1 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ Харківський національний медичний університет ЛІКУВАННЯ ВУЛЬВОВАГІНАЛЬНИХ ІНФЕКЦІЙ ЖІНОЧОЇ СТАТЕВОЇ СИСТЕМИ В РІЗНІ ВІКОВІ ПЕРІОДИ Методичні вказівки для лікарів-інтернів, лікарів акушерів-гінекологів, дитячих гінекологів, педіатрів, сімейних лікарів Затверджено вченою радою ХНМУ. Протокол № 11 від 26.12.2013. Харків ХНМУ 2014 2 Лікування вульвовагінальних інфекцій жіночої статевої системи в різні вікові періоди : метод. вказ. для лікарів-інтернів, лікарів акушерів- гінекологів, дитячих гінекологів, педіатрів, сімейних лікарів / упор. І.О. Тучкіна, Л.А. Вигівська, О.Д. Демиденко та ін. – Харків : ХНМУ, 2014. – 24 с. Упорядники І.О. Тучкіна Л.А. Вигівська О.Д. Деміденко О.В. Піонтковська Т.В. Рубінська Г.М. Тисячка О.В. Гнатенко Ж.О. Гіленко М.М. Шишлаков 3 За сучасними уявленнями бактеріальний вагіноз відноситься до дисбактеріозу піхви, як і урогенітальний кандидоз, урогенітальні мікоплаз- мози, неспецифічні запальні процеси урогенітального тракту. Дисбактері- озом називаються якісні та кількісні порушення нормофлори. Бактеріальний вагіноз – це інфекційний незапальний синдром, по- в'язаний із дисбіозом вагінального біотопу, що характеризується надмірно високою концентрацією облігатно і факультативно анаеробних умовно- патогенних мікроорганізмів і різким зниженням або відсутністю молочно- кислих бактерій у виділеннях піхви. У 1984 р. бактеріальний вагіноз виді- лений у самостійну клінічну нозологію. У 1999 р. «гарднерельоз» виклю- чено з розряду ІПСШ. Урогенітальний кандидоз – це грибкове захворю- вання слизових оболонок і шкіри сечостатевих органів, яке викликається дріжджоподібними грибами роду Candida. Гриби роду Candida – це одно- клітинні мікроорганізми, аероби, відносно великих розмірів, округлої фор- ми, які належать до умовно-патогенних мікроорганізмів. При ослабленні імунної системи макроорганізму дріжджоподібні гриби роду Candida можуть з умовно-патогенних мікроорганізмів пере- творюватися на патогенні. Вони відносяться до недосконалих грибів – дейтероміцетів, які становлять самостійний рід, що нараховує більше 80 видів, однак із них лише деякі (7–13 видів) мають істотне значення для медичної мікології: С. albicans, С. tropicalis, С. pseudotropicalis, С. krusei та ін. (В.М. Лещенко, 1982). Істинного міцелію дріжджоподібні гриби не мають, а утворюють псевдоміцелій – нитки з подовжених клітин, бласто- спори або клітини-нирки, що сидять на перетяжках псевдоміцелію. Усе- редині псевдоміцелію можуть формуватися колбоподібні здуття, з яких формуються хламідоспори – спори зі щільною подвійною оболонкою. Клітина дріжджеподібного гриба має складну будову: 5–6-шарову клітин- ну стінку, ядро з ядерною мембраною, вакуолі, мітохондрії, трабекулярні канали клітинної стінки та перфоративний орган, який має виражений пошкоджуючий вплив на клітини хазяїна. Стінка клітини Candida містить фосфоліпазу, яка сприяє проникненню гриба до епітеліальної клітини. Так, при гістологічному дослідженні біопсованих шматочків слизової ви- явлено глибоке проникнення грибів і розмноження їх як у поверхневих, проміжних, так і в базальних клітинах епітеліального шару. Відомо, що бластоспори грибів роду Candida можуть виявлятися в глибоких шарах епітелію піхви, де і створюється «резервуар» для розвитку урогенітального кандидозу. Розмножуються гриби роду Candida брунькуванням або бінарним поділом. Вони є нормальними коменсалами ротової порожнини, шлунково- кишкового тракту, піхви та іноді шкіри. Гриби роду Candida мають тро- пізм до тканин, багатих на глікоген. 4 Головні ознаки, що відрізняють гриби роду Candida від істинних дріжджів: наявність псевдо міцелію, відсутність спор у сумках всередині клітини, здатність утворювати бластоспори і хламідоспори. Характерні біохімічні властивості грибів роду Candida: здатність рости при температурі 30–37 °С; оптимальне середовище існування при рН=5,8–6,5, але довгостроково переносять і різкокислі середовища, а добре ростуть на нейтральних і слабокислих середовищах (Р.Н. Реброва, 1989); здатність ферментувати і асимілювати вуглеводи; тип дихання – аеробний. Справжні дріжджі не патогенні для тварин і людини, розмножу- ються множинним брунькуванням, утворюють аскоспори, не мають псев- доміцелію і хламідоспор, ростуть при температурі 20–30°С. Патогенність різних видів грибів роду Candida для тварин і людини не однакова. Найбільш патогенним для людини визнаний вид С. albicans, на другому місці (особливо для дітей) – С. tropicalis. До факторів патоген- ності грибів належать секреція протеолітичних ферментів, гемолізинів і незв’язаних ліпідів і адгезія до клітин епітелію з подальшою дермато- некротичною активністю. Слід враховувати, що гриб роду Candida відно- ситься до умовно-патогенних мікробів, тому в патогенезі кандидозної ін- фекції вирішальну роль відіграють не стільки патогенні чинники грибів, скільки стан макроорганізму, його імунної системи. І тому патогенність грибів відіграє певну роль у розвитку захворювання. ЕТІОЛОГІЯ Мікробний пейзаж здорового людського організму дуже постійний, при патологічних станах взаємини макроорганізму і мікрофлори можуть порушуватися. Основна роль в етіології відводиться неспроможності клітинного імунітету, коли макроорганізм стає беззахисним відносно різних умовно- патогенних мікроорганізмів. Еволюція відібрала коло видів мікробів, що оселилися в людському організмі, визначила фізіологічну рівновагу між різними видами мікробів і макроорганизмом. Проте дана рівновага може порушуватися, що призводить до дисбактеріозу, який розглядається як чин- ник формування таких захворювань, як бактеріальний вагіноз та кандидоз. Серед етіологічних факторів бактеріального вагінозу виділяють: Gardnerella Vaginalis, Mobiluncus, Micoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum та інші умовно-патогенні мікроорганізми. Гриби роду Candida можуть потрапляти до організму людини з предметів домашнього вжитку, посуду, іграшок, з їжею. Частіше вони виявляються в молочних продуктах. Виявлено значне обсіменіння сирого м'яса, морозива, сирних сирків, сметани, сиру. Однак ступінь обсіменіння продуктів грибами різна: морозива і сирних сирків – 78,6%, сиру – 66,6%, кефіру – 35,3%, молока – 20% (Р.Н. Реброва, 1989). Високий вміст гриба 5 в молочних солодких продуктах пояснюється тим, що гриб в них не тільки зберігається, але й розмножується. Засіяні грибами фрукти, особливо яб- лука, груші, інжир, персики, сливи, а також фруктові маси, що йдуть на виго- товлення карамелі, мармеладу, сирків, фруктових коктейлів та консервів. У результаті обстеження 12 758 людей встановлено, що у працівників фруктопереробних і кондитерських фабрик, а також заводів із виробництва пива і безалкогольних напоїв відзначається найбільш висока захворюва- ність на кандидоз (Г.