ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ НЕЙРОХІРУРГЇЇ, АНАТОМІЯ ТА ФІЗІОЛОГІЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ, МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ, ЧЕРЕПНО-МОЗКОВА ТА ХРЕБЕТНО-СПИННОМОЗКОВА ТРАВМА професор П’ятикоп В.О., доцент Завгородня Н.І. ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ, КАФЕДРА НЕЙРОХІРУРГЇЇ Трепанація черепа, практикувалася в Африці 12.000, а в Європі - 6000 років тому. Однак такі процедури проводилися, головним чином, в черепах мерців, і робилося це, ймовірно, з забобонів, щоб, наприклад, вигнати злих духів. Уже в 1877 році французький антрополог Поль Брока створив класифікацію древніх операцій на склепінні черепа людини, яка і в наші дні зберегла своє значення. Він припустив, що трепанація черепа проводилася на живих людях - щоб вилікувати їх від деяких хвороб накшталт істерії, епілепсії, нервових конвульсій. Штучний отвір, що пророблявся в черепі, мав на меті дати вихід злим духам і тим сприяти звільненню суб'єкта від хвороби. Пізніші дослідження інших черепів, що були трепанованими, привели до відкриття цілого набору різноманітних прийомів хірургічної техніки і вказали на вражаючий факт: половина таких пацієнтів після трепанації абсолютно виліковувалась. Як видно по краях кістки навколо отвору в черепі, він повністю покритий новою кістковою тканиною, гладкий та округлий . Вчені підрахували, що сотні черепів, що були трепанованими, та виявлені на сьогоднішній день в Перу, перевищують кількість всіх відомих доісторичних трепанованих черепів в світі в цілому. За багато століть до приходу в Перу сучасної медицини, тут зародилася нейрохірургія ... 4 Cлово «трепан» (trypanon) - грецьке за походженням, означає спеціальне свердло, що застосовувалося для перфорування черепа. Скальпелем служив щойно заточений клинок або міцний скребок, зроблені з кремнію. Для трепанування черепів в давнину застосовувалися найрізноманітніші техніки - випилювалися квадратні або прямокутні пластинки, які потім виймались; висвердлювалися дірочки по колу або ж просто зрізалася кістка Трепанація вважалася перспективним методом лікування мігрені, епілепсії і психічних розладів ще з часів неоліту В Середні віки і деякий час потому, існувало повір'я про те, що розумові відхилення пов'язані з тим, що в людській голові є певні зайві камені, нарости (звідти голландський вираз «мати камінь в голові» - «бути дурним, божевільним, з головою не на місці »). І якщо їх видалити, то людина відразу ж порозумнішає Пітер Брейгель Старший (Pieter Bruegel the Elder). «Витягання каменю дурості» Дійсно, були шарлатани, які займалися такими операціями, - самі або з асистентами, вони бродили від міста до міста і обманювали людей Девід Тенірс Молодший (David Teniers the Younger). «Хірургічне витягання каменів дурості» Ієронім Босх, «Витягання каменів дурості»1475 Ян Сандерс Ван Хемесен, «Хірург», 1560 Прилад для розтину черепної коробки (19 століття) Trephine (1800 рік) Пилка для розпилювання черепа (1830) Набір інструментів для трепанацїї черепа (1806 рік) Charles Bell (Хірург-художник) (1774-1842) Нейрохірургія виділилася з хірургії та неврології й сформувалася як самостійна спеціальність на рубежі XIX і XX ст. Важливою віхою в розвитку нейрохірургії був 1897 рік, коли видатний психоневролог академік Володимир Михайлович Бехтерєв (1857-1927) відкрив при клініці нервових і душевних хвороб Військово-медичної академії першу в світі операційну для хірургічного лікування хворих із захворюваннями нервової системи. На її відкритті він виголосив слова, що визначили шлях становлення нейрохірургії: "Якщо нинішні лікарі-невропатологи ще звертаються за допомогою до хірургів, то майбутні покоління вже, напевно, не будуть мати потребу в цьому. Взявшись за ніж, вони самі будуть виконувати те, що належить їм по праву " В історії розвитку нейрохірургії значну роль відіграв М.Н. Бурденко.