316

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ 

ДУ «ІНСТИТУТ ЗАГАЛЬНОЇ ТА НЕВІДКЛАДНОЇ ХІРУРГІЇ

ІМ. В.Т. ЗАЙЦЕВА»

Кваліфікаційна наукова 

праця на правах рукопису

НЕГОДУЙКО ВОЛОДИМИР ВОЛОДИМИРОВИЧ
УДК: 616-001.45-07-089.878
ДИСЕРТАЦІЯ

ДІАГНОСТИКА ТА ВИДАЛЕННЯ СТОРОННІХ ТІЛ М’ЯКИХ ТКАНИН ВОГНЕПАЛЬНОГО ПОХОДЖЕННЯ
(ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

14.01.03 – хірургія

22 Охорона здоров’я
Подається на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук
Дисертація містить результати власних досліджень. Використання ідей, результатів і текстів інших авторів мають посилання на відповідне джерело
                 В.В. Негодуйко

(підпис, ініціали та прізвище здобувача)

Науковий консультант – Замятін Петро Миколайович, доктор медичних наук, професор

Харків – 2019

АНОТАЦІЯ
Негодуйко В.В. Діагностика та видалення сторонніх тіл м’яких тканин вогнепального походження (експериментально-клінічне дослідження) – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія (222 – Медицина). – ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева НАМН України», Харків, 2019.

Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності діагностики й хірургічного лікування поранених із ушкодженнями м'яких тканин за наявності сторонніх тіл вогнепального походження. На основі комплексного клініко-експериментального дослідження й аналізу причинно-наслідкових чинників вогнепальних ушкоджень запропоновано ряд етіопатогенетичних напрямків діагностики та хірургічного лікування постраждалих із сторонніми тілами м'яких тканин.

Автором проведено комплексний аналіз 1046 поранених з наявністю сторонніх тіл м'яких тканин вогнепального походження та експериментального моделювання подібних ушкоджень. Відзначено, що основні ушкодження при бойовій вогнепальній травмі були отримані за рахунок осколкових поранень – у (94,8±0,7)%, кульових – (3,6±0,6)%, поєднаних кульових+осколкових поранень – у (1,5±0,4)% випадках. При цьому наявність сторонніх тіл в м’яких тканинах різної локалізації склала 3690. При вивченні впливу експериментальної вогнепальної травми на ультраструктуру симпластів лабораторних тварин встановлено розвиток деструктивних змін субмікроскопічної архітектоніки. 
Виконана дисертаційна робота дозволила оцінити переваги та недоліки наявних методів, удосконалити їх, розробити нові способи та методики діагностики і видалення сторонніх тіл м'яких тканин вогнепального походження.

Вперше в Україні на основі проведених експериментальних та клінічних досліджень встановлено характеристики сторонніх тіл м'яких тканин вогнепального походження з деталізацією їх частоти, локалізації, структури та властивостей. Визначені чинники сторонніх тіл, які сприяють ускладненням.

На елементному рівні вперше встановлено, що концентрація мікроелементів закономірно змінюється в залежності від терміну перебування металевого стороннього тіла у м’яких тканинах та на структурному рівні показана зміна співвідношення та терміни окислення заліза у капсулі стороннього тіла від нижчого до вищого окислу, що дозволяє встановити термін поранення і обґрунтовує термін динамічного спостереження за пораненими. На ультраструктурному рівні вперше встановлено, що на 30-ту добу після поранення в капсулі стороннього тіла у міосимпластах, ендотеліоцитах, міосателіоцитах, фібробластах, макрофагоцитах і плазмоцитах виявлені дистрофічні і деструктивні зміни, менш виражені ніж на 60-ту добу, що свідчить про порушення репарації та регенерації на фоні стороннього тіла та видалення капсули і стороннього тіла разом. Вперше на мікроскопічному рівні встановлено, що процеси незавершеної регенерації м’язової і жирової тканин, постійна перебудова фіброзної тканини і інкапсуляція осередку ураження реєструються через 2, 10 і 23 роки після поранення, поряд з триваючими альтеративними змінами у вигляді дистрофії, атрофії, некрозу жирової, фіброзної і м’язової тканин, судин і нервів. На імуногістохімічному рівні встановлено, що виявлення колагену IV типу з нехарактерною для нього локалізацією і незначний вміст трансформуючого фактора росту в терміни від 2 місяців до 23 років підтверджує неспроможність процесів регенерації в фіброзних структурах капсули і свідчить про своєрідну дисплазію сполучної тканини, яка перешкоджає якісному загоєнню.

Визначені елементні та структурні зміни стороннього тіла в м′яких тканинах в динаміці, що полягають у прогресуванні ознак окислення металів, які входять до складу стороннього тіла. Виявлено характер гістологічних і біофізичних змін у м’яких тканинах при наявності стороннього тіла, що полягає у наявності коагуляційнного некрозу тканин, особливо судин, що змінює їх антигенні властивості, ускладнює регенераторні процеси і індукує нестабільність новоствореної сполучної тканини та на підставі цього обґрунтовано обсяг оперативного лікування. Встановлено різницю в характері гистологічних змін при цих видах поранень з урахуванням термічного фактору, що полягає у пролонгації запальної реакції в навколишніх тканинах при температурі осколка 50 °С і 100 °С за рахунок більшого ступеню пошкодження м’яких тканин, вторинних гемодинамічних порушень і повторних некрозів при збільшені температури стороннього тіла.

Вперше проведено рентгеноспектральний та рентгеноструктурний аналіз біологічних тканин, що дозволило визначити елементні та структурні зміни у капсулі, терміни перебування стороннього тіла у м’яких тканинах, обсяг оперативного лікування та термін диспансерного спостереження пораненого.

Визначені три фази капсулювання стороннього тіла м’яких тканин на підставі даних елементних, структурних, клітинних, тканинних і клінічних проявів та терміни «максимальних змін» і «біологічної адаптації організму».

Запропоновані нові експериментальні моделі сторонніх тіл, вітальні та невітальні моделі сліпих вогнепальних поранень м’яких тканин, які оптимально відтворюють характеристики стороннього тіла вогнепального походження та зміни у м’яких тканинах людини.

На базі експериментальних та клінічних даних вперше сформовані концептуальні заходи для розробки і використання хірургічних магнітних інструментів та методів апаратної візуалізації. На підставі отриманих даних створено нові прилади та інструменти, які дозволяють вирішувати проблеми діагностики та видалення сторонніх тіл у більшості клінічних випадків.

Отримані нові експериментальні та клінічні дані про оборотність змін у м’яких тканинах щодо безпеки при використанні запропонованого хірургічного магнітного інструменту.

На основі дослідження показників рентгенологічної щільності різних сторонніх тіл створено можливість прогнозування наявності феромагнітних властивостей, яка дозволяє вибирати оптимальну схему хірургічного втручання з використанням розроблених інструментів.

На підставі проведеного математичного моделювання видалення стороннього тіла м'яких тканин розроблено коефіцієнт видаляємості, на підставі якого визначається вірогідність видалення стороннього тіла за допомогою різних методик і оцінюється якість лікування.
Розроблено диференційовану діагностичну та хірургічну тактику із використанням сучасних технологій дозволила достовірно зменшити кількість ускладнень в 2 рази. Дисертаційна робота висвітлює нові підходи в рішенні наукової проблеми бойової вогнепальної травми, що передбачають зниження кількості ускладнень шляхом покращання результатів хірургічного лікування поранених із наявністю сторонніх тіл м'яких тканин на основі розробленого комплексу діагностичних, лікувальних і профілактичних заходів.

Концепцією даного дослідження є розробка з позицій системного підходу сучасних пріоритетних напрямків хірургічного лікування поранених з вогнепальною травмою відповідно до особливостей і патогенетичних закономірностей перебігу раннього і пізнього післяранового періодів, інформативності ознак й критеріїв прогнозування виходів, що привело до зниження кількості ускладнень, скорочення середнього терміну лікування та підвищення якості життя.

Основу концепції становить модель структурно-метаболічних механізмів формування дисфункціональних порушень у процесі розвитку ремоделювання м’яких тканин із наявністю стороннього тіла та комплексний підхід до діагностики, хірургічного лікування і профілактики ускладненнь із застосуванням нових розроблених та запропонованих інструментів і пристроїв, способів і технологій у поранених з різними вогнепальними ушкодженнями.
Ключові слова: м’які тканини, вогнепальні поранення, діагностика, видалення, сторонні тіла.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗДОБУВАЧА
в яких опубліковані основні наукові результати дисертації:
1. Негодуйко ВВ, Біленький ВА, Михайлусов РМ. Аналіз помилок при виконанні первинної хірургічної обробки вогнепальних ран м’яких тканин. Хірургія України. 2015; 1(53):7-13.

2. Негодуйко ВВ, Біленький ВА, Бородай ВО, Михайлусов РМ. Особливості надання кваліфікованої хірургічної допомоги травмованим та пораненим у груди. Харківська хірургічна школа. 2015; 4:125-128.

3. Негодуйко ВВ, Михайлусов РН, Ромаев CН. Использование способа интравульнарной ультразвуковой визуализации раневого канала при исследовании огнестрельных ран. Медицина сьогодні і завтра. 2015; 4(69): 102-108.
4. Негодуйко ВВ, Беленький ВА, Бородай ВО, Михайлусов РН. Современные реалии и особенности оказания хирургической помощи травмированным и раненым в живот (по материалам антитеррористической операции// Information and technologies in the development of socio-economic systems. Wydawnictwo wyzsej Szkoly Technicznej w Katowicach. Monograph 6. 2016: 255-269.

5. Негодуйко ВВ, Михайлусов РН. Перспективы лазерной визуализации огнестрельных ран мягких тканей. Хірургічна перспектива. 2016;1-2:19.
6. Негодуйко ВВ. Диагностика инородных тел мягких тканей огнестрельного происхождения. Вісник морської медицини. 2016; 2(71):236-240.

7. Негодуйко ВВ, Михайлусов РН. Результаты применения хирургических магнитных инструментов для обследования ран и удаления ферромагнитных инородных тел. Клінічна хірургія. 2016;7:58-60.

8. Негодуйко ВВ, Беленький ВА, Михайлусов РН. Возможности способа трансиллюминации мягких тканей при ревизии огнестрельных ран. Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. 2016;20(3):12-16.

9. Негодуйко ВВ, Беленький ВА, Михайлусов РН. Новый подход к ревизии огнестрельных ран. Проблеми військової охорони здоров’я. 2016; Вип. 45. Том 1:290-295.

10. Негодуйко ВВ. Инородные тела мягких тканей огнестрельного происхождения: показания и противопоказания к удалению. Проблеми військової охорони здоров’я. 2016; Вип. 46:117-122.

11. Негодуйко ВВ, Михайлусов РН, Приходько ЮВ. Новые подходы к моделированию минно-взрывных осколочных огнестрельных ранений. Експериментальна і клінічна медицина. 2016; 3(72):119-122.

12. Негодуйко ВВ, Беленький ВА, Бородай ВА, Михайлусов РН. Особенности оказания специализированной хирургической помощи при торакоабдоминальных огнестрельных ранениях. Медицина неотложных состояний. 2016; 5(76):65-69.
13. Негодуйко ВВ, Михайлусов РН, Ромаев СН. Применение лазерного мобильного устройства для облучения глубоких раневых каналов, полостей и диагностики инородных тел. Хірургія України. 2016; 4(60):13-17.
14. Негодуйко ВВ, Михайлусов РН, Приходько ЮВ. Небиологическое послойное моделирование огнестрельных ранений мягких тканей. Эксперементальная и клиническая медицина. 2016; 4(73):144-147.

15. Негодуйко ВВ. Особенности диагностики и удаления немагнитных инородных тел огнестрельного происхождения. Медицина сегодня и завтра. 2016; 2-3(71-72):52-56.
16. Негодуйко ВВ, Михайлусов РН. Анализ адекватности хирургических обработок огнестрельных ран мягких тканей и удаления инородных тел. Харківська хірургічна школа. 2017; 2:122-124.

17. Негодуйко ВВ, Замятин ПН, Невзоров ВП. Динамика изменений ультраструктурной организации миосимпластов в мягких тканях при наличии инородного металлического тела огнестрельного происхождения. Експериментальна і клінічна медицина. Харків. 2017; 1(74):103-109.
18. Негодуйко ВВ, Нечуйвитер ОП, Першина ЮИ. Математическое моделирование удаления инородных тел мягких тканей огнестрельного происхождения. Вісник морської медицини. 2017; 1(74):96-103.
19. Негодуйко ВВ, Замятин ПН, Невзоров ВП, Невзорова ОФ. Изучение ультраструктуры макрофагоцитов из капсулы, окружающей огнестрельный осколок, в скелетных мыщцах в эксперименте на кролях. Экспериментальная и клиническая медицина. 2017; 2(75):12-16.
20. Негодуйко ВВ, Велигоцкий АН, Михайлусов РН. Видеоэндоскопическая диагностика огнестрельных ран мягких тканей и инородных тел. Клінічна хірургія. 2017; 7(903):48-49.
21. Негодуйко ВВ, Якімова ТП. Патоморфоз м’яких тканин в ділянці стороннього тіла вогнепального походження в різні терміни. Проблеми військової охорони здоров’я. 2017. Вип. 48:290-297.

22. Негодуйко ВВ, Бойко ВВ, Замятин ПН, Невзоров ВП, Невзорова ОФ. Динамика изменений субмикроскопической организации плазмоцитов из капсулы, окружающей огнестрельный осколок в скелетных мышцах. Клінічна анатомія та оперативна хірургія. 2017; Том 16, 2(60):113-115.

