МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ Харківський національний медичний університет РОБОЧИЙ ЗОШИТ до практичних занять з курсу «Професійні хвороби» для студентів 5-го курсу медичних факультетів Студент Факультет Курс Група Викладач Харків ХНМУ 2022 1 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ Харківський національний медичний університет РОБОЧИЙ ЗОШИТ ДО ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ З КУРСУ «ПРОФЕСІЙНІ ХВОРОБИ» ДЛЯ СТУДЕНТІВ 5-ГО КУРСУ МЕДИЧНИХ ФАКУЛЬТЕТІВ Форма здобуття освіти очна (очна; заочна; дистанційна) Галузь знань 22 «охорона здоров’я » (шифр і назва галузі знань) Спеціальність 222 «Медицина» (шифр і назва спеціальності) Освітньо-професійна програма (освітньо-наукова програма) медицина (магістерського рівня вищої освіти) Курс 5 Затверджено Вченою радою ХНМУ. Протокол № 5 від 27.06.2022. Харків ХНМУ 2022 2 Робочий зошит до практичних занять з курсу «Професійні хвороби» для студентів 5-го курсу мед. факультетів / упоряд. В.А. Капустник, Б.О. Шелест, Н.К. Сухонос та ін. Харків :ХНМУ, 2022. 100 с. Упорядники В.А. Капустник Б.О. Шелест Н.К.Сухонос В.В. Бязрова В.Л. Прохоренко В.М. Тверезовський 3 Зміст РОЗДІЛ 1. Вступ до курсу «Професійні хвороби». Захворювання, зумовлені дією пилу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Тема 1. Загальні питання професійної патології . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Тема 2. Пневмоконіози . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Тема 3. Хронічний бронхіт та хронічне обструктивне захворювання легень пилової етіології . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 РОЗДІЛ 2. Захворювання, зумовлені впливом хімічних факторів . . . . . . 27 Тема 1. Професійні інтоксикації речовинами з переважною дією на систему крові . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Тема 2. Професійні нейротоксикози . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Тема 3. Професійні інтоксикації пестицидами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Тема 4. Професійні токсичний гепатит та токсична нефропатія . . . . . . . . . 60 Тема 5. Професійні алергози та новоутворення . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 РОЗДІЛ 3. Захворювання, викликані дією фізичних факторів та перенапруженням окремих органів і систем . . . . . . . . . . . . . 76 Тема 1. Вібраційна хвороба та нейросенсорна приглухуватість. Висотна та декомпресійна хвороби . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 ЗАВДАННЯ З БАЗИ МЛІ «КРОК-2» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 4 РОЗДІЛ 1. ВСТУП ДО КУРСУ «ПРОФЕСІЙНІ ХВОРОБИ». ЗАХВОРЮВАННЯ, ЗУМОВЛЕНІ ДІЄЮ ПИЛУ ТЕМА 1. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ ПРОФЕСІЙНОЇ ПАТОЛОГІЇ Поняття, предмет і завдання професійної патології, її місце серед клінічних і гігієнічних дисциплін. Організація профпатологічної служби і структура професійної захворюваності в Україні. Основні етапи розвитку професійної патології як науки і предмета викладання, внесок вчених України, країн СНД та світу. Особливості клінічного обстеження осіб, які перебувають у групі ризику щодо професійних хвороб. Значення аналізу трудової діяльності хворого (професійного маршруту), встановлення впливу несприятливих факторів виробничого середовища згідно з санітарно-гігієнічною характеристикою. Питання про зв'язок діагностованого захворювання з дією професійних шкідливостей (захворювання є професійним чи загальним). Облік, реєстрація та розслідування випадків професійних отруєнь і професійних захворювань в Україні. Основні клініко-інструментальні методи дослідження, що є вирішальними для ранньої діагностики профзахворювань. Лікарська етика і питання медичної деонтології в професійній патології. Класифікація професійних хвороб. Нормативно-правові документи. У практичній діяльності лікаря встановлення етіології захворювання має істотне значення для своєчасного, раціонального, патогенетично обґрунтованого лікування, а також для попередження ускладнень, проведення цілеспрямованих профілактичних заходів з метою відновлення працездатності хворого. Серед численних етіологічних чинників, які сприяють розвитку професійних захворювань, чимала роль належить несприятливим факторам виробничого середовища, що обумовлює виникнення професійних хвороб. Клінічні форми їх досить різноманітні і багато в чому залежать від фізичних, хімічних, біологічних особливостей шкідливих факторів, від локалізації дії на організм, шляхів проникнення в організм, тривалості та інтенсивності дії. У клінічній картині професійних хвороб можуть превалювати ураження певних органів та систем, наприклад легень, системи крові, нервової системи тощо. В той же час при впливі деяких виробничих факторів спостерігаються поліорганні ураження внаслідок політропної дії на організм. Впровадження у промисловість нових виробничих комплексів, нових видів виробництв і технологічних процесів не виключає наявності професійних факторів, які не існували раніше та за певних умов можуть чинити несприятливий вплив на організм людини. Мета заняття Загальна: вивчити предмет і завдання професійної патології, її місце серед клінічних і гігієнічних дисциплін, організацію профпатологічної служби і структуру професійної захворюваності в Україні, особливості клінічного обстеження хворих з вірогідністю професійних захворювань. Конкретна: проводити клінічне обстеження хворого, ставити попередній діагноз та визначати тактику ведення хворих із найбільш розповсюдженими професійними захворюваннями. 5 Вихідний рівень знань та вмінь: Вміти Знати 1. Виокремити та охарактеризувати професійні шкідливості, що можуть викликати захворювання 1. Основні екологічні фактори й професійні шкідливості та їх значення в клінічній медицині (навчальні дисцип- ліни «Загальна гігієна», «Гігієна праці») 2. Використовувати знання історії розвитку професійної патології в Україні та світі для фахової ідентифікації професійної патології 2. Історію розвитку медичних наукових поглядів з питань професійної патології в Україні та світі (навчальна дисципліна «Історія медицини») 3. Віднести окремі професійні захворювання до певного класу хвороб згідно з різними класифікаційними принципами 3. Різні підходи до класифікації захворювань за системним, етіоло- гічним принципами тощо (навчальні дисципліни «Пропедевтика внутрішньої медицини» «Патологічна фізіологія») 4. Охарактеризувати умови праці та визначити професійний фактор розвитку захворювання 4. Особливості умов праці в різних галузях промисловості та сільського господарства (навчальна дисципліна «Загальна гігієна», «Гігієна праці») 5. Згідно з існуючими відомостями роз- рахувати показники розповсюдженості захворюваності на різні професійні хвороби у певних галузях промисловості та сільського господарства або на підприємствах 5. Основні медико-соціальні показники, що характеризують здоров'я популяції (навчальні дисципліни «Біостатистика», «Соціальна медицина, організація та економіка охорони здоров'я») 6. Будувати свою практичну діяльність у клініці профзахворювань на засадах принципів медичної етики та деонтології 6. Принципи медичної етики та деонтології (навчальна дисципліна «Пропедевтика внутрішньої медицини») 7. Обстежити пацієнта з наявністю чи ризиком професійного захворювання і оформити амбулаторну карту чи стаціонарну історію хвороби 7. Принципи збирання анамнестичних даних, скарг, оцінювання об'єктивного статусу та оформлення медичної документації (навчальна дисципліна «Пропедевтика внутрішньої медицини») 8. Надати лікарсько-трудове заключення щодо обстеженого пацієнта 8. Принципи проведення лікарсько- трудової експертизи на основі встановле- ного діагнозу захворювання (навчальні дисципліни «Внутрішня медицина», «Нервові хвороби», «Оториноларингологія» та інші профільні дисципліни) 9. Організувати профілактичні заходи щодо розвитку чи прогресування професійних захворювань 9. Загальнооздоровчі та спеціальні заходи щодо зниження інтенсивності впливу несприятливих трудових чинників на організм працюючих (навчальні дисципліни «Загальна гігієна», «Гігієна праці») 6 Вступ до курсу «Професійні хвороби» ОСОБЛИВОСТІ ВИВЧЕННЯ ПРОФЕСІЙНИХ ХВОРОБ • Зв'язок з умовами праці: вивчити особливості праці у галузі (професії) порівняно з ризиком розвитку, характером професійного захворювання. • Синдромальний підхід: виділити основні синдроми (симптоми), а потім вивчити їх особливості при різних захворюваннях або на стадіях (формах, фазах) одного захворювання. • Критерії діагностики: виділити всі дані, які необхідні для визначення діагнозу або уточнюють його. • Принципи лікування: тактика, препарати, схеми. 1. Поняття професійної патології ________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2. Професійні шкідливі фактори __________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3. Класифікація шкідливих факторів Шкідливий фактор Професійні захворювання 7 4. Класифікація професійних хвороб за етіологічним фактором Етіологічний фактор Професійні захворювання 5. Класифікація професійних хвороб за системним принципом Ураження системи Професійні захворювання 6. Основні нормативно-правові акти, що регламентують діяльність профпатологічної служби України 1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________ 7. Перелік професійних захворювань (затверджений постановою Кабінету Міністрів України від 8 листопада 2000 р. № 1662) I. ____________________________________________________________________ II. ___________________________________________________________________ III. ___________________________________________________________________ IV. __________________________________________________________________ V. ___________________________________________________________________ VI. __________________________________________________________________ VII. __________________________________________________________________ 8. Основні Спеціалізовані заклади, уповноважені встановлювати діагноз хронічного професійного захворювання в Україні (Наказ №133 від 25.03.2003 ) 1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________ 6. ____________________________________________________________________ 7. ____________________________________________________________________ 8 9. Критерії встановлення професійного діагнозу 1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________ 6. ____________________________________________________________________ 7. ____________________________________________________________________ 