А. Стуруа, 1974). Найчастішим проявом хвороби є пароніхії та оніхії (64,8%). Професійні кандидози описані також у робіт- ників заводів із виробництва антибіотиків, гідролізно-дріжджових заводів, де як продуценти кормового білка застосовуються різні види грибів роду Candida. Частота і вираженість професійного кандидоносійства та міко- генної сенсибілізації робочих залежать від тривалості контакту, патоген- ності, сенсибілізуючої активності й кількості застосовуваних на вироб- ництві видів грибів. Виявлено високу зараженість грибами роду Candida диких голубів, курей, гусей, качок, що також становить небезпеку для зараження люди- ни. Джерелом кандидозної інфекції можуть бути домашні тварини, особ- ливо молодняк: ягнята, телята, лошата, кошенята. Каналом інфікування дітей у пологових будинках є медичний пер- сонал, обладнання, пелюшки, клейонки, соски, голки, шприци, катетери. Зараження рук акушерок і медичних сестер від породіль і новонародже- них, меконія та дитячого калу описані в літературі як у нашій країні, так і за кордоном. Детально досліджені джерела і шляхи інфікування новонароджених. Джерелом зараження були матері з вагінальним кандидоносійством (у 56,4% випадків), а також породіллі з урогенним кандидозом (25%). Пізніше інфікування новонародженого від матері здійснюється зі слизової оболонки порожнини рота, зі шкіри соска і рук. Причиною зміни видового складу нормальної мікрофлори може бути тривале нераціональне застосування лікарських препаратів, які пригнічу- ють життєдіяльність багатьох видів мікробів, відстерилізовуючи слизову оболонку порожнини рота і кишечника, послаблюючи імунну систему людини, тим самим звільняючи гриби роду Candida від стримуючого їх зростання антагоністичного впливу. При тривалому застосуванні людиною кортикостероїдних препаратів, цитостатиків, антибіотиків, сульфаніламідних препаратів, антисептиків спостерігається ослаблення імунної системи, пригнічення життєдіяльності нормальної мікрофлори макроогранізма і підвищення вірулентності грибів, що сприяють виникненню дисбактеріозу та розвитку кандидозу. Мікроби, які інфікують організм людини, беруть участь у синтезі вітамінів В1, В2, В12, К, а також пригнічують ріст і розмноження патоген- 6 них і умовно-патогенних мікробів, виробляють травні ферменти, тобто є однією з ланок загального неспецифічного захисту макроорганізму. У результаті впливу антибіотиків, гормональних препаратів, цитостатиків та інших лікарських речовин відбувається пригнічення діяльності мікро- бів-асоціантів, наслідком чого є авітамінози, порушення ферментативної активності, що ще більше знижує опірність організму і посилює дисбакте- ріоз, а безперешкодне розмноження і активізація грибів роду Candida мо- же призвести до розвитку кандидозної інфекції. До активізації гриба Candida може призвести також тривале засто- сування імунодепресантів, великих доз наркотиків, гормональних контра- цептивних препаратів. Факторами, що призводять до кандидозу, є хронічні інфекційні процеси, ВІЛ-інфекція, туберкульоз, хвороби системи крові, новоутво- рення (від генералізованого кандидозу гинуть 10–20% онкологічних хво- рих), хвороби шлунково-кишкового тракту, порушення вуглеводного, біл- кового, жирового, мінерального, вітамінного обмінів, хімічні забруднення, радіація, ендокринні захворювання, великі опіки, захворювання серцево- судинної системи, що пригнічують імунну систему організму. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ До початку застосування антибіотиків роль кандидозів у патології людини була досить незначна. Тепер питома вага грибкових інфекцій не- ухильно зростає. Тільки за останнє десятиліття частота виявлення вагіна- льного кандидоза зросла у 2–3 рази. Ураження сечостатевого тракту є одним з найбільш частих проявів кандидозу. Генітальні кандидози ши- роко розповсюджені, протікають у хронічній формі й схильні до рецидивів. У даний час гриби роду Candida – одні з найпоширеніших збудників опортуністичних інфекцій і складають 40–50% у структурі інфекційної патології нижнього відділу геніталій. У жінок урогенітальний кандидоз зустрічається істотно частіше, ніж у чоловіків. За останні роки з'явилися стерті та атипові форми захворювання, а також хронічні, резистентні до проведеної терапії випадки урогенітального кандидозу. Бактеріальний вагіноз – найбільш поширена патологія піхви жінок дітородного віку. За даними різних досліджень, його виявляють у 21–33% жінок. У 5% він може протікати безсимптомно. На бактеріальний вагіноз частіше страждають сексуально активні жінки. У жінок, що використову- ють бар'єрні контрацептиви, частота його виникнення нижча, ніж у жінок, що надають перевагу внутрішньоматковим спіралям або взагалі не корис- туються контрацептивами. У хворих із гонорейним або хламідіозним цер- віцитом бактеріальний вагіноз виявляють частіше, ніж у жінок без церві- циту. Питання про значення статевого шляху передачі бактеріального ва- гінозу на сьогоднішній день остаточно не вирішене. Відзначено можли- вість внутрішньоутробного інфікування плода. 7 До факторів, що підвищують ризик захворювань, відносять: – фізіологічні стани організму (вік, гормональний статус, наприклад вагітність); – наявність ендокринного захворювання (діабет, ожиріння, синдром Кушинга, поліендокринопатії, гіпотиреоз); – новоутворення, інфекційні захворювання, виснаження; – медикаментозні чинники: антибіотики, кортикостероїди, цитостатики; – оперативні втручання; – застосування гормональних контрацептивів. ПАТОГЕНЕЗ Патогенез урогенітального кандидозу досить складний і не до кінця вивчений. Важлива роль відводиться стану макроорганізму, його сприй- нятливості до дріжджоподібних грибів і можливості мобілізації захисно- адаптаційних механізмів. Грибкова інфекція частіше уражає жінок з ослаб- леною імунною системою в результаті захворювання або проведеного ліку- вання, при зниженні природних захисних сил організму, порушеннях нормаль- ної бактеріальної флори і гормонального фону. Патогенез кандидозу залежить від численних екзогенних та ендогенних факторів (А.