорожденного при рождении �3�. Цель настоящего исследования — изучение особенностей состояния фетопла�ентарного ком� плекса при различных вариантах нарушений фор� мирования ворсинчатого дерева при СЗРП. Проведено морфологическое исследование последов у 119 беременных, из которых у 86 был диагностирован СЗРП (основная группа), 33 па� �иентки имели физиологическое течение бере� менности, и строение ворсинчатого дерева у них соответствовало норме (контрольная группа). Для изучения состояния фетопла�ентарной системы у беременных с СЗРП основная груп�у беременных с СЗРП основная груп�беременных с СЗРП основная груп�с СЗРП основная груп�СЗРП основная груп� па па�иенток была разделена на 2 подгруппы: в 1�ю включены 43 женщины с патологией фор�1�ю включены 43 женщины с патологией фор�ю включены 43 женщины с патологией фор�включены 43 женщины с патологией фор�с патологией фор�патологией фор� мирования терминальных ворсин (27 па�иенток, в пла�енте которых отмечался дефи�ит терми�пла�енте которых отмечался дефи�ит терми� нальных ворсин при относительно нормальном развитии стромы и сосудов, и 16 — с выражен�и сосудов, и 16 — с выражен�сосудов, и 16 — с выражен�и 16 — с выражен�16 — с выражен�с выражен�выражен� ным склерозом стромы и редук�ией сосудов), во 2�ю подгруппу вошли 43 женщины, в пла�енте которых диагностирована незрелость ворсин� чатого дерева (30 па�иенток с преобладанием дифферен�ированных промежуточных ворсин и 13 — с преобладанием недифферен�ированных промежуточных ворсин). Морфологическое исследование пла�енты про� водилось после 37 нед беременности. Для гисто� логического исследования брали 6–8 кусочков АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ 56 АКУшЕРСтВО И гИНЕКОЛОгИя w w w .im j.k h. ua пла�енты из �ентральной и пара�ентральной зон. Степень васкуляриза�ии определяли в про�в про�про� межуточных и терминальных ворсинах, при этом учитывали число сосудов в ворсине, их размеры и расположение с о�енкой соответствия этих при�расположение с о�енкой соответствия этих при�с о�енкой соответствия этих при�о�енкой соответствия этих при� знаков типу ворсины. Степень васкуляриза�ии о�енивали как хорошую, умеренно и значитель�и значитель�значитель� но сниженную. С �елью выяснения особенностей состояния фетопла�ентарной системы у беременных с СЗРП проводили анализ результатов ультразвукового исследования (УЗИ), допплерометрии и кардио�и кардио�кардио� токографии (Ктг). Полученные данные о�енива� ли по отношению к нормальным показателям для соответствующего срока геста�ии. Для изучения кровообращения в системе «мать — пла�ента — плод» у беременных с различ�у беременных с различ�беременных с различ�с различ�различ� ным строением ворсинчатого дерева в ��� триме�в ��� триме���� триме� стре были проанализированы результаты доппле� рометрии: индекс резистентности (ИР) в маточных артериях, пульса�ионный индекс (P�), кровоток в артерии пуповины, аорты и среднемозговой арте�артерии пуповины, аорты и среднемозговой арте�и среднемозговой арте�среднемозговой арте� рии плода �3�. О�енку кардиотокограмм проводили по шкале �. �������: 8–10 баллов соответствова��. �������: 8–10 баллов соответствова��������: 8–10 баллов соответствова� ли удовлетворительному и хорошему состоянию плода, 6–7 баллов указывали на начальные про� явления нарушения состояния плода, 5–6 баллов свидетельствовали о выраженном нарушении со�о выраженном нарушении со�выраженном нарушении со� стоянии плода, 4 балла и меньше — о его крити�и меньше — о его крити�меньше — о его крити�о его крити�его крити� ческом состоянии �4�. Анализ данных ультразвуковой фетометрии по� зволил диагностировать СЗРП, подтвердившийся после родов у 4 па�иенток контрольной группы, в основной — у 13 обследованных 1�й подгруппы и у 13 женщин 2�й подгруппы. СЗРП характеризо�13 