8. ____________________________________________________________________ 9. ____________________________________________________________________ 10. ___________________________________________________________________ 11. ___________________________________________________________________ 12. ___________________________________________________________________ 10. Про затвердження Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій – ____________________________________________________________________ – ____________________________________________________________________ – ____________________________________________________________________ СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ (ПАСПОРТНА ЧАСТИНА) – Професійний анамнез – Санітарно-гігієнічна характеристика умов праці – Скарги хворого – Анамнез захворювання – Анамнез життя – Дані об’єктивного обстеження – Обґрунтування попереднього діагнозу – Дані додаткових лабораторних методів обстеження – Диференційний діагноз – Обґрунтування остаточного діагнозу – Лікування, профілактика – Перебіг захворювання (щоденник спостережень) – Виписаний епікриз КЛІНІЧНИЙ ОГЛЯД ХВОРОГО Загальні відомості (паспортна частина) Професійний анамнез (профмаршрут) Санітарно-гігієнічна характеристика умов праці 9 Скарги хворого Анамнез захворювання Анамнез життя Дані об'єктивного обстеження Обґрунтування попереднього діагнозу Дані додаткових лабораторних методів обстеження Диференційний діагноз Обґрунтування остаточного діагнозу Лікування, профілактика Перебіг захворювання (щоденник спостережень) Експертиза працездатності Тестові завдання для самоконтролю 1. До клініки професійних захворювань доставлено клепальника зі скаргами на зниження слуху. Працює у суднобудівному заводі протягом 13 років. Зниження слуху помітив протягом останніх 2–3 міс. Діагноз: двобічний неврит слухових нервів. 1. Як довести професійний характер захворювання у даному випадку? А. Провести аудіометрію (інструментальне визначення гостроти слуху). B. Проаналізувати дані аудіометрії під час профоглядів. С. Оцінити санітарно-гігієнічну характеристику умов праці. D. Розпитати про скарги та оцінити об'єктивний статус. Е. Виконати все перераховане. 2. Який лікар складає санітарно-гігієнічну характеристику умов праці? А. Лікар-оториноларинголог. B. Головний лікар медико-санітарної частини. С. Лікар відділу гігієни праці санітарно-епідеміологічної станції. D. Лікар-невропатолог. Е. Лікар-профпатолог. 10 3. Спеціалісти якого лікувально-профілактичного закладу можуть встановити професійний характер даного захворювання? А. Районної поліклініки за місцем проживання чи роботи. B. Медико-санітарної частини підприємства. С. Спеціалізованої лікарні чи відділення оториноларингології. D. Уповноваженого спеціалізованого профпатологічного закладу. Е. Будь-якого з перерахованих. 4. Якими повинні бути подальші дії щодо цього клінічного випадку? А. Екстрене повідомлення про вперше встановлене профзахворювання. B. Розгляд професійного захворювання. С. Запровадження заходів лікарсько-трудової експертизи. D. Забезпечення диспансерного спостереження за хворим. Е. Все перераховане. 2. Яка інформація принципово важлива для встановлення професійної зумовленості виявленого захворювання? А. Дані об'єктивного статусу. B. Дані додаткових методів дослідження. С. Скарги. D. Санітарно-гігієнічна характеристика умов праці. Е. Захворюваність перед працевлаштуванням та в процесі діяльності. 3. Який документ необхідний для розглядання і вирішення питання щодо наявності професійного захворювання у пацієнта? А. Направлення ЛПЗ з наведеними метою та попереднім діагнозом. B. Витяг з амбулаторної карти хворого. С. Санітарно-гігієнічна характеристика умов праці. D. Ксерокопія трудової книжки. Е. Все перераховане. 4. Який документ регламентує захворювання, що можуть бути визнані професійними? А. МКХ-10. B. «Порядок проведення медичних оглядів…» (наказ МОЗУ № 246 від 21. 05. 2007). С. «Перелік професійних захворювань…» (ПКМУ № 1662 від 08. 11. 2000). D. Жоден з перерахованих. Е. Всі перераховані. 5. До клініки професійних захворювань доставлено шахтаря зі скаргами на кашель, задишку, біль у грудній клітці. Працює на вугледобувній шахті протягом 21 року. Симптоми спостерігаються протягом останніх 2–3 міс. Попередній діагноз: пневмоконіоз. 1. Як довести професійний характер захворювання у даному випадку? А. Провести аудіометрію (інструментальне визначення гостроти слуху). B. Проаналізувати дані аудіометрії під час профоглядів. С. Оцінити санітарно-гігієнічну характеристику умов праці. D. Запитати про скарги та оцінити об'єктивний статус. Е. Все перераховане. 11 2. Який лікар складає санітарно-гігієнічну характеристику умов праці? А. Лікар-оториноларинголог. B. Головний лікар медико-санітарної частини. С. Лікар відділу гігієни праці санітарно-епідеміологічної станції. D. Лікар-невропатолог. Е. Лікар-профпатолог. 3. Спеціалісти якого лікувально-профілактичного закладу можуть встановити передбачуване професійне захворювання? А. Районної поліклініки за місцем проживання чи роботи. B. Медико-санітарної частини підприємства. С. Спеціалізованої лікарні чи відділення оториноларингології. D. Уповноваженого спеціалізованого профпатологічного закладу. Е. Будь-якого з перерахованих. 4. Якими повинні бути подальші дії щодо цього клінічного випадку? А. Екстрене повідомлення про вперше встановлене профзахворювання. B. Розслідування професійного захворювання. С. Запровадження заходів лікарсько-трудової експертизи. D. Забезпечення диспансерного спостереження за хворим. Е. Усе перераховане. Відповіді 1 2 3 4 5 1 – С. 2 – С. 3 – D. 4 – A D E C 1 – C. 2 – C. 3 – D. 4 – A 12 ТЕМА 2. ПНЕВМОКОНІОЗИ Поняття про пневмоконіози. Класифікація. Етіологічна, рентгенологічна і клініко-функціональна характеристика. Окремі нозологічні форми. Патогенез. Особливості клінічного перебігу. Діагностика. Питання медико-соціальної експертизи і трудової реабілітації. У структурі професійної патології багатьох країн світу провідне місце займають захворювання бронхолегеневої системи, викликані впливом пилу, промислових аерозолів, подразнюючими чинниками. При цьому найбільш розповсюджений пневмоконіоз (ПК): щорічно в Україні реєструється близько 2 000 вперше встановлених випадків захворювання, найбільше у вугільній промисловості. Аналіз динаміки професійної захворюваності гірників вугільної галузі, що є однією з найбільш небезпечних за умовами праці, свідчить, що вона формує 70–80 % загального рівня професійної захворюваності в Україні. Під пневмоконіозом розуміють хронічні захворювання, викликані тривалим вдиханням та відкладанням в легенях пилу з наступним розвитком дифузного фіброзу. Розпізнають такі види пневмоконіозів: силікоз, силікатози, карбоконіоз, металоконіоз, пневмоконіози, обумовлені дією змішаного та органічного пилу. Силікоз – це пневмоконіоз, зумовлений дією пилу кварцу та інших кристалічних різновидів тетраедрів діоксиду кремнію. Силікоз спостерігається у працівників гірничорудної, машинобудівної, металургійної та інших галузей промисловості, які піддаються дії мінерального пилу, що містить більше 10 % вільного кристалічного кремнезему (кварцу). Актуальна тема профілактики та діагностики ранніх форм захворювань бронхолегеневої системи, що розвиваються від впливу пилу різного походження в азбоцементній промисловості. Економічні збитки, пов'язані зі втратою трудового потенціалу, відшкодуванням компенсацій у зв'язку зі втратою працездатності, медичними витратами на лікування та реабілітацію хворих зробили проблему профілактики і ранньої діагностики ПК однією з пріоритетних у сфері медицини праці як в Україні, так і на міжнародному рівні. Мета заняття Загальна: вміти поставити попередній діагноз і визначити тактику ведення хворих із різними формами пневмоконіозів. Вихідний рівень знань та вмінь: Вміти Знати 1. Охарактеризувати ризик розвитку пневмоконіозів у різних галузях промисловості та певних професійних групах 1. Особливості умов праці в різних галузях промисловості та сільського господарства (навчальна дисципліна «Загальна гігієна», «Гігієна праці»), які є факторами ризику розвитку пневмоконіозу 2. Діагностувати такі види пневмоконіозів, як силікоз та силікатози, ставити діагноз на ранніх стадіях захворювання 2. Принципи збирання та оцінювання скарг, анамнезу та даних об'єктивного дослідження хворого 13 Вміти Знати 3. Проводити диференційну діагностику між різними видами пневмоконіозів: силікозом та силікатозами 3. Обсяг і послідовність, інтерпретацію даних додаткових досліджень: загальноклінічних, спірографічних та рентгенологічних (навчальна дисципліна «Пропедевтика внутрішньої медицини», «Загальна гігієна», «Гігієна праці») 4. Підбирати раціональну терапію з урахуванням стадії захворювання, ускладнень 4. Симптоми і синдроми захворювання (навчальна дисципліна «Пропедевтика внутрішньої медицини») 5. Пояснювати механізм розвитку легеневого серця при пилових захворюваннях легень 5. Механізми дії медикаментозних препаратів, які застосовують при лікуванні (навчальна дисципліна «Фармакологія») 6. Визначати і оцінювати рентгенологічні зміни, які є специфічними для пневмоконіозів 6. Основні питання профілактики захворювань (навчальна дисципліна «Загальна гігієна», «Гігієна праці») 7. Інтерпретувати результати обстеження функції зовнішнього дихання у пацієнта з пиловими захворюваннями легень 8. Розв'язувати питання щодо працездат- ності, працевлаштування, реабілітації і профілактики при силікозі та силікатозах Пневмоконіоз 1. Визначення пневмоконіозу ____________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2. Види виробництва 14 3. Класифікація пневмоконіозів Пневмоконіоз Приклад 4. Класифікація пневмоконіозів за механізмом дії пилу 1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________ Силікоз 1. Визначення силікозу __________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2. Умови розвитку силікозу Силікоз 15 3. Етапи патогенезу силікозу ______________________________________________________________________ 4. Діагностика силікозу Функція зовнішнього дихання Лабораторна діагностика 5. Клініко-рентгенологічні ознаки силікозу Симптоми Рентгенологічні зміни 6. Клініко-рентгенологічні стадії захворювання І ІІ ІІІ 7. Розвиток і перебіг силікозу ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 8.