А. Антоньев та ін., 1985). Екзогенні фактори в етіології та патогенезі кандидозної інфекції є пусковим механізмом, який «спрацьовує» при порушенні місцевих чин- ників захисту (неспецифічних і специфічних). До екзогенних факторів належать місцеві фактори – хімічні та механічні, що порушують цілісність шкірних покривів і слизової оболонки. Ендогенні фактори в патогенезі кандидозу відіграють важливу роль, до них відносяться: – наявність набутої або вродженої імунної недостатності з різними її дефектами, СНІД; – порушення обміну речовин (білкового, вуглеводного, жирового, вітамінного, мінерального), ендокринні захворювання, зокрема цукровий діабет, дисменорея, аменорея, гіпотиреоїдизм, залізодефіцитні стани, хро- нічні захворювання шлунково-кишкового тракту та ін.; – гіповітаміноз; – гострі та хронічні інфекційні та неінфекційні важкі загальні за- хворювання: холера, тиф, дизентерія, дифтерія, коклюш, сифіліс, гонорея, трихомоноз, ВІЛ-інфекція, туберкульоз; – захворювання жіночих статевих органів, а також тривале і не завжди раціональне застосування контрацептивів, які призводять до над- мірного накопичення у вагінальному епітелії глікогену, молочної і оцтової кислот, що створює сприятливі умови для дріжджоподібних грибів із по- дальшим аутоінфікуванням слизових оболонок шлунково-кишкового тракту і реінфікуванням; 8 – вагітність; – дитячий і старечий вік; «компресні» кандидози, які можуть роз- виватися при перегріванні грудних дітей, при носінні тісного прилягаючо- го одягу, тісних нічних піжам, «пелюшкові» кандидози – при перегріванні малюка; мацерація шкірних покривів і розвиток кандидозу при підвище- ній вологості і температурі; схильні до кандидозів діти, які страждають на рахіт, недоношені діти; – опіки великих розмірів; – хімічні забруднення, радіація, нітрити, нітрати, радіонукліди створюють сприятливий фон для активізації грибів та розвитку кандидозу. Основна роль у патогенезі кандидозної інфекції відводиться не- спроможності клітинного імунітету – порушенню функції Т-лімфоцитів, взаємодії Т- і В-лімфоцитів, а також порушенню фагоцитарної активності нейтрофілів, моноцитів, еозинофілів. Зростання титру аутоантитіл при хронічній кандидозній інфекції є одним із найважливіших ланок у склад- ному ланцюгу імунологічних порушень у стані макроорганізму. Внаслідок тривалої сенсибілізації продуктами життєдіяльності грибів роду Candida пошкоджуються клітини і тканини організму (аутоімунна відповідь). При хронічних і важких формах кандидозу підвищується рівень антитіл крові та імуноглобулінів, зокрема IgG. Антитіла затримують філаментацію гриба роду Candida і готують подальше внутрішньоклітинне його знищення. Фунгіцидний ефект крові залежить головним чином від нейтрофі- лів, моноцитів, еозинофілів, що володіють хемотаксисом відносно грибів Candida і містять у своїх гранулах протеїни і мієлопероксидазу; при дефі- циті останніх фунгіцидного ефекту не спостерігається. При дефіциті міє- лопероксидази ефект поглинання грибів нейтрофілами зберігається, але відсутня фунгіцидна активність, спостерігається незавершений фагоцитоз; гриб, потрапивши до клітини, розмножується, а при розриві останньої викликає дисемінацію грибів в організмі людини. Встановлено 5 рівнів взаємодії між грибами і клітинами організму, обумовлених тяжкістю імунодефіциту: 1. Розташування гриба на поверхні епітелію шкіри та слизової обо- лонки порожнини рота без порушення цілісності клітини і без проникнен- ня гриба в глибину тканин. 2. Пошкодження епітелію грибом з розвитком клітинних реакцій, що протікають на поверхні шкіри і слизових оболонок. 3. Проникнення гриба крізь епітелій і взаємодія його з макрофагами і нейтрофілами тканин. 4. Взаємодія гриба з клітинами печінки, селезінки та інших органів з утворенням епітеліоїдно-клітинних гранульом. 5. Проникнення збудника в кров і розвиток кандидемії або канди- допіємії зі множинними вогнищами ураження в головному мозку, серці, нирках та інших органах. 9 Основу патогенезу складає те, що хвора людина стає беззахисною щодо різних умовно-патогенних мікроорганізмів. Неспецифічний бактеріальний вагіноз характеризується значними змінами вагінальної флори і піхвового середовища. Наслідком зменшення або відсутності фізіологічних лактобацил є недостатня кількість молочної кислоти і підвищення рН піхвового середовища. Нейтральне середовище, що виникає таким чином, сприяє розвитку різних патогенних мікробів, деяких анаеробів, а також трихомонад. Грамнегативні коки у вагінальному секреті майже завжди поєднуються з трихомоніазом, а також із гнійним бактеріальним кольпітом. КЛІНІЧНА КАРТИНА Клінічні прояви бактеріального вагінозу не мають характерних ознак, проте все ж можна виділити найбільш часті симптоми: – рясні однорідні кремоподібні піхвові виділення сірувато-білого кольору, що прилипають до стінок піхви; – виділення часто мають неприємний (рибний) запах, який виникає в результаті розпаду амінів, що виробляються анаеробними бактеріями; – ознаки запалення піхви (спостерігаються у половини пацієнток); – скарги на вульвовагінальне подразнення у вигляді свербіння і пе- чіння, а також на неприємні відчуття при статевому акті (50% жінок). При тривалому процесі виділення набувають жовтувато-зеленува- того забарвлення, стають більш густими, нерідко нагадують сирну масу, мають властивість пінитися, трохи тягучі й липкі, рівномірно розподіля- ються по стінках піхви. Кількість білей варіює від помірних до рясних, але в середньому становить близько 20 мл на добу. Є відомості, які доводять, що значну кількість акушерських та гіне- кологічних ускладнень можна пов'язати з бактеріальним вагінозом. До них відносяться: розвиток інфекційної патології під час вагітності, в про- цесі пологів і післяпологовому періоді, збільшення частоти передчасних пологів і народження дітей з низькою масою тіла, висока частота післяпо- логового ендометриту і хоріоамніоніту. При бактеріальному вагінозі від- значається високий ступінь ризику генералізації бактеріальної інфекції з висхідним інфікуванням плода та органів малого таза матері в останньому триместрі вагітності. Що стосується урогенітального кандидозу, то рекомендують розрі- зняти наступні клінічні його форми (Г.А. Плахотная та ін., 1994) із зазна- ченням топічного діагнозу: – кандидоносійство; – гострий урогенітальний кандидоз; – хронічний (рецидивуючий) урогенітальний кандидоз. 10 Під кандидоносійством мають на увазі повну відсутність клінічних проявів кандидозу і постійне виявлення псевдоміцелію в біологічних се- редовищах (в основному брунькування клітин дріжджеподібного гриба) в незначній кількості і лише зрідка (А.