12 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ На правах рукопису ЕРГАРД НАТАЛІЯ МИКОЛАЇВНА УДК 340.624.6:616-001.85:616.45:577.175.5 СУДОВО-МЕДИЧНЕ ВИЗНАЧЕННЯ ЗАЖИТТЄВОСТІ ПОВІШЕННЯ ЗА КІЛЬКІСНОЮ ОЦІНКОЮ СТЕРОЇДОҐЕНЕЗУ ГЛЮКОКОРТИКОЇДІВ У НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗАХ 14.01.25 – судова медицина Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент Біляков Андрій Миколайович Київ – 2017 ЗМІСТ ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ...................................................................5 ВСТУП.....................................................................................................................6 РОЗДІЛ 1. ПРОБЛЕМА ВСТАНОВЛЕННЯ ЗАЖИТТЄВОСТІ ПОВІШЕННЯ ТА РОЛЬ СТЕРОЇДНИХ ГОРМОНІВ В ЙОГО ДІАГНОСТИЦІ....................................................................13 1.1. Епідеміологія, класифікація механічної асфіксії та танатогенез зажиттєвості асфіксії при повішенні.............................13 1.2. Ознаки зажиттєвості повішення при зовнішньому і внутрішньому дослідження трупа і странгуляційної борозни.........20 1.3. Судово-гістологічні та біохімічні дослідження зажиттєвої странгуляції.......................................................................22 1.4. Морфофункціональні і метаболічні зміни в надниркових залозах, як прояв стрес-реакції при визначенні танатологічних чинників механічної асфіксії..................................30 РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ...................................42 2.1. Матеріал дослідження…………..........................................................42 2.2. Методика визначення кількісного вмісту холестерину та його ефірів в тканині надниркових залоз......................................44 2.3. Методика визначення кількісного вмісту стероїдних гормонів: кортизолу та кортизону в тканині надниркових залоз.....................47 2.4. Виявлення ліпідизованих та деліпідизованих ділянок в корі надниркових залоз.....................................................................48 2.5. Статистична обробка результатів дослідження................................50 РОЗДІЛ 3. ДЕЛІПІДИЗАЦІЯ ТА ЛІПІДИЗАЦІЯ КОРИ НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ У ОСІБ, ПОМЕРЛИХ ВІД МЕХАНІЧНОЇ АСФІКСІЇ ВНАСЛІДОК ПОВІШЕННЯ.............................................................52 3.1. Визначення площі деліпідизованих, ліпідизованих ділянок та коефіцієнту ліпідизації/деліпідизації в тканині надниркових залоз при повішенні.....................................53 3.2. Визначення величини деліпідизованих, ліпідизованих ділянок та коефіцієнту ліпідизації/деліпідизації в тканині надниркових залоз з урахуванням ступеня алкогольного сп’яніння........................................................................59 3.3. Діагностично значущі межі площі деліпідизованих, ліпідизованих ділянок та коефіцієнту ліпідизації/деліпідизації в тканині надниркових залоз при повішенні з урахуванням ступеня алкогольного сп’яніння.........................................................69 РОЗДІЛ 4. ВИВЧЕННЯ КІЛЬКІСНОГО ВМІСТУ ХОЛЕСТЕРИНУ ТА ЙОГО ЕФІРІВ В ТКАНИНІ НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗАХ У ОСІБ, ПОМЕРЛИХ ВІД МЕХАНІЧНОЇ АСФІКСІЇ ВНАСЛІДОК ПОВІШЕННЯ...........................................76 4.1. Визначення кількісного вмісту холестерину, його ефірів та коефіцієнту ефіри холестерину/холестерин в тканині надниркових залоз..................................................................77 4.2. Визначення кількісного вмісту холестерину, його ефірів та коефіцієнту ефіри холестерину/холестерин в тканині надниркових залоз при повішенні з врахуванням ступеня алкогольного сп’яніння.........................................................81 4.3. Діагностично значущі межі вмісту холестерину, його ефірів, коефіцієнту ефіри холестерину/холестерин в тканині надниркових залоз при повішенні з врахуванням ступеня алкогольного сп’яніння.........................................................91 РОЗДІЛ 5. ВИВЧЕННЯ КІЛЬКІСНОГО ВМІСТУ СТЕРОЇДНИХ ГОРМОНІВ КОРТИЗОЛУ І КОРТИЗОНУ В ТКАНИНІ НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ У ОСІБ, ПОМЕРЛИХ ВІД МЕХАНІЧНОЇ АСФІКСІЇ ВНАСЛІДОК ПОВІШЕННЯ........97 5.1. Визначення кількісного вмісту стероїдних гормонів: кортизолу та кортизону в тканині надниркових залоз при повішенні.......................................................................................98 5.2. Визначення кількісного вмісту стероїдних гормонів: кортизолу та кортизону в тканині надниркових залоз з урахуванням ступеня алкогольного сп’яніння................................100 5.3. Діагностично значущі межі вмісту кортизолу та кортизону в тканині наднирників при повішенні з урахуванням ступеня алкогольного сп’яніння.............................106 АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ..............................................111 ВИСНОВКИ.........................................................................................................131 ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.........................................................................134 СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ...........................................................136 Додаток А. Копія акту впровадження результатів дисертаційної роботи до практичної роботи судово-медичної