Ускладнення силікозу 1. ____________________ 2. ____________________ 3. ____________________ 4. ____________________ 5. ____________________ 6. ____________________ 7. ____________________ 16 Силікатози (Азбестоз) 1. Визначення силікатозів ______________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2. Визначення азбестозу ________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3. Азбест-небезпечні професії 4. Особливості клініки та діагностики Клінічна картина Діагностичні критерії Азбестове Макрофаги тільце 17 Карбоконіози 1. Визначення карбоконіозів _____________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Пневмоконіоз електрозварників 1. Визначення пневмоконіозу електрозварників ______________________________ _____________________________________________________________________ 2. Особливості пневмоконіозу електрозварників Етіологічний фактор Стаж Клінічні ознаки Зміни на рентгенограмі Спірографічні зміни Ускладнення Прогресування Бериліоз 1. Визначення бериліозу __________________________________________________ _______________________________________________________________________ 18 2. Патогенез гіперчутливих пневмонітів 3. Особливості перебігу бериліозу Гостра форма Хронічна форма Диференційна діагностика пневмоконіозів Силікоз Азбестоз Пневмоконіоз електрозварника Бериліоз Етіологічний чинник Стаж Характер фіброзу (рентгенологічні зміни) Клінічна картина (наявність бронхітичного синдрому) Перебіг Прогресування Прогноз 19 Ускладнення Лікування Приклад клінічного випадку за темою Хворий К., 43 р., в минулому протягом 5 років працював гірником-золото- шукачем на копальні. Зараз не контактує з пилом. У 2010 р. звернувся до лікаря- хірурга поліклініки у зв'язку з фурункульозом. Після розкриття фурункулів хірургом рекомендовано пройти флюорографічне обстеження. При повторному зверненні до рентгенкабінету за рекомендацію лікаря-рентгенолога було зроблено оглядову рентгенограму ОГК. Був викликаний до кабінету зав. рентгенологічним відділенням, де були присутні ще два лікарі. Хворого запитали про тривалість праці в пилових умовах, він відповів – 5 років золотошукачем. Згідно з висновками рентгенолога, туберкульоз, саркоїдоз (шкірні прояви) відсутні, ущільнення легень немає. Найбільш імовірним діагнозом може бути професійний силікоз 2-ї стадії. Рекомендовано звернутися до НДІ Гігієни праці та професійних захворювань. На момент звернення шахтарям та гірничорудним працівникам встановлювали професійне захворювання за відсутності санітарно-гігієнічної характеристики. На ЛЕК члени комісії наголосили на необхідності проведення додаткового обстеження та консультації онколога, пульмонолога, паразитолога та алерголога. Після обстежень знову представлений на ЛЕК. Діагноз професійного захворювання: силікоз 2-ї стадії, пізній. Після виписки оглянутий МСЕК. Встановлено ступінь втрати працездатності 40 %. Тестові завдання для самоконтролю 1. Прохідник шахти, стаж 17 років, скаржиться на задишку під час фізичного навантаження, кашель із незначною кількістю мокротиння, біль у грудній клітці. Об'єктивно визначається помірний ціаноз губ. Перкуторний звук над легенями з коробковим відтінком, дихання ослаблене, везикулярне. Пульс – 76 за хвилину, ритмічний. АТ – 130/80 мм рт. ст. На рентгенограмі легеневий малюнок посилений, деформований, відзначаються дрібні вузликові тіні розміром 2–4 мм у діаметрі переважно в середніх і нижніх ділянках легень. Корені ущільнені, емфізема легень. Функція зовнішнього дихання (ФЗД): ЖЄЛ/НЖЄЛ (життєва ємність легень/належна життєва ємність легень) – 62 %, ФЖЄЛ (форсована життєва ємність легень) – 48 %, ПОШ (пікова об'ємна швидкість) – 52 %. Які додаткові дані потрібні для встановлення професійного характеру захворювання? А. Бронхоскопія. В. Загальний аналіз крові. С. ЕКГ. D. Аналіз мокротиння на наявність мікобактерій туберкульозу. Е. Санітарно-гігієнічна характеристика умов праці. 20 2. Робітник 38 р., який працює на виробництві шиферу протягом 15 років, скаржиться на задишку експіраторного характеру при фізичному навантаженні, сухий кашель. Об'єктивно виявлено: притуплення перкуторного звуку в міжлопатковій ділянці, жорстке дихання, сухі хрипи. На шкірі пальців рук – бородавки сіруватого кольору. Цеховий лікар запідозрив азбестоз. Який метод є найбільш інформативним для діагностики? А. Бронхоальвеолярний лаваж. D. Рентгенографія ОГК. В. Бронхоскопія. Е. Дослідження газів крові. С. Спірографія. 3. Формувальник ливарного цеху, 36 р. Трудовий стаж у даній професії 16 років. Скарги на задишку під час виконання фізичної праці, біль у грудях, кашель. У легенях везикулярне дихання, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. АТ – 120/70 мм рт. ст., пульс 68 за хвилину, задовільного наповнення і напруження. Який метод діагностики є найбільш інформативним у даному випадку? А. Дослідження промивних вод. В. Дослідження функції зовнішнього дихання. С. Дослідження стану слизової оболонки бронхів. D. Дослідження газів крові. Е. Дослідження рентгенологічної картини легень. 4. Робітник фарфорового заводу, 37 р., після 10 років стажу скаржиться на кашель, задишку, біль у грудній клітці. Для якого професійного захворювання скарги є найбільш типовими? А. Хронічного пилового бронхіту. D. Професійної бронхіальної астми. В. Бронхоектатичної хвороби. Е. Хронічного легеневого серця. С. Силікозу. 5. У ливарника зі стажем роботи 17 років рентгенологічно виявлено дрібні лінійні сітчасті тіні в середніх і нижніх легеневих полях. Концентрація вільного діоксиду кремнію у виробничому середовищі складає 18,0 %. Скарги відсутні. Стето- акустичних відхилень не виявлено. Функція зовнішнього дихання в нормі. Про яку рентгенологічну форму пневмоконіозу йде мова? А. Інтерстиціальну. С. Вузлову. Е. Невеликий пневмофіброз. В. Вузликову. D. Інтерстиціально-вузлову. 6. Хворому з підозрою на пневмоконіоз зроблено оглядову рентгенограму легень. Який елемент рентгенологічного малюнка характерний для пневмоконіозу? А. Дрібні вузликові тіні. В. Гомогенне затемнення частки. С. Великі інфільтрати. D. Прикореневий пневмофіброз. Е. Невеликі фокуси ущільнення легеневої тканини. 7. У 44-річного прохідника вугільної шахти зі стажем роботи 19 років протягом останніх двох років виникла задишка під час фізичного навантаження, сухий кашель із невеликою кількістю мокротиння. На рентгенограмі легень: судинно- бронхіальний малюнок деформований, на фоні дрібно-сітчастого пневмофіброзу 21 в середніх і частково нижніх відділах легень визначаються вузликові тіні 2–3 мм у діаметрі. Базальні відділи легень підвищеної прозорості. Корені щільні, тяжисті. Який діагноз найбільш імовірний? А. Туберкульоз легень. D. Саркоїдоз. В. Силікоз. Е. Карциноматоз. С. Хронічний обструктивний бронхіт. 8. Обрубувач литва, 47 р., з професійним стажем 12 років (концентрація пилу на робочому місці 65–90 мг/м 3 ) скаржився на підвищену втомлюваність, слабкість, нічну пітливість, кашель з харкотинням, задишку при фізичному навантаженні, періодичне підвищення температури до 37–37,5 °С, погіршення апетиту. Об'єктивно: зниженої маси тіла, ціаноз губ. У легенях жорсткувате дихання з наявністю сухих хрипів у верхніх відділах. Тони серця ритмічні приглушені, АТ – 130/80 мм рт. ст., ЧСС 84 за хвилину. Аналіз крові: ер. – 5,2×10 12 /л, Нb –156 г/л, КП – 0, 91, лейк. – 7×10 9 /л, ШОЕ – 12 мм/год. На Ro-грамі легень: судинно-бронхіальний малюнок посилений. Справа і зліва у верхніх відділах інтенсивні вогнищеві тіні. Визначте найбільш імовірний діагноз. А. Пневмоконіоз. В. Силікоз. С. Туберкульоз. D. Пневмонія. Е. Пневмоторакс. 9. У 44-річного робітника цеху з виробництва азбестових труб зі стажем роботи 19 років під час періодичного медичного огляду було виявлено хронічний бронхіт, емфізему легень і пневмофіброз із легеневою недостатністю І–II ст. Поряд із цим на рентгенограмі грудної клітки в середній частці відмічається затемнення 3×3 см. Який найбільш імовірний діагноз? А. Азбестоз І ст. В. Азбестоз І ст. у поєднанні з пухлиною правої легені. С. Прикоренева пневмонія. D. Гострий абсцес середньої частки. 10. Хворому, 42 р., формувальнику ливарного цеху (стаж роботи у контакті з пилом протягом 15 років), поставлений діагноз: силікоз ІІ стадії, вузликова форма. Емфізема легень І ст., дихальна недостатність (ДН) І ст. У минулому працював електриком. Назвіть рекомендації відносно працевлаштування, враховуючи можливі несприятливі фактори виробничого середовища. А. Робітник з ремонту електроустаткування в ливарному цеху. В. Робітник асфальто-бетонного заводу. С. Робітник заводу з виготовлення штучної шкіри. D. Електрик ЖЕКу. Е. Робітник цементно-шиферного заводу. Відповіді 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 E D E С A A B A B D 22 ТЕМА 3. ХРОНІЧНИЙ БРОНХІТ ТА ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ ПИЛОВОЇ ЕТІОЛОГІЇ Хронічний бронхіт та хронічне обструктивне захворювання легень пилової етіології (ХОЗЛ). Етіологія. Патогенез. Класифікація. Особливості клінічної картини та перебігу. Ускладнення, діагностика. Профілактика, лікування. Питання медико- соціальної експертизи та трудової реабілітації. Мета заняття Загальна: вміти поставити попередній діагноз і визначити тактику ведення хворих зі хронічним обструктивним захворюванням легень пилової етіології. Конкретна: визначити ризик розвитку хронічного обструктивного захворювання легень пилової етіології в різних галузях промисловості та сільського господарства і певних професійних групах. Виявити клінічні синдроми професійного обструктивного захворювання легень пилового ґенезу, призначити схему діагностичного пошуку та інтерпретувати дані додаткових методів дослідження. Провести диференційний діагноз і поставити кінцевий клінічний діагноз. Визначити тактику лікування. Визначити ступінь втрати працездатності хворих та трудові рекомендації, об'єм профілактичних заходів. Вміти Знати 1. Проаналізувати дані санітарно- гігієнічної характеристики умов праці та професійний анамнез хворого для визначення основних несприятливих чинників розвитку хронічного обструктивного захворювання легень пилової етіології (навчальна дисципліна «Загальна гігієна», «Гігієна праці») 1. Механізми дії медикаментозних препаратів, які застосовують при лікуванні (навчальна дисципліна «Фармакологія») 2. Проводити клінічне обстеження хворого, інтерпретувати дані лабораторно- інструментального дослідження (навчальна дисципліна «Пропедевтика внутрішньої медицини») 2. Основні питання профілактики захворювань (навчальна дисципліна «Загальна гігієна», «Гігієна праці») 3. Виділяти симптоми і синдроми захворювання (навчальна дисципліна «Пропедевтика внутрішньої медицини») 23 ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ (ХОЗЛ)ПИЛОВОЇ ЕТІОЛОГІЇ 1. Визначення ХОЗЛ____________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2. Патогенез професійного ХОЗЛ ________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3. Клінічна картина та її стадії Стадія Клінічна характеристика Рентгенологічна характеристика Спірографічні зміни I II III 4. Методи обстеження хворого __________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 24 5. Лікування 1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________ 6. ____________________________________________________________________ 7. ____________________________________________________________________ Приклад клінічного випадку за темою Хворий 48 р., протягом 26 років працював формувальником машинної формовки. Концентрація пилу на робочому місці перевищувала ГДК у 3,5 рази. У віці 24 років переніс лівобічну нижньочасткову пневмонію. Після виписки почував себе добре, щорічно проходив медичні огляди. Появу сухого кашлю відмічає через 20 років роботи. З часом кашель поступово посилювався, з'являлося мокротиння, кількість якого згодом збільшувалась, періодично почала підвищуватися температура тіла. В мокротинні з'явилися прожилки крові. Лікувався амбулаторно та в пульмоноло- гічному відділені. При аналізі амбулаторної картки виявлено записи: ГРВІ, грип, гострі бронхіти, хронічний бронхіт, а два роки тому стаціонарне лікування, діагноз «ХОЗЛ І–ІІ ст., загострення». Після профілактичного огляду 2 міс тому лікар-терапевт видав направлення на обстеження в клініку НДІ ГП та ПЗ. Після консультації в поліклініці та збору документів (копія трудової книжки, довідка про умови праці,виписка з амбулаторної картки) госпіталізований в клініку. В результаті обстеження поставлений діагноз: ХОЗЛ ІІ стадії, пилової етіології, фаза загострення. Емфізема легень ІІ стадії. Легенева недостатність ІІ ст. Тривалий стаж роботи в контакті з пилом та поступовий розвиток захворювання дали змогу розцінити захворювання як професійне. Рішенням комісії ЛКК затверджений діагноз професійного захворювання. Визнано обмеження працездатності. Після виписки пацієнта направлено на МСЕК, рішенням комісії встановлено 25 % втрати працездатності. На заводі раціонально працевлаштований – комірником. Тестові завдання для самоконтролю 1. Концентрація пилу на робочому місці обрубника, 38 р., перевищує ГДР у 8–10 разів. Хворий скаржиться на кашель, частіше сухий, деколи з незначним мокротинням. Кашель непокоїть протягом 2–3 років. За медичною допомогою не звертався. Не палить. Об'єктивно: жорстке дихання, поодинокі сухі хрипи. Інші органи та системи без особливостей. На рентгенограмі органів грудної клітки невеликий пневмофіброз, загальний аналіз крові без відхилень від норми. Функція зовнішнього дихання: незначне порушення бронхіальної прохідності. Який попередній діагноз? А. Пиловий бронхіт. D. Туберкульоз легень. В. Пневмонія. Е. Бронхіальна астма. С. Бронхоектатична хвороба. 25 2. Робітник ливарного цеху зі стажем праці 15 років скаржиться на задишку при тяжкій фізичній праці, часті застуди, кашель з незначним харкотинням, який не зникає після нормалізації температури тіла. Ці скарги відзначаються протягом останніх 2 років. Об'єктивно: розсіяні сухі хрипи в легенях. На рентгенограмі легень – ознаки емфіземи. Виявлено зниження максимальної швидкості видиху, максимальної вентиляції легень. Який найбільш вірогідний діагноз? А. Пиловий бронхіт. С. Бронхоектатична хвороба. Е. Бронхіальна астма. В. Пневмонія. D. Туберкульоз легень. 3. Хвора 44 р., шліфувальниця ливарного цеху. Професійний стаж 18 років. Скарги: кашель, який турбує протягом 4–6 років, спочатку сухий, а за останні місяці – з виділенням невеликої кількості харкотиння, задишка при незначному фізичному навантаженні. В дитинстві перенесла пневмонію. Об'єктивно: жорстке дихання, сухі хрипи в міжлопатковій ділянці, коробковий відтінок перкуторного звуку в нижніх відділах легень. На рентгенограмі органів грудної клітки незначне ущільнення коренів легень і підсилення легеневого малюнка в нижніх відділах. Сформулюйте попередній діагноз. А. Емфізема легень. D. Хронічний пиловий бронхіт. В. Бронхоектатична хвороба. Е. Силікоз. С. Хронічна пневмонія. 4. Хворому на пиловий бронхіт зроблено оглядову рентгенограму легень. Яка рентгенознака не властива пиловому бронхіту? А. Вибухання конуса легеневої артерії. В. Посилення судинно-бронхіального малюнка. С. Дифузне підвищення повітряності легеневої тканини. D. Прикореневий інтерстиціальний пневмофіброз. Е. Інтерстиціальний дрібнокомірковий пневмофіброз. 5. Обрубника ливарного цеху 52 р. з професійним стажем роботи 14 років виписано з клініки професійних захворювань після обстеження і лікування з діагнозом: пиловий бронхіт, І ст., фаза ремісії, ДН 0. Яке експертне рішення доцільне стосовно його працездатності? А. Видати профбюлетень для закріплення результатів лікування. В. Направити на МСЕК для визначення відсотка втрати професійної працездатності. С. Хворий може продовжувати роботу за своєю професією за умови дотримання санітарно-гігієнічних умов праці. D. Направити на МСЕК для визначення групи інвалідності на період перекваліфікації. Е. Видати листок непрацездатності для продовження амбулаторного лікування. 6. Працівнику машинобудівного підприємства поставлений діагноз професійного захворювання – пиловий бронхіт. Представник якої організації повинен очолити роботу комісії щодо розслідування випадку професійного захворювання? А. Територіальної СЕС. D. Профспілкової організації. В. Підприємства. Е. Медико-санітарної частини. С. Фонду соціального страхування. 26 7. Чоловіка 64 р., у минулому робітника ливарного цеху, доставлено в лікарню зі скаргами на різкий біль у грудній клітці справа, задишку, сухий кашель. Тривалий час хворіє на хронічний бронхіт. Об'єктивно: ціаноз, шийні вени набряклі. ЧД – 22 за хвилину. Перкусія: справа – тимпаніт, зліва – коробковий звук. Дихання справа ослаблене, зліва – менш ослаблене, сухі хрипи. Тони серця ослаблені, акцент II тону над легеневою артерією, ЧСС – 110 за хвилину. Нижній край печінки на 3 см виступає з-під краю реберної дуги. Який найбільш імовірний діагноз? А. Загострення бронхіту. D. Правобічна пневмонія. В. Сухий плеврит. Е. Невралгія міжреберних нервів. С. Спонтанний пневмоторакс. 8. Хворий 47 р., стаж роботи зварювальником 18 років, скаржиться на сухий кашель та ядуху. Об'єктивно: при аускультації легень вислуховуються сухі свистячі хрипи. При рентгенобстеженні органів грудної порожнини виявлено посилення легеневого малюнка, підвищена повітряність легень. Який найбільш імовірний діагноз? А. Центральний рак правої легені. D. Азбестоз. В. Правобічна прикоренева пневмонія. Е. Туберкульоз легень. С. Хронічний пиловий бронхіт. 9. Чоловік скаржиться на кашель із виділенням мокротиння протягом кількох років, осиплість голосу, загальну слабкість. Працює на заводі з переробки азбесту протягом 15 років. Об'єктивно: над правою ключицею пальпується збільшений щільний лімфатичний вузол. У легенях справа – ослаблене дихання з подовженим видихом, сухі хрипи. На рентгенограмі: в ділянці кореня і прикореневої зони справа неоднорідне, із нечіткими контурами затемнення, підвищена повітряність легень. З боку ЛОР- органів: парез правої голосової зв'язки. Який найбільш імовірний діагноз? А. Центральний рак правої легені. D. Азбестоз. В. Правобічна прикоренева пневмонія. Е. Туберкульоз легень. С. Хронічний пиловий бронхіт. Відповіді 1 2 3 4 5 6 7 8 9 А А D Е С А С С А 27 РОЗДІЛ 2. ЗАХВОРЮВАННЯ, ЗУМОВЛЕНІ ВПЛИВОМ ХІМІЧНИХ ФАКТОРІВ ТЕМА 1. ПРОФЕСІЙНІ ІНТОКСИКАЦІЇ РЕЧОВИНАМИ З ПЕРЕВАЖНОЮ ДІЄЮ НА СИСТЕМУ КРОВІ Клініко-токсикологічна характеристика гематотропних отрут (бензолу, його аміно- й нітроз'єднань, монооксиду вуглецю, свинцю, арсенистого водню). Механізм дії. Клінічні особливості, стадії патологічного процесу при гострих і хронічних отруєннях. Питання трансплантології кісткового мозку. Диференційна діагностика основних клінічних синдромів. Терапія, у т. ч. антидотна. Питання лікарсько- трудовоїекспертизиітрудової реабілітації. Бензол та його гомологи (ксилол, фенол, толуол) широко використовуються у промисловості як органічні розчинники фарб, лаків і смол, а також для виго- товлення ряду синтетичних продуктів. Ароматичні вуглеводні легко проникають в організм через непошкоджену шкіру та інгаляційним шляхом і можуть бути причиною розвитку як гострих, так і хронічних інтоксикацій. Поліморфізм клінічних проявів бензольної інтоксикації обумовлює важливість вивчення даної теми для лікарів різних спеціальностей. На сьогодні основною причиною промислових отруєнь є свинець, адже його часто застосовують у різних галузях промисловості. Впливу свинцю зазнають робітники, що добувають свинцеву руду, на свинцево-плавильних заводах, у виробництві акумуляторів, при паянні, у друкарнях, при виготовленні кришталевого скла або керамічних виробів, свинцевих фарб та ін. Отруєння також спричиняє миш'яковистий водень – тяжкий безколірний газ. У промислових умовах він є побічним продуктом, який утворюється при дії технічних кислот на метали (олово, мідь, вісмут) і сполуки, що містять миш'як. Миш'яковистий водень виділяється при паянні і протравлюванні металевих виробів кислотами, наповненні акумуля- торних батарей на підводних човнах, гальванізації. Допустима його концентрація 0,3 мг/м 3 . До організму людини миш’яковистий водень потрапляє через органи дихання, рідше – через непошкоджену шкіру і шлунково-кишковий тракт. Мета заняття Загальна: уміти поставити попередній діагноз і визначити тактику ведення хворих з професійною інтоксикацією речовинами з переважною дією на систему крові. Конкретна: проводити клінічне обстеження хворого, ставити попередній діагноз та визначати тактику ведення хворих із найбільш розповсюдженими професійними захворюваннями. Вихідний рівень знань та вмінь: Вміти Знати 1. Охарактеризувати ризик розвитку інтоксикації бензолом та свинцем у різних галузях промисловості та сільського гос- подарства та певних професійних групах 1. Особливості умов праці в різних галузях промисловості та сільського господарства (навчальна дисципліна «Загальна гігієна», «Гігієна праці») 2. Діагностувати інтоксикацію бензолом та обґрунтовувати роль виробничих факторів у розвитку даного захворювання. Формулювати попередній діагноз при професійному захворюванні, зумовлений впливом свинцю в певних професійних групах 2. Анатомо-функціональні особливості нервової системи і системи крові, навички збирання і оцінювання