А. Антоньев та ін., 1985). Кандидоносії є причиною інфікування статевих партнерів урогені- тальним кандидозом, а також новонароджених у процесі розродження. Збільшення випадків кандидоносійства у жінок обумовлено рядом епіде- міологічних факторів: – передача дріжджоподібних грибів від матері до дитини при про- ходженні через статеві шляхи; – можливість інфікування статевим шляхом; – дисемінація кандидозної інфекції з піхви в інші органи. При гострій і підгострій формах кандидозу тривалість захворювання не перевищує 2 міс. Запальні явища мають яскраво виражений характер: гіперемія, набряк, висипання везикул на шкірі і слизових оболонках. При хронічних формах давність процесу становить понад 2 міс. На шкірних і слизових покривах переважають вторинні елементи у вигляді інфільтрації, ліхенізації, атрофічності тканин. У жінок найбільш часто урогенітальний кандидозний процес лока- лізується в ділянці зовнішніх статевих органів і піхви. Клінічні прояви цього захворювання наступні: рясні виділення зі статевих шляхів білого кольору, сирної консистенції, свербіж, відчуття печіння або подразнення в ділянці зовнішніх статевих органів, діаспареунія. Нерідко спостерігаються ураження сечової системи у вигляді уретритів і циститів. При урогенітальному кандидозі часто спостерігається ураження зовнішніх статевих органів, промежини і прямої кишки. Фактори патогенності кандид залишаються маловивченими. Це можуть бути різні адгезини, що зумовлюють адгезію до епітелію; олігоса- хариди клітинної стінки, які інгібують клітинні імунні реакції; фосфоліпа- зи і кислі протеази, що блокують розвиток реакції місцевого імунітету. Показано, що при кандидозном вульвовагініті в цервікальному слизі зни- жений вміст або зовсім відсутній секреторний IgA. Основною причиною урогенітального кандидозу вважається Candida albicans. На її частку, за різними даними, припадає від 60 до 90% уражень. Інші види грибів цього роду – С. tropicalis, С. glabrata (нині Torulopsis), С. krusei та ін. зустріча- ються рідше. Проте останнім часом з'являються дані про те, що частка уражень, що припадають на вид Candida albicans, неухильно зменшуєть- ся, а роль інших грибів цього роду зростає. 11 ВУЛЬВІТ Вульвіт – запалення зовнішніх жіночих статевих органів. У жінок репродуктивного віку вульвіт частіше є вторинним захво- рюванням при кольпіті, цервіциті, ендометриті, аднекситі. Виникнення первинного вульвіту зумовлюють: запрілість, цукро- вий діабет, різні шкірні захворювання, термічні, механічні, хімічні ушкод- ження шкіри зовнішніх статевих органів, гіпофункція яєчників тощо. Клінічна картина. Розрізняють гострий і хронічний вульвіт. Гострий вульвіт супроводжується набряком, дифузною гіперемією тканин вульви; рідше ділянки пахвинних складок, внутрішньої поверхні стегон, іноді збіль- шенням пахвинних лімфатичних вузлів. Хворі скаржаться на печіння та свербіж у ділянці зовнішніх статевих органів, особливо після сечовипус- кання, гнійні виділення, біль при рухах. Хронічний вульвіт проявляється також свербежем, печінням та гі- перемією, однак ці симптоми стерті. Діагностика ґрунтується на даних анамнезу (соматичні захворю- вання, недотримання правил статевої гігієни, травматичні ушкодження), оцінці скарг, результатах гінекологічного огляду, даних бактеріоскопічно- го і бактеріологічного досліджень секрету вульви. Лікування – насамперед спрямовують на усунення захворювання, яке ускладнилось вульвітом. Лікування комплексне та включає застосу- вання місцевих і загальнозміцнюючих засобів. Показано лікування супут- ніх захворювань (діабету, гнійних уражень, гельмінтозів, цервіциту), на тлі яких нерідко розвивається вульвіт. При гострому вульвіті необхідно дотримуватися постільного режиму, утримуватися від статевого життя, 2–3 рази на день проводити туалет зов- нішніх статевих органів теплим розчином з антисептиками (тантум-роза, димексид, хлоргексидин, септил, ротокан), теплим настоєм ромашки (1 сто- лову ложку ромашки залити склянкою окропу і настоювати протягом 20 хв). Можна робити примочки з розчином фурациліну (1:5 000) 3–4 рази протя- гом доби; за наявності сильного свербежу застосовують 5% анестезинову мазь, рекомендують сидячі ванночки з настоєм ромашки або ротоканом 2– 3 рази на день по 10 хв. Використання пробіотиків на фоні лікування та для профілактики рецидивів, що сприяє нормалізації піхвового та кишко- вого біотопу («Вагісан» по 1–2 капсули 1 раз на день – 2–4 тиж перорально). КОЛЬПІТ Кольпіт – запалення слизової оболонки піхви. Запальна реакція може бути як осередкованою, так і дифузною, нерідко поширюючись на піхвову частину шийки матки і вульву. Вульвовагініт – це одночасне запалення вульви і стінок піхви. 12 Вульвовагініт найчастіше буває у дівчаток 3–8 років і у жінок по- хилого віку. Розвитку запалення у дівчаток сприяють такі фактори: 1. Анатомо-фізіологічні особливості статевих органів (низька ест- рогенна насиченість організму, нейтральне або лужне середовище піхво- вого вмісту). 2. Ендогенні патологічні фактори (системні захворювання крові, цукровий діабет, ексудативний діатез, цистит, ентеробіоз та ін.). 3. Екзогенні патологічні фактори (травма статевих органів, чужо- рідні тіла, порушення гігієни). 4. Аліментарні порушення. Класифікація. Залежно від віку: 1. Вульвовагініти дитячого віку. 2. Вульвовагініти у жінок дітородного віку. 3. Вульвовагініти у жінок похилого віку. За клінічним перебігом: 1. Гострі. 2. Підгострі. 3. Хронічні: – у стадії загострення; – у стадії ремісії. Залежно від патогенезу виділяють: – неспецифічний вульвовагініт (бактеріальний) – на тлі хронічних запальних захворювань вуха, горла, носа, захворювань дихальної системи та системи сечовиділення, дисбактеріозу кишечника; неспецифічні (бак- теріальні) вульвовагініти спричиняються безпосереднім впливом на статеві органи фізичних (механічних, термічних), хімічних або інфекційних факторів; інфекційні фактори в походженні вульвовагінітів посідають перше місце; – атопічний вульвовагініт (алергічного походження); – вульвовагініт на тлі системного екстрагенітального захворювання (цукровий діабет, холецистит, лейкоз, гіперкортицизм); – вульвовагініт на тлі зниження фукції яєчників; – вульвовагініт на тлі механічних, хімічних, термічних пошкоджень вульви та вагіни; – вульвовагініт на тлі глистної інвазії; – вульвовагініт на тлі чужорідного тіла; – вульвовагініт на тлі червоного плаского лишаю; – вульвовагініт на тлі дистрофії вульви. Розрізняють також простий, серозно-гнійний і гранульозний дифузний вагініт. 