експертизи....................159 Додаток Б. Копія акту впровадження матеріалів дисертаційної роботи до практичної роботи......................................................................161 Додаток В. Копія акту впровадження матеріалів дисертаційної роботи до практичної роботи......................................................................163 Додаток Г. Копія акту впровадження матеріалів дисертаційної роботи до практичної роботи......................................................................165 Додаток Д. Копія акту впровадження матеріалів дисертаційної роботи до практичної роботи......................................................................167 ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АКТГ – адренокортикотропний гормон ГКГ – глюкокортикоїдні гормони МА – механічна асфіксія НЗ – надниркова залоза П – повішення СБ – странгуляційна борозна ХІХС – хронічна ішемічна хвороба серця ХН – холестерин ЦНС – центральна нервова система ВСТУП Актуальність теми. Механічна асфіксія внаслідок повішення стала не тільки судово-медичною проблемою, але й соціальною. Під час судово-медичної експертизи у випадках смерті внаслідок повішення головним питанням, яке стоїть перед експертом є визначення ознак зажиттєвості повішення. На сьогоднішній день існує багато методів визначення зажиттєвості повішення, які, в основному, ґрунтуються на виявлені низки морфологічних ознак: крововиливів у ділянці дерми та підшкірної клітковини странгуляційної борозни; крововиливів по краю борозни, повнокров’я судин вище та нижче борозни за током крові, набряку дерми, лейкоцитарної реакції (лейкостазу) по краю борозни, набряку легень з дистрофічними змінами в легеневій тканині з нейропаралітичною гіперемією, накопичення транссудату в альвеолах з діапедезом еритроцитів; ділянок цитолізу в пучковій зоні кори надниркових залоз. Крім того, для встановлення зажиттєвості повішення також використовують біохімічні та імунологічні дослідження, в тому числі і странгуляційної борозни (І. О. Концевич, Б. В. Михайличенко, 1986). Враховуючи те, що механічна асфіксія через повішення являє собою певний стресовий чинник для організму людини, то посилена активація стероїдоґенезу в разі повішення може бути демонстрацією прояву стрес-реакції організму та відображати зажиттєвість самого повішення. Зважаючи на стресовий стан організму та посилений синтез кортикостероїдів, який викликаний дією смертельного травматичного чинника, важливі дослідження були виконані А. М. Біляковим (2013), яким, для встановлення тривалості перебігу смертельної травми в ранньому терміні антемортального періоду, було досліджено баланс естерифікованого холестерину в тканині надниркових залоз трупів. Також, О. К. Хмельницьким та А. С. Ступіною (1989) було встановлено, що у випадку настання смерті внаслідок механічної травми без розвитку агонії структурні зміни, які реєструються, в корі надниркових залоз були пов’язані з несмертельним сп’янінням етиловим алкоголем легкого та середнього ступеня, як віддзеркалення наявності супроводжуючого стресору, в якості якого як раз виступає алкогольне сп’яніння. Крім того, Г. А. Васильєвим (1974) було визначено, що надниркові залози дуже чутливі до нестачі кисню, наприклад у разі отруєння окисом вуглецю, необхідного для стероїдоґенезу, тому найбільш демонстративним морфологічним критерієм посилення функціональної активності аренокортикоцитів пучкової зони кори надниркових залоз він вважав їх деліпідизацію. Г. Л. Медником (1962) було виявлено, що подібне зниження активності кіркової речовини надниркових залоз також має місце у випадку несмертельній гіпоксії іншого ґенезу. Отже, не зважаючи на різноманітності досліджень, направлених на встановлення зажиттєвості повішення, залишаються ще не дослідженими зміни глюкокортикоїдів та їх попередників у надниркових залозах, які відбуваються у разі перебування організму в стресовому стані. Так, шляхом мікроскопічного і біохімічного дослідження тканини надниркових залоз (НЗ) також можна виявити ознаки зажиттєвої реакції на такий стресовий зовнішній чинник, як повішення (П). Такі структурно-функціональні зміни в корі надниркових залоз пов’язані з посиленням синтезу адренокортикотропного гормону (АКТГ), який, в свою чергу, підсилює в корі надниркових залоз активність синтезу та секреції глюкокортикоїдних гормонів (ГКГ) (кортизолу та кортизону), попередником яких є холестерин (ХН) та його ефіри. Враховуючи те, що попередником ГКГ є холестерин, який знаходиться в спонгіоцитах пучкової зони кори надниркових залоз, активація його синтезу призводить до того, що в структурі пучкової зони кори надниркових залоз під час стресу починають утворюватись ділянки деліпідизації, які можна діагностувати шляхом мікроскопічного дослідження. Під час судово-медичної експертизи повішення ці показники не використовувались, тому нашим завданням було дослідити ступінь прояву деліпідизації та ліпідизації кори надниркових залоз та визначити зміни кількісного вмісту ГКГ та їх попередників у разі повішення з урахуванням ступеня алкогольного сп’яніння. Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тему дисертаційної роботи «Судово-медичне визначення зажиттєвості механічної асфіксії за вмістом глюкокортикоїдів та їх попередників у надниркових залозах» затверджено Вченою радою медичного факультету № 1 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця (протокол № 9 від 15.05.2014 р.), далі було скориговано назву дисертації на «Судово-медичне визначення зажиттєвості повішення за кількісною оцінкою стероїдоґенезу глюкокортикоїдів у надниркових залозах» та затверджено Вченою радою медичного факультету № 1 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця (протокол № 7 від 11.02.2016 р.). Дисертація є самостійною роботою (державний реєстраційний номер 046 U 004079). Мета дослідження – підвищити ефективність судово-медичної діагностики зажиттєвості повішення та розробити критерії для обґрунтування зажиттєвої реакції організму у випадках механічної асфіксії через повішення шляхом дослідження змін показників стероїдоґенезу глюкокортикоїдів в тканині надниркових залоз. Для досягнення мети визначені такі завдання: 1. Дослідити ступінь прояву деліпідизації та ліпідизації кори надниркових залоз при повішенні та у осіб, померлих внаслідок ішемічної хвороби серця (група порівняння). 2. Визначити кількісний вміст холестерину і його ефірів в корі надниркових залоз при механічній асфіксії внаслідок повішення та порівняти їх з вмістом у трупах осіб, померлих внаслідок хронічної ішемічної хвороби серця (група порівняння). 3. Визначити кількісний вміст глюкокортикоїдів (кортизолу і кортизону) в корі надниркових залоз у разі механічної асфіксії через повішення та порівняти їх з вмістом у трупах осіб, померлих внаслідок хронічної ішемічної хвороби серця (група порівняння). 4. Дослідити вплив ступеня алкогольного сп’яніння на зміни кількісного вмісту глюкокортикоїдів, їх попередників, деліпідизацію і ліпідизацію кори надниркових залоз під час встановлення зажиттєвості механічної асфіксії через повішення. 5. Розробити практичні рекомендації для експертної практики для визначення зажиттєвості повішення за кількісним вмістом глюкокортикоїдів та їх попередників у корі надниркових залоз та ступенем її деліпідизації та ліпідизації. Об’єкт дослідження: зажиттєва реакція організму на механічну асфіксію внаслідок повішення. Предмет дослідження: показники стероїдоґенезу глюкокортикоїдів в тканині надниркових залоз за умов зажиттєвого повішення. Методи дослідження: тонкошарова хроматографія для визначення кількісного вмісту глюкокортикоїдів та їх попередників з подальшою комп’ютерною обробкою сканів; гістологічне дослідження для виявлення деліпідизації та ліпідизації кори надниркових залоз за гістологічними зрізами, зафарбованими Суданом-ІІІ та гематоксиліном, з подальшим мікроскопічним дослідженням і фотографуванням зрізів й комп’ютерною обробкою фотографій; статистичні. Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі комплексного визначення кількісного вмісту глюкокортикоїдів та їх попередників в екстрактах надниркових залоз та з урахуванням наявності ділянок деліпідизації й ліпідизації кори надниркових залоз досліджено біохімічні зміни в гормональному стані надниркових залоз, які обумовлюють розвиток стрес-реакції під час механічної асфіксії через повішення, що свідчить про зажиттєву реакцію організму на повішення. Вперше, шляхом дослідження біохімічних проявів гормонального стану надниркових залоз виявлено вплив різного ступеня алкогольного сп’яніння на показники стероїдоґенезу в умовах смертельної механічної асфіксії. Вперше, для обґрунтування діагностики повішення, на підставі виявлення змін кількісного вмісту глюкокортикоїдів, їх попередників і деліпідизації та ліпідизації в корі надниркових залоз розроблено діагностичний алгоритм, який полягає у послідовності їх дослідження залежно від частоти виявлення в діагностично значимих діапазонах для діагностики зажиттєвості повішення. Опрацьовано новий науковий підхід щодо розуміння розвитку патоґенетичної ланки стресової реакції організму під час повішення та рекомендовано його для визначення його зажиттєвості, запропоновано дистанційне автоматичне обчислення показників стероїдоґенезу за сканованими хроматограмами, а також площі деліпідизації і ліпідизації кори надниркових залоз за сфотографованими гістологічними зрізами з метою уніфікації результатів дослідження та уникнення діагностичних помилок. Практичне значення отриманих результатів. Вперше, для судово-медичної практики отримано діагностичні критерії для покращення визначення зажиттєвості повішення за показниками прояву стрес-реакції організму під час розвитку механічної асфіксії за кількісним вмістом глюкокортикоїдів та їх попередників у корі надниркових залоз, ступенем їх деліпідизації і ліпідизації, що є важливим для судово-медичної практики. Результати досліджень впроваджені у практичну діяльність Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи, КЗ КОР «Київського обласного бюро судово-медичної експертизи», ДУ «Головного бюро судово-медичної експертизи МОЗ України», що дозволить підвищити якість судово-медичної діагностики зажиттєвості механічної асфіксії внаслідок повішення. Крім того, результати досліджень впроваджені в навчальний процес, лекційні курси та практичні заняття кафедри судової медицини та медичного права Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та ВДНЗ «Буковинського державного медичного університету» з метою покращення діагностики зажиттєвості ушкоджень від механічної асфіксії внаслідок повішення. Впровадження результатів роботи підтверджено відповідними актами. Для судово-медичної практики розроблено методичні рекомендації «Судово-медичне визначення зажиттєвої реакції організму при механічній асфіксії через повішення за змінами площі деліпідизації кори надниркових залоз» (затверджені на засіданні Вченої ради Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця від 06.12.2016 року, протокол № 6). Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням дисертанта. Дисертантом особисто виконано патентно-інформаційний пошук та аналіз наукової літератури, розроблено алгоритм проведення досліджень. Самостійно ретельно досліджено морфологічні, гістологічні, біохімічні показники тканини надниркових залоз осіб, померлих внаслідок повішення та від хронічної ішемічної хвороби серця, за наявності та відсутності алкоголю в крові. Автор брав участь у гістологічному дослідженні, самостійно виконав статистичну обробку отриманих результатів та формулював висновки. Дисертантом особисто виконано хроматографічне та біохімічне дослідження, з наступною статистичною обробкою отриманих результатів, сформульовано висновки. Також визначені діагностичні критерії вмісту ГКГ (кортизолу, кортизону) та їх попередників (холестерину та його ефірів), ступінь деліпідизації та ліпідизації в корі надниркових залоз осіб, померлих внаслідок повішення. Дисертантом самостійно написано всі розділи дисертації, підготовлено для друку матеріали виконаних досліджень. Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи висвітлені та представлені на міжнародній науковій практичній конференції «Сучасні досягнення судово-медичної науки та експертизи» (Ужгород, 2015 р.); міжнародній науково-практичній конференції «Світова медицина: сучасні тенденції та фактори розвитку» (Львів, 2016 р.); міжнародній науково-практичній конференції «Обеспечение здоровья нации и здоровья личности как приоритетная функция государства» (Одеса, 2016 р.); міжнародній науково-практичній конференції «Сучасний вимір медичної науки та практики» (Дніпропетровськ, 2016 р.); круглому столі «Теорія і практика судової експертизи» (Київ, 2016 р.); круглому столі «Актуальні питання експертно-криміналістичного забезпечення правоохоронної діяльності» (Київ, 2016 р.) та на апробаційному міжкафедральному засіданні при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця за участю викладачів кафедр судової медицини та медичного права НМУ імені О. О. Богомольця, кафедри патологічної анатомії НМУ імені О. О. Богомольця, співробітників ДУ «Головне бюро СМЕ МОЗ України», Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи, ДУ «Інституту ендокринології та обміну речовин імені В. П. Комісаренка» (Київ, 2017 р.). Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць, із них: 6 статей в журналах, затверджених переліком ДАК МОН України, у тому числі – 4, що включені до міжнародних наукометричних баз, 1 – у виданні іноземної держави (Польща), що включене до міжнародних наукометричних баз; 7 тез у матеріалах наукових конференцій; 11 наукових робіт написані без співавторів. Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена державною мовою на 168 сторінках, складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних джерел та 5 додатків. Список використаних джерел складається з 220 найменувань, з яких – 89 кирилицею та 131 латиницею. Робота ілюстрована 29 рисунками та 22 таблицями. РОЗДІЛ 1 ПРОБЛЕМА ВСТАНОВЛЕННЯ ЗАЖИТТЄВОСТІ ПОВІШЕННЯ ТА РОЛЬ СТЕРОЇДНИХ ГОРМОНІВ В ЙОГО ДІАГНОСТИЦІ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ) 1.1. Епідеміологія, класифікація механічної асфіксії та танатоґенез зажиттєвості асфіксії при повішенні Термін «асфіксія» дослівно означає відсутність пульсу (від грецького а ( заперечення, sphyxis ( пульсація) і традиційно використовується в судовій медицині для позначення різних видів смерті, які пов’язані з кисневою недостатністю [14, 17, 32, 190]. Такий вид асфіксії, за якого порушення процесів газообміну в організмі виникає в результаті впливу зовнішніх механічних чинників, отримав назву механічної асфіксії (МА) [17, 32]. За даними судово-медичної експертизи, різні види МА становлять майже 25-30 % всіх випадків від насильницької смерті, що підтверджують стабільність цього показника дані низки авторів [10, 31, 90]. Повішення складає 60-67,4%, утоплення ( 25-30%, а всі інші види МА ( тільки 10% [7, 29, 73, 113, 133, 213]. Суїциди входять у перші 10 основних причин смерті в усьому світі та завдають моральної й матеріальної шкоди суспільству, оскільки гинуть, в основному, люди працездатного віку [99, 104, 111, 121, 146, 167, 187, 209]. Щорічно в світі помирають від суїциду понад 1,4 млн. осіб (кожні 40 секунд 1 смерть) [211], смерть від повішання становить до 2,5% всіх травматичних випадків, а в деяких країнах цей показник сягає 10% [53, 113, 143, 166]. В Україні загальний рівень суїцидів за 2012 рік склав 16,8-19,8 випадків на 100 тис. населення, причому показник у селах в 1,4 разів був вищим, ніж в містах [85]. Дані щодо підвищеного рівня суїциду в селах порівняно з містами надають і іноземні автори [92, 98, 127, 159, 161, 203]. Відмічено також нерівномірний регіональний розподіл за рівнем суїцидів [85]. Завдяки епідеміологічним дослідженням встановлено, що суїцид залежить від багатьох як особистих [94], так і зовнішніх чинників, які включають країну, вік, стать, оточуюче середовище тощо [47, 93, 100, 124, 131, 152, 191, 213]. За останні 30 років спостерігається зростання самогубств через повішення в Європі, Азії, Америці, Австралії, Індії, Новій Зеландії та в інших країнах світу [104, 126, 134, 143, 154, 169, 215, 219]. В