23. Негодуйко ВВ. Изменения в мышечной ткани при взаимодействии магнита и ферромагнитного инородного тела. Эксперементальная и клиническая медицина. 2017; 3(76):108-112.

24. Негодуйко ВВ, Замятин ПН, Невзоров ВП, Невзорова ОФ. Ультраструктура фибробластов капсулы, окружающей огнестрельный осколок в скелетных мышцах. Харківська хірургічна школа. 2017; 3-4(84-85): 8-12.
25. Негодуйко ВВ, Беленький ВА, Михайлусов РН. Диагностика и лечение боевых огнестрельных ранений живота. Актуальні проблеми сучасної медицини: вісник української медичної стоматологічної академії. 2017. Том 17, 1(57):13-17.
26. Негодуйко ВВ, Губина-Вакулик ГИ, Михайлусов РН. Структурные особенности капсулы инородного тела в динамике заживления при разных видах ран у экспериментальных животных. Украинский журнал хирургии. Лиман. 2017; 4(35): doi:http://dx.doi.org/10.22141/1997-2938.4.35.2017. 11890 0105.
27. Негодуйко ВВ, Якимова ТП, Михайлусов РН. Особенности патоморфоза огнестрельных ранений мягких тканей при наличии инородных тел / Медицина сегодня и завтра. 2017; 2(75):11-17.
28. Негодуйко ВВ. Класифікація сторонніх тіл м’яких тканин вогнепального походження. Медицина сьогодні і завтра. 2017; 3(73):30-33.

29. Негодуйко ВВ. Аналіз найближчих та відділенних результатів лікування поранених з наявністю сторонніх тіл м’яких тканин вогнепального походження. Харківська хірургічна школа. 2018; 2:94-97.

30. Негодуйко ВВ, Лурин ИА, Михайлусов РН. Инородные тела мягких тканей огнестрельного происхождения. Клінічна хірургія. 2018; 6.2: 154-155.

31. Негодуйко ВВ. Класифікація хірургічного інструментарію для видалення сторонніх тіл. Хірургія України. 2018; 2(66):65-69.

32. Негодуйко ВВ, Подолян ЮВ, Яковцова ИИ, Данилюк СВ, Беленький ВА. Иммуногистохимические исследования мягких тканей в области инородного тела огнестрельного происхождения в разные сроки после ранения. Украинский журнал хирургии. 2018; 1(36):http://dx.doi.org/10.22141/ 1997-2938. 1.36.2018.133003.
33. Негодуйко ВВ та співавт. Патоморфоз вогнепальних ран м’яких тканин. Під загальною ред. В.І. Цимбалюка, І.П. Хоменка, І.А. Луріна, О.Ю. Усенка, В.В. Бойка. Харків: Колегіум, 2018:176 с.

34. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ, Якимова ТП. Фази носійства сторонніх предметів м’яких тканин вогнепального походження. Украинский журнал хирургии. Лиман. – 2018; 2(37): doi: http://dx.doi.org/10.22141/1997-2938. 2.37.2018.147848.
які засвідчують апробацію матеріалів дисертації:
35. Негодуйко ВВ, Михайлусов РН, Ромаев СН, Свириденко ЛЮ. Метод лазерной визуализации огнестрельных ран. Материалы XLIII Междунар. науч.-практ. конф. "Применение лазеров в медицине и биологии". Харьков, 2015. с. 42.
36. Негодуйко ВВ, Михайлусов РН. Организационные ошибки при оказании помощи пострадавшим с огнестрельными ранениями. Матеріали ІІІ Міжнар. наук.-практ. конф. студентів та молодих вчених «Актуальні питання теоретичної та практичної медицини». Суми, 2015. с. 56-57.

37. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ. Ошибки и особенности первичной хирургической обработки огнестрельных ран. Матеріали наук.-практ. конф. молодих вчених з міжнародною участю «Медицина XXІ століття». Харків, 2015. с. 51-52.
38. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ. Трансиллюминация мягких тканей при ревизии огнестрельных ран. Матеріали наук.-практ. конф. «Малоінвазивні оперативні втручання в лазерній медицині», Черкассы, 2016. с. 40-41.

39. Негодуйко ВВ, Михайлусов РН, Ромаев СН, Свириденко ЛЮ. Первые результаты применения визуально ассистированной ревизии огнестрельных ран. Материалы XLIV Междунар. науч.-практ. конф. «Применение лазеров в медицине и биологии». Харьков, 2016. с. 45-46.

40. Негодуйко ВВ. Комплект хирургических инструментов для обследования ран и удаления инородных тел. Вісник морської медицини. 2016; 2(71):135-136.

41. Негодуйко ВВ, Беленький ВА, Михайлусов РН. Ошибки оказания хирургической помощи травмированным и раненым в живот в условиях локального военного конфликта. Проблеми військової охорони здоров’я. 2016; Вип. 45. Том 1:189-199.
42. Негодуйко ВВ, Михайлусов РН, Ромаев СН, Свириденко ЛЮ. Комплексный подход к лазерной визуализации огнестрельных ран мягких тканей. Материалы XLV Междунар. науч.-практ. конф. «Применение лазеров в медицине и биологии». Харьков-Буковель, 2016. с. 36-38.
43. Негодуйко ВВ. Использование устройства для удаления фиксированнных феромагнитных тел в условиях военного госпиталя. Материали VIII симпозіуму ВГО «Асоціація лікарів ендоскопистів України»: «Сучастна діагностична та лікувальна ендоскопія». 2016; 43.

44. Негодуйко ВВ, Беленький ВА. Особенности применения хирургического магнитного инструмента для диагностики и удаления феромагнитных металлических инородных тел мягких тканей огнестрельного происхождения. Збірник наукових праць Національного військово-медичного клінічного центру «ГВКГ» МО України. Сучасні аспекти військової медицини. Вип. 23 (додаток). Київ, 2016. с. 9-10.

45. Негодуйко ВВ, Замятин ПН, Невзоров ВП. Дінаміка змін ультраструктури ендотеліоцитів кровоносних капілярів в області локалізації вогнепального осколку в скелетних м’язах. Матеріали І Міжнар. наук.-практ. конф. «Ліки – людині. Сучастні проблеми фармакотерапії і призначення лікарських засобів». Харків, 2017. с. 122-123.
46. Негодуйко ВВ. Еволюція поглядів на розвиток хірургічного магнітного інструментарію. Збірник тез всеукраїнської наук.-практ. конф. з міжнародною участю «Актуальні питання надання хірургічної допомоги та анестезіологічного забезпечення в умовах воєнного та мирного часу». Одеса, 2017. с. 38-39.

47. Негодуйко ВВ, Михайлусов РН, Ромаев СН, Свириденко ЛЮ. Использование лазерных технологий при ревизии огнестрельных ран. Материалы XLVII Международ. науч.-практ. конф. «Применение лазеров в медицине и биологии». Харьков, 2017. с. 79-82.
48. Негодуйко ВВ, Михайлусов РН, Ромаев СН, Свириденко ЛЮ. Современные лазерные технологии в диагностике огнестрельных ран. Материалы науч.-практ. конф. "Лазерные технологии в клинической медицине: современные тенденции развития в Украине". Черкасы, 2018. с. 237-240.
49. Негодуйко ВВ, Михайлусов РН, Ромаев СН, Свириденко ЛЮ. Використання комплекту магнітних інструментів у військово-польових умовах. Материалы XLVІІІ Междунар. науч.-практ. конф. «Применение лазеров в медицине и биологии». Харьков, 2018. с. 168-169.
які додатково відображають наукові результати дисертації:
50. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ. Спосіб ультразвукової візуалізації ранового каналу та сторонніх тіл. Патент України на корисну модель №100913. 10.08.2015.

51.  Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ, Біленький ВА. Інструмент для обстеження та вимірювання ранового каналу. Патент України на корисну модель №101225. 25.08.2015.
52. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ, Біленький ВА. Інструмент магнітний багатофункціональний для діагностики і видалення металевих феромагнітних сторонніх тіл. Патент України на корисну модель №101226. 25.08.2015.

53. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ. Пристрій лазерний мобільний для опромінювання глибоких ранових каналів та порожнин. Патент України на корисну модель №101131. 25.08.2015.
54. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ, Біленький ВА, Холин ВВ, Ромаев СМ, Свириденко ЛЮ, Фролов АЮ. Спосіб трансіллюмінації м’яких тканин. Патент України на корисну модель №100830. 10.08.2015.

55. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ, Біленький В., Холин ВВ, Ромаев СН, Свириденко ЛЮ. Спосіб візуально асистованої ревізії ранового каналу. Патент України на корисну модель №102139. 26.10.2015.

56. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ, Біленький ВА, Бородай ВО. Інструмент для видалення сторонніх тіл м’яких тканин. Патент України на корисну модель №102354. 26.10.2015.

57. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ, Біленький ВА, Замятін ПН, Ромаєв СМ. Спосіб діагностики наявності та уточнення локалізації сторонніх тіл у м’яких тканинах вогнепального походження. Патент України на корисну модель №104193. 12.01.2016.
58. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ. Спосіб контактної механічної очистки ран з глибоким рановим каналом. Патент України на корисну модель №105577. 25.03.2016.
59. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ, Великодный ОМ, Біленький ВА, Бородай ВО. Пристрій гнучкий для видалення феромагнітних сторонніх тіл. Патент України на корисну модель №105452. 25.03.2016.
60. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ, Великодный ОМ, Біленький ВА, Бородай ВО. Пристрій для вилучення фіксованих феромагнітних сторонніх тіл. Патент України на корисну модель №105453. 25.03.2016.
61. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ, Великодний ОМ, Біленький ВА. Пристрій захватно-магнітний для вилучення капсульованих сторонніх тіл. Патент України на корисну модель №105578. 25.03.2016.
62. Негодуйко ВВ, Білий ВЯ, Лурін ІА, Жовтоножко АІ, Біленький ВА, Михайлусов РМ. Спосіб візуально асистованого визначення характеру поранення. Патент України на корисну модель №109534. 25.08.2016.
63. Негодуйко ВВ, Лурін ІА, Великодний ОМ, Біленький ВА, Михайлусов РМ. Пристрий магнітний для вилучення сторонніх тіл. Патент України на корисну модель №110384. 10.10.2016.
64. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ, Ясинський ОВ. Спосіб попереднього визначення матеріалу та властивостей стороннього тіла. Патент України на корисну модель №112648. 26.12.2016.
65. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ, Великодний ОМ, Ковтун КВ. Спосіб застосування магнітних інструментів для видалення металевих феромагнітних сторонніх тіл м’яких тканин. Патент України на корисну модель №112652. 26.12.2016.
66. Негодуйко ВВ, Заруцький ЯЛ, Михайлусов РМ, Великодний ОМ, Ковтун КВ, Кравченко КВ, Бородай ВО. Інструмент магнітний для ендовідеоскопічної діагностики та видалення металевих феромагнітних сторонніх тіл із черевної та плевральної порожнин. Патент України на корисну модель №112700. 26.12.2016.
67. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ, Перлін СІ, Шевцов СО, Куча МС, Каракуркчі ДА, Приходько ЮВ. Пристрій-концентратор для моделювання мінно-вибухових осколкових та вогнепальних пораненнь. Патент України на корисну модель №113708. 10.02.2017.
68. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ, Перлін СІ, Шевцов СО, Куча МС, Каракуркчі ДА, Кучеренко СН, Приходько ЮВ. Спосіб пошарового моделювання вогнепальних пораненнь м’яких тканин. Патент України на корисну модель №114405. 10.03.2017.
69. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ, Губіна-Вакулік ГІ, Овчаренко ЮС. Спосіб визначення готовності рани до закриття. Патент України на корисну модель №114488. 10.03.2017.
70. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ, Біленький ВА, Замятін ПМ, Ромаєв СМ. Спосіб проведення обстеження пораненних з вогнепальними пораненнями м’яких тканин. Патент України на корисну модель №107053. 25.05.2016.

71. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ, Великодний ОМ, Ковтун КВ, Разбаков АМ. Інструмент хірургічний магнітний для видалення плоских феромагнітних металевих сторонніх тіл. Патент України №119449. 25.09.2017.
72. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ, Великодний ОМ, Ковтун КВ. Інструмент хірургічний магнітний зі змінними насадками для видалення феромагнітних сторонніх тіл. Патент України на корисну модель №119481. 25.09.2017.
73. Негодуйко ВВ, Велігоцький ОМ, Михайлусов РМ. Спосіб відеоендоскопічної візуалізації ранового каналу та сторонніх тіл. Патент України на корисну модель №121011. 27.11.2017.
74. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ, Великодний ОМ, Ковтун КВ, Разбаков АМ. Пристрій для видалення сторонніх тіл м’яких тканин. Патент України на корисну модель №121013. 27.11.2017.

75. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ, Великодний ОМ, Ковтун КВ. Інструмент магнітний пошуковий. Патент України на корисну модель №121928. 26.12.2017.

76. Негодуйко ВВ, Михайлусов РМ, Нечуйвітер ОП, Першина ЮІ, Литвин ОО. Спосіб визначення вірогідности видалення стороннього тіла. Патент України на корисну модель №121929. 26.12.2017.
annotation

Nehoduiko V.V. Diagnostic and removing foreign bodies of soft tissues of a gun origin (experimental and clinical research) – Manuscript.

Thesis for a doctor degree in medical sciences by specialty 14.01.03 – surgery (222 – Medicine). – DU "Institute of General and Emergency Surgery named after V.T. Zaitsev NAMS of Ukraine », Kharkiv, 2019.