13 Клінічна картина. Основний симптом кольпіту – серозно-гноє- подібні білі. Хворі скаржаться на печіння, свербіж у ділянці піхви і вульви, неможливість вести статеве життя (диспареунія), посилення болю і печіння під час сечовипускання. У хронічній стадії ці явища згасають. Діагностика ґрунтується на даних огляду за допомогою дзеркал. Під час гострої стадії захворювання спостерігають набряк (у період мено- паузи слизова оболонка стоншена, гладенька), гіперемію, кровоточивість слизової оболонки піхви, що вкрита гнійним або серозним нальотом. За умови тяжкого перебігу виявляють дефекти епітелію у вигляді яскраво- червоних ділянок неправильної форми або інфільтрації сосочкового шару піхви, що підіймаються над поверхнею слизової оболонки (гранульозний вагініт). Під час хронічної стадії гіперемія слизової оболонки мало вира- жена, кількість білей незначна. Збудника встановлюють за допомогою бактеріоскопічного та бак- теріологічного дослідження вмісту піхви, каналу шийки матки, сечовипуск- ного каналу, вивідних проток великої залози присінка піхви. Лікування неспецифічного кольпіту комплексне: загальна і місцева терапія полягає у призначенні етіотропних протизапальних препаратів, санації супутніх захворювань і статевого партнера. У гострій стадії місцеве лікування включає туалет зовнішніх стате- вих органів, зрошування піхви настоєм ромашки, шавлії, розчинами анти- септичних засобів (тантум-роза, димексид, хлоргексидин, септил, рото- кан) протягом 3–4 діб із подальшим призначенням свічок «Депантол», «Ревітакса», «Макмірор» та ін. За показаннями призначають естрогени (свічки або крем «Овестин»). Для профілактики розвитку кандидозного кольпіту одночасно призначають «Дифлюкан» – 150 мг всередину одно- разово або по 50 мг через добу або «Нізорал» – по 0,2 г 2 рази на добу протягом курсу лікування. Для відновлення нормального біоценозу піхви після проведеного лікування призначають пробіотики («Вагісан» 1–2 капсули на добу впро- довж 2–4 тиж, перорально). БАКТЕРІАЛЬНИЙ ВАГІНОЗ (ПІХВОВИЙ ДИСБАКТЕРІОЗ) Бактеріальний вагіноз (піхвовий дисбактеріоз) діагностують у 35% жінок репродуктивного віку з гінекологічною патологією. Розглядають як полімікробний клінічний синдром, що проявляється значним зменшенням кількості або відсутністю молочнокислих бактерій, зниженням кислотності піхвового середовища. Виникають умови для масового розмноження гарднерел, анаеробних бактерій, що ще більше знижує вміст лактобактерій і стимулює збільшення кількості умовно-патогенних мікроорганізмів. Приблизно у половини хворих діагностують ще й дисбактеріоз кишок. 14 Клінічна картина. Основною скаргою хворих є рясні виділення з неприємним «рибним» запахом, кремоподібної консистенції, білого або сірого кольору. Можливі свербіж, печіння, неприємні відчуття під час статево- го акту. Візуально ознаки запалення слизової оболонки піхви відсутні. Лікування. Завданням першого етапу лікування є оптимізація фізіо- логічного середовища піхви та корекція місцевого і загального імунітету. Лікування системне. «Макмірор» (ніфурател) внутрішньо: дорослим при- значають по 4–6 таблеток на добу у 2–3 прийоми (по 400 мг на 1 прийом, 2–3 рази на добу) після прийому їжі, запиваючи водою. Тривалість ліку- вання становить у середньому 7 днів. За показаннями лікування рекомен- дується продовжити до отримання стійкого результату. Статевий партнер також має пройти профілактичний курс лікування – по 1 таблетці 3 рази на добу протягом 7 днів. Дівчатам віком від 10 років і старше рекомендо- вана доза становить 10 мг на килограм маси тіла на добу у 2 прийоми (після прийому їжі). Тривалість лікування становить в середньому 7 днів. Застосовують також метронідазол (імідазол) по 400–500 мг перорально двічі на день протягом 5–7 днів або орнідазол – 0,5 г перорально 2 рази на добу протягом 10 днів. Місцеве антибактеріальне лікування: «Макмірор» у формі вагінальних капсул, по 1 капсулі на добу або крем по 2,5 г 1–2 рази на добу впродовж 8 днів, краще на ніч. Також застосовують метронідазол у вигляді 0,75% гелю по 1–2 аплікації на день протягом 5 днів або свічок – «Метронідазол»; для стимуляції заживлення слизових оболонок – свічки «Депантол», «Ревітакса». Ефективним є поєднання препаратів ніфурателу або імідазолу з місцевим зрошенням піхви розчинами антисептичних за- собів (тантум-роза). Можна застосовувати також наксоджин, тиберал, ти- нідазол, німоразол, амоксициклін, аугментин. Найпоширенішим ускладненням терапії метронідазолом є розвиток кандидозного вульвовагініту (6–16%). Тому для профілактики кандидозу одночасно з метронідазолом призначають дифлюкан – 150 мг перорально, одноразово або нізорал – по 0,2 г 2 рази на день протягом курсу лікування метронідазолом. Більш ефективним є призначення інтравагінально капсул «Макмірор», що мають у своєму складі антимікотичний засіб – ністатин. На другому етапі лікування слід відновити нормальну мікрофлору піхви. Рекомендують відновлення нормального біоценозу піхви препара- тами, що містять біфідо- та лактобактерії. Після антимікотичного ліку- вання призначають «Вагісан» – 1–2 капсули на добу впродовж 2–4 тиж, перорально, «Вагісан» – капсули вагінальні: 1 на добу – 7 днів, «Солкот- риховак» або «Лактоваг» по 1 вагінальній свічці щоденно протягом 10 днів. В період вагітності (II-III триместр) і лактації – препарати тільки місцевої дії у невисоких дозах. 15 Критерії виліковності бактеріального вагіноза: 1. Відсутність скарг. 2. Відсутність клінічних проявів вагінозу протягом року. 3. Відсутність лабораторних даних вагінозу. Подальше спостереження проводиться тільки за жінками із персис- туючими симптомами. ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА Беручи до уваги можливість кандидоносійства, діагноз урогені- тального кандидозу встановлюється за наявності клінічних проявів захво- рювання і мікроскопічного виявлення грибів роду Candida з перевагою вегетуючих форм (брунькування, псевдоміцелій). Найбільш достовірним методом лабораторного дослідження є культуральний з кількісним облі- ком колоній грибів. Виявлення грибів при відсутності симптомів не є по- казанням до призначення лікування, оскільки вони періодично можуть виявлятися і у здорових жінок. Лабораторна діагностика урогенітального кандидозу включає мік- роскопічні дослідження, культуральну діагностику, серологічні реакції, імунологічні методи, імуноферментний аналіз, полімеразну ланцюгову реакцію. Мікроскопічні дослідження є найбільш доступними. Матеріалом для них служать характерні білясті плівки і крошкоподібний нальот з різ- них ділянок слизової оболонки і шкіри сечостатевих органів (лусочки шкіри, обривки епітелію з поверхні губ і слизових оболонок рота, білі пробки з мигдаликів глотки, зовнішніх статевих органів, стінки піхви і шийки матки, зскрібок зі слизової уретри або виділення з уретри, осад сечі). Спочатку проводять мікроскопію під малим збільшенням, де можна побачити скупчення дріжджоподібних грибів і псевдоміцелія. Виявлення псевдоміцелія є важливим підтвердженням для лабораторного висновку про дріжджеподібну природу збудника. Далі на великому збільшенні роз- глядають окремі клітини дріжджоподібних грибів, їх форму і розташування. Мазки можно фарбувати за Грамом, Романовським-Гімзою, Боголєповим, Ціль-Нільсеном, метиленовим синім та ін. При фарбуванні за Грамом гриби темно-фіолетові або забарвлені нерівномірно: периферичні шари клітини фіолетові, а всередині – рожеві. Зустрічаються повністю рожеві (грамнегативні) клітини. У мазках, пофарбованих за Ціль-Нільсеном, гри- би мають синій колір з рожево-жовтою зернистістю, включеннями ліпідів. При фарбуванні за Романовським-Гімзою в мазках видно рожево- фіолетові клітини дріжджоподібних грибів з темно-фіолетовими вклю- ченнями волютину. 