скарг, анамнезу і даних об'єктивного дослідження хворого (навчальні дисципліни «Нормальна фізіо- логія», «Пропедевтика внутрішньої меди- цини», «Загальна гігієна», «Гігієна праці») 28 Вміти Знати 3. Проводити диференційну діагностику між інтоксикацією бензолом, свинцем та іншими хворобами 3. Патофізіологічні механізми патології системи крові, їх особливості при інток- сикації бензолом, методику додаткових досліджень (навчальні дисципліни «Патологічна фізіологія», «Пропедевтика внутрішньої медицини») 4. Підбирати раціональну терапію з ураху- ванням клінічних варіантів та ступеня тяжкості захворювання, наявності ускладнень 4. Основні групи фармакотерапевтичних препаратів (навчальні дисципліни «Фармакологія» «Внутрішня медицина») 5. Розв'язувати питання працездатності, працевлаштування, реабілітації і профілак- тики при інтоксикації бензолом та свинцем 5. Основні принципи профілактики захворювань (навчальна дисципліна «Загальна гігієна», «Гігієна праці») 6. Надати медичну допомогу при невідкладних станах, що можуть супроводжувати інтоксикацію бензолом 6. Принципи надання медичної допомоги при гострих інтоксикаціях (навчальна дисципліна «Внутрішня медицина», «Невідкладні стани») Ароматичні вуглеводні бензол толуол ксилол 1. Ароматичні вуглеводні 2. Класифікація професійних захворювань системи крові Патогенетичні групи Клінічні форми Етіологічні фактори 29 БЕНЗОЛ 1. БЕНЗОЛ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 1.1. Застосування бензолу 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1.2. Основні виробництва та професії «Бензолонебезпечні» виробництва «Бензолонебезпечні» професії 30 1.3. Токсичний вплив бензолу 1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________ 6. ____________________________________________________________________ 7. ____________________________________________________________________ 1.4. Шляхи надходження бензолу в організм 1.5. Накопичення бензолу 1.6. Механізми токсичної гемодепресії та ураження НС при дії бензолу 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Бензол Бензол 31 1.7. Клінічна картина інтоксикації бензолом Стадії Гостра Хронічна І ІІ ІІІ 1.8. Синдром токсичної енцефалопатії та фунікулярного мієлозу 32 1.9. Атипові форми хронічної інтоксикації бензолом 1-й варіант 2-й варіант 3-й варіант 1.10. Критерії діагнозу хронічної інтоксикації бензолом 1 2 3 4 5 6 7 8 1.11.Алгоритм лікування при інтоксикації бензолом Гостра інтоксикація Хронічна інтоксикація 1.12. Принципи профілактики та лікарсько-трудова експертиза інтоксикації бензолом ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 33 АМІНО- ТА НІТРОЗ'ЄДНАННЯ БЕНЗОЛУ 2. АМІНО- ТА НІТРОЗ'ЄДНАННЯ БЕНЗОЛУ Анілін, амінобензол Бензидин Нітробензол (С6Н5НО2) Нітротолуол Динітротолуол Тринітротолуол 2.1. Аміно- та нітроз'єднання бензолу. Патогенез ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2.3. Аміно- та нітроз'єднання бензолу. Клініка Ступінь інтоксикації Клінічна картина Легкий Середній 34 Тяжкий 2.4. Аміно- та нітроз'єднання бензолу. Лікування ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2.5. Аміно- та нітроз'єднання бензолу. Експертиза працездатності Гостре отруєння легкого ступеня Інтоксикація середнього та тяжкого ступеня Хронічна інтоксикація 2.5. Аміно- та нітроз'єднання бензолу. Профілактика 35 СВИНЕЦЬ 3. СВИНЕЦЬ ________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3.1. Перелік виробничих операцій, пов'язаних із загрозою розвитку свинцевої інтоксикації 36 3.2. Патогенез Шляхи проникнення Елімінація Депонування Біоефекти підвищеннякількостімолодих форм свинець еритропоез руйнуванняеритроцитів лізосомальніпорушення нейтрофільнихгранулоцитів СВИНЕЦЬ 37 Інтоксикація свинцем  Патогенез (нервова система) Інтоксикація свинцем – патогенез (серцево-судинна система) Інтоксикація свинцем – патогенез (шлунково-кишковий тракт) ЕНДОТЕЛІАЛЬНА ДИСФУНКЦІЯ АНЕМІЯ ТА ГІПОКСІЯ ЕНЗИМИ СВИНЕЦЬ ТОКСИЧНИЙ ВПЛИВ НА КЛІТИНИ ІМУННІ КОМПЛЕКСИ ВЕГЕТАТИВНА ДИСРЕГУЛЯЦІЯ СВИНЕЦЬ 38 Інтоксикація свинцем – патогенез (печінка) Інтоксикація свинцем – патогенез (нирки) Інтоксикація свинцем – патогенез (ендокринна система) АНЕМІЯ ТА ГІПОКСІЯ ДІЯ ЕНЗИМІВ ПОРУШЕННЯ МІКРОЦИРКУЛЯЦІЇ СВИНЕЦЬ СВИНЕЦЬ ДИСФУНКЦІЯ ТУБУЛЯРНОГО ЕПІТЕЛІЮ ДИСФУНКЦІЯ ТУБУЛЯРНОГО ЕПІТЕЛІЮ ТА ФІБРОЗ МЕТАПЛАЗІЯ ТУБУЛЯРНОГО ЕПІТЕЛІЮ ПІДШЛУНКОВА ЗАЛОЗА ГІПОФІЗ ТА ГІПОТАЛАМУС НАДНИРКОВІ ЗАЛОЗИ СВИНЕЦЬ 39 3.3. Клінічна картина свинцевої інтоксикації Синдром Клінічна картина Об'єктивно 3.4. Діагностика свинцевої інтоксикації Початкова форма Легка форма Виражена форма Кров Нервова система Серцево-судинна система ШКТ Печінка Нирки 3.5. Лікування свинцевої інтоксикації______________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 40 3.6. Експертиза працездатності при свинцевій інтоксикації ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3.7. Профілактика свинцевої інтоксикації ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ МИШ'ЯКОВИСТИЙ ВОДЕНЬ (АРСИН) 4. МИШ’ЯКОВИСТИЙ ВОДЕНЬ(АРСИН) ________________________________ ______________________________________________________________________ 4.1. Патогенез _________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 4.2. Гостра інтоксикація арсином. Клініка Легкий ступінь отруєння Середній ступінь отруєння Тяжке отруєння 4.3. Гостра інтоксикація арсином. Лікування ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 41 Приклад клінічного випадку за темою Хвора Н., 17 років працювала муляром на ВО «Турбоатом». Обов'язком було фарбування готового устаткування та виробів у фарбувальній камері. Використо- вувалися толуол, ксилол, розчинники (Р4, Р647 та ін.). Перед обідом та в кінці робочого дня мила руки в розчинниках. Протягом останнього року непокоїть головний біль. Звернулася до лікаря-невропатолога, який направив на консультацію в поліклініку до НДІ Неврології та психіатрії. Госпіталізована до клініки. На третій день лікування лікар зайшов в палату, тримаючи в руках клінічний аналіз крові. Запитав: «Де Ви працюєте?». Вислухавши відповідь, сказав: «Ці зміни характерні для дії розчинників. Я виписав Вам направлення до Інститут гігієни праці та професійних захворювання». Після консультації були видані запити на копію трудової книжки та санітарно-гігієнічну характеристику умов праці. Після збору документів госпіталізована до клініки НДІ гігієни праці та професійних захворювань. У результаті обстеження, аналізу професійного маршруту та санітарно- гігієнічної характеристики представлена на ЛЕК. Поставлений діагноз професійного захворювання: гіпоапластична анемія токсичного походження (природи). Після виписки з клініки представлена на МСЕК. Рішенням комісії встановлено 90 % втрати працездатності. Тестові завдання для самоконтролю 1. У хворої, яка протягом 12 років має контакт з бензолом, з боку крові спостеріга- ється не різко виражена лейкопенія, запаморочення, астеновегетативний синдром. Який ступінь тяжкості хронічної інтоксикації бензолом відповідає такій клінічній картині? А. Легкий. С. Тяжкий. В. Середньої тяжкості. D. Захворювання не пов'язане з умовами праці. 2. Чоловік 50 р., скаржиться на загальну слабкість, запаморочення, інтенсивний біль у попереку і правому підребер’ї, періодичну непритомність, які з'явилися після порушення технологічного процесу у виробництві фарб. Шкіра землистого відтінку, склери іктеричні, акроціаноз. АТ – 100/60 мм рт. ст. Тони серця приглушені, печінка на 3 см виступає з-під краю реберної дуги, край щільний. Аналіз крові: ер. – 2,0×10 12 /л, Нb – 90 г/л, тільця Гейнца-Ерліха, лейк. – 5,6×10 9 /л, ШОЕ – 15 мм/год. МetНb – 62 %, загальний білірубін – 84,0 мкмоль/л. Який діагноз найбільш імовірний? А. Гостре отруєння аніліном. D. Хронічне отруєння ціанідами. В. Гемолітична анемія. Е. Гостре отруєння толуолом. С. Гострий вірусний гепатит. 3. Хворого доставлено бригадою ШМД із підприємства з виготовлення барвників. На виробництві мав контакт із бензолом і аніліном при аварійному стані витяжної вентиляції. При надходженні скаржився на різкий головний біль, запаморочення, шуму вухах, миготіння перед очима. Об'єктивно: синюшність слизових оболонок, носа, вушних раковин. Тони серця приглушені, пульс лабільний, АТ – 160/90 мм рт. ст. Хворий дезорієнтований у просторі, спостерігається безладна мова. Аналіз крові: Hb – 143 г/л, ер. – 4,6×10 12 /л, КП – 0,9, ШОЕ – 5 мм рт. т., лейк. – 5,6×10 9 /л, тільця Гейнца – 14 %, ретикулоцити –18 %, МtHb – 36 %. У сечі – позитивна реакція на параамінофенол. Який діагноз найбільш імовірний? 42 А. Гостра інтоксикація чадним газом. D. Гостра інтоксикація бензолом. В. Вегетативно-судинна дистонія. Е. Отруєння алкоголем. С. Гостра інтоксикація аніліном. 4. У намазувальника свинцевих пластин після перенесеного грипу з'явився біль у кінцівках, слабкість у розгиначах пальців рук. Аналіз крові: Нb – 142 г/л, еритроцити – 4,6×10 12 /л, КП – 0,9, лейкоцити – 6,0×10 9 /л, ретикулоцити – 19 %, еритроцити з базофільною зернистістю – 36 %, свинець в сечі – 0,9 мг/л. Деяке підвищення рівня АЛК у сечі. Сформулюйте попередній діагноз. А. Хронічна інтоксикація свинцем легкого ступеня. В. Постгрипозна артропатія. С. Свинцеве носійство. D. Обмінний поліартрит з незначним порушенням функції суглобів. Е. Ревматизм, повільний перебіг. 5. Робітник типографії 47 р. скаржиться на періодичний біль у суглобах рук і ніг, підвищену втомлюваність. Концентрація свинцю на робочому місці перевищувала ГДР у декілька разів. Об'єктивно: АТ – 130/80 мм рт. ст., ЧСС – 72 за хвилину. З боку неврологічного статусу – симетрична недостатність відведення очних яблук в сторони, сухожильні рефлекси з рук і ніг пожвавлені. В крові ер. – 4,0×10 12 , Нb – 130 г/л, КП – 0,9, лейк. – 4,0×10 9 /л, ретикулоцити – 25 ‰, базофільно-зернисті еритроцити – 35 ‰, ШОЕ – 7 мм/год. Назвіть найбільш ранню ознаку даного захворювання. А. Анемія. В. Ретикулоцитоз. С. Поліневрит. D. Енцефалопатія. Е. Колька. 6. У хворого 48 р., який протягом 20 років працював у типографії, виявлено хронічну свинцеву інтоксикацію. Які препарати слід призначити для лікування в даному випадку? А. Кальцію тетацин. С. Ніфедипін. Е. Ессенціале. В. Вітаміни групи В. D. Глюкозу. 7. Хворий 42 р., 10 років заправляє акумулятори, скаржиться на періодичний біль у животі, закрепи, загальну слабкість. У крові: анемія, базофільна зернистість еритроцитів, підвищена кількість амінолевулінової кислоти. Яке захворювання найбільш імовірне? А. Отруєння берилієм. D. Отруєння солями ртуті. В. Марганцева інтоксикація. Е. Свинцева інтоксикація. С. Отруєння тетраетилсвинцем. 