Займаючись науками, Микола Бурденко брав актину участь і у студентському політичному русі. Після участі в студентській сходці йому довелося перервати зняття в університеті. На запрошення земства він прибув у Херсонську губернію для лікуання епідемії сипного тифу і гострих дитячих захворювань. Тут Бурденко, за власними словами, вперше долучився до практичной хірургії. Через рік він зміг повернутися в Юр’ївський (Ризький) університет. В університеті Микола Бурденко працював у хірургічній клініці помічником асистента. У Юр’єві він познайрмився з працями великого Миколи Івановича Пірогова, які справили на нього глибоке враження. Заслугою М.Н.Бурденко є створення нових організаційних основ нейрохірургічних установ, в яких, крім нейрохірургів, працювали невропатологи, нейрорентгенологи, нейроофтальмологи, отоневрологи, електрофізіологи, морфологи, інші фахівці; діяльність їх координувалася і була спрямована на вирішення спільних і окремих питань теоретичної та клінічної нейрохірургії. У 1937 році з ініціативи М.Н. Бурденко почав видаватися перший в світі спеціалізований журнал «Питання нейрохірургії». Під час ІІ Світової війни М.Н. Бурденко розробив раціональні методи первинної обробки ран черепа і мозку, введення сульфаніламідних препаратів і пеніциліну при інфекційних ускладненнях поранень мозку, методу глухого зашивання первинно оброблених ран, який згодом (із застосуванням антибіотиків) став основним. Їм детально розроблені методи лікування при ускладненнях вогнепальних ран мозку. Одночасно М.Н.Бурденко активно брав участь в створенні системи спеціалізованої допомоги пораненим в голову і хребет. У Харкові в 1930 році професор Володимир Миколайович Шамов (1882-1962) відкриває нейрохірургічне відділення на базі керованої ним хірургічної клініки медичного інституту. У 1931 році в Харкові 3ахар Йосипович Гейманович організовує при Українському психоневрологічному інституті клініку нейрохірургії. У Києві перше нейрохірургічне відділення було відкрито в 1937 році У післявоєнний період приділяється велика увага розширенню мережі нейрохірургічних установ і відділень. У Києві в 1950 році Психоневрологічний інститут перетворений в Інститут нейрохірургії. Його створення пов'язане з ім'ям Олександра Івановича Арутюнова (1904-1975), який очолив цю установу і українську школу нейрохірургів. Інститут нейрохірургії ім. академіка А.П.Ромоданова сьогодні Сьогодні Інститут очолює академік НАМН України Євгеній Георгійович Педаченко Спадкоємцем академіка А.П. Ромоданова став видатний український нейрохірургі академік НАМН України Ю.П. Зозуля (1927-2021), який керував інститутом протягом 20 років (з 1993 по 2013 рр.) 21 Розвиток нейрохірургії на початку XX ст. тісно пов'язаний з діяльністю видаиного американського вченого Xарвея Кушинга (1869-1939) - одного з основоположників сучасної нейрохірургії, творця відомої школи нейрохірургів. Великою його заслугою є розробка раціональних прийомів оперативних втручань на головному мозку і особливо методів гемостазу (застосування кліпсів, електрокоагуляції, постійного відсмоктування з операційної рани), які значно розширили можливості лікування хворих нейрохірургічного профілю. Спільно з П. Бейлєм X.Кушінг розробив класифікацію пухлин нервової системи, яка, незважаючи на наступні доповнення, є основою всіх сучасних класифікацій Розроблено діагностичні методи в нейрохірургії. Це, запропоновані американським нейрохірургом Уолтер Денді (1886-1946), методики вентрику-лографїї, мієлографїї (1918), пневмоенцефалографії (1919) З точки зору сучасної нейрохірургії ще більш важливою була поява методу церебральної ангіографії, який розробив і вперше застосував на практиці португальський невропатолог і нейрохірург Егаш Моніш в 1927 році. Діагностична значимість церебральної і спінальної ангіографії зростала, і в даний час вона є одним з найбільш інформативних допоміжних методів дослідження хворих нейрохірургічного профілю. Другим важливим внеском Е.