Англії зафіксовано близько 2000 випадків на рік, особливо серед чоловіків віком до 65 років, що не є винятком тільки для цієї країни [129, 159, 207, 213, 217]. Отже, за даними літератури, серед причин смерті переважає МА через повішення, що є одним із основних незворотних способів суїциду в світі, особливо для країн з певними обмеженнями на вогнепальну зброю, в тому числі і в Україні [76, 99, 103, 112, 119, 133, 160, 215]. За даними Ю. А. Молина, серед померлих від повішення 86% становлять чоловіки, 14% – жінки, поодинокі випадки – діти, які щойно навчилися стояти і ходити та підлітки віком 10-12 років. Найбільша кількість суїцидів трапляється у вікових групах 36-45 років – 34%, 46-55 років – 18%, 26-35 років – 15%, 56-65 років – 15%. Серед загиблих до 55% перед смертю перебували у стані алкогольного сп’яніння легкого або середнього ступеню [61]. В основному, частота суїцидів серед чоловіків вища, ніж серед жінок [85, 98, 99, 105, 119, 131, 161, 175]. Отже, повішення, що становить майже 70% усіх випадків МА, є серйозною соціальною проблемою, особливо сьогодні, коли відбувається соціальна трансформація суспільства [56, 60, 109, 112, 166, 129]. У зв’язку з цим експерти судової медицини, соціологи та юристи аналізуючи різні аспекти цього соціального лиха вважають його актуальною медико-соціальною проблемою [20, 166, 169]. Деякі автори намагалися уточнити класифікацію МА з урахуванням логіки й семіотики побудови діагнозу для вирішення юридичних та медичних проблем, які постають перед експертом при проведенні судово-медичної експертизи. Проте, єдиної класифікації МА, донині ще не розроблено [17, 32, 41]. Загальноприйнята класифікація МА ґрунтується на залежності від характеру зовнішнього механічного чинника і місця його впливу [10, 115, 156, 195]: 1. Механічна асфіксія від здавлення: 1.1. Странгуляційна (здавлення шиї): а) Повішання; б) Задушення петлею; в) Задушення руками; 2. Компресійна: а) Здавлення грудної клітки; б) Здавлення грудної клітки і живота; 3. Механічна асфіксія від закриття дихальних шляхів: 1.1. Обтураційна: а) Закриття ротової і носової порожнин; б) Закриття дихальних шляхів сторонніми предметами; 1.2. Аспіраційна: а) Аспірація сипучими речовинами; б) Аспірація в’яжучими речовинами; в) Аспірація крові; г) Аспірація вмісту шлунку; 3. Утоплення: а) Аспіраційне; б) Асфіктичне; 4. Асфіксія в обмеженому замкнутому просторі. Одним із видів МА є повішення, яке є найчастішим способом суїциду [109, 129]. Повішення – це такий вид МА, коли петля на шиї затягується під вагою власного тіла або його частини і навіть голови чи шиї. Виділяють повішення зажиттєве і посмертне. В більшості випадків – це зажиттєве самогубство. Хоча відомі випадки вбивства шляхом повішення, симуляції самогубства, а також у разі нещасних випадків. Випадки стиснення шиї спостерігаються у розщілині дерева, між штахетником, дошками огорожі, дверима і кабіною автомашини чи ліфта тощо. Здавлюючим предметом може бути спинка стільця, перекладина стола чи табуретки за відповідного положення голови, маса якої може бути достатньою для настання смерті [60, 145, 147, 149, 156, 162]. На сьогодні запропоновано декілька класифікацій повішення, які мають як клінічне, так і судово-криміналістичне значення. Повішення буває з метою страти або вбивства, суїциду, аутоеротичне, а також випадкове [90, 91, 116, 141, 155, 197, 218]. За розташуванням тіла відносно опори – повне і неповне. При повному повішенні ноги не торкаються опори. За способом здійснення – коротке падіння, стандартне, довге, підвішення, повішення за допомогою спеціальних пристроїв [91, 156, 160]. Повішення може бути в вертикальному положенні, на колінах, сидячи, лежачи тощо [216]. Окрім того, класифікують і петлі за типом матеріалу: жорсткі, напівжорсткі, м’які; рухомі й нерухомі. Від способу повішення, як і від жорсткості матеріалу петлі, залежить тяжкість, характер і ступінь ураження тканин шиї [53, 112, 160, 206, 212]. Асфіксія ( стан, який характеризується тяжким симптомокомплексом розладів життєво важливих функцій організму, головним чином, центральної нервової системи, дихання і кровообігу, що може призвести до смерті [14, 17, 32, 47]. Смерть від асфіксії може настати як при різних хворобах (запаленнях легенів, дифтерії, епілепсії), так і в разі будь-яких перешкод, що виникають на шляху доступу повітря в легені, при отруєннях (кров’яними, нервово-функціональними отрутами), а у новонароджених ( під час пологів. У зв’язку з цим асфіксія поділяється на насильницьку і ненасильницьку [17]. В зажиттєвому перебігу асфіксії виділяють передасфіктичну стадію, тривалістю понад 1 хв. і асфіктичну – майже 5-6 хв. [97]. При передасфіктичній, за якої внаслідок гострого дефіциту кисню і накопичення вуглекислоти рефлекторно з’являються активні дихальні рухи, розвивається стан асфіксії. Впродовж другого періоду виділяють 5 стадій або фаз: а) інспіраторна задишка, б) експіраторна задишка, в) короткотермінова зупинка дихання, г) термінальні дихальні рухи і д) власне асфіксія [17]. На стадії інспіраторної задишки організм намагається компенсувати нестачу кисню за допомогою вдихуваних рухів, які зумовлені накопиченням вуглекислоти і рефлекторною її дією на ЦНС. При цьому розширюється грудна клітка й підвищується негативний тиск у плевральних порожнинах, що призводить до застою крові в легенях, правій половині серця і відповідно в венозній системі. Це, в свою