8. Робітник хімічного комбінату, 30 р., скаржиться на нудоту, відрижку, блювання, біль у правому підребер'ї, затримку сечовипускання. Протягом 2 годин працював у загазованому приміщенні, де містились сполуки миш'яку. Виник гострий біль у попереку, слабкість, загальмованість, темна сеча. Об'єктивно – іктеричність склер і шкірних покривів, набряклість обличчя і гомілок, збільшення розмірів печінки і селезінки, позитивний симптом Пастернацького. АТ – 155/90 мм рт. ст. Залишковий азот крові – 29,5 ммоль/л. У сечі: щільність ‒ 1,010, білок ‒ 85 мг/добу, еритроцити свіжі, циліндри гіалінові і зернисті поодинокі у препараті. Що з перерахованого є найбільш ефективним у лікуванні? А. Кортикостероїди. С. Гемодіаліз. Е. Дезінтоксикаційна терапія (гемодез, фізрозчини). В. Переливання крові. D. Спленектомія. Відповіді 1 2 3 4 5 6 7 8 A A D A A A E A 43 ТЕМА 2. ПРОФЕСІЙНІ НЕЙРОТОКСИКОЗИ Професійні отруєння з переважним ураженням нервової системи (ртуть, марганець, тетраетилсвинець, сірковуглець). Характеристика нейротропних отрут. Механізм їх дії на організм. Основні клінічні синдроми гострих та хронічних нейро- інтоксикацій. Стадії захворювання. Терапія. Питання експертизи працездатності. Професійні захворювання з переважним ураженням нервової системи називають професійними нейротоксикозами. Хімічними факторами, що переважно викликають такі захворювання, є марганець, ртуть, тетраетилсвинець, сірковуглець. Мета заняття Загальна: уміти поставити попередній діагноз і визначити тактику ведення хворих із нейротоксикозами. Конкретна: проводити клінічне обстеження хворого, ставити попередній діагноз та визначати тактику ведення хворих із найбільш розповсюдженими професійними захворюваннями. Вихідний рівень знань та вмінь: Вміти Знати 1. Охарактеризувати ризик розвитку нейро- токсикозів у різних галузях промисло- вості та сільського господарства та певних професійних групах 1. Особливості умов праці в різних галузях промисловості та сільського господарства (навчальна дисципліна «Загальна гігієна», «Гігієна праці») 2. Діагностувати нейротоксикози та обґрунтовувати роль виробничих факторів у розвитку даного захворювання 2. Анатомо-функціональні особливості нервової системи, принципи збирання і оцінювання скарг, анамнезу і даних об'єк- тивного дослідження хворого (навчальні дисципліни «Нормальна фізіологія», «Пропедевтика внутрішньої медицини», «Загальна гігієна», «Гігієна праці») 3. Проводити диференційну діагностику між нейротоксикозами та іншими хворобами 3. Патофізіологічні механізми патології нервової системи, їх особливості при нейротоксикозах, методику додаткових досліджень (навчальні дисципліни «Патологічна фізіологія», «Пропедевтика внутрішньої медицини») 4. Підбирати раціональну терапію з ура- хуванням клінічних варіантів та ступеня тяжкості захворювання, наявності ускладнень 4. Основні групи фармакотерапевтичних препаратів (навчальні дисципліни «Фармакологія», «Внутрішня медицина») 5. Розв'язувати питання працездатності, працевлаштування, реабілітації і профі- лактики при нейротоксикозах 5. Основні принципи профілактики захворювань (навчальна дисципліна «Загальна гігієна», «Гігієна праці») 6. Надавати медичну допомогу при невідкладних станах, що можуть супроводжувати нейротоксикози 6. Послідовність надання медичної допомоги при гострих інтоксикаціях, епілептичному нападі, психічних розладах тощо (навчальна дисципліна «Внутрішня медицина», «Нервові хвороби», «Психіатрія», «Невідкладні стани») 44 ПРОФЕСІЙНІ НЕЙРОТОКСИКОЗИ. ХРОНІЧНА ІНТОКСИКАЦІЯ МАРГАНЦЕМ 1. ПРОФЕСІЙНІ НЕЙРОТОКСИКОЗИ. ХРОНІЧНА ІНТОКСИКАЦІЯ МАРГАНЦЕМ 1.1. Хронічна інтоксикація марганцем______________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 1.2. Клінічна картина інтоксикації марганцем І стадія. І стадія ІІ стадія – початкової токсичної енцефалопатії ІІІ стадія – «марганцевого паркінсонізму» ХРОНІЧНА ІНТОКСИКАЦІЯ РТУТТЮ ТА ЇЇ СПОЛУКАМИ (МЕРКУРІАЛІЗМ) 2. ХРОНІЧНА ІНТОКСИКАЦІЯ РТУТТЮ ТА ЇЇ СПОЛУКАМИ (МЕРКУРІАЛІЗМ) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 45 2.1. Клінічна картина меркуріалізму Початкова стадія, або стадія «ртутної неврастенії» Стадія помірно виражених змін «ртутного еретизму» Стадія виражених змін, токсичної енцефалопатії ІНТОКСИКАЦІЯ ТЕТРАЕТИЛСВИНЦЕМ 3. ІНТОКСИКАЦІЯ ТЕТРАЕТИЛСВИНЦЕМ 3.1. Тетраетилсвинець __________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 46 3.2. Застосування тетраетилсвинцю 3.3. Клінічна картина інтоксикації тетраетилсвинцем Стадія Гостра інтоксикація тетраетилсвинцем Хронічна інтоксикація тетраетилсвинцем І (початкова) стадія ІІ стадія ІІІ стадія ІНТОКСИКАЦІЯ СІРКОВУГЛЕЦЕМ 4. ІНТОКСИКАЦІЯ СІРКОВУГЛЕЦЕМ____________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 47 4.1. Клінічна картина інтоксикації сірковуглецем Гострі отруєння Хронічні отруєння 5. Диференційна діагностика нейротоксикозів (клінічні, лабораторні, інструментальні критерії) Інтоксикація марганцем Інтоксикація ртуттю та її сполуками (меркуріалізм) Інтоксикація тетраетилсвинцем Інтоксикація сірковуглецем 5. Лікування нейротоксикозів Інтоксикація марганцем Інтоксикація ртуттю та її сполуками (меркуріалізм) 48 Інтоксикація тетраетилсвинцем Інтоксикація сірковуглецем 6. Принципи профілактики та лікарсько-трудова експертиза Інтоксикація марганцем Інтоксикація ртуттю та її сполуками (меркуріалізм) Інтоксикація тетраетилсвинцем Інтоксикація сірковуглецем Приклад клінічного випадку за темою Клінікою НДІ ГП та ПЗ спостерігається лікар-стоматолог, який після закінчення стоматологічного факультету був направлений до санаторію. До цього у санаторії не було кабінету стоматолога. За розпорядженням головного лікаря санаторію в лабораторії звільнили одну кімнату та обладнали кабінет стоматолога. Через 3 роки роботи відзначив тремор рук, ускладнення у дрібній роботі (насилу потрапляв мандреном в канал зуба при пломбуванні каналу) та постійні скандали з медсестрою. При перебуванні в обласному центрі звернувся до лікаря-невропатолога. Під час прийому невропатолог дав олівець і аркуш паперу, запропонував намалювати коло. Після детального огляду намальованого кола невропатолог запідозрив токсичну дію ртуті. Пізніше в робочому кабінеті стоматолог підняв лінолеум та знайшов розлиту ртуть. Після складання санітарно-гігієнічної характеристики був направлений до НДІ ГП та ПЗ. За результатами обстеження направлений на лікарсько-консультативну комісію (ЛКК). Рішенням комісії встановлено діагноз професійного захворювання: хронічна ртутна інтоксикація ІІ стадії, ртутний тремор та ртутний еритизм. Після виписки представлений на МСЕК. Рішенням комісії встановлена ІІ група інвалідності та 40 % втрати працездатності. 49 Тестові завдання для самоконтролю 1. У робітника 46 р., який тривало контактував з парами ртуті протягом 19 років у концентраціях 0,09–0,18 мг/м 3 , виявлені астеновегетативний синдром, мікроорганічна симптоматика з тремором, наявність депо ртуті (відповідно 0,01 и 0,04 до та після провокації унітіолом), гіпотонічний тип РЕГ (реоенцефалографія). Який діагноз найбільш імовірний? А. Ускладнення нейроінфекції. D. Церебральний атеросклероз. В. Хронічне отруєння ртуттю. E. Неврастенія. С. Хронічна інтоксикація сіроковуглецем. 2. Через декілька годин після роботи з гранозаном у хворої з'явились головний біль, нудота, блювання, гіперсалівація, металевий присмак у роті, спрага, тремор рук. Загальний стан хворої середньої тяжкості. Вона збуджена. Пульс – 80 за хвилину, ритмічний. АТ – 140/90 мм рт. ст. Діяльність серця ритмічна, тони звучні. У легенях вислуховується везикулярне дихання. Живіт під час пальпації дещо болючий у правому підребер'ї, печінка не збільшена. Отруєння якими речовинами найбільш імовірне у хворої? А. Ртутьорганічними сполуками. D. Арсеновмісними сполуками. В. Фосфорорганічними сполуками. Е. Нітрофенольними сполуками. С. Хлорорганічними сполуками. 3. Чоловік 56 р., водій. Під час ремонту автомашини користувався бензином для зняття мастильних матеріалів. Через 10 років після початку роботи почали турбувати головний біль за типом мігрені у вигляді кризів, порушення сну, зниження пам'яті, запаморочення. Пізніше з'явились парестезії, підвищена салівація, пітливість, відчуття страху, страхітливі сновидіння. В дитинстві: травма голови без наслідків. Об'єктивно: АТ – 140/90 мм рт. ст., гіпотермія. Який найбільш імовірний попередній діагноз? А. Гіпертонічний синдром. D. Посттравматична енцефалопатія. В. Церебральний атеросклероз. Е. Хронічна інтоксикація ТЕС. С. Астеновегетативний синдром. 4. Чоловік 43 р., який має контакт з етильованим бензином, госпіталізований до клініки зі скаргами на загальну слабкість, запаморочення, погіршення пам'яті, сонливість вдень та безсоння вночі, відчуття «волосся» в роті, колькоподібний біль у правому підребер'ї. Який найбільш імовірний діагноз? А. Алкогольний делірій. D. Хронічна інтоксикація свинцем. В. Хронічна інтоксикація марганцем. Е. Хронічна інтоксикація тетраетилсвинцем. С. Хронічна інтоксикація ртуттю. 5. Слюсар протягом 10 років контактував з парами металевої ртуті, що інколи перевищували дозволений рівень у 3–4 рази. Об'єктивно: виражена астенія, постійний головний біль, стійке порушення сну, підвищена дратівливість, схильність до депресивних реакцій, образливість, синдром еретизму, виражений тремор пальців витягнутих рук, кровоточивість ясен. Для якої стадії хронічної ртутної інтоксикації характерна ця симптоматика? А. Помірно вираженої. D. Клініка не характерна для інтоксикації металевою ртуттю. В. Тяжкої. С. Початкової. 50 1) Як найімовірніше довести професійний характер захворювання у даному випадку? А. Провести пробу Дуке. B. Проаналізувати дані клінічного аналізу крові. С. Оцінити санітарно-гігієнічну характеристику умов праці. D. Опитати скарги та оцінити об'єктивний статус. Е. Все перераховане. 2) Спеціалістами якого лікувально-профілактичного закладу може бути встановлений професійний характер даного захворювання? А. Районної поліклініки за місцем проживання чи роботи. B. Медико-санітарної частини підприємства. С. Спеціалізованої лікарні чи відділення оториноларингології. D. Уповноваженого спеціалізованого профпатологічного закладу. Е. Будь-якого з наведених вище. 3) Якими повинні бути подальші організаційні дії щодо цього клінічного випадку? А. Екстрене повідомлення про вперше встановлене профзахворювання. B. Розслідування професійного захворювання. С. Запровадження заходів лікарсько-трудової експертизи. D. Забезпечення диспансерного спостереження за хворим. Е. Усе перераховане. 