Моніша в розвиток нейрохірургії стала запропонована ним в 1935 році лоботомія у хворих з різними психічними захворюваннями. За розробку цієї операції йому в 1949 році була присуджена Нобелівська премія. З 1935 по 1978 рік в усьому світі було проведено 113 000 таких операцій на мозку Центральна і периферична нервова система Нервова система людини класифікується  за умовами формування та видом керування як : - Нижча нервова діяльність - Вища нервова діяльність   за способом передання інформації: - Нейрогуморальна регуляція - Рефлекторна регуляція   по області локализацїї як: - Центральна нервова система - Периферична нервова система   за функціональної приналежністю як: - Вегетативна нервова система - Соматична нервова система - Симпатична нервова система - Парасимпатична нервова система Анатомія і фізіологія головного мозку Загальний обсяг цереброспінальної рідини у дорослих становить приблизно 150-200 мл, з них близько 30 мл в спінальному субарахноїдальному просторі. Щодня продукується близько 500 мл ліквору, відпо-відно 20 мл / год Циркуляція ліквору Оболонки головного та спинного мозку Співвідношення структур хребтового каналу Оболонки головного мозку Система шлуночків мозку FALX CEREBRI AND TENTORIUM CEREBELLI Система синусів мозку Положение атлантовой части ПМА У формуванні приймають участь: 1) ПСА; 2) Початковий сегмент ПМА (А-1); 3) Супракліноїдна частина ВСА; 4) ЗСА; 5) Початковий сегмент ЗМА (Р-1); 6) Дистальна частина основної артерії Вілізіїво коло Васкуляризація підкоркових структур Методи дослідження в нейрохірургїї Неінвазивні Ехоенцефалоскопія; Рентгенографія черепа та хребта; Транскраніальна допплерографія; Електроенцефалографія; Електронейроміографія ; Комп’ютерна томографія головного мозку та хребта (з можливістю контрастування); Магнітно-резонансна томографія головного та спинного мозку (з можливістю контрастування); Інвазивні Люмбальна пункція (ліквородинамічні проби); Субокципітальна пункція; Вентрикулопункція; Церебральна та спинальна ангіографія; Мієлографія (висхідна та низхідна); Вентрикулографія (рентгенпозитивна та пневмо-); Електрокортикографія; Допоміжні Офтальмологічне дослідження Отоневрологічне обстеження Ехоенцефалоскопія Метод ЕхоЕС був впроваджений в клінічну практику в 1956 році завдяки дослідженням шведського нейрохірурга Л.Лекселла, який використовував модифікований апарат для промислової дефектоскопії, відомої в техніці як метод "неруйнівного контролю«, що заснований на здатності ультразвуку відбиватися від кордонів середовищ, які мають різний акустичний опір Електроенцефалографія - це метод дослідження діяльності головного мозку, який заснований на реєстрації сумарної активності його клітин (нейронів). ЕЕГ являє собою запис коливань різниці біоелектричних потенціалів живого мозку Метод ЕЕГ дозволяє: 1. Оцінити загальну активність роботи головного мозку. 2. Виявити наявність вогнищ епілептичної активності, оцінити "епілептиформні активності" головного мозку. 3. Виявити патологічну активність, незалежно від причини (травма, судинна патологія, пухлина). 4. Оцінити вікові особливості діяльності головного мозку дітей і підлітків. При наявності невідповідності віковій нормі - оцінити ступінь відставання біоелектричної активності головного мозку. 5. За непрямими даними судити про зміну структури мозку Електронейроміографія (ЕНМГ) - метод апаратного дослідження, в результаті якого визначається ступінь електричної активності м'язів і провідності нервових закінчень Переломи та дефекти кісток черепа; Гематосинус, синуїт; 3) Пневмоцефаліюя металевий осколок куля металева труба 4) Сторонні тіла в порожнині черепа Шуруп Спинний мозок; Контраст в субарахноїдальному просторі; Міжхребцевий диск; Корінці кінського хвоста Мієлографія Мієлографія Частковий лікворний блок Повний лікворний блок КТ головного мозку дозволяє візуалізувати: 1) Лінійні та вдавлені переломи кісток склепіння та основи черепа 2) СКТ черепа с 3D реконструкцією Вдавлений багатофрагментарний перелом лобової кістки з переходом на дах орбіти зліва Стан після репозиції відламків епідуральна гематома 3) Оболонкові гематоми: субдуральна гематома 4) Пневмоцефалія 5) Хронічна субдуральна гематома 6) Субдуральні гідроми 7) Субарахноїдальні крововиливи 8) Осередки контузії 9) Внутрішньомозкові гематоми 53 A CT-myelogram coronal 2D reconstructed image shows the intraspinal lipoma (arrows). Note the displaced nerve roots to the left of the conus. A Tarlov cyst (nerve root sleeve cyst or diverticulum) of left S3 is incidentally noted (arrowhead). A CT-myelogram sagittal 2D reconstructed image shows the expanding intraspinal low-density mass (arrow) surrounding by myelogram contrast. СКТ-мієлографія Дискографія МРТ головного мозку (внутрішньомозкова гематома) МР-мієлографія Функціональна МРТ головного мозку (fMRI) ФМРТ дозволяє визначити активацію певної ділянки головного мозку під час нормального його функціонування під впливом різних фізичних факторів (наприклад, рух тіла) і при різних патологічних станах Відео-ЕЕГ МРТ Функціональна МРТ ПЕТ МР-ангіография (аксіальна проекція) МР-ангіографія (коронарна проекція) 3D-КТ-ангіографія ІНВАЗИВНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ Методика проведення люмбальної пункцїї Положення пацієнта під час проведення пункції Субокципитальна пункція Схема люмбальної, субокципитальной пункції і пункції через велике тім'ячко А - положення спинного мозку в спинномозковому каналі; Б - послідовність прохождения голки при поперековому проколі; В – поперековий прокол і вимірювання тиску церебральної рідини; Г - субокципітальна пункція та пункція через велике тім'ячко Проби Квеккенштедта (1) та Стукея (2) Ліквородинамічні проби Церебральна каротидоангіографія Ендоскопічна операція 73 Епідеміологія ЧМТ За даними ВООЗ, ЧМТ становить близько 40% серед усіх видів травм, її кількість щорічно збільшується на 2%. В Україні щорічно отримували ЧМТ близько 200.000 осіб (2 на 1.000 жителів). Частота постраждалих з ЧМТ в США - 3 на 1.000 жителів, Австралії - 5 на 1.000 жителів, в Китаї - 7 на 1.000. Хворі з ЧМТ становлять 70% серед контингенту хворих, які перебувають на лікуванні в нейрохірургічних стаціонарах: в Україні - 58.454 (69%). У структурі ЧМТ переважають забиття та здавлення головного мозку (30-40 випадків на 100.000 населення) Механізм та ознаки ЧМТ Пошкодження від удару Пошкодження від протиудару Класифікація ЧМТ Закрита ЧМТ (70-75%) –первинно неінфікована Відкрита ЧМТ (25-30%) -первинно інфікована з наявністю відкритих шляхів для проникнення інфекції в порожнину черепа Класифікація ЧМТ Вперше Пті (Petit) в 1774 році запропонував класифікацію ЧМТ і описав три основні клінічні форми ушкодження головного мозку: Струс головного мозку (commocio cerebri) Забиття головного мозку (contusio cerebri) - Здавлення головного мозку (compressio cerebri) Ця класифікація використовувалася клініцистами понад три століття і була основою для запропонованих надалі варіантів класифікації ЧМТ Класифікація ЧМТ О.М.Коновалов з співавторами в 1998 році представили значно розширену клінічну класифікацію гострої ЧМТ та виділили сім основних клінічних форм: 1. Струс мозку; 2. Забиття мозку легкого ступеня; 3. Забиття мозку середнього ступеня; 4. Забиття мозку важкого ступеня; 5. Дифузне аксональне пошкодження мозку (ДАП); 6. Здавлення мозку; 7. Здавлення голови. Ступені тяжкості ЧМТ Легка ЧМТ: Струс головного мозку; Забиття головного мозку легкого ступеня ЧМТ середнього ступеня тяжкості: Забиття головного мозку середнього ступеня Важка ЧМТ: Забиття головного мозку важкого ступеня; Здавлення головного мозку; Дифузне аксональное пошкодження; Здавлення голови. Ступені порушення свідомості О.М.Коновалов з співавт. (1998) виділили сім градацій стану свідомості: Ясна; Оглушення помірне; Оглушення глибоке; Сопор; Кома помірна; Кома глибока; кома термінальна Шкала ком Глазго (ШКГ) G.Teasdale и B.Jennet (1974) Кількісна оцінка стану потерпілого Свідомість ясна - 15 балів; Помірне оглушення - 13-14 балів; Глибоке оглушення - 11-12 балів; Сопор - 8-10 балів; Помірна кома - 6-7 балів; Глибока кома - 4-5 балів; Термінальна кома - 3 бали Легка ЧМТ - 13-15 балів ЧМТ середньо важка - 8-12 балів Важка ЧМТ - 3-7 балів Струс головного мозку • Клінічна картина: - ретроградна і / або антероградна амнезія (в 20-25% випадків); - виключення свідомості від декількох секунд до 15 хвилин; - нудота, одноразова блювота, головний біль, запаморочення; - вегетативні явища: відчуття жару , шум у вухах, пітливість, коливання артеріального тиску, тахі-, брадикардія, припливи крові до обличчя; порушення сну. • Неврологічний статус: - лабільна анізорефлексія; - ністагм; - легкі