16 Виявлення великої кількості клітин, що брунькуються з псевдомі- целієм в нативному або забарвленому препараті – цінна діагностична зна- хідка. Одиничні клітини, що брунькуються, знайдені в мазку зі слизових оболонок, не мають діагностичного значення, оскільки виявляються і у кандидоносіїв. При гострому ураженні в слизовій оболонці піхви спостерігаються скупчення великої кількості бластоспор, які брунькуються, і псевдоміцелію. За відсутності останнього і наявності тільки бластоспор можна припусти- ти кандидоносійство. Можна використовувати люмінесцентну мікроскопію, яка дозволяє проводити попередню ідентифікацію та кількісний облік грибів. Ступінь світіння мікробів оцінюють за чотириплюсовою системою. Встановлено, що яскраве сяюче світіння периферії клітини (+ + + +) відзначається у хворих з кількістю виділених колоній від 5 000 до 10 000, помірне сві- тіння (+ +) – 1 000–3 000 колоній. Окремі клітини, які світяться, виявлені при наявності 100–250 клітин у полі зору. Культуральна діагностика, як і раніше, залишається «золотим стандартом» і має вирішальне значення в постановці діагнозу урогеніталь- ного кандидозу. Виявлення гриба в досліджуваному матеріалі не завжди має абсолютне значення. Необхідна оцінка за кількісними та якісними показниками (ступінь обсіменіння, морфологічні, біохімічні ознаки) з урахуванням патологічного матеріалу і зіставленням клінічної картини захворювання. Для отримання культур Candida застосовують тверді й рід- кі поживні середовища з вуглеводами (посіви на живильні середовища – агар Сабуро, сусло-агар або кандида-агар). Ідентифікація отриманих куль- тур дріжджоподібних грибів ґрунтується на вивченні морфологічних ознак бактеріальних клітин і зовнішнього вигляду вирослих колоній. Ха- рактерними ознаками для кожного виду грибів є гігантські колонії. Одноразове виділення гриба Candida зі слизової оболонки в кількості, що не перевищує 300 колоній в 1 мл, розглядається як кандидоносійство. Виявлення при первинному посіві значної кількості клітин грибів (від 100 до 1 000 і більше клітин в 1 мл змиву) трактується як ознака кандидозу. Діагноз підтверджується, якщо при повторному посіві буде відзначено істотне збільшення кількості грибів, навіть якщо при первинному посіві грибів було небагато. Лише кількісні дослідження в динаміці роблять куль- туральний метод надійною опорою в діагностиці кандидозу (P.H. Реброва, 1989; А.А. Антоньев та ін., 1985). Серологічні реакції використовуються рідше. Найбільше значення серед них має реакція зв'язування комплементу з дріжджовими антигенами. У більшості хворих вона буває позитивною з невеликим титром антитіл (1:10, 1:16). Реакція аглютинації (РА) більш специфічна при використанні 17 аутоштама – культури гриба, виділеного від хворого. Діагностичним тит- ром РА при кандидозах вважається розведення сироватки більш ніж 1:100. Імунологічні методи. Для дослідження стану клітинного імунітету при кандидозах застосовуються реакції з грибковими антигенами in vitro: ППН – показник пошкодження нейтрофілів, РБТЛ – реакція бласттранс- формації, реакція Іерне-Клемпарської – аутоімунного локального гемолізу або бляшкоутворюючих клітин, тест Шеллі – модифікація тесту деграну- ляції базофілів. Імуноферментний аналіз. За його допомогою визначають lgE- антитіла проти Candida albicans у піхвових змивах у жінок. Найбільш ви- соким є титр IgE-антитіл до серотипу А, який становить 83% всіх штамів Candida albicans. Полімеразна ланцюгова реакція допомагає ідентифікувати клінічні штами Candida albicans. Даний метод може застосовуватися для епідеміо- логічного вивчення великої кількості патогенних штамів. Для успішної лабораторної діагностики кандидозу необхідно забез- печити правильне взяття потрібного матеріалу від хворого. Матеріалами для дослідження можуть бути: шкірні та нігтьові лусочки, відокремлюва- не уражених ділянок слизових оболонок, гній, кал, сеча, кров, жовч, спин- номозкова рідина, біоптати тканин. Необхідно диференціювати нормальне перебування грибів в орга- нізмі людини від патологічного. Вважається, що виявлення гриба Candida в незначній кількості (до 10 колоній при первинному посіві на чашку Петрі) можна розцінювати як норму. Повторне дослідження того ж матеріалу в динаміці через 5–7 днів у здорових осіб дає негативний або такий же, як при першому посіві, результат. Якщо ж кількість колоній грибів у повтор- ному посіві зростає до сотень колоній, то навіть за відсутності клінічних ознак кандидозу слід розцінювати цей факт як сигнал, що вимагає подаль- шого спостереження за хворим. А відсутність істотного збільшення кіль- кості грибів при повторному посіві діагностується як кандидоносійство. При мікроскопії в патологічному матеріалі видно округлі клітини- бластоспори розміром 2–4×5–7 мкм. Бластоспори розмножуються шляхом брунькування від материнської клітини. Бластоспори у дріжджоподібних грибів здатні до філаментації (тобто подовжуватися і утворювати нитку – псевдоміцелій). Псевдоміцелії відрізняються від істинного міцелію тим, що не мають спільної оболонки, ширина їх 1,5–2,5 мкм. Виявлення псев- доміцелія при мікроскопії патологічного матеріалу є важливим підтверд- женням для лабораторного висновку про дріжджеподібну природу збудника. При посівах на рідких поживних середовищах зростання дріжджових колоній понад 1000 на 1 г досліджуваного матеріалу свідчить про те, що виділені гриби є етіологічним агентом захворювання (П.Н. Кашкін, 18 Н.Д. Шеклаков, 1978). 