6. У робітника виробництва люмінесцентних ламп наявні виражена емоційна нестриманість, запальність, еретизм, вегетативні пароксизми з болем у ділянці серця, серцебиття, загальний тремор, коливання АТ, депресія, плаксивість, різке зниження пам'яті, страхи, нав’язливі думки. Для якої стадії хронічної інтоксикації металевою ртуттю характерна симптоматика? А. Вираженої. D. Помірно вираженої. В. Носійства. Е. Клініка не характерна для інтоксикації металевою ртуттю. С. Початкової. 7. Робітник брав участь у ліквідації пожежі у приміщенні, де знаходилось 2 кг металевої ртуті. Госпіталізований до клініки зі скаргами на емоційну нестриманість, серцебиття, пітливість, біль у ділянці серця, тремтіння. При огляді шкіра бліда, волога. Настрій депресивний, стійкий червоний дермографізм, еретизм, коливання артеріального тиску. Який препарат буде антидотом у цьому випадку? А. Амілнітрит. С. Тетацин кальцію. Е. Атропін сульфат. В. Дипіроксам. D. Унітіол. Відповіді 1 2 3 4 5 6 7 B B E E A A D 51 ТЕМА 3. ПРОФЕСІЙНІ ІНТОКСИКАЦІЇ ПЕСТИЦИДАМИ Професійні інтоксикації сільськогосподарськими отрутохімікатами. Класифікація пестицидів. Гострі та хронічні отруєння хлор-, фосфор-, ртутьорганічними та арсенистими сполуками, похідними карбамінових кислот. Патогенез інтоксикацій. Клінічні прояви. Можливі ускладнення. Профілактика. Терапія. Питання лікарсько- трудової експертизи та трудової реабілітації. Пестициди – це хімічні речовини, які використовуються з метою знищення живих організмів – бактерій, вірусів, спор, грибків, комах, гризунів, а також рослин, що завдають шкоди сільськогосподарським культурам і тваринам. В основі виробничої класифікації лежать два показники: призначення пестицидів і мета їх використовування. Відповідно до цієї класифікації розрізняють пестициди для боротьби з різними комахами – інсектициди, бактеріями – бактерициди, грибками – фунгіциди, бур'янами – гербіциди та ін. До цієї класифікації відносять також препарати, що застосовуються для винищування листя рослин – дефоліанти, підсушування рослин – десиканти. Виходячи з хімічної структури, розрізнюють хлорорганічні (ХОС), фосфор- органічні (ФОС), ртутьорганічні (РОС) сполуки, похідні карбамінової кислоти та ін. Мета заняття Загальна: уміти поставити попередній діагноз і визначити тактику ведення хворих з інтоксикаціями пестицидами. Конкретна: проводити клінічне обстеження хворого, ставити попередній діагноз та визначати тактику ведення хворих із найбільш розповсюдженими професійними захворюваннями. Вихідний рівень знань та вмінь: Вміти Знати 1. Охарактеризувати ризик розвитку про- фесійних інтоксикацій отрутохімікатами, що використовуються при сільсько- господарських роботах 1. Особливості умов праці в різних галузях промисловості та сільського господарства 2. Діагностувати професійні інтоксикації отрутохімікатами, що використовуються при сільськогосподарських роботах, встановлювати діагноз ранніх стадій захворювання 2. Принципи збирання і оцінювання скарг, анамнезу і даних об'єктивного дослідження хворого з інтоксикацією отрутохімікатами, що використовуються при сільськогосподарських роботах 3. Проводити диференційну діагностику між різними видами професійних інток- сикацій отрутохімікатами, що використо- вуються при сільськогосподарських роботах 3. Обсяг, послідовність, інтерпретацію даних додаткових досліджень (загально- клінічних, спірографічних та рентгено- логічних) у хворих з інтоксикацією отрутохімікатами, що використовуються при сільськогосподарських роботах 4. Підбирати раціональну терапію з ура- хуванням стадії захворювання, ускладнень 4. Симптоми і синдроми захворювання 52 Вміти Знати 5. Пояснювати механізм розвитку ускладнень у хворих із професійними інтоксикаціями отрутохімікатами, що використовуються при сільськогоспо- дарських роботах 5. Механізми дії медикаментозних пре- паратів, які застосовують при лікуванні 6. Інтерпретувати результати обстеження у хворих із професійними інтоксикаціями отрутохімікатами, що використовуються при сільськогосподарських роботах 6. Основні питання профілактики захворювань 7. Розв'язувати питання працездатності, працевлаштування, реабілітації і профі- лактики при професійних інтоксикаціях Професійні інтоксикації сільськогосподарськими отрутохімікатами (пестицидами) 1. Виробнича класифікація пестицидних препаратів Призначення пестицидів Мета використовування пестицидів 2. Класифікація пестицидних препаратів за хімічною структурою 1 2 3 4 3. Гігієнічна класифікація пестицидних препаратів (за ступенем їх токсичності з урахуванням середньосмертельної дози) 53 4. Шляхи надходження пестицидів в організм 5. За клінічним перебігом розпізнають Гострі інтоксикації Підгострі інтоксикації Хронічні інтоксикації Прихований період Період передвісників Період вираженої інтоксикації 6. Клінічна картина гострої інтоксикації пестицидами Нейротоксичний синдром Гастроентеричний синдром Синдром респіраторних розладів Синдром ураження серцево-судинної системи Пестициди 54 Гепаторенальний синдром 7. Клінічна картина хронічної інтоксикації пестицидами Зміни з боку нервової системи Порушення у серцево-судинній системі Захворювання ШКТ Зміни в системі кровотворення Алергічні прояви ІНТОКСИКАЦІЯ ФОСФОРОРГАНІЧНИМИ СПОЛУКАМИ 1. Фосфорорганічні сполуки (ФОС), їх застосування 55 2.За хімічною структурою ФОС являють собою ефіри 1) ____________________________________________________________________; 2) ____________________________________________________________________; 3) ____________________________________________________________________; 4) ____________________________________________________________________; 5) ____________________________________________________________________. 3. Патогенез ФОС ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 4. Клінічна картина отруєння ФОС Гостре отруєння Хронічне отруєння 5. Лікування отруєнь ФОС Гостре отруєння Хронічне отруєння ІНТОКСИКАЦІЯ ХЛОРОРГАНІЧНИМИ СПОЛУКАМИ 1. Хлорорганічні сполуки (ХОС)___________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 56 2. Патогенез ХОС ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3. Клінічна картина отруєння ХОС Гостре отруєння Хронічне отруєння 4. Діагностика отруєння ХОС Гостре отруєння Хронічне отруєння 5. Лікування отруєння ХОС Гостре отруєння Хронічне отруєння 6. Профілактика отруєння ХОС 57 Приклад клінічного випадку за темою Хворий, 53 р., робітник фермерського підприємства, доставлений МШД зі скаргами на різку загальну слабкість, головний біль, запаморочення, втрату апетиту, нудоту, зниження зору. Напередодні обробляв посіви соняшнику розчином метилмеркап- тофос. Після роботи ввечері відчув слабкість та зниження зору, на що не звернув увагу, ліг та заснув. О 3.20 прокинувся від нудоти, яка перейшла в блювання. Об'єктивно: відмічалася виражена блідість та незначний набряк обличчя, фібрилярні м'язові посмикування, невпевнена хитка хода. Зіниці рівномірно звужені до 2 мм. Пульс задовільного наповнення та напруження, 58 за хвилину. АТ – 110/70 мм рт. ст. Межі серця не зміщені, тони дещо послаблені, ритмічні, брадикардія. Над легенями перкуторно легеневий звук, жорсткувате дихання. Язик вологий, підвищена салівація. Живіт м'який, безболісний. Печінка по краю підребер'я. Сечовиділення та випорожнення без особливостей. В аналізі крові – лейкоцитоз 12×10 9 /л, нейтрофільоз 83 % та паличкоядерний зсув 9 %. Активність холінестерази 45 ‰. У приймальному відділенні введено атропіну сульфат 0,1 % – 2,0 внутрішньо- венно та 1,0 мл внутрішньом'язово, 40 % глюкозу 20 мл з 5 мл 5 % аскорбінової кислоти внутрішньовенно, призначено кисень. У подальшому призначено реактиватори холінестерази – дипіроксим 15 % розчин 2 мл, атропіну сульфат 0,1 % 1,0 протягом доби 4 рази. На третю добу з'явилася спрага і частоту введення атропіну сульфату зменшили до 2 разів. На 5-й день перебування в стаціонарі атропін відмінили. На 7-у добу виписаний у задовільному стані. Тестові завдання для самоконтролю 1. Через декілька годин після роботи з гранозаном у хворої 34 р. з'явились головний біль, нудота, блювання, гіперсалівація, металевий присмак у роті, спрага, тремор рук. Загальний стан середньої тяжкості, хвора збуджена. Пульс – 80 за хвилину, ритмічний. АТ – 140/90 мм рт. ст. Діяльність серця ритмічна, тони звучні. У легенях вислухо- вується везикулярне дихання. Живіт під час пальпації дещо болючий у правому під- ребер'ї, печінка не збільшена. Отруєння якими сполуками найбільш імовірне у хворої? А. Ртутьорганічними. С. Хлорорганічними. Е. Нітрофенольними. В. Фосфорорганічними. D. Арсеновмісними. 2. Хворий, 38 р., фермер, доставлений в лікарню зі скаргами на різку слабкість, запаморочення, головний біль, нудоту, блювання, біль у животі. Встановлено, що за 2 год до цього займався протруюванням сільськогосподарських культур з вико- ристанням метилмеркаптофосу. Об'єктивно: зіниці звужені, гіпергідроз шкіри, міоз, бронхорея, брадикардія, фібрилярне посмикування окремих груп м'язів. Що з переліченого підтвердить діагноз найімовірніше? А. Клінічний аналіз крові. D. Клінічний аналіз сечі. В. Визначення активності холінестерази. Е. Електроенцефалограма. С. Електрокардіограма. 3. Хворий, 36 р., плавильник кольорових металів, до кінця зміни відчув загальну слабкість та сонливість, потім озноб і головний біль. Об'єктивно: температура 38,2 °С. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Пульс – 90 уд/хв, ритмічний, АТ – 58 130/85 мм рт. ст. Аналіз крові: Hb – 135,0 г/л, еритроцити ‒ 4,4×10 12 /л, лейкоцити ‒ 9,2×10 9 /л. Який найбільш імовірний діагноз? А. Металева лихоманка. D. Отруєння чадним газом. В. Перегрівання. Е. Пневмонія. С. Анафілактичний шок. 4. Хворого доставлено в клініку попутним транспортом. Відомо, що 3 год тому працював на складі з отрутохімікатами. Загальний стан тяжкий. Відмічається різке звуження зіниць, тремор судоми м'язів усього тіла, розлад функції сфінктерів. У крові відмічається зниження активності холінестерази на 40 %. Отруєння якими сполуками найбільш імовірне у хворого? А. Хлорорганічними. С. Ртутьорганічними. Е. Нітрофенольними. В. Фосфорорганічними. D. Арсеновмісними. 