чергу, викликає різке підвищення тиску всередині капілярів у малому колі кровообігу. Клінічні прояви в цій стадії: ціаноз обличчя, розширення зіниць, безладні м’язові рухи, м’язова слабкість і втрата свідомості в кінці фази. При асфіксії, що повільно розвивається, втраті свідомості передують розлади слуху, зору, втрата больової чутливості [17, 32, 60]. Стадія експіраторної задишки характеризується посиленими видихуваними рухами. Грудна клітка при цьому зменшується в об’ємі, тиск у плевральних порожнинах підвищується, що сприяє переходу крові із малого кола кровообігу у велике. Позамежне охоронне гальмування головного мозку поширюється на його відділи, які знаходяться глибше, що й призводить до повної прострації. Клінічно: спостерігаються судоми аж до опістотонусу, розслаблення гладенької мускулатури сфінктерів з мимовільним відходженням калу, сечі й сперми [17, 32, 60]. Стадія короткочасної зупинки дихання. Під впливом високої концентрації вуглекислоти знижується збудливість дихального центру. Об’єктивно: дихання відсутнє, м’язи розслаблені. г) Стадія термінальних дихальних рухів. У зв’язку з різким перезбудженням спинного мозку появляються мимовільні дихальні рухи, які поступово згасають і припиняються. Артеріальний тиск у цій фазі набуває хаотичного характеру та до кінця стадії знижується до мінімуму [17, 32, 60]. Стадія власне асфіксії характеризується зупинкою дихання внаслідок виснаження ЦНС, слабкими частими скороченнями серця і настанням смерті [17, 32, 60]. Характерні ознаки танатогенезу зажиттєвого повішення включають: припинення доступу повітря; здавлення сонних артерій – гостра гіпоксія мозку; здавлення яремних вен – порушення відтоку крові від мозку, при якому настає підвищення внутрішньочерепного тиску, здавлення кори і центрів мозку, що є основним у ґенезі смерті. При здавлені та розтягненні блукаючих нервів – настає рефлекторна раптова зупинка серця. Розтягнення загальної сонної артерії спричиняє травматизацію синокаротидної зони, а здавлення симпатичного нерва – звуження зіниці ока (паралітичний міоз) на боці здавлення [17, 32, 53, 120]. Поєднання функціональних і морфологічних змін, які виникають у цьому випадку, обумовлюються як безпосередньою дією петлі на органи та тканини шиї, так і розвитком асфіксії. Складний ланцюг танатогенезу, який починається з механічного подразнення екстеро- та інтерорецепторів шиї, з розвитком рефлекторної дії посилює гемодинамічні й метаболічні синдроми і призводить до швидкої смерті [36, 60]. З механізмом асфіктичної смерті й повішенням, зокрема, пов’язано виявлення певних симптомів – загальноасфіктичних ознак, за даними деяких авторів, поділяються на зовнішні і внутрішні [29]. До зовнішніх загальноасфіктичних ознак відносять: трупні плями насиченого синюшно-фіолетового кольору; цианоз шкіри обличчя, шиї; субкон’юнктивальні екхімози; розслаблення сфінктерів прямої кишки, сечового міхура, сім’явивідних протоків, шийки матки [100, 162, 185]. До внутрішніх загальноасфіктичних ознак відносять: рідкий стан крові темно-червоного кольору в судинах, переповнення правої половини серця кров’ю (асфіктичне серце), венозне повнокрів’я внутрішніх органів; численні дрібнокрапкові крововиливи під серозні оболонки, особливо легенів, епікард (плями Тард’є), іноді – недокрів’я селезінки (ознака Сабінського); альвеолярна емфізема легенів [151, 158]. При повішенні, крім загальноасфіктичних, характерні й видові ознаки, до яких відносяться: анізокорія – при сильному, переважно однобічному здавленні шиї петлею (розширення зіниці ока на стороні здавлення); «защемлення» кінчика язика між зубами; вертикальне підтікання крові із рота і носа; крововиливи на краях борозни, особливо в ділянці проміжних валиків, крововиливи в найближчі лімфатичні вузли; крововиливи у слизову оболонку рота; крововиливи розміром від 3-4 мм до 1-2 см у ніжки кивачів чи головотримачів у ділянці прикріплення груднино-ключично-соскоподібного м’язу до ключиці (ознака Мюссе), в товщу самого м’язу (ознака Вальхера), в товщу скроневих м’язів, відповідно СБ. Трупні плями локалізуються, переважно, у дистальних відділах верхніх і нижніх кінцівок, циркулярно ( у зв’язку з вертикальним положенням трупа; плямисті крововиливи – в адвентиції сонних артерій (ознака Мартіна) і стравоході. Спостерігаються ознаки набряку мозку й легенів [41, 60, 65, 101, 123, 136]; та горизонтальні поперечні надриви інтими сонних артерій внаслідок розтягнення судин у довжину (ознака Амюса); крововиливи в регіональні лімфатичні вузли й жирову клітковину; крововиливи в ретробульбарну клітковину розвиваються при різкому підвищенні тиску в венах цієї ділянки; підтікання крові з носа, зовнішніх слухових проходів внаслідок передавлення вен і підвищення тиску в них [125, 142, 199]; крововиливи в міжхребетні диски поперекового відділу хребта та під поздовжню зв’язку хребта (ознака Сімона) [135, 147, 200]; крововиливи й надриви м’язів грудної клітки та плечового поясу (в судомний період); переломи хрящів гортані або рожків під’язикової кістки з крововиливами в оточуючі м’які тканини (частіше в осіб похилого і старечого віку) [120, 123, 142, 182, 183, 184, 199]; орбітальні субперіостеальні крововиливи [205]; субепітеліально-гортанні крововиливи, внутрішньо-гортанні м’язові та внтурішньо-хрящево-гортанні [181]; тріада А. В. Пермякова ( застійні явища і крововиливи в задню стінку очного яблука, крововиливи і набряк