10–100 колоній на 1 г патологічного матеріалу не є критерієм для постановки діагнозу кандидозу, а тільки сигналом до про- довження пошуків збудника. Ознакою кандидозу служить висівання зі слизових до 1000 клітин в 1 мл змиву з тампона, в мокротинні – більше 500 клітин, в калі – більше 1000 клітин в 1 г, в жовчі – більше 300 клітин в 1 мл. Наявність збудника у всіх препаратах у великій кількості і актив- ному стані у поєднанні з типовою клінічною картиною свідчить про наяв- ність у хворого кандидозної інфекції. Оскільки гриби Candida є повноцінними антигенами, для діагностики кандидозної інфекції можуть бути використані різні серологічні реакції: – аглютинації; – зв'язування комплементу; – преципітації; – пасивної гемаглютинації. Внутрішньошкірні проби на грибкові алергени з грибковими анти- генами за загальноприйнятою методикою (внутрішньошкірне введення 0,1 мл) дозволяють виявити реакцію гіперчутливості як негайного, так і уповільненого типів. Критерії для діагностики бактеріального вагінозу були запропо- новані R. Amsel та ін. (1983), і надалі вони отримали міжнародне визнання. Діагностичні критерії бактеріального вагінозу: – виявлення «ключових» клітин; – гомогенні кремоподібні піхвові виділення; – вагінальний рН> 4,5; – аміновий тест. Діагноз бактеріального вагінозу формується зі сукупності певної кількості клінічних критеріїв і лабораторних тестів. Більшість дослідників вважає, що для постановки діагнозу необхідна наявність як мінімум трьох з перерахованих вище критеріїв. 1. Наявність «ключових» клітин. Це зрілі клітини плоского епітелію, по всій поверхні яких розташовується у великій кількості дрібна грамварі- абельна змішана кокобацилярна флора. «Ключові» клітини добре виявля- ються при забарвленні за Романовським-Гімзою, метиленовим синім та ін. (див. рисунок). Однак тільки при забарвленні за Грамом можна виключити так звані «хибноключові» клітини, які можуть бути пов'язані з адгезією лактобацил, і виявити грамналежність всього мікробного пейзажу. 2. Для бактеріального вагінозу характерна відсутність запальної ре- акції. Наявність лейкоцитів у мазку свідчить про поєднану інфекцію. 3. Зміна рН вагінального секрету (рН>4,5) визначається за допомо- гою індикаторного лакмусового паперу або рН-метром після розведення вагінального секрету ізотонічним фізіологічним розчином. 19 4. Позитивний амінотест проводиться наступним чином: до 1– 2 крапель вагінального секрету на предметному склі додають 1–2 краплі 10% лугу. З'являється неприємний (рибний) запах, який є наслідком про- дукції анаеробними бактеріями триметиламіну, путресцину, кадаверину та інших летких амінів. Характерно, що G. Vaginalis не продукує аміни і відповідно не дає позитивний амінотест. G. Vaginalis вивільняє велику кількість піровиноградної кислоти і амінокислот, які утилізуються іншою вагінальної мікрофлорою. Таким чином, G. Vaginalis сприяє збільшенню зростання анаеробів, які у свою чергу декарбоксилюють амінокислоти, збільшуючи тим самим концентрацію амінів у вагінальному секреті. Бактеріальний вагіноз: наявність «ключових клітин» та піхвових гарднерел Для культуральної діагностики G. Vaginalis можна рекомендувати селективні середовища. Діагностично значущим титром є їх кількість ви- ще 10 7 КОЕ/мл досліджуваного матеріалу. Культуральна діагностика бак- теріального вагінозу в рутинній практиці не є обов'язковою. Багато клініцистів при постановці діагнозу покладаються лише на наявність «ключових» клітин, але ця ознака не настільки специфічна, як оцінка всіх чотирьох критеріїв. Найдоступнішим, недорогим і точним лабораторним тестом є забарв- лення піхвового секрету за Грамом. Існують певні критерії оцінки вагіналь- них мазків, забарвлених за Грамом. Метод вважається чутливим, специфіч- ним і відтворюваним. Він більш чутливий, ніж амінотест, і більш специ- фічний, ніж метод виявлення «ключових» клітин. Для інтерпретації мазка (пофарбованого за Грамом) як бактеріальний вагіноз необхідно виконати дві умови: визначити наявність «ключових» клітин і переважання немо- лочнокислих бактерій. Мазок розглядається при 400-кратному збільшенні: 20 якщо кількість морфотипів немолочнокислих бактерій перевищує кіль- кість молочнокислих у більшості спостережуваних полів і якщо «ключові» клітини спостерігаються не менш ніж у 2 з 20 полів, ставиться діагноз бактеріального вагінозу. Вагінальні епітеліальні клітини, покриті лакто- бациллами, «ключовими» клітинами не вважаються. Щоб клітина була віднесена до «ключових», її края повинні бути повністю вкриті бактеріями. Виділення чистої культури G. Vaginalis не рекомендується, тому що 58% жінок без бактеріального вагінозу мають високий рівень цих мік- робів у вагінальному секреті. Крім того, встановлено, що бактеріальний вагіноз частіше розвивається у жінок із порушенням гонадостата, що ви- магає в процесі лікування обов'язкового налагодження гормонального статусу жінок з його подальшою корекцією. ПРОФІЛАКТИКА Профілактика повинна проводитися в декількох напрямках. 1. Скорочення інфікування новонароджених шляхом виявлення й лікування бактеріального вагінозу, а також урогенітального кандидозу та кандидоносійства у вагітних жінок. 2. Виявлення та лікування кандидозу порожнини рота майбутньої матері, санація порожнини рота. Стерилізація сосок, пустушок та інших предметів догляду за дитиною. Дитина повинна мати індивідуальний сте- рильний посуд, своє ліжечко і постільну білизну, індивідуальну нічну вазу. 3. Дотримання санітарно-гігієнічних заходів та режиму в пологових будинках, проведення правильної обробки обладнання, дитячої білизни, рук медичного персоналу, забезпечення стерильності пляшечок, піпеток, інструментарію, шприців та ін. Навчання годувальниці догляду за грудьми, сосками, гігієнічним маніпуляціям. 4. Відмова від нераціональної і масивної антибактеріальної терапії, обережне застосування гормонів, під контролем і за призначенням лікаря. 5. При тривалій антибактеріальній терапії необхідно одночасно призначати полієнові антибіотики всередину, курсом, адекватним антибак- териальному. А після протимікробної терапії призначати препарати для відновлення нормальної мікрофлори. 6. Важкі загальні соматичні захворювання повинні супроводжува- тися комплексним лікуванням, необхідно призначати великі дози вітамінів, підвищувати опірність організму, загальну імунологічну реактивність. 7. Своєчасне виявлення і лікування дисбактеріозу. 8. Виконання санітарно-гігієнічного режиму в медичних установах при різних маніпуляціях, дотримання правил стерилізації інструментарію: пінцетів, зондів, дзеркал та ін., на підприємствах харчової промисловості, на виробництвах, пов'язаних з можливістю зараження грибом роду Candida. 