The dissertation is devoted to the problem of increasing the effectiveness of diagnosis and surgical treatment of wounded with injuries in the presence of foreign bodies of soft tissues of a fire of origin. On the basis of complex clinical and experimental research and analysis of cause and effect factors of fire damage, a number of etiopathogenetic directions of diagnosis and surgical treatment of victims with foreign bodies of soft tissues are proposed.
The author carried out a comprehensive analysis of 1046 wounded with foreign bodies of soft tissues firearms and experimental simulation of such injuries. It was noted that the main injuries during a fire-fighting trauma were received due to fractured wounds – in (94,8±0,7)%, ballet wound – (3,6±0,6)%, combined ballet + fragile wounds – in (1,5±0,4)% of cases. In this case, the presence of foreign bodies in soft tissues of different localization was 3690. In studying the effect of experimental gunshot trauma on the ultrastructure of the sympathy of laboratory animals, the development of destructive changes in submicroscopic architectonics has been established.

The dissertation work carried out has allowed to estimate advantages and disadvantages of existing methods, to improve them, to develop new methods and methods of diagnostics and removal of foreign bodies of soft tissues of fire of origin.

For the first time in Ukraine, on the basis of experimental and clinical studies carried out, features of foreign bodies of soft tissues of firearms origin with their frequency, localization, structure and properties have been determined. Factors of foreign bodies that contribute to complications are determined.

At the elemental level, it was first established that the concentration of trace elements varies according to the duration of stay of the metal foreign body in soft tissues and at the structural level the change in the ratio and the time of iron oxidation in the exterior body capsule from lower to higher oxide is shown, which allows determining the time of injury and justifies the period of dynamic surveillance of the wounded. At the ultrastructural level it was first discovered that at the 30th day after injury in the third-body capsule in myosimplasts, endothelial cells, myosatellite cells, fibroblasts, macrophages and plasmacytes, dystrophic and destructive changes were less pronounced than in the 60th day, indicating a violation of reparation and regeneration on the background of the foreign body and removal of the capsule and the foreign body together. For the first time, at the microscopic level, it was found that processes of incomplete regeneration of muscle and adipose tissue, a permanent reorganization of fibrous tissue, and encapsulation of the lesion are registered after 2, 10 and 23 years after injury, along with ongoing alterative changes in the form of dystrophy, atrophy, fat necrosis, fibrous and muscular tissues, vessels and nerves. At the immunohistochemical level it was found that detection of type IV collagen with an uncharacteristic localization of it and insignificant content of the transforming growth factor in the period from 2 months to 23 years confirms the failure of regeneration processes in the fibrous structures of the capsule and indicates a peculiar dysplasia of the connective tissue, which impedes qualitative healing.

The elemental and structural changes of a foreign body in soft tissues in dynamics, which consist in the progression of signs of oxidation of metals that are part of a foreign body, are determined. The character of histological and biophysical changes in soft tissues in the presence of a foreign body is revealed, which is the presence of coagulation necrosis of tissues, especially vessels, which alter their antigenic properties, complicates regenerative processes and induces the instability of the newly formed connective tissue, and on this basis substantiated the volume of operative treatment. The difference in the nature of histological changes in these types of injuries, taking into account the thermal factor, is the prolongation of the inflammatory reaction in the surrounding tissues at a fracture temperature of 50 °C and 100 °C due to a greater degree of damage to soft tissues, secondary hemodynamic disorders and repeated necrosis with an increase in the temperature of the foreign body.

For the first time X-ray and X-ray structural analysis of biological tissues was carried out, which allowed to determine the elemental and structural changes in the capsule, the terms of the presence of a foreign body in soft tissues, the amount of surgical treatment and the duration of the dispensary observation of the wounded person.

Three phases of encapsulation of a foreign body of soft tissues have been determined on the basis of elemental, structural, cellular, tissue and clinical manifestations and the terms of "maximum changes" and "biological adaptation of the organism".

New experimental models of foreign bodies, living rooms and non-visual models of blind fire and blasting and blasting wounds of soft tissues are proposed, which optimally reproduce the characteristics of a foreign body of a gunslinger origin and changes in human soft tissues.

On the basis of experimental and clinical data, conceptual measures for the development and use of surgical magnetic instruments and hardware visualization methods were formulated for the first time. Based on the data obtained, new devices and tools have been created to solve the problems of diagnosis and removal of foreign bodies in most clinical cases.

New experimental and clinical data on the reversibility of changes in soft tissues have been obtained regarding the safety of the proposed surgical magnetic instrument.

On the basis of research of indicators of X-ray density of various foreign bodies, the possibility of predicting the presence of ferromagnetic properties has been created, which allows choosing the optimal scheme of surgical intervention using developed tools.

On the basis of the performed mathematical modeling, the removal of the foreign body of soft tissues has developed a withdrawal coefficient, on the basis of which the probability of removal of a foreign body is determined by various methods and the quality of treatment is estimated.

Differentiated diagnostic and surgical tactics with the use of modern technologies have been developed and significantly reduced the number of complications by 2 times. The dissertation highlights new approaches in solving the scientific problem of combat fire trauma, which involves reducing the number of complications by improving the results of surgical treatment of the wounded with the presence of foreign bodies of soft tissues on the basis of a developed set of diagnostic, treatment and preventive measures.

The concept of this study is to develop from the point of view of the systematic approach of modern priority directions of surgical treatment of the wounded with fire trauma in accordance with the peculiarities and pathogenetic patterns of the course of the early and late post-war periods, the informativeness of the signs and criteria of prediction of the exits, which led to a decrease in the number of complications, medium term treatment and quality of life.

The basis of the concept is the model of structural and metabolic mechanisms for the formation of dysfunctional disorders in the process of soft tissue remodeling with the presence of foreign body and a comprehensive approach to diagnosis, surgical treatment and prevention complication using new developed and proposed tools and devices, methods and technologies in wounded with various firearms.
Key words: soft tissue, gunshot wound, diagnostics, removal, foreign bodies.
SPYSOK PUBLIKATSIY ZDOBUVACHA

v yakykh opublikovani osnovni naukovi rezulʹtaty dysertatsiyi:
1. Nehoduyko VV, Bilenkyy VA, Mykhaylusov RM. Analiz pomylok pry vykonanni pervynnoyi khirurhichnoyi obrobky vohnepalnykh ran m’yakykh tkanyn. Khirurhiya Ukrayiny. 2015; 1(53):7-13.

2. Nehoduyko VV, Bilenkyy VA, Boroday VO, Mykhaylusov RM. Osoblyvosti nadannya kvalifikovanoyi khirurhichnoyi dopomohy travmovanym ta poranenym u hrudy. Kharkivsʹka khirurhichna shkola. 2015; 4:125-128.
3. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RN, Romaev CN. Yspolzovanye sposoba yntravulnarnoy ultrazvukovoy vyzualyzatsyy ranevoho kanala pry yssledovanyy ohnestrelnykh ran. Medytsyna sohodni i zavtra. 2015; 4(69):102-108.

4. Nehoduyko VV, Bilenkyy VA, Boroday VO, Mykhaylusov RN. Suchasni realiyi ta osoblyvosti nadannya khirurhichnoyi dopomohy travmovanym i poranenym v zhyvit (za materialamy antyterorystychnoyi operatsiyi//Information and technologies in the development of socio-economic systems. Wydawnictwo wyzsej Szkoly Technicznej w Katowicach. Monograph 6. 2016:255-269.

5. Nehoduyko VV. Diahnostyka storonnikh til m’yakykh tkanyn vohnepalnoyi pokhodzhennya. Visnyk morskoyi medytsyny. 2016 roku; 2(71): 236-240.

6. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RN. Rezultaty zastosuvannya khirurhichnykh mahnitnykh instrumentiv dlya obstezhennya ran i vydalennya feromahnitnykh storonnikh til. Klinichna khirurhiya. 2016 roku; 7:58-60.

7. Nehoduyko VV, Bilenkyy VA, Mykhaylusov RN. Mozhlyvosti sposobu transyllyumynatsyy m’yakykh tkanyn pry reviziyi vohnepalnykh ran. Ukrayinskyy zhurnal maloinvazivnoyi ta endoskopichnoyi khirurhiyi. 2016 roku; 20(3):12-16.

8. Nehoduyko VV, Bilenkyy VA, Mykhaylusov RN. Pomylky nadannya khirurhichnoyi dopomohy travmovanym i poranenym v zhyvit v umovakh lokalnoho viyskovoho konfliktu. Problemy viyskovoyi okhorony zdorov’ya. 2016 roku; Vyp. 45. Tom 1:189-199.

9. Nehoduyko VV, Bilenkyy VA, Mykhaylusov RN. Novyy pidkhid do reviziyi vohnepalnykh ran. Problemy viyskovoyi okhorony zdorov’ya. 2016 roku; Vyp. 45. Tom 1:290-295.

10. Nehoduyko VV. Storonni tila m’yakykh tkanyn vohnepalnoyi pokhodzhennya: pokazannya ta protypokazannya do vydalennya. Problemy viyskovoyi okhorony zdorov’ya. 2016 roku; Vyp. 46:117-122.

11. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RN, Prykhodko YUV. Novi pidkhody do modelyuvannya minno-vybukhovykh oskolkovykh vohnepalnykh poranen. Eksperymentalna y klinichna medytsyna. 2016 roku; 3(72):119-122.
12. Nehoduyko VV, Bilenkyy VA, Boroday VA, Mykhaylusov RN. Osoblyvosti nadannya spetsializovanoyi khirurhichnoyi dopomohy pry torakoabdominalnoyi vohnepalni poranennya. Medytsyna nevidkladnykh staniv. 2016 roku; 5(76):65-69.

13. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RN, Romayev SN. Zastosuvannya lazernoho mobilnoho prystroyu dlya oprominennya hlybokykh ranovykh kanaliv, porozhnyn i diahnostyky storonnikh til. Khirurhiya Ukrayiny. 2016 roku; 4(60): 13-17.

14. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RN, Prykhodko YUV. Nebiolohichne posharove modelyuvannya vohnepalnykh poranen m’yakykh tkanyn. Eksperymentalna i klinichna medytsyna. 2016 roku; 4 (73):144-147.

15. Nehoduyko VV. Osoblyvosti diahnostyky i vydalennya nemahnitnykh storonnikh til vohnepalnoyi pokhodzhennya. Medytsyna sohodni i zavtra. 2016 roku; 2-3(71-72):52-56.

16. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RN. Analiz adekvatnosti khirurhichnykh obrobok vohnepalnykh ran m’yakykh tkanyn i vydalennya storonnikh til. Kharkivska khirurhichna shkola. 2017; 2:122-124.

17. Nehoduyko VV, Zamyatin PM, Nevzorov VP. Dynamika zmin ulʹtrastrukturnoy orhanizatsiyi myosymplastamy v m’yakykh tkanynakh pry nayavnosti chuzhoridnoho metalevoho tila vohnepalnoyi pokhodzhennya. Eksperymentalna y klinichna medytsyna. Kharkiv. 2017; 1(74):103-109.

18. Nehoduyko VV, Nechuyviter OP, Pershyna YUI. Matematychne modelyuvannya vydalennya storonnikh til m’yakykh tkanyn vohnepalnoyi pokhodzhennya. Visnyk morskoyi medytsyny. 2017; 1(74):96-103.

19. Nehoduyko VV, Zamyatin PM, Nevzorov VP, Nevzorova OF. Vyvchennya ultrastruktury makrofahotsytiv z kapsuly, shcho otochuye vohnepalnyy oskolok, v skeletnykh m’yaziv v eksperymenti na krolyakh. Eksperymentalna i klinichna medytsyna. 2017; 2(75):12-16.

20. Nehoduyko VV, Velihotskyy AN, Mykhaylusov RN. Videoendoskopichnykh diahnostyka vohnepalnykh ran m’yakykh tkanyn i chuzhoridnykh til. Klinichna khirurhiya. 2017; 7(903):48-49.

21. Nehoduyko VV, Yakimova TP. Patomorfoz m’yakykh tkanyn v dilyantsi storonnoho tela vohnepalna pokhodzhennya v Rizni Terminy. Problemy viyskovoyi okhorony zdorov’ya. 2017. Vyp. 48:290-297.

22. Nehoduyko VV, Boyko VV, Zamyatin PM, Nevzorov VP, Nevzorova OF. Dynamika zmin submykroskopycheskoy orhanizatsiyi plazmotsytov z kapsuly, shcho otochuye vohnepalnyy oskolok v skeletnykh m’yazakh. Klinichna anatomiya ta operatyvna khirurhiya. 2017; Tom 16, 2(60):113-115.

23. Nehoduyko VV. Zminy v m’yazoviy tkanyni pry vzayemodiyi mahnitu i feromahnitnoho storonnoho tila. Eksperymentalʹna i klinichna medytsyna. 2017; 3 (76):108-112.

24. Nehoduyko VV, Zamyatin PM, Nevzorov VP, Nevzorova OF. Ultrastruktura fibroblastiv kapsuly, shcho otochuye vohnepalnyy oskolok v skeletnykh m’yazakh. Kharkivska khirurhichna shkola. 2017; 3-4(84-85):8-12.

25. Nehoduyko VV, Bilenkyy VA, Mykhaylusov RN. Diahnostyka i likuvannya boyovykh vohnepalnykh poranen zhyvota. Aktualni problemy suchasnoyi medytsyny: visnyk ukrayinskoyi medychnoyi stomatolohichnoyi akademyy. 2017. Tom 17, 1(57):13-17.