женщин 2�й подгруппы. СЗРП характеризо�й подгруппы. СЗРП характеризо�подгруппы. СЗРП характеризо� вался несоответствием размеров живота плода или всех фетометрических его параметров сроку бере� менности, численные значения которых были ниже 10�й пер�ентили нормативных показателей �5�. В 1�й и 2�й подгруппах большинство пла�ент име�1�й и 2�й подгруппах большинство пла�ент име�й и 2�й подгруппах большинство пла�ент име�2�й подгруппах большинство пла�ент име�й подгруппах большинство пла�ент име�подгруппах большинство пла�ент име� ли ��� степень зрелости, а в контрольной группе, наоборот, преобладали пла�енты со �� или ��–��� степенями зрелости. Однако при этом различия были статистически недостоверными (p > 0,05). толщина пла�енты, по данным УЗИ, у па�у па�па� �иенток контрольной группы варьировала от 32 до 56 мм и составила в среднем 39,3±4,9 мм. При СЗРП в 1�й подгруппе — от 28 до 49 мм (38,5±3,7 мм), во 2�й подгруппе — от 27 до 53 мм (37,3±4,3 мм). Из приведенных данных следует, что толщина пла�енты не зависит от различных вариантов строения ворсинчатого дерева. При допплерометрическом исследовании кровотока в системе «мать — пла�ента — плод» в контрольной группе с нормальным строением ворсинчатого дерева у 25 (75,8 �) женщин изме�у 25 (75,8 �) женщин изме�25 (75,8 �) женщин изме� нений кровотока в маточной артерии не выявлено, а у 8 (24,2 �) обследованных отмечено снижение кровотока в данном сосуде. В 1�й подгруппе у 29 (67,4 �) женщин наблюдался нормальный кровоток в маточной артерии, у 14 (32,6 �) — отмечалось снижение кровотока. Во 2�й подгруппе у 31 (72,1 �) женщины кровоток в маточной артерии не был изменен, а у 12 (27,9 �) — констатировано его снижение. Cтатистически достоверных различий между значениями ИР маточных артерий у па�и�у па�и�па�и� енток сравниваемых групп не выявлено (p > 0,05). При исследовании кровотока в артерии пупо�в артерии пупо�артерии пупо� вины у 26 (78,8 �) обследованных контрольной группы отмечались нормальные значения дан� ного показателя, а у 7 (21,2 �) — его снижение. В 1�й подгруппе у 28 (65,1 �) женщин изменений кровотока не было, а у 15 (34,9 �) он был снижен в артерии пуповины. Во 2�й подгруппе уменьшение кровотока обнаружено у 20 (46,5 �) женщин. При этом у па�иенток с преобладанием недифферен�и�у па�иенток с преобладанием недифферен�и�па�иенток с преобладанием недифферен�и�с преобладанием недифферен�и�преобладанием недифферен�и� рованных промежуточных ворсин во всех 13 слу� чаях было отмечено снижение кровотока в артерии пуповины (p < 0,001). У 28 (84,9 �) беременных контрольной группы изменений кровотока в аор�в аор�аор� те плода не выявлено, у 5 (15,1 �) — обнаружено его повышение. В контрольной группе кровоток в средней мозговой артерии не был изменен у 28 (84,9 �) женщин, у 5 (15,1 �) па�иенток имелись нарушения. В 1�й подгруппе у 36 (83,8 �) па�иен�В 1�й подгруппе у 36 (83,8 �) па�иен�1�й подгруппе у 36 (83,8 �) па�иен�й подгруппе у 36 (83,8 �) па�иен�подгруппе у 36 (83,8 �) па�иен�у 36 (83,8 �) па�иен�36 (83,8 �) па�иен� ток с СЗРП кровоток в средней мозговой артерии был нормальным, у 7 (16,2 �) женщин обнаружены нарушения кровотока (снижение у 3 па�иенток, повышение — у 4). У 32 (74,4 �) женшин 2�й под�у 4). У 32 (74,4 �) женшин 2�й под�. У 32 (74,4 �) женшин 2�й под�У 32 (74,4 �) женшин 2�й под�32 (74,4 �) женшин 2�й под�й под�под� группы изменений кровотока в средней мозговой артерии не отмечено, а у 11 (25,6 �) обследован�а у 11 (25,6 �) обследован�11 (25,6 �) обследован� ных обнаружено нарушение кровотока (у 6 — по�у 6 — по�6 — по� вышение, у 5 — снижение). таким образом, выявлено статистически досто� верное снижение кровотока в артерии пуповины у женщин с преобладанием недифферен�ирован�женщин с преобладанием недифферен�ирован�с преобладанием