оболонкові симптоми, що зникають через 3-7 діб; - відсутність пошкоджень кісток черепа; - аналіз ліквору в нормі; • Перебіг: поліпшення стану протягом 7-10 днів • Клінічна картина: - втрата свідомості від 15 хвилин до 1 години; - головний біль, нудота, 2-3-разова блювота, запаморочення; - як правило, ретроградна амнезія; - вітальні функції без виражених змін; - помірна бради- , тахікардія, коливання артеріального тиску; • Неврологічний статус: - клонічний ністагм; - легка анізокорія; - пірамідна недостатність; - менінгеальні симптоми; - можливі переломи склепіння черепа, субарахноїдальний крововилив. • Перебіг: регрес симптоматики на 14-18 день Забиття головного мозку легкого ступеня • Клінічна картина: - втрата свідомості від 1 до 6 год; - виражена ретро-, кон- і антероградна амнезія; - сильний головний біль, багаторазове блювання; - минущі розлади вітальних функцій: брадикардія (40-50 ударів в хвилину), тахікардія (до 120 ударів в хвилину); - підвищення артеріального тиску (до 180/100 мм.рт.ст.); - тахіпноє без порушення ритму дихання; - зміна циклу сон - неспання у вигляді сонливості вдень, безсоння вночі з епізодами психомоторного збудження; - субфебрилітет; • Неврологічний статус: - можуть спостерігатися оболонкові знаки; - стовбурові симптоми: ністагм, дисоціація м'язового тонусу і сухожильних рефлексів; - двосторонні патологічні знаки; - виразна вогнищева симптоматика, обумовлена ​​локалізацією забиття: парези, афазія, гіперестезія; - субарахноїдальний крововилив; - оторея, назорея; • Перебіг: осередкові симптоми регресують протягом 21-35 днів Забиття головного мозку середнього ступеня • Клінічна картина: - втрата свідомості від 6 годин до декількох тижнів і місяців; - часто спостерігається рухове (психомоторне) збудження; - тяжкі порушення вітальних функцій: брадикардія (менше 40 ударів в хвилину) або тахікардія (більше 120 ударів в хвилину), нерідко з аритмією; - підвищення артеріального тиску понад 180/110 мм.рт.ст.; - тахіпноє (більше 30-40 подихів за хвилину) або брадіпноє (8-10 подихів за хвилину), нерідко з порушенням ритму дихання; - гіпертермія. • Неврологічний статус: - стовбурові знаки: плаваючі очні яблука, парез погляду, тонічний множинний ністагм; - двосторонній мідріаз або міоз; - порушення ковтання; - мінливий тонус; -пригнічення або підвищення cухожільних рефлексів, патологічні стопні знаки, парези, паралічі; - рефлекси орального автоматизму; - генералізовані або фокальні судомні напади ( в 10-15% випадків); - переломи основи черепа; - субарахноїдальний крововилив; - загрозлива гіпертермія; - оторея, назорея Перебіг: симптоми регресують повільно протягом 2-4, 6 місяців Забиття головного мозку тяжкого ступеня Клінічна картина: • Тривалий коматозний стан безпосередньо після травми; • Гіпертермія; • Гіпергідроз; • Гіперсалівація; • Порушення дихання; • Симетрична або асиметрична децеребраційна або декортикаційна ригідність; • Зміна м'язового тонусу (від дифузійної м'язової гіпотонії до гормеотоніі); • Зміна коматозного стану транзиторним або стійким апалічний синдромом, триваючим кілька діб, місяців або років ДАП Неврологічний статус • Парез погляду вгору; • Зниження або відсутність корнеального рефлексу; • Двостороння пригнічення або відсутність окулоцефалічного рефлексу; • Менінгеальний синдром; • Тетрасиндроми пірамідно-екстрапірамідного характеру; • Позотонічні і некоординовані захисні реакції; • Сінкінезіі обличчя; • Скутість, брадикінезія; • Підвищення ВЧТ; • Психічні порушення ДАП Клініко-морфологічно діагноз ДАП ґрунтується на таких критеріях: відповідна клініка (якщо смерть в стаціонарі); 2) відсутність морфологічного субстрату вогнищевих пошкоджень мозку (вогнищ контузії, внутрішньомозкових гематом); 3) наявність аксональних куль на зрізах (хоча б навіть один), забарвлених гематоксиліном і еозином Аксональні кулі на мікропрепараті, пофарбованому гематоксилином-еозином ДАП Види здавлення головного мозку Вдавлений перелом Епідуральна гематома Субдуральна гематома Внутрішньомозкова гематома Субдуральна гідрома Чужорідне тіло Напружена пневмоцефалія Темпи здавлення мозку По темпу здавлення мозку