26. Nehoduyko VV, Hubina-Vakulyk HI, Mykhaylusov RN. Strukturni osoblyvosti kapsuly chuzhoridnoho tila v dynamitsi zahoyennya pry riznykh vydakh ran u eksperymentalnykh tvaryn. Ukrayinskyy zhurnal khirurhiyi. Lyman. 2017; 4 (35): doi: http://dx.doi.org/10.22141/1997-2938.4.35.2017.118900105.

27. Nehoduyko VV, Yakymova TP, Mykhaylusov RN. Osoblyvosti patomorfozu vohnepalnykh poranen m’yakykh tkanyn pry nayavnosti storonnikh til / Medytsyna sohodni i zavtra. 2017; 2(75):11-17.

28. Nehoduyko VV. Klasyfikatsiya storonnikh til m’yakykh tkanyn vohnepalna pokhodzhennya. Medytsyna sehodnya y zavtra. 2017; 3(73):30-33.

29. Nehoduyko VV. Analiz nayblyzhche ta viddilennikh rezultativ likuvannya poranenykh z nayavnistyu storonnikh til m’yakykh tkanyn vohnepalna pokhodzhennya. Kharkivska khirurhichna shkola. 2018; 2:94-97.

30. Nehoduyko VV, Lurin IA, Mykhaylusov RN. Storonni tila m’yakykh tkanyn vohnepalnoyi pokhodzhennya. Klinichna khirurhiya. 2018; 6.2:154-155.

31. Nehoduyko VV. Klasyfikatsiya khirurhichnoho instrumentariyu dlya vidalennya storonnikh til. Khirurhiya Ukrayiny. 2018; 2(66):65-69.

32. Nehoduyko VV, Podolyan YUV, Yakovtsova II, Danylyuk SV, Bilenkyy VA. Imunohistokhimichni doslidzhennya m’yakykh tkanyn v oblasti storonnoho tila vohnepalnoyi pokhodzhennya v rizni terminy pislya poranennya. Ukrayinskyy zhurnal khirurhiyi. 2018;1(36):http://dx.doi.org/10.22141/1997-2938.1.36.2018. 133003.

33. Nehoduyko VV. ta spivavt. Patomorfoz vohnepalna ran m’yakykh tkanyn. Pid zahalnoyu red. VI Tsymbalyuka, IP Khomenka, IA Lurina, OYU Usenka, VV Boyka. Kharkiv: Kolehium, 2018: 176 s.

34. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM, Yakymova TP. Fazy nosiystva storonnikh predmetiv m’yakykh tkanyn vohnepalnoho pokhodzhennya. Ukraynskyy zhurnal khyrurhyy. Lyman. 2018; 2(37): doi: http://dx.doi.org/10.22141/1997-2938.2.37. 2018.147848. 
yaki zasvidchuyutʹ aprobatsiyu materialiv dysertatsiyi:
35. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RN, Romaev SN, Svyrydenko LYU. Metod lazernoy vyzualyzatsyy ohnestrelnykh ran. Materyaly XLIII Mezhdunar. nauch.-prakt. konf. "Prymenenye lazerov v medytsyne y byolohyy". Kharkov, 2015. s. 42.

36. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RN. Orhanyzatsyonnye oshybky pry okazanyy pomoshchy postradavshym s ohnestrelnymy ranenyyamy. Materialy III Mizhnar. nauk.-prakt. konf. studentiv ta molodykh vchenykh «Aktualni pytannya teoretychnoyi ta praktychnoyi medytsyny». Sumy, 2015. s. 56-57.

37. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM. Oshybky y osobennosty pervychnoy khyrurhycheskoy obrabotky ohnestrelnykh ran. Materialy nauk.-prakt. konf. molodykh vchenykh z mizhnarodnoyu uchastyu «Medytsyna XXI stolittya». Kharkiv, 2015. s. 51-52.

38. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM. Transillyuminatsiya m’yakykh tkanyn pry reviziyi vohnepalnykh ran. Materialy nauk.-prakt. konf. «Maloinvazyvni Operatyvni vtruchannya v Lazerniy medytsyni», Cherkasy, 2016. s. 40-41.

39. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RN, Romayev SN, Svyrydenko LYU. Pershi rezultaty zastosuvannya vizualno asystuvav reviziyi vohnepalnykh ran. Materialy XLIV Mizhnar. nauk.-prakt. konf. «Zastosuvannya lazeriv v medytsyni ta biolohiyi». Kharkiv, 2016. s. 45-46.

40. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RN. Perspektyvy lazernoyi vizualizatsiyi vohnepalnykh ran m’yakykh tkanyn. Khirurhichna perspektyva. 2016 roku; 1-2:19.

41. Nehoduyko VV. Komplekt khirurhichnykh instrumentiv dlya obstezhennya ran i vydalennya storonnikh til. Visnyk morskoyi medytsyny. 2016 roku; 2(71):135-136.

42. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RN, Romayev SN, Svyrydenko LYU. Kompleksnyy pidkhid do lazernoyi vizualizatsiyi vohnepalnykh ran m’yakykh tkanyn. Materialy XLV Mizhnar. nauk.-prakt. konf. «Zastosuvannya lazeriv v medytsyni ta biolohiyi». Kharkiv-Bukovel, 2016. s. 36-38.

43. Nehoduyko VV. Vykorystannya prystroyu dlya vydalennya fiksirovannnykh feromahnitnoyu tel v umovakh viyskovoho hospitalyu. Materyaly VIII simpoziumu VHO «Asotsiatsiya likariv endoskopistiv Ukrayiny»: «Suchastna diahnostychna ta likuvalna endoskopiya». 2016 roku; 43.

44. Nehoduyko VV, Bilenkyy VA. Osoblyvosti zastosuvannya khirurhichnoho mahnitnoho instrumentu dlya diahnostyky i vydalennya feromahnitnoyu metalevykh storonnikh til m’yakykh tkanyn vohnepalnoyi pokhodzhennya. Zbirnyk naukovykh prats natsionalnoho viyskovo-medychnoho klinichnoho tsentru «HVKH» MO Ukrayiny. Suchasni aspekty viyskovoyi medytsyny. Vyp. 23 (dodatok). Kyyiv, 2016. s. 9-10.

45. Nehoduyko VV, Zamyatin PM, Nevzorov VP. Dinamika zmin ultrastruktury endoteliotsytiv krovonosna kapilyariv v oblasti lokalizatsiyi vohnepalna ulamku v skeletnykh m’yazakh. Materialy I Mizhnar. nauk.-prakt. konf. «Liky – lyudini. Suchastni problemy farmakoterapiyi y pryznachennya likarskikh zasobiv». Kharkiv, 2017. s. 122-123.

46. Nehoduyko VV. Evolyutsiya pohlyadiv na rozvytok khirurhichnoho mahnitnoho instrumentariyu. Zbirnyk tez vseukrayinskoyi nauk.-prakt. konf. z mizhnarodnoyu uchastyu «Aktualni pytannya Nadannya khirurhichnoyi dopomohy ta anesteziolohichnoho zabezpechennya v uslovyyakh voyennoho ta myrnoho chasu». Odesa, 2017. s. 38-39.

47. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RN, Romayev SN, Svyrydenko LYU. Vykorystannya lazernykh tekhnolohiy pry reviziyi vohnepalnykh ran. Materialy XLVII Mizhnarod. nauk.-prakt. konf. «Zastosuvannya lazeriv v medytsyni ta biolohiyi». Kharkiv, 2017. s. 79-82.

48. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RN, Romayev SN, Svyrydenko LYU. Suchasni lazerni tekhnolohiyi v diahnostytsi vohnepalnykh ran. Materialy nauk.-prakt. konf. "Lazenye tekhnolohiyi v klinichniy medytsyni: suchasni tendentsiyi rozvytku v Ukrayini". Cherkasy, 2018. s. 237-240.

49. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RN, Romayev SN, Svyrydenko LYU. Vykorystannya komplektu mahnitnikh instrumentiv u viyskovo-polovykh uslovyyakh. Materialy XLVIII Mizhnar. nauk.-prakt. konf. «Zastosuvannya lazeriv v medytsyni ta biolohiyi». Kharkiv, 2018. s. 168-169.

yaki dodatkovo vidobrazhayutʹ naukovi rezulʹtaty dysertatsiyi:

50. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM. Sposib ultrazvukovoyi vizualizatsiyi ranovoho kanalu ta storonnikh til. Patent Ukrayiny na korysnu model №100913. 10.08.2015.

51. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM, Bilenkyy VA. Instrument dlya obstezhennya ta vymiryuvannya ranovoho kanalu. Patent Ukrayiny na korysnu model №101225. 25.08.2015.

52. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM, Bilenkyy VA. Instrument mahnitnyy bahatofunktsionalnyy dlya diahnostyky i vydalennya metalevykh feromahnitnykh storonnikh til. Patent Ukrayiny na korysnu model №101226. 25.08.2015.

53. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM. Prystriy lazernyy mobilnyy dlya oprominyuvannya hlybokykh ranovykh kanaliv ta porozhnyn. Patent Ukrayiny na korysnu model №101131. 25.08.2015.

54. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM, Bilenkyy VA, Kholyn VV, Romaev SM, Svyrydenko LYU, Frolov AYU. Sposib transillyuminatsiyi myakykh tkanyn. Patent Ukrayiny na korysnu model №100830. 10.08.2015.

55. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM, Bilenkyy VA, Kholyn VV, Romaev SN, Svyrydenko LYU. Sposib vizualno asystovanoyi reviziyi ranovoho kanalu. Patent Ukrayiny na korysnu model №102139. 26.10.2015.

56. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM, Bilenkyy VA, Boroday VO. Instrument dlya vydalennya storonnikh til myakykh tkanyn. Patent Ukrayiny na korysnu model №102354. 26.10.2015.

57. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM, Bilenkyy VA, Zamyatin PN, Romayev SM. Sposib diahnostyky nayavnosti ta utochnennya lokalizatsiyi storonnikh til u myakykh tkanynakh vohnepalnoho pokhodzhennya. Patent Ukrayiny na korysnu model №104193. 12.01.2016.

58. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM. Sposib kontaktnoyi mekhanichnoyi ochystky ran z hlybokym ranovym kanalom. Patent Ukrayiny na korysnu model №105577. 25.03.2016.

59. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM, Velykodnyy OM, Bilenkyy VA, Boroday VO. Prystriy hnuchkyy dlya vydalennya feromahnitnykh storonnikh til. Patent Ukrayiny na korysnu model №105452. 25.03.2016.

60. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM, Velykodnyy OM, Bilenkyy VA, Boroday VO. Prystriy dlya vyluchennya fiksovanykh feromahnitnykh storonnikh til. Patent Ukrayiny na korysnu model №105453. 25.03.2016.

61. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM, Velykodnyy OM, Bilenkyy VA. Prystriy zakhvatno-mahnitnyy dlya vyluchennya kapsulovanykh storonnikh til. Patent Ukrayiny na korysnu model №105578. 25.03.2016.

62. Nehoduyko VV, Bilyy VYA, Lurin IA, Zhovtonozhko AI, Bilenkyy VA, Mykhaylusov RM. Sposib vizualno asystovanoho vyznachennya kharakteru poranennya. Patent Ukrayiny na korysnu model №109534. 25.08.2016.

63. Nehoduyko VV, Lurin IA, Velykodnyy OM, Bilenkyy VA, Mykhaylusov RM. Prystryy mahnitnyy dlya vyluchennya storonnikh til. Patent Ukrayiny na korysnu model №110384. 10.10.2016.

64. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM, Yasynskyy OV. Sposib poperednʹoho vyznachennya materialu ta vlastyvostey storonnoho tila. Patent Ukrayiny na korysnu model №112648. 26.12.2016.

65. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM, Velykodnyy OM, Kovtun KV. Sposib zastosuvannya mahnitnykh instrumentiv dlya vydalennya metalevykh feromahnitnykh storonnikh til m’yakykh tkanyn. Patent Ukrayiny na korysnu model №112652. 26.12.2016.

66. Nehoduyko VV, Zarutskyy YAL, Mykhaylusov RM, Velykodnyy OM, Kovtun KV, Kravchenko KV, Boroday VO. Instrument mahnitnyy dlya endovideoskopichnoyi diahnostyky ta vydalennya metalevykh feromahnitnykh storonnikh til iz cherevnoyi ta plevralnoyi porozhnyn. Patent Ukrayiny na korysnu model №112700. 26.12.2016.

67. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM, Perlin SI, Shevtsov SO, Kucha MS, Karakurkchi DA, Prykhodko YUV. Prystriy-kontsentrator dlya modelyuvannya minno-vybukhovykh oskolkovykh ta vohnepalnykh poranenn. Patent Ukrayiny na korysnu model №113708. 10.02.2017.

68. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM, Perlin SI, Shevtsov SO, Kucha MS, Karakurkchi DA, Kucherenko SN, Prykhodko YUV. Sposib posharovoho modelyuvannya vohnepalnykh poranenn m’yakykh tkanyn. Patent Ukrayiny na korysnu model №114405. 10.03.2017.

69. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM, Hubina-Vakulik HI, Ovcharenko YUS. Sposib vyznachennya hotovnosti rany do zakryttya. Patent Ukrayiny na korysnu model №114488. 10.03.2017.

70. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM, Bilenkyy VA, Zamyatin PM, Romayev SM. Sposib provedennya obstezhennya poranennykh z vohnepalnymy poranennyamy m’yakykh tkanyn. Patent Ukrayiny na korysnu model №107053. 25.05.2016.

71. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM, Velykodnyy OM, Kovtun KV, Razbakov AM. Instrument khirurhichnyy mahnitnyy dlya vydalennya ploskykh feromahnitnykh metalevykh storonnikh til. Patent Ukrayiny №119449. 25.09.2017.

72. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM, Velykodnyy OM, Kovtun KV. Instrument khirurhichnyy mahnitnyy zi zminnymy nasadkamy dlya vydalennya feromahnitnykh storonnikh til. Patent Ukrayiny na korysnu model №119481. 25.09.2017.

73. Nehoduyko VV, Velihotskyy OM, Mykhaylusov RM. Sposib videoendoskopichnoyi vizualizatsiyi ranovoho kanalu ta storonnikh til. Patent Ukrayiny na korysnu model №121011. 27.11.2017.

74. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM, Velykodnyy OM, Kovtun KV, Razbakov AM. Prystriy dlya vydalennya storonnikh til m’yakykh tkanyn. Patent Ukrayiny na korysnu model №121013. 27.11.2017.

75. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM, Velykodnyy OM, Kovtun KV. Instrument mahnitnyy poshukovyy. Patent Ukrayiny na korysnu model №121928. 26.12.2017.

76. Nehoduyko VV, Mykhaylusov RM, Nechuyviter OP, Pershyna YUI, Lytvyn OO. Sposib vyznachennya virohidnosty vydalennya storonnoho tila. Patent Ukrayiny na korysnu model №121929. 26.12.2017.

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
31
ВСТУП
33
РОЗДІЛ 1  СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ ДІАГНОСТИКИ ТА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПОРАНЕНИХ З НАЯВНІСТЮ СТОРОННІХ ТІЛ ВОГНЕПАЛЬНОГО ПОХОЖДЕННЯ (огляд літератури)
44
1.1 Характер, структура, частота й класифікація сліпих вогнепальних поранень
44
491.2 Патогенетичні особливості механо- і травматогенеза ран м’яких тканин, отриманих із сучасної вогнепальної зброї


551.3 Моделювання вогнепальних поранень


571.4 Сучасні можливості діагностики сторонніх тіл


1.5 Сучасні принципи видалення сторонніх тіл м’яких тканин
60
1.6 Характеристика сил і засобів медичної служби на етапах надання хірургічної допомоги пораненим із вогнепальними ушкодженнями м’яких тканин
63
67РОЗДІЛ 2  МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ


672.1 Матеріали досліджень


2.1.1 Експериментальні дослідження
69
2.1.2 Клінічні дослідження
72
2.2 Методи досліджень
80
2.2.1 Методи клінічних досліджень
80
2.2.2 Методи клініко-інструментальних досліджень
81
2.2.3 Методи клініко-лабораторних досліджень
91
2.3 Методи гістологічних досліджень
92
2.4 Методи відтворення осколків і осколкових поранень в експерименті
95
2.5 Методи математичного та статистичного аналізу
99
РОЗДІЛ 3  ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ МОДЕЛЮВАННЯ СЛІПИХ ОСКОЛКОВИХ ПОРАНЕНЬ, СТОРОННІХ ТІЛ ТА ЇХ ВЗАЄМОДІЯ З МАГНІТОМ
102
3.1 Моделювання сторонніх тіл
102
3.2 Експериментальні моделі…………………………………………….. 107
1223.3 Математичне моделювання процесу видалення сторонніх тіл


1303.4 Особливості взаємодії магніту з феромагнітним металевим стороннім тілом у м’яких тканинах експериментальних тварин


1373.5 Експериментальне моделювання сліпих поранень м’яких тканин


144РОЗДІЛ 4  ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНИХ ПРОЯВІВ І ДІАГНОСТИКИ СТОРОННІХ ТІЛ М′ЯКИХ ТКАНИН


1444.1 Клінічні прояви сторонніх тіл


1474.2 Інструментальна діагностика сторонніх тіл


1524.3 Можливості апаратної діагностики сторонніх тіл


1604.4 Виявлення сторонніх тіл за допомогою комбінації діагностичних досліджень


1634.5. Рентгеноструктурний аналіз сторонніх тіл, їх капсул, незмінених м’яких тканин, ступеня окислення заліза в тканинах, що оточують металевий осколок


1744.6 Алгоритм діагностики наявності та уточнення локалізації сторонніх тіл м’яких тканин


183РОЗДІЛ 5  РОЗРОБЛЕННЯ НОВОГО ХІРУРГІЧНОГО ІНСТРУМЕНТАРІЮ ДЛЯ ДІАГНОСТИКИ І ВИДАЛЕННЯ СТОРОННІХ ТІЛ


1835.1 Характеристика традиційного інструмента


1875.2 Характеристика запропонованого інструменту


2065.3 Класифікація інструментарію для видалення сторонніх тіл м’яких тканин


213РОЗДІЛ 6  ВИБІР МЕТОДУ ВИДАЛЕННЯ СТОРОННІХ ТІЛ М’ЯКИХ ТКАНИН ВОГНЕПАЛЬНОГО ПОХОДЖЕННЯ


2136.1 Класифікація сторонніх тіл


2156.2 Показання та їх відсутність до видалення сторонніх тіл


2176.3 Вибір методу видалення сторонніх тіл


2176.3.1 Видалення сторонніх тіл за допомогою методу візуального контролю


2206.3.2 Видалення сторонніх тіл з використанням методу тактильного контролю


2246.3.3 Видалення сторонніх тіл за допомогою методу апаратного 
контролю


2286.3.4 Видалення сторонніх тіл комбінованими методами


2336.4 Розроблення алгоритму використання магнітного інструменту


2366.5 Розроблення алгоритму видалення сторонніх тіл


2416.6 Характеристика видалених сторонніх тіл


255РОЗДІЛ 7  ОСОБЛИВОСТІ ПАТОМОРФОЗУ М’ЯКИХ ТКАНИН, ЩО ОТОЧУЮТЬ СТОРОННЄ ТІЛО


2557.1. Структурні особливості капсули стороннього тіла в динаміці 
при різних видах ран у експериментальних тварин


2697.2 Особливості патоморфоза м’яких тканин, 
що оточують стороннє тіло


РОЗДІЛ 8  ОСОБЛИВОСТІ УЛЬТРАСТРУКТУРНОЇ ОРГАНІЗАЦІЇ МІОСИМПЛАСТІВ, ЕНДОТЕЛІОЦИТІВ, МІОСАТЕЛІОЦИТІВ, ФІБРОБЛАСТІВ, МАКРОФАГОЦИТІВ, ПЛАЗМОЦИТІВ В ДІЛЯНЦІ СТОРОННЬОГО ТІЛА У КРОЛІВ
295
323РОЗДІЛ 9  ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТІВ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПОРАНЕНИХ ДОСЛІДЖУВАНИХ ГРУП


341АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ


ВИСНОВКИ
372
373ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ


375СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ


417ДОДАТОК А  СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ 
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ


427ДОДАТОК Б НОВОВВЕДЕННЯ


434ДОДАТОК В НАБОРИ МАГНІТНОГО ХІРУРГІЧНОГО ІНСТРУМЕНТУ  МАЛИЙ ТА ВЕЛИКИЙ


436ДОДАТОК Г АНКЕТА-ОПИТУВАЛЬНИК


438ДОДАТОК Д РОЗРАХУНОК ПОТРЕБИ В ІНСТРУМЕНТІ




ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ 

АТО 


– антитерористична операція

ВАШ 

– візуальна аналогова шкала

ВІЛ


– вірус імунодефіциту людини

ВМГ 


– військовий мобільний госпіталь

ВМКЦ ПнР 
– Військово-медичний клінічний центр Північного регіону МО України
ВХО 


– вторинна хірургічна обробка

ГВГ 


– гарнізонний військовий госпіталь

ЕДС 


– енергодисперсна спектрометрія

ІГХ 


– імуногістохімія

ЛМС 


– лазерна мас-спектрометрія

МВП                     – мінно-вибухове поранення

МВТ 


– мінно-вибухова травма

МТ 


– м’язова тканина

НВМКЦ «ГВКГ» – Національний військово-медичний клінічний центр «Головний військовий клінічний госпіталь» МО України

ОКЛ 


– обласна клінічна лікарня

ОКР 


– область когерентного розсіювання

ООС 


– операція об’єднаних сил

ПЖК 

– підшкірна жирова клітковина

ПоХО 

– повторна хірургічна обробка

ПХО 


– первинна хірургічна обробка

РГН 


– ручна граната наступальна

РМП 


– реакція мікропреципітації

СВП 


– саморобний вибуховий пристрій

СКТ 


– спіральна комп’ютерна томографія

СН 


– серцева недостатність

СТ 


– стороннє тіло

СТМТ 

– стороннє тіло м’яких тканин

УЗД 


– ультразвукове дослідження

ХО 


– хірургічна обробка
ЦРЛ


– центральна районна лікарня
ЭОП 


– електронно-оптичний перетворювач

KCl 


– матеріал вторинного випромінювача (калій + хлор)

Sc 


– матеріал вторинного випромінювача (скандій)

Θ 


– кут падіння і відбиття випромінювання

, Å 

– мінімальне значення d в досліджуваному діапазоні
, Å

– максимальне значення d в досліджуваному діапазоні
I 


– інтенсивність випромінювання

α-Fe 


– (ферит) кристалічна модифікація заліза

β 


– справжнє фізичне розширення

D 


– розмір області когерентного розсіювання

ε 


– рівень мікродеформацій

рα


– критерій Стьюдента
ВСТУП

Актуальність. Сучасна бойова хірургічна травма дуже різноманітна і включає: вогнепальні і невогнепальні травми та ураження різними видами зброї. В сучасних локальних воєнних конфліктах частота ізольованих поранень становить 60-65%, множинних – 10-13%, поєднаних – 20-22%. Значну частину складають мінно-вибухові і вибухові травми. Близько 50% поранених отримують легкі поранення, 30% – середньої тяжкості, 18% – тяжкі і 2% – вкрай важкі [30, 93, 331].

В структурі санітарних втрат поранення м’яких тканин кінцівок становлять 30-35% [8, 28, 31]. У легкопоранених відмічено осколкові та кульові поранення, що становили 68% та 32% випадків відповідно. Ізольовані поранення складали 2/3, множинні – 1/3. Превалювали поранення кінцівок – 63%, в тому числі нижніх – 38%, верхніх – 25% [30, 32].


Серед осколкових поранень переважали сліпі (67,9%), які були більш загрозливими щодо розвитку інфекції в рані за рахунок залишків одягу, взуття та інші. У структурі поранень м’яких тканин наскрізних було – 39,6%, сліпих – 44,8%, дотичних – 15,6%. Більша частина поранень м’яких тканин (71,6%) була невеликих розмірів – не більш 2,0 см та відносилась до не рваних ран. Рештою були рвані, рвано-розчавлені та рвано-забійні. Основна маса поранень відносилася до глибоких (86,4%). Ускладнення при пораненнях м’яких тканин складали 29,4% [28, 31, 250, 353, 383].


Частота пошкоджень грудей, яка під час Другої Світової війни складала 5-12%, за досвідом локальних війн збільшилася до10-15% (25-50% з них непроникаючі поранення) [30, 212, 354]. Частота вогнепальної травми живота під час локальних конфліктів в останній час зменшилася до 4,5-6,0%, де непроникаючі поранення живота – 73,2%, а грудей – 79,4%. В структурі бойової хірургічної травми легкопоранені складають 60-70%. Серед них за локалізацією превалюють поранення кінцівок – 80-96%, м’яких тканин голови – до 10%, інші – 10% [31, 100]. Поранення тільки м’яких тканин кінцівок зустрічається у 30-35% [8, 28, 31].


Під час ведення бойових дій на території Чеченської Республіки осколкові поранення склали 55,4-56,8%, кульові – 43,2-44,6%. У 34,4% поранених діагностовано МВТ. При осколкових пораненнях м’яких тканин (в тому числі і міно-вибухових) превалювали сліпі поранення, а при кульових наскрізні. Поранення двох ділянок тіла відмічено в 31,6% випадків, трьох – у 14,6%, чотирьох – у 14,2%, п’яти – у 0,8% [27].


Вогнепальні поранення, за яких ПХО не показана, в загальній кількісті складають до 30% всіх вогнепальних поранень. Видалення СТ та вільних кісткових уламків, які позбавлені живлення і спроможні заподіяти додаткову травму тканинам, складає одну з задач радикальності ПХО вогнепальної рани [28, 31, 320].


Діагностика СТ базується на даних скарг, анамнезу, огляду, даних рентгенографічних та УЗД досліджень, ревізії рани [8, 30]. Частина авторів вважає діагностику та видалення СТМТ не складною справою [69], крім того, не всі методи дозволяють візуалізувати СТ.


Лікування поранених зі СТ направлено на видалення останніх та відновлення анатомо-функціональної цілісності тканин [31], але наслідки операційної травми в деяких випадках більш несприятливі ніж відмова від їх видалення. Відсутність єдиної тактики в видаленні СТМТ приводить до існування різних підходів та установок в лікувальних закладах, що приводить до необґрунтованих оперативних втручань та незадовільних наслідків оперативного лікування.


В загальномедичній та спеціалізованій літературі недостатньо інформації з приводу діагностики та видалення СТМТ кінцівок, груді і живота вогнепального походження та відсутні біологічні моделі стосовно вивчення СТ, що сприяло написанню цієї роботи. Не до кінця висвітлені особливості діагностики в залежності від характеру й ступеню тяжкості порушень, а також принципи створення алгоритму лікувально-діагностичної тактики у відповідності до сучасного рівня розвитку доктрини хірургії ушкоджень [15, 366].

Необхідні подальші дослідження клінічних особливостей і вибору морфо-функціональних критеріїв змін у м’яких тканинах, що оточують СТ.