5. Хворий, 34 р., доставлений до клініки в непритомному стані. Відомо, що напередодні проводив дезінсекцію польових культур поліхлоркамфеном. Об'єктивно: стан тяжкий. Температура тіла – 39,8 °С. ЧД – 28 уд/хв, дихання поверхневе. У легенях на тлі ослабленого везикулярного дихання вислуховується крепітація і дрібноміхурцеві дзвінкі вологі хрипи. Ps – 110/хв, аритмічний. АТ – 80/60 мм рт. ст. Серцеві тони ослаблені. Відмічаються поодинокі тонічні та клонічні судоми. У крові: анемія, лейкоцитоз, еозинофілія, підвищення ШОЕ. Попередній діагноз? А. Гостре отруєння хлорорганічними пестицидами. B. Гостре отруєння арсеновмісними сполуками. C. Гостре отруєння ртутьорганічними пестицидами. D. Гостре отруєння фосфорорганічними пестицидами. E. Гостре отруєння нітрофенольними пестицидами. 6. Фермер, 28 р., обприскував дерева отрутохімікатом, індивідуальні засоби захисту не використовував. Через 6 год після роботи відчув першіння в горлі, різь в очах, нежить, чхання. Невдовзі приєдналися сухий кашель, періодично утруднений видих,головний біль, запаморочення, головний біль, біль в епігастральній ділянці, нудота,блювання, підвищення температури тіла до 38,4 °С. Загальний стан хворого середньої тяжкості. Свідомість дещо загальмована. Відмічається деяка гіперемія шкіри обличчя, ін'єкція судин кон'юнктиви та склер. ЧД – 20/хв. Аускультативно – дихання везикулярне з жорстким відтінком. Пульс – 96/хв, ритмічний, слабкого наповнення,АТ – 90/60 мм рт. ст. Межі серця не змінені, тони серця чисті, ослаблені, додаткові шуми не вислуховуються. Язик вологий, обкладений білим нашаруванням. Живіт напружений, болючий в епігастральній ділянці та навколо пупка. Печінка виступає з-під реберної дуги на 1 см, край гострий, не болючий. Найбільш імовірний діагноз? А. Гостре отруєння хлорорганічними пестицидами. B. Гостре отруєння сполуками арсену. C. Гостре отруєння ртутьорганічними пестицидами. D. Гостре отруєння фосфорорганічними пестицидами. E. Гостре отруєння нітрофенольними пестицидами. 7. Фермер при роботі з тіофосом відчув нудоту, головний біль, запаморочення, підвищення слиновиділення. Об'єктивно: міоз, дизартрія, посмикування м'язів. 59 Яка дія тіофосу зумовлює вказані розлади? A. Інгібіторний вплив на холінестеразу. B. Активуючий вплив на холінестеразу. C. Інгібіторний вплив на фосфодіестеразу. D. Активуючий вплив на фосфодіестеразу. E. Інгібіторний вплив на глутатіон-пероксидазу. 8. Хвора П., 27 р., працює на птахофабриці. Скаржиться на напади ядухи, які періодично, 1–2 рази на тиждень, виникають на робочому місці та супроводжуються утрудненим подовженим видихом, стисненням у грудях, дистанційними свистячими хрипами, а закінчуються кашлем із виділенням в'язкого слизового харкотиння, купіруються переважно сальбутамолом. Під час відпустки стан хворої значно кращий. Об'єктивно: над легенями перкуторний звук з коробковим відтінком, вислухову- ється везикулярне дихання з подовженим видихом, сухі свистячі хрипи переважно на видиху. Аналіз харкотиння: добова кількість – 10 мл, слизове, еозинофіли – 10–12 у п/з, лейкоцити – 2–3 у п/з, спіралі Куршмана, кристали – Шарко-Лейдена. Спірографія: ОФВ1 та ПОШвид – 70 % від належних, добовий розмах – 28 %. Після інгаляції сальбутамолу показники збільшились на 15 % від вихідних. Шкірна алергічна проба: позитивна реакція на перо. Попередній діагноз? А. Професійна бронхіальна астма. D. Емфізема легень. В. Хронічний обструктивний бронхіт. Е. Бісиноз. С. Хронічний пиловий бронхіт. Відповіді 1 2 3 4 5 6 7 8 А В А В D D А А 60 ТЕМА 4. ПРОФЕСІЙНІТОКСИЧНИЙГЕПАТИТТАТОКСИЧНАНЕФРОПАТІЯ Професійні інтоксикації з переважним ураженням гепатобіліарної системи (хлоровані вуглеводні, нафталіни, ароматичні вуглеводні, солі важких металів). Шляхи проникнення в організм. Гострий і хронічний гепатит токсичної етіології. Клініко-морфологічні особливості токсичного гепатиту. Діагностика. Основні біохімічні показники функціонального стану печінки. Диференційна діагностика. Лікування. Питання трансплантології печінки. Профілактика. Експертиза працездатності при токсичних гепатитах. Професійні отруєння з переважним ураженням нирок та сечових шляхів. Патогенез, клінічні прояви, діагностика, лікування. Питання трансплантології нирки. ртуті (сулемою, каломелем), кадмію, літію, золота, бензидином та ін. Новоутво- рення сечового міхура у робітників, які контактують зі з'єднаннями ароматичного ряду. Патогенез. Клініка. Профілактика. Професійні інтоксикації з переважним ураженням гепатобіліарної системи (хлоровані вуглеводні, нафталіни, ароматичні вуглеводні, солі важких металів). Контакт ниркової паренхіми і сечовивідних шляхів із токсичними речовинами, накопичення цих речовин і перетворення в ниркових структурах визначають можливість ураження нирок і сечовивідних шляхів. Характер ураження сечової системи залежить від хімічного складу сполук, концентрації, шляхів надходження в організм і стану органів, особливо нирок. Мета заняття Навчитися ставити попередній діагноз і визначити тактику ведення хворих з токсичним гепатитом, з токсичною нефропатією. Вихідний рівень знань та вмінь: Вміти Знати 1. Охарактеризувати ризик розвитку токсичної нефропатії в різних галузях промисловості та сільського господарства та певних професійних групах 1. Особливості умов праці в різних галузях промисловості та сільського господарства (навчальна дисципліна «Загальна гігієна», «Гігієна праці») 2. Діагностувати токсичну нефропатію та обґрунтовувати роль виробничих фак- торів у розвитку даного захворювання 2. Анатомо-функціональні особливості сечовидільної системи, послідовність у збиранні і оцінюванні скарг, анамнезу і даних об'єктивного дослідження хворого (навчальні дисципліни «Нормальна фізіо- логія», «Пропедевтика внутрішньої меди- цини», «Загальна гігієна», «Гігієна праці») 3. Проводити диференційну діагностику між токсичною нефропатією та іншими хворобами 3. Патофізіологічні механізми патології сечовидільної системи, їх особливості при токсичній нефропатії, методику додаткових досліджень органів сечовидільної системи (навчальні дисципліни «Патологічна фізіологія», «Пропедевтика внутрішньої медицини») 61 Вміти Знати 4. Підбирати раціональну терапію з ура- хуванням клінічних варіантів та ступенів тяжкості захворювання, наявності ускладнень 4. Основні групи фармакотерапевтичних препаратів (навчальні дисципліни «Фармакологія» «Внутрішня медицина») 5. Розв'язувати питання працездатності, працевлаштування, реабілітації і профі- лактики при токсичній нефропатії 5. Основні принципи профілактики захворювань (навчальна дисципліна «Загальна гігієна», «Гігієна праці») 6. Надати медичну допомогу при невід- кладних станах, що можуть супровод- жувати токсичну нефропатію 6. Принципи надання медичної допомоги при гострих інтоксикаціях, гострій нир- ковій недостатності (навчальна дисципліна «Внутрішня медицина», «Невідкладні стани») 7. Формулювати попередній діагноз при професійному захворюванні, обумовле- ному гострим та тривалим впливом ток- сичних хімічних речовин з переважним ураженням гепатобіліарної системи 8. Проводити диференційну діагностику між передбачуваним професійним і непрофесійним захворюванням, що має схожі клінічні симптоми 9. Призначати лікування, складати план індивідуальних профілактичних та реабі- літаційних заходів при професійних захворюваннях токсико-хімічної етіології 10. Вирішувати питання про праце- здатність і раціональне працевлаштування 11. Складати план диспансерного спосте- реження за хворим з гострим професійним та хронічним токсичним гепатитом ПРОФЕСІЙНІ ІНТОКСИКАЦІЇ З ПЕРЕВАЖНИМ УРАЖЕННЯМ ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ Серед хімічних речовин виділяють групу гепатотропних отрут, інтоксикація якими призводить до ураження печінки. До них належать: 1) хлоровані вуглеводні (чотирихлористий вуглець, дихлоретан, тетрахлоретан та ін.), бензол і його похідні (анілін, тринітротолуол, стирол та ін.); 2) деякі пестициди (ртуть, хлор- та фосфорорганічні сполуки). 62 Печінковий синдром спостерігається при дії деяких металів і металоїдів (свинець, миш'як, фтор тощо), мономерів, які використовуються для одержання полімерних матеріалів (нітрил акрилової кислоти, диметилформамід та ін.). Інтоксикації перерахованими сполуками зустрічаються при їх виробництві або застосуванні як розчинників, використанні вихідних продуктів для виготов- лення ароматичних сполук, органічних барвників у різних галузях промисловості, сільському господарстві. 1. Патогенез професійних інтоксикацій з переважним ураженням гепато- біліарної системи ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2. Клініка професійних інтоксикацій з переважним ураженням гепатобіліарної системи Гострі гепатити Хронічні гепатити 3. Діагностика професійних інтоксикацій з переважним ураженням гепато- біліарної системи Гострі гепатити Хронічні гепатити 4. Лікування професійних інтоксикацій з переважним ураженням гепатобіліарної системи Гострі гепатити Хронічні гепатити 63 5. Експертиза працездатності при професійних інтоксикаціях з переважним ураженням гепатобіліарної системи ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ПРОФЕСІЙНІ ОТРУЄННЯ З ПЕРЕВАЖНИМ УРАЖЕННЯМ НИРОК ТА СЕЧОВИХ ШЛЯХІВ 1. Залежно від локалізації ушкодження і характеру патологічного процесу хімічні з'єднання можна розділити на дві групи. Перша група (хімічні сполуки, які переважно уражають паренхіму нирок і викликають так звані токсичні нефропатії) Друга група (хімічні з'єднання, які викликають хімічне подразнення слизової оболонки сечового міхура) 2. Алгоритм діагностики токсичної нефропатії ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3. Алгоритм лікування токсичної нефропатії ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 4. Принципи профілактики та лікарсько-трудова експертиза ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 64 Приклад клінічного випадку за темою До клініки НДІ ГП та ПЗ надійшла хвора 32 р., апаратниця хімічного заводу з виготовлення боєприпасів для вирішення питання зв'язку захворювання зі впливом несприятливих факторів виробничого середовища за направленням лікаря здравпункту з діагнозом токсичного гепатиту. В обов’язки хворої входило заповнення бункера, підігрів та заповнення мін та бомб. Концентрація парів вибухових речовин на робочому місці перевищувала гранично допустиму в 2,5–4 рази. В анамнезі шкідливих звичок не мала. При надходженні скаржилася на загальну слабкість, втрату апетиту, нудоту, періодичний біль у правому підребер'ї, зниження маси тіла, жовтуватий колір шкіри та склер, буре забарвлення сечі. Об'єктивно: загальний стан задовільний. Звертає увагу виражена іктеричність склер та невелика жовтяничність шкіри. Легені та серце без особливостей, пульс 70/хв, ритмічний, задовільного наповнення. АТ – 100/65 мм рт. ст. Язик вологий, чистий; піднебіння іктеричне; живіт м’який, при пальпації безболісний; печінка виступає з-п