розрізняють: • Гостре здавлення - загрозлива клінічна маніфестація протягом доби після травми; • Підгостре здавлення - ознаки здавлення виникають протягом 2-14 діб після травми; • Хронічне здавлення – загрозлива клінічна симптоматика через 15 діб і більше після ЧМТ Депресивний вдавлений перелом Імпресійний вдавлений перелом Вдавлені переломи склепіння черепа Множинні вдавлені переломи склепіння черепа після ударів обухом сокири по голові Чоловік, 40 років, помер в машині швидкої допомоги приблизно через 3 години після травми - ударів обухом сокири по голові. На розтині виявлено 6 ушиблено-рваних ран тім'яної і потиличної областей, три вдавлених переломи склепіння черепа Репозиція відламків депресивного вдавленого перелому Стан після репозиції відламків депресивного вдавленого перелому Напрями зміщення серединних структур при здавленні головного мозку внутрішньочерепними гематомами Клінічні форми внутрішньочерепних гематом Гостра гематома - до 3 діб; Підгостра гематома - до 2 тижнів; Хронічна гематома - більше 2 тижнів Епідуральна гематома Епідуральна гематома, вдавлений перелом Видалення епідуральної гематоми Операція видалення епідуральної гематоми Лінійний перелом скроневої кістки Операція видалення епідуральної гематоми Кістковий клапоть витягнутий, відмивання гематоми згустки крові на кістковому клапті Операція видалення епідуральної гематоми Субдуральна гематома у дитини Гостра субдуральна гематома з дислокацією серединних структур Субдуральна гематома Масивний субдуральний крововилив зі зміщенням серединних структур Операція видалення гострої субдуральної гематоми Проведена краніотомія, виражене напруження ТМО Розтин ТМО, відмивання і аспірація згустків крові Операція видалення гострої субдуральної гематоми Операція видалення гострої субдуральної гематоми Відмивання і аспірація згустків крові Операція видалення гострої субдуральної гематоми Гематома видалена, гемостаз з Surgicel Fibrilar Операція видалення гострої субдуральної гематоми Мозок розправився, з'явилася його пульсація Операція видалення гострої субдуральної гематоми Пошарове ушивання рани Операція видалення гострої субдуральної гематоми Кістка покладена на місце і фіксована Операція видалення гострої субдуральної гематоми Залишені дренажі з рікавичок Гостра субдуральна гематома Хронічна субдуральна гематома Хронічна субдуральна гематома Субдуральні посттравматичні гігроми Напружена пневмоцефалія Внутрішньомозкова гематома(МРТ) Вентрикулярно-паренхіматозний крововилив САК САК Вогнище контузії лобової частки(СКТ) 127 Множинні осередки контузії (СКТ) Множинні вогнища контузії, пневмоцефалія(СКТ) Перелом кісток склепіння та основи черепа Перелом кісток основи черепа Види переломів кісток основи черепа Лікворея Хворий з післяопераційним кістковим дефектом Стан після операції резекції відламків вдавленого перелому лобної і скроневої кісток Хворий з дефектом тім’яної кістки Операція краніопластики кісткового дефекту Після обробки операційного поля Оновлені краї дефекту кістки Фіксація титанової пластини гвинтами Післяопераційна рана ушита до двох дренажів з рукавичок Перша доба після операції 7 доба після операції краніопластики Абсцес головного мозку ХРЕБЕТНО-СПИННОМОЗКОВА ТРАВМА В США щорічно реєструється 8000-10000 нових випадків ускладненої хребетно-спинномозкової травми В Україні реєструється щорічно від 2000 до 3000 випадків пошкодження спинного мозку 80% Anterior 20% Posterior Розподіл навантаження на хребет Біомеханіка Пошкодження хребта без пошкодження спинного мозку Пошкодження хребта із пошкодженням спинного мозку Пошкодження спинного мозку без пошкодження хребта Види Механізми та типи Флексійні Флексійно-ротаційні Гіперекстензійно-ротаційні Вертикальні компресійні Гіперекстензійні Пошкодження внаслідок бокового згинання ушкодження хребта Ускладнена травма хребта - це хребетно-спинномозкова травма, при якій пошкоджуються не тільки опорні структури хребця, а й спинний мозок і його корінці. Ускладнена травма хребта спостерігається у 3-6% випадків серед усіх хворих з травмою опорно-рухового апарату. Найбільш часто вражаються С5 і С6 хребці. У 90-95% випадків