Ми вважаємо, що поліпшення результатів діагностики та видалення СТМТ може бути досягнуто лише при комплексному, об’єктивно обґрунтованому підході до вибору лікувально-діагностичної тактики, орієнтованої на клініко-інструментальні, клініко-лабораторні, морфо-функціональні та ультраструктурні особливості даної категорії поранених.

Актуальність цього дослідження зумовлена фізіологічними, патогенетичними й клінічними проблемами, вирішення яких певною мірою дозволить поліпшити результати діагностики та хірургічного лікування поранених із наявністю СТ вогнепального походження.

Усе означене вище зумовило проведення даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертаційна робота виконана відповідно до договору між Військово-медичним клінічним центром Північного регіону та ДУ "Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева НАМН України", відповідно до плану науково-дослідницьких робіт ДУ "Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева НАМН України" і є фрагментом НДР «Розробка реанімаційно-хірургічної тактики при тяжких поєднаних ушкодженнях внутрішньотазових органів та заочеревинного простору в умовах масивної крововтрати» (№ держреєстрації П.02.14 0114U000082) та НДР «Вивчення механізмів реперфузійних розладів при хірургічній корекції вогнепальних і мінно-вибухових поранень з ушкодженням магістральних судин» (№ держреєстрації Ф.02.16 0115U005724). Здобувач був співвиконавцем досліджень.

Мета роботи: покращення результатів хірургічного лікування поранених зі сторонніми тілами м'яких тканин за рахунок розробки нових і удосконалення існуючих методів діагностики та видалення сторонніх тіл з використанням променевих і магнітних технологій.

Завдання дослідження 

1.
Вивчити епідеміологічні та клінічні аспекти СТМТ вогнепального походження з урахуванням механо- і травматогенезу, встановити їх відносну кількість та структуру.

2.
Створити експериментальні моделі вогнепального сліпого поранення м’яких тканин у тварин для їх відтворення і подальшого вивчення порушень, морфогенезу та ультраструктурних змін.

3.
На основі зіставлення клінічних, клініко-інструментальних та морфологічних даних виявити найбільш інформативні функціональні ознаки СТ і визначити показання та їх відсутність для видалення СТМТ в залежності від локалізації, глибини розташування і розмірів.

4.
Вивчити значення морфо- й гістохімічних, рентгеноспектрометричних методів діагностики вогнепальної травми з наявністю СТМТ при дослідженнях для визначення особливостей макро- та мікроскопічних пошкоджень, наявності металів та їх оксидів у м’яких тканинах навколо СТ.

5.
Визначити фази капсулювання СТМТ на основі елементних, структурних, клітинних, тканинних та клінічних даних.

6.
Розробити і обґрунтувати променеві та магнітні способи діагностики та малотравматичного видалення СТМТ.

7.
Розробити алгоритми діагностики та видалення СТМТ.

8.
Вивчити результати видалення СТМТ із застосуванням запропонованих і традиційних методик у поранених досліджуваних груп та порівняти їх.

9.
Розрахувати та обґрунтувати потреби у запропонованому інструментарії та приладах на етапах медичної евакуації.

Об’єкт дослідження: сторонні тіла м’яких тканин вогнепального походження та їх взаємодія з м'якими тканинами.

Предмет дослідження: характеристика видалених СТ вогнепального походження; характер гістохімічної й біофізичної структури, морфофункціональні та ультраструктурні зміни м’яких тканин, що оточують СТ; методи діагностики та видалення СТМТ.
Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні, лабораторні, анкетні, гістологічні, імуногістохімічні, морфологічні, морфометричні, рентгеноспектрометричні, фізичні, математичні, експериментальні, статистичні.
Наукова новизна
На основі комплексного клініко-експериментального дослідження та аналізу причинно-наслідкових факторів вогнепальної травми вперше запропоновано етіопатогенетичну концепцію структурно-метаболічного ремоделювання м’яких тканин із наявністю СТ (куль, осколків) вогнепального походження та представлено алгоритм обстеження та лікування поранених із СТМТ.

Виконана дисертаційна робота дозволила оцінити переваги та недоліки наявних методів, удосконалити їх, розробити нові способи та методики діагностики і видалення СТМТ вогнепального походження.
Вперше в Україні на основі проведених експериментальних та клінічних досліджень встановлено характеристики СТМТ вогнепального походження з деталізацією їх частоти, локалізації, структури та властивостей. Визначені чинники СТ, які сприяють ускладненням (не видалені, малі, органічного походження, СТ змішаної структури).

Визначенні закономірності змін у м′яких тканинах при наявності СТ на елементному, структурному, ультраструктурному, клітинному і тканинному рівнях в динаміці. На елементному рівні вперше встановлено, що концентрація мікроелементів закономірно змінюється в залежності від терміну перебування металевого СТ у м’яких тканинах (мікроелементи поділені на три групи в залежності від однотипових змін). На структурному рівні показана зміна співвідношення та терміни окислення заліза у капсулі СТ від нижчого до вищого окислу, що дозволяє встановити термін поранення і обґрунтовує термін динамічного спостереження за пораненими (2 роки). На ультраструктурному рівні вперше встановлено, що на 30-ту добу після поранення в капсулі СТ у міосимпластах, ендотеліоцитах, міосателіоцитах, фібробластах, макрофагоцитах і плазмоцитах виявлені дистрофічні і деструктивні зміни, менш виражені ніж на 60-ту добу, що свідчить про порушення репарації та регенерації на фоні СТ та необхідність видалення капсули і СТ разом. Вперше на мікроскопічному рівні встановлено, що процеси незавершеної регенерації м’язової і жирової тканин, постійна перебудова фіброзної тканини і інкапсуляція осередку ураження реєструються через 2 та більше років після поранення, поряд з триваючими альтеративними змінами у вигляді дистрофії, атрофії, некрозу жирової, фіброзної і м’язової тканин, судин і нервів. На імуногістохімічному рівні встановлено, що виявлення колагену IV типу з нехарактерною для нього локалізацією і незначний вміст трансформуючого фактора росту в терміни від 2 місяців до 23 років підтверджує неспроможність процесів регенерації в фіброзних структурах капсули і свідчить про своєрідну дисплазію сполучної тканини, яка перешкоджає якісному загоєнню.

Визначені елементні та структурні зміни СТ в м′яких тканинах в динаміці, що полягають у прогресуванні ознак окислення металів, які входять до складу СТ. Виявлено характер гістологічних і біофізичних змін у м’яких тканинах при наявності СТ, що полягає у наявності коагуляційнного некрозу тканин, особливо судин, що змінює їх антигенні властивості, ускладнює регенераторні процеси і індукує нестабільність новоствореної сполучної тканини та на підставі цього обґрунтовано обсяг оперативного лікування. Встановлена різниця в характері гістологічних змін при цих видах поранень з урахуванням термічного фактору, що полягає у пролонгації запальної реакції в навколишніх тканинах при температурі осколка 50 °С і 100 °С за рахунок більшого ступеню пошкодження м’яких тканин, вторинних гемодинамічних порушень і повторних некрозів при збільшені температури СТ.

Вперше проведено рентгеноспектральний та рентгеноструктурний аналіз біологічних тканин, що дозволило визначити елементні та структурні зміни у капсулі, терміни перебування СТ у м’яких тканинах, обсяг оперативного лікування (видалення СТ разом з капсулою) та термін диспансерного спостереження пораненого (2 роки).

Визначені на підставі даних елементних, структурних, клітинних, тканинних і клінічних проявів три фази капсулювання СТМТ (активних динамічних змін; перехідна; нестабільної рівноваги) та терміни «максимальних змін» (10-12 місяців) і «біологічної адаптації організму» (2 роки).

Запропоновані нові експериментальні моделі СТ, вітальні та невітальні моделі сліпих вогнепальних поранень м’яких тканин, які оптимально відтворюють характеристики СТ вогнепального походження та зміни у м’яких тканинах людини.

На базі експериментальних та клінічних даних вперше сформовані концептуальні заходи для розробки і використання хірургічних магнітних інструментів та методів апаратної візуалізації. На підставі отриманих даних створено нові прилади та інструменти, які дозволяють вирішувати проблеми діагностики та видалення СТ у більшості клінічних випадків.
Отримані нові експериментальні та клінічні дані про оборотність змін у м’яких тканинах щодо безпеки використання запропонованого хірургічного магнітного інструменту.

На основі дослідження показників рентгенологічної щільності різних СТ створено можливість прогнозування наявності феромагнітних властивостей, яка дозволяє вибирати оптимальну схему хірургічного втручання з використанням розроблених інструментів.

На підставі проведеного математичного моделювання видалення СТМТ розроблено коефіцієнт видаляємості, на підставі якого визначається вірогідність видалення СТ за допомогою різних методик [197] і оцінюється якість лікування.

Представлено чіткі критерії застосування нових сучасних методик діагностики і видалення СТМТ вогнепального походження.
Практична значимість отриманих результатів
Запропоновані нові оригінальні алгоритми діагностики [178, 183] та видалення [178, 186] СТМТ вогнепального походження. Новий спосіб попереднього визначення матеріалу та властивості СТ дозволяє визначитися з методикою можливості застосування магнітного або немагнітного хірургічного інструментарію до його безпосереднього застосування [185].

Розроблені та апробовані нові методи і пристрої для визначення і контролю повноти видалення СТМТ: спосіб візуально асистованої ревізії ранового каналу [176], трансілюмінації м’яких тканин [175], пристрій лазерний мобільний для опромінювання глибоких ранових каналів і порожнин [174], розроблений новий спосіб ультразвукової візуалізації ранового каналу і СТ [171], інструмент магнітний багатофункціональний для діагностики і видалення металевих феромагнітних СТ [173], інструмент для обстеження та виміряння ранового каналу [172], інструмент для видалення СТМТ [177], пристрій гнучкий для видалення феромагнітних СТ [180], пристрій для видалення фіксованих феромагнітних СТ [181], пристрій захоплювально-магнітний для видалення інкапсульованих СТ [182], пристрій магнітний для видалення СТ [184], інструмент хірургічний магнітний для видалення плоских феромагнітних металевих СТ [192], інструмент хірургічний магнітний зі змінними насадками для видалення феромагнітних СТ [193], пристрій для видалення СТМТ [195], інструмент магнітний пошуковий [196].


На підставі проведеного математичного моделювання видалення СТМТ запропоновано коефіцієнт вірогідності видалення СТ за різними методиками [197].
Запропонований пристрій-концентратор для моделювання сліпих вогнепальних поранень з фільтром, що дозволяє регулювати кількість та площу сліпих поранень заданої ділянки.

Виявлений характер гістологічних і біофізичних змін у м’яких тканинах при вогнепальних сліпих пораненнях в динаміці, проведено моделювання вогнепальних осколкових поранень на небіологічних (одношарових та багатошарових) [189] і біологічних (невітальних і вітальних) моделях з наявністю СТ. Показано різницю в характері гистологічних змін при цих видах поранень з урахуванням термічного фактору.


Запропоновано нову робочу класифікацію СТМТ, магнітного і немагнітного хірургічного інструментарію для діагностики і видалення СТМТ вогнепального походження, показання та їх відсутність до видалення СТМТ, нові експериментальні моделі вогнепальних осколкових поранень м’яких тканин [188].

Теоретичні положення дисертації та практичні рекомендації за результатами досліджень упроваджені й використовуються у лікувальній практиці Військово-медичних клінічних центрів МО України, військових мобільних та гарнізонних госпіталях, відділеннях невідкладної хірургії, травматичного шоку, військової хірургії з хірургією надзвичайних ситуацій, анестезіології, реаніматології та інтенсивної терапії ДУ «ІЗНХ ім. В.Т. Зайцева НАМН України», відділення політравми ХМКЛШНМД ім. проф. О.І. Мєщанінова, кафедри хірургії №1 і №2 ХНМУ, ендоскопії та хірургії й медицини невідкладних станів та катастроф ХМАПО, анестезіології і воєнної хірургії УВМА.

Особистий внесок автора
Ідея дисертаційної роботи, обґрунтування мети, завдань і способів їх вирішення належать автору. Автором самостійно проведено патентний пошук, виконано огляд вітчизняної та закордонної літератури за темою дисертаційного дослідження, обґрунтовано актуальність, сформульовано мету дослідження та його задачі, предмет і об’єкт дослідження, розроблено дизайн, проведено аналіз і статистичну обробку отриманих результатів, сформульовано висновки і практичні рекомендації дисертаційної роботи.

Дисертант особисто приймав участь у експериментальних дослідженнях, обстеженні, хірургічному і консервативному лікуванні, доопераційному та післяопераційному веденні більшості поранених, проводив ретроспективне обстеження поранених у найближчому і віддаленому періодах.

В опублікованих у співавторстві патентах дисертант є автором основних ідей і виконавцем клінічних та експериментальних досліджень.

Планування, організація досліджень у дисертаційній роботі, впровадження отриманих результатів у практику здійснювалися за участю наукового консультанта.