21 9. Широка санітарно-освітня робота серед медичного персоналу, працівників харчових підприємств, серед населення, майбутніх мам і тат. Діти і дорослі повинні знати, що самолікування шкідливе, самос- тійний безконтрольний прийом антибіотиків та інших лікарських препа- ратів може призвести до розвитку дисбактеріозу та кандидозу. ВИСНОВОК В даний час при постановці діагнозу урогенітального кандидозу мік- роскопічні, культуральні, серологічні, імунологічні, імуноферментні до- слідження мають значення тільки в комплексі з клінічною картиною за- хворювання. Сутність бактеріального вагінозу до кінця не з'ясована, бо незрозу- міло, чи є ознаки, що складають клінічну картину захворювання, його причиною або наслідком. Бактеріальний вагіноз – це інфекційне захворювання піхви, яке часто зустрічається і виникає в результаті дисбалансу вагінальної мікрофлори, викликаної надмірним розвитком анаеробів. Захворювання характеризу- ється наявністю мікроорганізмів G. Vaginalis, Mobiluncus spp. і недостат- ньою кількістю лактобацил без ознак порушення субепітеліальних тканин стінки піхви. Найбільш доступним, простим і ефективним методом діагностики бактеріального вагінозу є бактеріоскопія мазків, забарвлених за Грамом. Виявлення «ключових» клітин в поєднанні з певними клінічними проява- ми дає можливість повноцінно і вчасно діагностувати це захворювання. ЗАПИТАННЯ ТА НАВЧАЛЬНІ ЗАВДАННЯ 1. Який різновид грибів роду Candida є патогенним для людини? 2. Перерахуйте основні фактори патогенності грибів. 3. За яких умов умовно-патогенні мікроорганізми перетворюються на патогенні? 4. Що таке професійні кандидози та коли вони виникають? 5. Що може бути причиною зміни видового складу нормальної мікрофлори? 6. Які фактори призводять до розвитку кандидозу? 7. Які фактори підвищують ризик бактеріального вагінозу? 8. Перерахуйте клінічні прояви бактеріального вагінозу. 9. Що таке люмінесцентна мікроскопія? 10. Який діагностичний титр РА при кандидозах? 11. Перерахуйте основні напрямки профілактики вульвовагінальної інфекції. 12. Які препарати рекомендують для відновлення нормального біо- ценозу піхви? 22 СПИСОК СКОРОЧЕНЬ ІПСШ – інфекції, що передаються статевим шляхом. ЗПСШ – захворювання, що передаються статевим шляхом. ППН – показник пошкодження нейтрофілів. РА – реакція аглютинації. РБТЛ – реакція бласттрансформації лейкоцитів. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 1. Адаскевич В.П. Інфекції, що передаються статевим шляхом / В.П. Адаскевич. – М. : Медична книга, 2001. – С. 189–201. 2. Акопян Т.Е. Бактеріальний вагіноз і вагінальний кандидоз у ва- гітних (діагностика та лікування) : дис... канд. мед. наук / Т.Е. Акопян. – М., 1996. 3. Акушерство и гинекология : учебник / В.И. Грищенко и др. ; под ред. В.И. Грищенко, Н.А. Щербины. – К. : ВСК «Медицина», 2012. – Кн. 2. Гинекология. – 2012. – 375 с. 4. Акушерство и гинекология / под ред. В.И. Кулакова. – М. : ГЭОТАР–Медиа, 2005. – 512 с. 5. Алельный полиморфизм ТetM детерминанты в клинических изолятах М. hominis, стойких к тетрациклину / А.Е. Сорока [и др.] // Ан- тибиотики и антибиотикорезистентность на пороге XXI столетия : тез. междунар. конф. 6-7 июля 2000 г. – М., 2000. 6. Амбулаторно-поликлиническая помощь в гинекологии / под ред. В.А. Бенюка // Справочник врача «Гинеколог». – К. : Издательский дом «Здоровье Украины», 2010. – 462 с. 7. Анкирская А.Є. Бактеріальний вагіноз / А.Є. Анкирская // Аку- шерство і гінекологія. – 1995. – № 6. – С. 13–16. 8. Краснопольский В.И. Гнойная гинекология / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина. – М. : МЕДпрес, 2001. – 288 с. 9. Лифшиц В.М. Медицинские лабораторные анализы / В.М. Лифшиц, В.І. Сидельникова. – М. : Триада-Х, 2000. – 320 с. 10. Маянский А.Н. Микробиология для врачей (очерки патогенети- ческой микробиологии) / А.Н. Маянский. – Н. Новгород : Изд-во НГМА, 1999. – С. 208–233. 11. Мікроекологія піхви. Корекція мікрофлори при вагінальних дисбактеріозах / В.М. Коршунов [и др.]. – М. : ВУНМЦ МОЗ РФ, 1999. – 80 с. 12. Наказ № 582 МОЗ України від 15.12.2003 р. "Про затвердження клінічних протоколів з акушерскої та гінекологічної допомоги", 2003. 13. Назаренко Л.Г. Использование орального пробиотика в лечении бактериального вагиноза у беременных с риском невынашивания / 23 Л.Г. Назаренко, Е.В. Тарусина, В.В. Ермолаева // Здоровье женщины. – 2012. – № 6 (72). – С. 3–6. 14. Назарова Е.К. Дисбактериозы влагалища. Этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика / Е.К. Назарова, Е.И. Гиммельфарб, Л.Г. Созаева. – М., 2000. – 7 с. 15. Ніконов А.П. Значення генітальних мікоплазм в етіології після- пологового ендометриту / А.П. Ніконов, А.С. Анкірська, В.Ф. Нісилевич // Акушерство і гінекологія. – 1993. – № 3. – С. 20–23. 16. Подзолкова Н.М. Симптом. Синдром. Диагноз. Диф. диагности- ка в гинекологии : руководство / Н.М. Подзолкова, О.Л. Глазкова. – М. : ГЭОТАР–МЕД, 2003. – 448 с. 17. Уварова Е.В. Результаты применения Вагисана (Лактогина) для устранения дисбиотических состояний кишечника и влагалища у девочек с хроническим вульвовагинитом / Е.В. Уварова, Н.Х. Латыпова, З.А. Плиева // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2008. – № 4. – С.77–83. 18. Nath K. Suitability of a unique 16Sr RNA gene PCR product as an indicator of Gardnerella vaginalis / K. Nath, J.W. Sarosy, S.P. Stylianou // Biotechniques. – 2000. – № 28 (2). – P. 222–224, 226. 19. Razin S. Molecular biology and pathogenicity of mycoplasmas / S. Razin, D. Yoger, Y. Naot // Microbiology and Molecular Biology Reviews. – 1998. – P. 1094–1156. 24 Навчальне видання ЛІКУВАННЯ ВУЛЬВОВАГІНАЛЬНИХ ІНФЕКЦІЙ ЖІНОЧОЇ СТАТЕВОЇ СИСТЕМИ В РІЗНІ ВІКОВІ ПЕРІОДИ Методичні вказівки для лікарів-інтернів, лікарів акушерів-гінекологів, дитячих гінекологів, педіатрів, сімейних лікарів Упорядники Тучкіна Ірина Олексіївна Вигівська Людмила Анатоліївна Деміденко Олексій Дмитрович Піонтковська Оксана Володимирівна Рубінська Тетяна Володимирівна Тисячка Галина Миколаївна Гнатенко Оксана Володимирівна Гіленко Жанна Онуфрієвна Шишлаков Микола Микитович Відповідальний за випуск Тучкіна І.О. Редактор М.В. Тарасенко Коректор Є.В. Рубцова Комп'ютерна верстка О.Ю. Лавриненко План 2014, поз. 5. Формат А5. Ризографія. Ум. друк. арк. 1,5. Тираж 150 прим. Зам. № 14-3213. ______________________________________________________________ Редакційно-видавничий відділ ХНМУ, пр. Леніна, 4, м. Харків, 61022 izdatknmu@mail.ru, izdat@knmu.kharkov.ua Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавництв, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції серії ДК № 3242 від 18.07.2008 р 25 ЛІКУВАННЯ ВУЛЬВОВАГІНАЛЬНИХ ІНФЕКЦІЙ ЖІНОЧОЇ СТАТЕВОЇ СИСТЕМИ В РІЗНІ ВІКОВІ ПЕРІОДИ Методичні вказівки 26