розвивається передня компресія спинного мозку Клінічні форми травматичних уражень  спинного мозку Струс спинного мозку. Оборотні функціональні зміни, які регресують протягом 1-7 діб Забиття спинного мозку. Стійкі неврологічні прояви, що не регресують або регресують частково Гематомієлія Анатомічне ушкодження спинного мозку (надриви, розриви, розтрощення) Здавлення спинного мозку (кістковими структурами, зв'язками і дисками, гематомами, чужорідними тілами, набряком-набуханням спинного мозку) Натяг спинного мозку на зміщених хребцях Пошкодження корінців спинного мозку Переломовивіх в грудному відділі хребта з контузією спинного мозку, гематомієлія, стеноз хребетного каналу Переломовивіх С5-С6, гематомієлія Спинальний шок; Синдром ушкодження поперечника спинного мозку з відповідною провідниковою і сегментарною симптоматикою; Синдром вегетативно-трофічних порушень; Порушення функції тазових органів; ликвородинамічні порушення Основні клінічні прояви спинальної травми Рівні ураження спинного мозку Ця патологія досить поширена та викликається в першу чергу автомобільними аваріями, падіннями з висоти і пірнанням в неглибоке для зросту людини водоймище, остеопорозом кісток і т.д. Компресійний перелом хребта Механізм формування компресійного перелому тіл хребців з супутнім хлистовим розтягненням м'язів і зв'язок шийного відділу хребта Компресійний перелом тіл С5-С6 хребців шийного відділу хребта із здавленням спинного мозку Компресійний перелом тіл хребців з клиноподібною їх деформацією Компресійний перелом тіла хребця грудного відділу хребта без здавлення спинного мозку Носіння шийного корсета (філадельфійського коміру) при лікуванні розтягнутих зв'язок і травмованих суглобів шиї Носіння шийного бандажа (шина Шанца) при лікуванні болю в шиї і остеохондрозі шийного відділу хребта і травмі шийного відділу хребта Способи зовнішньої фіксації шийного відділу хребта Носіння екстензійного корсета при лікуванні компресійного перелому хребта Напівжорсткий попереково-крижовий корсет при лікуванні грижі і протрузії диска на рівні поперекового відділу хребта Способи зовнішньої фіксації грудного та поперекового відділів хребта Галатракція Фізична реабілітація Скелетне витягування за тім'яні горби Скелетне витягування петлею Гліссона Скелетне витягування гвинтовою розпіркою Скелетне витягування гіпсовим корсетом Задня транспедикулярна окципітально-цервікальна фіксація Рентгенограми хворого з встановленою задньою окципітально-цервікальною системою 162 162 13 15 11 7 9 8 10 7 7 6 6 5 5 8 3 3 Courtesy Micheal O’Brien Товщина потиличної кістки в різних ділянках (мм) 163 This slide highlights the best bone quality are in the Occiput. A light was shone through the inside of a cadaveric specemin. The darker the area, the thicker the bone. The mid line area is the thickest bone available. This is a major competitive advantage! Транспедикулярна фіксація Компоненти для з'єднання різних транспедикулярних систем Хвора 23 роки: а) переломовивіх Т12, ускладнений пошкодженням каудальних відділів спинного мозку (мієлограма в бічній проекції); б) проведені: відкрита репозиція, ревізія спинного мозку, фіксація транспедикулярною системою, міжтіловий спонділодез Т12-L1 аутотрансплантатом з крила клубової кістки Ускладнення ХСМТ трофічні порушення; інфекційно-запальні; порушення функції тазових органів; деформація опорно-рухового апарату Кристофер Рив Сапог Дикуля ДЯКУЄМО ЗА УВАГУ! 169 image1.emf Х А Р К І В С Ь К И Й • Н А Ц І О Н А Л Ь Н ИЙ • М Е Д И Ч Н И Й • У Н І В Е Р С И Т Е Т image2.jpeg oleObject1.bin image3.jpeg image4.jpeg image5.jpeg image6.jpeg image7.jpeg image8.jpeg image9.jpeg image10.jpeg image11.jpeg image12.png image13.jpeg image14.jpeg image15.jpeg image16.jpeg image17.jpeg image18.jpeg image19.jpeg image20.jpeg image21.png image22.jpeg image23.jpeg image24.png image25.jpeg image26.jpeg image27.jpeg image28.jpeg image29.jpeg image30.jpeg image31.jpeg image32.jpeg image33.jpeg image34.png image35.jpeg image36.jpeg image37.jpeg image38.jpeg image39.jpeg image40.jpeg image41.jpeg image42.jpeg image43.png image44.jpeg image45.png image46.jpeg image47.jpeg