Апробація результатів дисертації
Апробація дисертаційної роботи була проведена на міжкафедральному засіданні ДУ «ІЗНХ ім. В.Т. Зайцева НАМН України», ХНМУ й ХМАПО. Основні положення дисертаційної роботи були представлені та обговорені на наступних наукових та практичних форумах: засіданні Харківського відділення Асоціації хірургів України; науково-практичній конференції з міждународною участю «Актуальні питання торакоабдомінальної хірургії» (Харків, 2015); науково-практичній конференції молодих вчених за міжнародною участю «Медицина XXI століття» (Харків, 2015); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2015); IV міжнародній науково-практичній конференції «Особливості лікування поєднаної травми в сособливий період» (Одеса, 2016); конференції науковців Національного медичного університету імені О.О. Богомольця в рамках 7-го ювілейного міжнародного медичного форуму «Інновації в медицині – здоров’я нації» (Київ, 2016); всеукраїнській науково-практичній конференції «Надання екстреної медичної допомоги при надзвичайних та конфліктних ситуаціях» (Харків, 2016); XLIV міжнародній науково-практичній конференції «Застосування лазерів у медицині та біології» (Харків, 2016); IV з’їзді колопроктологів України з міжнародною участю (Київ, 2016); всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання надання хірургічної допомоги та анестезіологічного забезпечення в умовах воєнного і мирного часу» (Київ, 2016); І міжнародній науково-практичній конференції «Ліки – людині. Сучасні проблеми фармакотерапії і призначення лікарських засобів» (Харків, 2017); всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2017); XLVI міжнародній науково-практичній конференції «Застосування лазерів у медицині та біології» (Харків, 2017); всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання надання хірургічної допомоги та анестезіологічного забезпечення в умовах воєнного і мирного часу» (Одеса, 2017); XIV міжнародній спеціалізованій виставці «Зброя та безпека – 2017» (Київ, 2017); XLVII міжнародній науково-практичній конференції «Застосування лазерів у медицині та біології» (Харків, 2017); KYIV GLOBAL SURGERY CONGRESS (Київ, 2017); науково-практичній конференції «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2018); XLVIІІ міжнародній науково-практичній конференції «Застосування лазерів у медицині та біології» (Харків, 2018); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Суперечливі та невирішені питання абдомінальної хірургії» (Одеса, 2018); XV міжнародній спеціалізованій виставці «Зброя та безпека – 2018» (Київ, 2018).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 76 наукових праць, з яких 1 – монографія, 33 – статті у наукових спеціалізованих журналах України та інших держав, у тому числі 8 – у міжнародних наукометричних журналах, 1 – у зарубіжному виданні, 15 – тезисів докладів і статей у науково-практичних виданнях. Отримано 27 патентів України на корисні моделі.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 9 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і додатків. Робота викладена на 321 сторінках тексту комп’ютерного набору, містить 190 рисунків, 48 таблиць. Список використаних джерел включає 393 джерела, з них 299 кирилицею і 94 латиницею.
РОЗДІЛ 1 
СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ ДІАГНОСТИКИ ТА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПОРАНЕНИХ З НАЯВНІСТЮ СТОРОННІХ ТІЛ ВОГНЕПАЛЬНОГО ПОХОЖДЕННЯ
(Огляд літератури)

1.1 Характер, структура, частота й класифікація сліпих вогнепальних поранень

Нестабільність внутрішньополітичного життя багатьох держав, зростання кількості збройних конфліктів з масштабним застосуванням різних видів зброї та боєприпасів [22, 46, 334, 337, 339], складна криміногенна обстановка [72, 249, 261, 304-307, 313], велика кількість терористичних актів [238, 319, 321, 367, 372], привели до якісної зміни структури травматизму [20, 233, 273, 327, 330] та до збільшення частки численної [4, 89, 97, 291, 324,], поєднаної та комбінованої патології [117, 314, 327, 349, 378], що сприяло підвищенню актуальності вивчення бойових пошкоджень [70, 106, 220, 290, 330].

Незважаючи на накопичений значний досвід великих і малих війн, початок збройного конфлікту на сході України супроводжувався типовими помилками у наданні хірургічної допомоги пораненим [205, 246, 274, 309]. Значна кількість хірургів мала недостатні знання [258, 288, 350] щодо особливостей діагностики вогнепальних поранень [247, 253, 265,], теорії ранової балістики [297, 318], будови вогнепальних ран [206, 271, 278], індивідуального підходу до їх загального і місцевого лікування [243, 260, 369], що приводило до незадовільних результатів лікування [83, 112, 370, 381].

Внаслідок інтенсивних бойових дій на сході України при значній кількості поранених постали задачі розробки та широкого впровадження новітніх технологій діагностики та видалення СТМТ вогнепального походження [29, 53, 239, 267], обладнання та спеціального інструментарію [62, 67, 236, 237,]. Основними вимогами при рішенні цих задач є їх достатність і адаптованість до надання хірургічної допомоги у військово-медичних [223, 275, 279, 389] та цивільних лікувальних закладах [23, 295, 312, 385], де важливі час та обсяг надання допомоги в умовах масового надходження поранених [9, 221, 386, 391]. Це обумовило необхідність розробки новітніх технологій діагностики та видалення СТМТ вогнепального походження [36, 40, 228, 255, 276].

Сучасна бойова хірургічна травма є дуже різноманітною і включає вогнепальні й невогнепальні травми та ураження різними видами зброї [28, 30, 31]. У сучасних локальних військових конфліктах частота ізольованих поранень становить близько 60,0-65,0%, множинних – 10,0-13,0%, поєднаних – 20,0-22,0%. Значну частину становлять мінно-вибухові і вибухові травми. При цьому до 50,0% поранених отримують легкі поранення, 30,0% – середньої тяжкості, 18,0% – тяжкі і 2,0% – вкрай тяжкі [30, 93, 331].

В структурі бойової хірургічної травми легкопоранені складають 60-70%, серед них за локалізацією переважають пошкодження кінцівок – 80%, м’яких тканин голови – до 10%, інші поранення – 10% [31, 100]. Поранення тільки м’яких тканин кінцівок зустрічається у 30,0-35,0% військовослужбовців [8, 18, 28, 208].

Частота пошкоджень грудей під час Другої Світової війни складала 5,0-12,0% [31, 33, 296], за досвідом локальних війн вона збільшилася до10,0-15,0% (25,0-50,0% з них склали непроникаючі поранення) [35, 326], а частка вогнепальної травми живота під час локальних конфліктів в останній час зменшилася до 4,5-6,0% [30, 201, 212, 354].

Під час ведення бойових дій на території Чеченської Республіки осколкові поранення склали 55,4-56,8%, кульові – 43,2-44,6%. У 34,4% поранених діагностовано МВТ. При осколкових пораненнях м’яких тканин (в тому числі і мінно-вибухових) превалювали сліпі, а при кульових – наскрізні. Поранення двох ділянок тіла було в 31,6%, трьох – в 14,6%, чотирьох – в 14,2%, п’яти – в 0,8% випадках [27, 383].

У легкопоранених осколкові поранення складали до 68,0%, кульові – до 32%. На ізольовані поранення приходилася частка до 2/3, на множинні – до 1/3 випадків. Превалювали поранення кінцівок – близько 63,0%, в тому числі нижніх – 38,0%, верхніх – 25,0% випадків [18, 30-32].

Серед осколкових поранень превалювали сліпі (67,9%), які є більш загрозливими щодо розвитку інфекції в рані за рахунок наявності в рановому  каналі залишків одягу, взуття та інші. У структурі поранень м’яких тканин наскрізних було 39,6%, сліпих – 44,8%, дотичних – 15,6% [250, 353]. Більша частина поранень м’яких тканин (71,6%) була невеликих розмірів – не більш 2,0 см та відносилась до нерваних ран. Останні відносилися до рваних, забійно-рваних та рвано-розчавлених. Основна маса (86,4%) поранень відноситься до глибоких. Ускладнення при пораненнях м’яких тканин складають 29,4% [28, 31, 84, 333, 356].

Щодо розподілу за класифікаційними признаками ран вогнепального походження [32, 55, 121, 200, 248, 332], слід зазначити, що у сучасній літературі існує безліч класифікацій вогнепальних поранень [6, 16, 96, 106, 284, 338, 368]. Найбільш комплексно і детально види бойової хірургічної травми описані у класифікації Я. Л. Заруцького і співавт. (2018), яка представлена у табл. 1.1.

Таблиця 1.1

Класифікація бойової хірургічної травми

	За видом снаряда, що ранить
	За видом ранового каналу
	За відношен-ням до порожнин тіла
	За локалізацію поранення
	Поранення органів і структур

	Вогнепальні поранення:

– кульові

– осколкові

Вибухові поранення
Вибухові травми

Закриті травми
	Сліпі

Наскрізні

Дотичні 
	Непрони​каючі

Прони​каючі
	Голова

Шия

Грудна клітка

Живіт

Таз

Хребет

Кінцівки
	З ушкодженням головного мозку, очей, вух, носа, рота, глотки, обличчя

З переломами кісток склепіння та основи черепа, лицьового скелета

З ушкодженням гортані, трахеї, стравоходу, магістральних судин, нервів, щитоподібної залози

З переломами ребер, грудини, лопатки

З ушкодженням легень, серця, магістральних судин, стравоходу; з ушкодженням внутрішніх органів, магістральних судин

З переломами тазових кісток, крижів, куприка; з ушкодженням сечового міхура, уретри, прямої кишки, магістральних судин, нервів, порожнистих органів

З переломами тіл, дуг, відростків хребців; з ушкодженням спинного мозку, нервових корінців

З переломами кісток; з ушкодженнями суглобів, магістральних судин, нервових стовбурів; з розтрощенням кінцівки; з відривом кінцівки


У повсякденній хірургічній практиці використовується така класифікація вогнепальних ран [284]:

I. За характером снарядів, які ранять: 1. Кульові. 2. Осколкові:

а) осколки неправильної форми; б) стандартні осколкові елементи (стрілоподібні, кулькові та ін.); в) нетабельні снаряди; г) вторинні снаряди (камінь, скло, лід, цегла). 3. Міно-вибухові. 4. Вибухові.

II. За характером поранення (ранового канала): 1. Сліпі: незавершені – стрілоподібний елемент частково проникає у порожнину до стабілізатора; завершені – проникає повністю. 2. Наскрізні. 3. Дотичні (рановий канал не має однієї із стінок).  4. Рикошетні: – зовнішній рикошет; – внутрішній рикошет.
III. За відношенням до порожнин тіла: 1. Проникаючі. 2. Непроникаючі.
IV. За кількісною характеристикою: 1. Поодинокі поранення – один снаряд. 2. Множинні поранення – два й більше снарядів.
V. За локалізацією: 1. Ізольовані (голова, шия, груди, живіт, таз, хребет, кінцівки). 2. Поєднані (дві й більше анатомічних ділянок).
VI. За характером ушкоджень тканин тіла: 1. Тільки м’які тканини. 2. Внутрішні органи. 3. Судини. 4. Нерви. 5. Кістки.
VII. За обтяжливими наслідками: 1. Масивна кровотеча (у тому числі з ушкодженням великих судин); 2. Гостра реґіонарна ішемія тканин; 3. Ушкодження життєво важливих органів й анатомічних структур; 4. Ушкодження кісток і суглобів, травматичний шок.
VIII. За клінічним перебігом ранового процесу: 1. Ускладнені. 2. Неускладнені.
Всі вищепереліковані класифікації громіздкі, недостатньо приділяють значення СТМТ, не звертають увагу на видалення СТ, строку їх знаходження у тканинах, матеріалу, з якого вони виготовлені, феромагнітних властивостей та інше, від чого залежить термін загоєння вогнепальних ран, кількість ускладнень у ранньому та пізньому післяопераційному періоді, подальша хірургічна тактика. В подальшому це дало логічне обґрунтування на перегляд та запропонування нової класифікації з поглибленим вивченням СТМТ.


За існуючими даними відмінність СТ вогнепального походження від їх іншого походження характеризується такими особливостями [106, 110, 132, 213, 256]: широкий діапазон варіабельності розміру сторонніх предметів; можлива геометрично неправильна асиметрична форма і нерівні краї осколка; наявність вхідного ранового отвору частіше неправильної форми; різні варіанти відстані між вхідним отвором і СТ; можлива наявність декількох СТ; різна глибина розташування; знаходження в тканинах різних за щільністю та структурою; різний склад та щільність СТ.

У міжнародній класифікації хвороб 10 перегляду (МКХ-10) [103] присутня нозологічна одиниця – залишкове СТ у м’яких тканинах (М 79.5), але не розкриті фази протікання їх носійства, наявності або відсутності магнітних властивостей, структури, форми, глибини розташування та інших властивостей СТ, які впливають на терміни загоєння рани та ймовірні ускладнення.

1.2 Патогенетичні особливості механо- і травматогенеза ран м’яких тканин, отриманих із сучасної вогнепальної зброї

Пошкодження тканин організму виникає після застосування вогнепальної зброї за рахунок впливу на тканини травмуючого снаряду, який випущений під дією порохових газів, а пошкоджуюча дія виникає внаслідок ударної хвилі, енергії бокового удару та вихрового сліду. Однією з основних причин пошкоджуючої дії вогнепального поранення є утворювання навколо снаряду надзвукового потоку, що складається з частин пошкоджених тканин, пухирців повітря та інших газів, які розлітаються у радіальному напрямку за рахунок переданої їм енергії снаряду [16, 47, 322, 346, 359].


В цих умовах виникає тимчасова пульсуюча порожнина, яка досягнувши свого максимального розміру спадається, потім її розміри знову збільшуються, але вже з меншою амплітудою і так відбувається до повного згасання коливань. В результаті пульсуючого ефекту кавітації виникають великі та тяжкі пошкодження тканин не тільки в ділянці поранення, але й на значній відстані від ранового каналу у вигляді забоїв і розривів м’язів, фасцій, порожнистих органів, судин, нервів, створюючи умови для проникнення в рану патогенної мікрофлори вже в момент формування рани м’яких тканин вогнепального походження [57, 328, 364, 393].

З моменту поранення в тканинах організму проходять складні патоморфологічні процеси, включаючи функціональні і морфологічні зміни клітинних структур і мембран, розлад мікроциркуляції та реґіонарного кровотоку з розвитком гіпоксії і травматичного набряку тканин, порушення проникності судин [231, 351, 355]. Це у свою чергу веде до поглиблення метаболічних внутрішньоклітинних порушень, виділення і накопичення біологічно активних речовин, які сприяють порушенню трофічних функцій і некрозу тканин [5, 16, 219, 382].