недифферен�ирован�преобладанием недифферен�ирован� ных промежуточных ворсин. Других статистиче� ски достоверных различий между ИР в сосудах, обеспечивающих фетопла�ентарный кровоток, в группах с различным строением ворсинчатого дерева обнаружить не удалось (p > 0,05). Средние значения показателя состояния пло� да, полученные при Ктг,— 7,5±0,07 балла при нормальном строении ворсинчатого дерева (кон� трольная группа); 7,4±0,09 балла — при патологии формирования терминальных ворсин (1�я под�я под�под� группа) и 7,4±0,07 балла при незрелости ворсин�и 7,4±0,07 балла при незрелости ворсин�7,4±0,07 балла при незрелости ворсин� чатого дерева (2�я подгруппа) (p > 0,05). При Ктг в ��� триместре беременности во всех группах на���� триместре беременности во всех группах на� блюдений не выявлено статистически достоверных различий состояния плода. В то же время случаи выраженного проявления СЗРП отмечены только в группах с нарушениями формирования ворсин�группах с нарушениями формирования ворсин�с нарушениями формирования ворсин�нарушениями формирования ворсин� чатого дерева. Полученные результаты ультразву� ковой о�енки степени зрелости пла�енты подтвер� дили данные о том, что этот метод не позволяет о�енить степень зрелости ворсинчатого дерева, а отражает зрелость пла�енты как органа в �елом (формирование котиледонов, септ, базальной пла� стинки и других структур) �6�. Наши результа�и других структур) �6�. Наши результа�других структур) �6�. Наши результа� �6�. Наши результа� Наши результа� ты свидетельствуют о тенден�ии к повышению частоты встречаемости СЗРП в 1�й подгруппе 57 АКУшЕРСтВО И гИНЕКОЛОгИя w w w .im j.k h. ua и снижению ее во 2�й подгруппе (при истинной незрелости ворсинчатого дерева). По нашему мне�По нашему мне�нашему мне� нию, наличие такой тенден�ии свидетельствует о том, что следует искать новые диагностические ультразвуковые признаки, отражающие состояние ворсинчатого дерева при СЗРП. Результаты допплерометрии, полученные в на�в на�на� шем исследовании, в некоторой мере определялись методическим подходом при отборе материала: в исследование не включались наблюдения со значительным нарушением материнского крово� тока, чтобы предотвратить случаи, когда СЗРП было обусловлено препла�ентарной гипоксией. Поэтому в нашем исследовании не выявлено случаев существенных нарушений показателей кровотока в маточных артериях. Патология фор�в маточных артериях. Патология фор�маточных артериях. Патология фор� мирования ворсинчатого дерева у беременных с СЗРП характеризовалась повышенной частотой нарушения кровотока в артерии пуповины, которое наблюдалось у каждой третьей из обследованных женщин 1�й подгруппы и было статистически до�й подгруппы и было статистически до�подгруппы и было статистически до�и было статистически до�было статистически до� стоверным по сравнению с па�иентками 2�й под�с па�иентками 2�й под�па�иентками 2�й под�й под�под� группы. У всех беременных с преобладанием недифферен�ированных промежуточных ворсин в пла�енте (2�я подгруппа) P� в артерии пуповины оказался сниженным. Наши данные согласуются с сообщениями авторов, которые указывают на то, что нарушение кровотока в артерии пуповины отражает недостаточное формирование и васку�и васку�васку� ляриза�ию терминальных ворсин при СЗРП �7�. Результаты Ктг свидетельствуют о наличии при�о наличии при�наличии при� знаков незначительного и умеренного нарушения состояния плода в группах исследования. таким образом, при изучении СЗРП необходи� мо уделять главное внимание факторам, определя� ющим поступление к пла�енте материнской крови. Наличие различий в степени зрелости пла�ент при проведении их морфологического и ультразвуко�и ультразвуко�ультразвуко� вого исследований свидетельствует о возможности дальнейшего поиска ультразвуковых критериев нарушения созревания ворсинчатого дерева. Од� ним из признаков, часто сочета ющимся с данным состоянием, является нарушение кровотока в ар�в ар�ар� терии пуповины, который оказался наиболее ха� рактерным для варианта недифферен�ированных промежуточных ворсин. С п и с о к л и т е р а т у р ы 1. Волощук И. Н. Морфологические основы и патогенез пла�ентарной недостаточности: автореф. дис. на со� искание учен. степени д�ра мед. наук; спе�. 