орбітального відділу зорового нерву, дистрофічні зміни нервів у шкірі ділянки СБ. Проте, деякі ознаки, зокрема Амюса, Вальхера, Сімона при повішанні виникають не завжди, а тому їх використовують як допоміжні [17, 29, 32, 41]. Переломи під’язикової кістки, щитоподібного і перснеподібних хрящів гортані, що збільшуються з віком, найчастіше спостерігаються при повішенні в вертикальному положенні й практично не зустрічаються в лежачому [114, 132, 138, 150, 153, 170, 196]. S. Janisch та інші, при дослідженні 218 трупів через 24 год після смерті, в 128 випадках (58,7%) спостерігали ознаки странгуляції, у чотирьох ( травми гортані і глотки (почервоніння, гематоми, набряки) та в одному випадку ( перелом перснеподібного хряща з обох сторін. Багатоточкові крововиливи переважали в кон’юнктиві, слизовій оболонці рота і шкірі [128]. Ю. А. Молин вважає, що велику кількість крововиливів при странгуляції, разом зі змінами в крові, можна розглядати як своєрідний геморагічний синдром, який характеризує танатогенез [60]. Як показують дослідження, екхімози, через відсутність застою при типовому повішенні утворюються не завжди. За атипових повішень вони можуть спостерігатися на кон’юнктиві та інших місцях. Трупні плями темно-червоного кольору на нижніх кінцівках, в ділянці тазу, на кистях рук, які з’являються під час агональних судом, внаслідок ударів тіла об різні предмети можуть траплятися і посмертно [210, 219]. Отже, при розтині трупів осіб, які повісилися або повішених, не спостерігається жодних типових і закономірних явищ, а виявляються ознаки загальної асфіксії різного ступеню вираженості [29, 162]. Ці ознаки зустрічаються не тільки при МА, але й при інших станах, коли смерть настає швидко, наприклад, при раптовій смерті від серцево-судинних захворювань, електротравми, деяких отруєннях і т.д. [14]. Тому автори називають ці зміни не загальноасфіктичними, а ознаками швидкої смерті [1, 41, 79]. Отже, в літературі доволі детально висвітлені питання порушення танатогенезу, його етапи та основні клінічні прояви [24, 32]. Проте, на сьогодні, його дослідження при зажиттєвості МА через повішання залишається актуальною і недостатньо вивченою проблемою. 1.2. Ознаки зажиттєвості повішення при зовнішньому і внутрішньому дослідження трупа і странгуляційної борозни В статистиці суїцидів повішення посідає одне з перших місць. При цьому необхідно зважати на те, що вбивство шляхом повішення хоча і рідкісне, але все ж таки спостерігається [29, 193]. Ось чому особлива увага судово-медичного експерта повинна бути сконцентрована на виявленні ознак, які доводять зажиттєвість повішення. Для аргументації доказів смерті від конкретного виду асфіксії необхідно виявляти видові ознаки [147]. Основною й найважливішою ознакою залишається характерна для механічного задушення СБ на шиї [17, 29, 207, 208], визначення походження якої в деяких випадках є доволі складним, оскільки не кожна СБ на шиї трупа вказує на повішення [41, 199]. Іноді розрізняють СБ від слідів вузького плаття, жирових складок у пастозних дітей або від глибини природних складок шкіри шиї [29]. Морфологічні ознаки СБ визначаються матеріалом і конструкцією петлі, характером повішення (повне, неповне), темпом, терміном перебування в петлі, масою тіла, особливостями шиї суб’єкта, інтенсивністю та тривалістю асфіктичних судом [60]. Розташування СБ на шиї залежить від способу повішення і в атипових випадках може відрізнятись [29, 212]. Як підкреслюють А. Х. Завальнюк та співавт., для повішення характерні три особливості СБ: за локалізацією – майже завжди розташована у верхній частині шиї; за напрямком – косовисхідна до місця розташування вузла зашморгу; за вираженістю – нерівномірна за своєю глибиною (найкраще виражена на протилежній до вузла стороні) [41]. Мікроскопічні ознаки локальної компресії шкіри: відсутність рогового шару епідермісу в ділянці борозни; витончення, сплощення всіх інших шарів епідермісу, їхня дистрофія і некроз; ущільнення і базофілія дерми в місці борозни; наявність проміжних валиків; здавлення і запустіння судин дерми на дні борозни; витончення, сплощення і притиснення один до одного м’язових волокон, їх дистрофія і базофілія; колбоподібне потовщення та хвилястість м’язових волокон по краю м’язової СБ [130]. Ознаки зажиттєвої СБ: крововиливи в ділянці борозни, переломи хрящів і кісток, ураження артерій; повнокрів’я судин шкіри краєвих і проміжних валиків, відмінність кровонаповнення судин вище і нижче борозни за током венозної крові; набряк дерми тощо [110]. Проте, жодна із зажиттєвих ознак не зустрічається частіше, ніж у 74% випадків [13]. Однак, повнокрів’я судин, крововиливи й рідкий стан крові іноді спостерігаються і при посмертно утворених борознах, якщо мало місце тривале вертикальне положення тіла в туго затягнутій петлі [16]. Окрім вищенаведених характерних ознак, при судово-медичному дослідженні трупа після повішення, для вірогідності встановлення причини смерті експерт повинен використовувати результати додаткових лабораторних методів діагностики, без використання яких розтин не може відповідати сучасним вимогам [46, 156]. 