У рані вогнепального походження виділяють наступні патоморфологічні зони, обумовлені нерівномірністю пошкоджень тканин за ходом ранового каналу [57, 210, 217, 285]: 1. Рановий канал, заповнений рановим детритом, згортками крові, сторонніми тканинами; 2. Зона контузії, або первинного травматичного некрозу, з повною втратою життєздатності тканин; 3. Зона комоції (молекулярного струсу) з можливим відновлюванням життєздатності тканин або, навпаки, розвитком вторинного некрозу і гнійних ускладнень.

Особливостями формування ран вогнепального походження є: наявність зони некротичних тканин навколо ранового каналу; утворення нових осередків некрозу у найближчі години і дні після поранення або операції; нерівномірна протяжність пошкоджених і відмерлих тканин за межами ранового каналу внаслідок складності його архітектоніки; присутність у тканинах СТ; утворення тимчасової пульсуючої порожнини спрямованої в бік від ранового каналу та можливість пошкодження органів і тканин далеко за межами ранового каналу [16, 57, 358, 374].

При вогнепальних сліпих проникаючих пораненнях за ходом травмуючого снаряду зустрічаються тканини з різною щільністю і зміщуваністю, тому характер руху ранячого снаряду може бути досить складним, у зв’язку з чим тяжкість пошкодження органів і тканин буде відрізнятися значною нерівномірністю [7, 298, 303, 311, 392].

Для сліпих вогнепальних поранень характерно утворювання значних дефектів тканин, наявність великих зон зі зниженою життєздатністю, численних пошкоджень, розташованих ні тільки за ходом ранового каналу, але і далеко за його межами, у тому числі і в інших анатомічних ділянках. Знання механізму виникнення пошкоджуючих факторів травмуючого снаряду на органи і тканини при сліпих вогнепальних пораненнях дозволяє правильно провести діагностичні дослідження, обрати раціональну хірургічну тактику і виконати необхідне за об'ємом оперативне втручання [118, 217, 266, 336, 360].

Дослідженнями багатьох авторів [47, 120, 217, 335, 375] доказано, що значні зміни мікроциркуляції мають місце лише у безпосередній близькості від ранового каналу, а гемомікроциркуляторне русло доволі стійке до вогнепальної травми. Основним механізмом формування вторинного некрозу є прогресування метаболічних порушень, значне зниження активності ферментів тканинного дихання й активація вільно-радикального окислення ліпідів [31].

Виділяють зону оборотної деформації мікросудин у тканинах вогнепальної рани і зону метаболічних рефлекторних реакцій [217]. У зв’язку з цим важно підкреслити, що зміни, які виникають в тканинах цієї ділянки, при раціонально вибраному лікуванні носять оборотний характер, але можуть привести до загибелі тканин з формуванням зони вторинного некрозу [74, 227, 257, 340, 363], розвитку гнійних і інших ускладнень ранового процесу при невірно обраній лікувальній тактиці або запізнілому лікуванні [14, 19, 283, 289, 376].

На стан тканин зі зниженою життєздатністю великий вплив мають порушення мікроциркуляції, трофічні зміни, гіпоксія і інші порушення, які супроводжують вогнепальні поранення. В найближчі години після поранення у тканинах оточуючих рановий канал, розвивається травматичний набряк, який відіграє істотну роль у подальших процесах в рані. До більшого ступеню набряку схильні м'які тканини, багаті клітковиною з доброю судинною сіткою. Як показують дослідження останнього часу, в ділянці вогнепальних ран виникають значні зміни мембранної проникності клітин, порушення електролітного балансу і розподілу внутрішньоклітинної та позаклітинної рідини [111,112, 217, 377, 384].

Травматичний набряк при вогнепальних пораненнях в першу чергу обумовлений впливом травмуючого снаряду. Виникає він як відповідна реакція на сильну пошкоджуючу дію, на що звертали увагу численні дослідники, у тому числі М.І. Пирогов, І.В. Давидовський та інші. Набряк тканин, що розвивається при вогнепальних пораненнях значно погіршує мікроциркуляцію, особливо в тих відділах, де є фасціальні футляри, замкнуті порожнини і інші анатомічні структури, які перешкоджають збільшенню об’єму тканин при набряку – в цих випадках вторинні некротичні зміни тканин будуть більш значними. На цей момент слід звернути особливу увагу, тому що зменшення здавлення тканин внаслідок набряку є однією з основних умов подальшого сприятливого заживлення ран. Глибину пошкодження тканин радіально від ранового каналу не завжди легко встановити при неоднорідністі пошкоджень тканин за його ходом [47, 224].

При великому пошкодженні м’яких тканин, особливо при поєднаній травмі, важливого значення набуває патологічна аферентна імпульсація, а також системна дія медіаторів запалення, що утворюються у пошкоджений клітинах [265, 362].

Так, одним з пускових механізмів некробіозу тканин є ударно-хвильовий пошкоджуючий вплив великошвидкісних ранячих снарядів, в результаті якого по периферії ранового каналу утворюються ділянки тканини з ультраструктурними пошкодженнями, порушенням внутрішньоклітинного метаболізмому [37].

Іншим механізмом є ішемія, обумовлена порушенням мікроциркуляції і реґіонарного кровотоку. За рахунок протеолізу внаслідок життєдіяльності мікроорганізмів, пов’язаних з розвитком інфекції, виділяється третій пусковий механізм [52].

Відповідно цим пусковим механізмам виділяються три важливі групи біологічно активних речовин, які здійснюють токсичний вплив при вогнепальній і мінно-вибуховій травмі: 1) токсичні речовини порушеного метаболізму; 2) продукти зруйнованих клітин (асептичний гістоліз); 3) бактеріальні токсини [34]. Особливого значення у зв’язку з порушенням обміну речовин набувають надлишкове утворення активних форм кисню (АФК) (супероксід аніон-радикал, перекис водню, гідроксильний радикал, синглетний кисень), продукти перекісного окислення ліпідів (дієнові кон’югати, малоновий діальдегід), утворення молекул середньої маси (МСМ), вільних жирних кислот. При руйнуванні клітин в позаклітинне середовище надходять ендогенні речовини, які надають токсичну дію (протеолітичні ферменти, електроліти, монооксид азоту, продукти перекісного окислення ліпідів). При приєднанні інфекції утворюються бактеріальні токсини, імунні комплекси, медіатори. При певних ситуаціях, ці речовини грають роль ендотоксинів, створюють і підтримують патологічні кола в патогенезі ендотоксикозу, призводять до розбалансування гомеостазу [13].

Формування сфери пошкодження, розміри якої залежать від швидкості травмуючого снаряду, приводить до запуску вільнорадикального механізму окислення з утворенням великої кількості вільних радикалів, які мають ендотоксичну і вазоділатуючу дію, та призводять до додаткового розкриття капілярної сітки. Збільшення ємкості судинного русла призводить до виходу еритроцитів з кров’яних депо, що супроводжується посиленим надходженням рідини у судини з клітинного сектору через інтерстицій (III фаза – перерозподільна) [286].

Однак, коли в великих кровоносних судинах рух крові визначається об’ємною концентрацією еритроцитів, то на рівні капіляру рух крові і обмін рідини в основному залежать від онкотичного тиску плазми, який прогресивно знижається за рахунок зменшення концентрації білка внаслідок надходження додаткового об’єму рідини. Подібна ситуація призводить до парезу гемомікроциркуляторного русла, що виявляється у зниженні швидкості кровотока по капілярам (IV фаза – ендотоксична). Подальший патологічний розвиток подій внаслідок критичної втрати судинної рідини призводить до наступної V фази – термінальної. Проявляється цей стан різким зниженням артеріального і центрального венозного тиску, наростанням тахікардії і загибеллю біологічного об’єкта. Подібну реакцію системи кровообігу на бойову вогнепальну травму Чиж І.М., Хрупкий В.І. і співавт. (2004) охарактеризували як перерозподільний механізм [287].

Результати вивчення гострофазової реакції системи кровообігу на бойову вогнепальну травму доказали, що запуск патологічного каскаду, визначаємого як травматичний шок, в значній мірі визначається концентрацією вільних радикалів, які утворюються травмуючим снарядом в пошкоджених тканинах внаслідок формування сфери ураження.

При вивченні біосумісності пошкоджених СТМТ проведено дослідження метаболічної активності нейтрофилів і моноцитів. При цьому встановлено, що у стимульованому стані нейтрофили і моноцити крові у відповідь на вплив сторонніх матеріалів здатні виділяти біологічно активні речовини, які здійснюють вплив на репаративні процеси. На прикладі впливу різних сторонніх матеріалів доказано, що лейкоцити характеризують різну реакцію ферментних систем, що дозволяє комплексно і об’єктивно оцінити ступень впливу сторонніх речовин на нейтрофили і макрофаги – ефекторні клітки запального процесу. Причому, найбільш вираженими показниками є активність катіонних білків і ферментів плазматичних мембран цих клітин [225].

Таким чином, сліпі вогнепальні поранення супроводжуються відповідною реакцією організму на це значне роздратування із залученням у розвиток подальших процесів таких важливих систем, як згортаюча і фибрінолітична системи крови, кинін-калікреїновий комплекс, система комплементу і інші. Всі ці системи дуже тісно пов’язані між собою і активація або подавлення функціональної здатності однієї з них визиває ланцюг подальших змін.

Вищевикладене свідчить, що вогнепальне поранення є механічним пошкодженням, яке наноситься різношвидкісними травмуючими снарядами, їх різним розміром та вагою, кінетичною енергією і характеризуються розвитком патологічних змін у біологічному об’єкті. При цьому механізми розвитку порушень гомеостазу до теперішнього часу у повній мірі не визначені. Більша увага надавалася вивченню наскрізних вогнепальних поранень, ніж сліпих. Існуючі уявлення про патогенез вогнепальних поранень не повністю розкривають сутність змін, що відбуваються.
1.3 Моделювання вогнепальних поранень

Моделювання, як один з методів сучасного наукового пізнання, широко застосовується у сучасній хірургії пошкоджень і експериментальній хірургії. Особливо важливе значення експериментальне моделювання має у вивченні важко відтворюваних і матеріально-витратних процесів та явищ в тих випадках, коли моделювання дає можливості отримати нові відомості про досліджувані предмети або явища [235, 341, 343], підтвердити або спростувати висунуті наукові гіпотези [12, 73, 80, 388].

Одним з таких напрямків є моделювання вогнепальних поранень, яке найбільш часто застосовується для з’ясування вражаючої спроможності сучасної вогнепальної зброї, а також для оцінки ефективності запропонованих методів захисту від вогнепальної зброї [268, 345].

Широко застосовується моделювання вогнепальних поранень у судовій медицині й криміналістиці при дослідженні характеру і обсягу пошкодження, викликаного вогнепальною зброєю, при розробці нових видів зброї, снарядів, пошкоджуючих елементів [50, 58, 80, 87, 254], з метою дослідження термінальної ранової балістики вогнепальної зброї [10, 64, 71, 79, 218].
Без чіткого уявлення про механізми вогнепальних поранень різними травмуючими снарядами неможливо розробити адекватну діагностичну і хірургічну тактику, по відношенню до СТМТ вогнепального походження.

Найбільш повно вивченим є моделювання при вогнепальних кульових пораненнях [90, 203, 240, 293, 299], однак цілковито непередбачувані і маловивчені пошкодження виникають при осколкових та мінно-вибухових вогнепальних пораненнях [245, 294, 342].

Наявні способи моделювання осколкових вогнепальних поранень, за даними доступної наукової літератури, характеризуються малою вірогідністю попадання у ціль внаслідок великого розлітання осколків [98], або присвячені вивченню превалюючої пошкоджуючої дії фактору вибуху при контактному підриві вибухового пристрою безпосередньо рядом або під об’єктом, що досліджується [3].

Відомі наступні групи способів, що використовуються для моделювання вогнепальних поранень: біологічні, небіологічні і математичні. 

До біологічних способів моделювання вогнепальних поранень відносяться моделювання за допомогою лабораторних тварин (пацюків, кролів, баранів, свиней та інших). Недоліками біологічних способів є складність розмноження, утримання, харчування тварин, забезпечення необхідних умов їх утримання, дотримання етичних правил досліджень, узгодження протоколу дослідження з етичною комісією закладу.



До небіологічних способів відносяться моделювання вогнепальних поранень за допомогою балістичного геля, мила, желатину, поролону, пінопласту, дерева [2, 204, 232].
Небіологічні способи моделювання вогнепальних поранень є більш простими та доступними для відтворення. До недоліків небіологічних способів відносяться обмеження параметрів моделювання. Небіологічні способи моделювання не дають можливості вивчати зміни фізіологічних, біохімічних та інших параметрів в результаті вогнепального поранення і динаміку ранового процесу.
Способи математичного моделювання носять виключно приблизний віртуальний характер та можуть застосовуватися для моделювання попередніх результатів, або як додаткові способи при виконанні інших методів моделювання [204].

Як модель для дослідження біосумісності організма зі сторонніми матеріалами використовується визначення метаболічної активності нейтрофілов та моноцитів [102].
Найбільш перспективними внаслідок простоти, доступності, економічності, повторюваності є небіологічні способи моделювання. Запропонований багатошаровий спосіб виготовлення моделей, що імітує м’які тканини людини для вогнепальних поранень, полягає у стрільбі в желатиновий (20%) блок, покритий імітатором