14.00.01. «Акушерство и гинекология» / И. Н. Волощук.— М., 2002.— 42 с. 2. Кулаков В. И. Пла�ентарная недостаточность: руко� водство для врачей / В. И. Кулаков, Н. В. Орджо� / В. И. Кулаков, Н. В. Орджо�/ В. И. Кулаков, Н. В. Орджо�В. И. Кулаков, Н. В. Орджо�Кулаков, Н. В. Орджо�Н. В. Орджо�Орджо� никидзе, В. Л. тютюнник.— М., 2009.— 443 с. 3. Возможности использования трехмерной доппле� рометрии для исследования внутрипла�ентарного кровотока у беременных с высоким риском развития перинатальной патологии / В. И. Краснопольский, Л. И. титченко, В. А. туманова �и др.� // Рос. вестн. акушерства и гинекологии.— 2003.— № 3.— С. 5–9. 4. Machlitt A. Long�tud�nal ob���vat�on of d�t���o�at�on of Doppl�� pa�am�t���, �omput���z�d �a�d�oto�og�am and �l�n��al �ou��� �n a f�tu� w�t� g�owt� ���t���t�on / A. Ma��l�tt, R. R. �au��, R. C�aou� // J. P���nat. M�d.— 2011.— Vol. 29, № 1.— P. 71–76. 5. D�v�lopm�ntal ��gulat�on of va��ula� �ndot��l�al g�owt� fa�to� m����ng�� ��bonu�l��� a��d l�v�l� �n and va��ula��zat�on of t�� v�llou� pla��nta du��ng p��g� nan�y / V. A. H�ld�b�andt, J. S. Bab����k�n, R. D. Koo� ��t al.� // Endo���nology.— 2013.— Vol. 142, № 5.— P. 2050–2057. 6. Войкова Ю. В. Ультразвуковая пла�ентография в нор�в нор�нор� ме и при патологии / Ю. В. Войкова // Клиническая визуальная диагностика.— 2002.— Вып. 3.— С. 25–44. 7. D�v�lopm�nt of pla��ntal v�llou� t��� and �t� �on��� qu�n�� fo� f�tal g�owt� / J. K�ngdom, В. Hupp��t�, G. S�awa�d, P. Kaufmann // Eu�. J. Ob�t�t. Gyn��ol.— 2010.— Vol. 92, № 1.— P. 35–43. СТАН ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСУ ПРИ ПОРУШЕННЯХ ФОРМУВАННЯ ВОРСИНЧАСТОГО ДЕРЕВА ПРИ СИНДРОМІ ЗАТРИМКИ РОСТУ ПЛОДА М. В. МАКАРЕНКО, І. Ю. КУЗЬМІНА Проведено морфологічне дослідження послідів � ��� вагі�ни�� і� яки� � �� ��ло діагнос�овано синдром �а�римки рос�� плода. Від�начено� що ме�од �ль�ра�в�кового дослідження не до�воляє оціни�и с��пінь �рілос�і ворсинчас�ого дерева� а відо�ражає �ріліс�ь плацен�и як органа в ці� лом�. Підкреслено� що при вивченні синдром� �а�римки рос�� плода нео��ідно приділя�и �ваг� фак�орам� що ви�начаю�ь над�одження до плацен�и ма�еринської крові� на��ільш �арак�ерним і� яки� є пор�шення кровоо�іг� в ар�ерії п�повини. Ключові слова: плацента, ультразвукове дослідження, синдром затримки росту плода, ворсинчасте дерево, артерія пуповини. 58 МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ, 2014, № 2 w w w .im j.k h. ua АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ THE STATE OF FETOPLACENTAL COMPLEX AT DISORDERS OF VILLOUS TREE FORMATION IN FETAL GROWTH RETARDATION SYNDROME M. V. MAKARENKO, �. Yu. KUZM�NA Morphological examination of placentas of ��� pregnant� of them �� with the diagnosis of fetal growth retardation syndrome� was performed. It was noted that ultrasonography did not allow to estimate the degree of maturity of villous tree� but reflected maturity of the placenta as an organ on the whole. It was emphasized that at investigation of fetal growth retardation syndrome it is ne� cessary to pay attention to the factors determining maternal blood supply of the placenta� the most characteristic of which is disorder of blood circulation in the artery of the umbilical cord. Key words: placenta, ultrasonography, fetal growth retardation syndrome, villous tree, artery of the um- bilical cord. Поступила 07.04.2014