image55.jpeg image48.jpeg image49.jpeg image50.png image51.png image52.jpeg image53.png image54.jpeg image63.jpeg image56.jpeg image57.png image58.jpeg image59.png image60.png image61.jpeg image62.png image64.png image65.png image66.jpeg image67.jpeg image68.png image69.wmf image70.wmf image71.wmf image72.wmf image73.png image74.jpeg image75.png image76.jpeg image77.png image78.jpeg image79.jpeg image80.jpeg image81.jpeg image82.jpeg image83.jpeg image84.jpeg image85.png image86.png image87.wmf image88.png image89.png image90.png image91.png image92.png image93.png image94.jpeg image95.jpeg image96.jpeg image97.jpeg image98.jpeg image99.jpeg image100.jpeg image101.jpeg image102.jpeg image103.png image104.wmf image105.wmf image106.wmf image107.jpeg image108.jpeg image109.jpeg image110.jpeg image111.png image112.png image113.jpeg image114.jpeg image115.jpeg image116.jpeg image117.png image118.png image119.png image120.png image121.png image122.png image123.png image124.png image125.png image126.jpeg image127.jpeg image128.png image129.png image130.jpeg image131.jpeg image132.jpeg image133.wmf image134.jpeg image135.png image136.png image137.jpeg image138.jpeg image139.jpeg image140.jpeg image141.jpeg image142.wmf image143.wmf image144.png image145.png image146.png image147.png image148.png image149.png image150.png image151.png image152.wmf image153.wmf image154.wmf image155.jpeg image156.png image157.png image158.png image159.jpeg image160.jpeg image161.png image162.wmf image163.png image164.png image165.jpeg image166.jpeg image167.jpeg image168.jpeg image169.jpeg image170.jpeg image171.png image172.jpeg image173.jpeg image174.jpeg image175.jpeg image176.png image177.png image178.jpeg image179.jpeg image180.jpeg image181.png image182.wmf image183.png image184.jpeg image185.png image186.png image187.png image188.jpeg image189.jpeg image190.jpeg image191.jpeg image192.jpeg image193.jpeg image194.jpeg image195.jpeg image196.png image197.png image198.png image199.png image200.png image201.png image202.jpeg image203.jpeg image204.jpeg image205.jpeg image206.png image207.jpeg image208.png image209.jpeg image210.png image211.png image212.jpeg image213.jpeg image214.jpeg image215.jpeg image216.jpeg image217.jpeg image218.jpeg image219.jpeg image220.jpeg image221.jpeg image222.png image223.png image224.png image225.png image226.png image227.png image228.png image229.jpeg image230.jpeg image231.jpeg image232.jpeg image233.jpeg image234.png image235.png image236.png image237.png image238.jpeg image239.jpeg image240.jpeg image241.jpeg image242.png image243.jpeg image244.png image245.png image246.png image247.png image248.png image249.png image250.png image251.png image252.png image253.png image254.png image255.jpeg image256.jpeg image257.jpeg image258.jpeg image259.jpeg image260.jpeg image261.png image262.png image263.png image264.png image265.jpeg image266.png image267.jpeg image268.jpeg image269.png image270.jpeg image271.jpeg image272.jpeg image273.jpeg image274.jpeg image275.jpeg image276.jpeg image277.jpeg image278.jpeg image279.jpeg image280.jpeg image281.jpeg image282.jpeg image283.jpeg image284.jpeg image285.png image286.png image287.png image288.jpeg image289.jpeg image290.jpeg image291.jpeg image292.png image293.png image294.jpeg image295.jpeg image296.jpeg image297.jpeg image298.jpeg image299.jpeg image300.jpeg image301.jpeg image302.jpeg image303.jpeg image304.jpeg image305.jpeg image306.jpeg image307.jpeg image308.jpeg image309.jpeg image310.jpeg image311.jpeg image320.jpeg image312.jpeg image313.jpeg image314.png image315.jpeg image316.jpeg image317.jpeg image318.jpeg image319.jpeg image321.png image322.png oleObject10.bin image323.wmf image324.jpeg image325.jpeg image326.jpeg image327.jpeg image328.jpeg image329.png image330.wmf image331.wmf image332.wmf image333.wmf image334.wmf image335.png image336.wmf image337.png image342.wmf image343.wmf image338.wmf image339.wmf oleObject12.bin image340.wmf image341.wmf image344.jpeg image345.jpeg image346.jpeg image347.jpeg image348.jpeg image349.jpeg image350.jpeg image351.jpeg