1.3. Судово-гістологічні та біохімічні дослідження зажиттєвої странгуляції При відсутності чітких ознак зажиттєвої странгуляції макрокартину цих ознак суттєво доповнює і обґрунтовує мікроскопічне дослідження, що уточнює патологічні зміни при захворюваннях, які мала людина, та на мікрорівні документує загальноасфіктичні макроознаки (діапедезні крововиливи, венозне повнокрів’я та ін.). Враховуючи макрокартину, гістологічне дослідження комплексу органів і тканин трупа дозволяє диференціювати зажиттєве та посмертне повішення [60]. Ще в перших керівництвах з судово-медичної гістології описані мікроскопічні ознаки зажиттєвості борозни, які ввійшли в сучасні посібники [52, 62, 71]. Пріоритетним при МА залишається дослідження ураження як периферичної, так і центральної нервової системи [33, 52, 60, 72]. В ранній посмертний період після повішення (до 1 год. після смерті), за незначного вираження деяких ознак, необхідна оцінка змін у периферичній нервовій системі в комплексі з іншими показниками [60]. В зажиттєвих СБ, на відміну від посмертних, виявляють реактивні зміни в фрагментації та ознаки подразнення нервових волокон, дегенерації й деструкції нервових волокон та їхніх закінчень, які рекомендують використовувати в експертній практиці для диференційної діагностики [30, 52, 72, 198, 199]. Як відомо, стовбурова регуляція мозку відповідальна за нейрофізіологічне умирання при МА [89]. Так, гістологічні дослідження шийної частини стовбура блукаючого нерва в нервових провідниках виявляють нерівномірність імпрегнації, нерівність контурів, розриви аксонів, натьоки мієліну, спіралеподібні завитки і клубки нервових волокон. У нижній ганглії блукаючого нерва спостерігаються аргентофілія, гомогенізація нейрофібрил, нерівномірний розподіл субстанції Нісля в гангліозних клітинах, хроматоліз, пікноз та ексцентричне розташування ядер. На прояв зазначених симптомів впливають характер матеріалу і тип петлі, вид повішення (повне, неповне) та інші чинники [30, 60]. В. И. Витер стверджує, що найбільші морфологічні зміни в нервових структурах знаходяться в зоні максимальної травматизації в разі зажиттєвого повішення. Ступінь їх вираженості зменшується при віддаленні від СБ і стає максимальним у верхніх шийних симпатичних вузлах і нижніх гангліях блукаючих нервів (явища подразнення і дистрофії), сходячи нанівець у поперекових гангліях [28]. И. Е. Мезенцев та співавт. виявили морфометричні кількісні відмінності кровонаповнення судин шкіри вище і нижче СБ при повішенні. Відмінність цих параметрів доказує зажиттєвість странгуляційної асфіксії, але цей метод не набув поширення в практиці [61]. Ю. Г. Забусов і А. М. Ширяк при гістологічному дослідженні лімфатичних вузлів, розташованих вище і нижче странгуляції, та порівнянні їх кровонаповнення та крововиливів виявили крововиливи в жирову клітковину над капсулою лімфатичних вузлів вище странгуляції і різку гіперемію венул навколо капсул та в капсулі цих вузлів. Відсутність цих ознак у лімфатичних вузлах, розташованих нижче странгуляції, і є ознаками зажиттєвої СБ [40]. Для встановлення зажиттєвості СБ, особливо при її недостатній вираженості, деякі автори вважають ефективним дослідження тинкторіальних властивостей. Проте ця ознака залишається дискутабельною, оскільки базофільне забарвлення дерми та інші зміни її тинкторіальних властивостей виникають і при посмертних ураженнях шкіри, хоч і в меншій мірі [31, 88]. Забарвлення пікрокармін-індигокарміном дає тільки незначну відмінність відтінків при зажиттєвих і посмертних СБ й тому має тільки допоміжне значення [34, 79]. В той же час, в окремих випадках, деякі автори вважають за доцільне використовувати тинкторіальні властивості СБ [58]. В щитоподібній залозі, в залежності від положення і виду петлі при повішенні, відбуваються значні морфологічні зміни – дрібноточкові крововиливи, гіперемія і сегментарне збільшення кровоносних судин, які вказують на зажиттєве повішення [49, 172]. При суїцидах через повішення в сироватці крові із серця рівень тиреоглобуліну залежить від положення тіла і тривалості перебігу передсмертної агонії. Тому, підвищений рівень тиреоглобуліну в сироватці крові може бути ефективним додатковим діагностичним тестом зажиттєвості МА [174]. Встановлена практична значущість дослідження мікроциркуляторного русла, із характерними змінами при странгуляції, що використовують для доказу зажиттєвості повішення. Найчіткіше, специфічні ознаки за запропонованою авторами методикою, виявляються в судинах плеври, перикарду, очеревини, фасцій, оболонок внутрішніх органів [36]. Для уточнення стану мікроциркуляції в головному мозку при странгуляційній асфіксії рекомендують застосовувати методи гістометрії внутрішньомозкових судин з визначенням їх об’ємної щільності в різних відділах мозку. При цьому в корі лобової та скроневих ділянок, в аммоновому розі показники об’ємної щільності капілярів закономірно вищі на стороні найбільшого здавлення шиї петлею [13]. Аналіз органної гемодинаміки при странгуляційній МА вважають перспективним напрямом досліджень. Зокрема, аналіз кровонаповнення судин легенів, мозку і серця за допомогою використання морфометричних технологій надає суттєву інформацію щодо факту зажиттєвої странгуляції. Крім того, при повішенні кровонаповнення внутрішніх органів вірогідно вище, ніж при інших видах МА [34, 79]. У сучасній судово-медичній практиці, одним із методів об’єктивної диференціації причини та давності смерті в результаті МА є ідентифікація оптичних характеристик поляризаційного картографування зрізів тканини міокарда. Застосування методів лазерної поляризації при дослідженні двомірних розподілів поляризації лазерних зображень тобто динаміки їхніх оптичних характеристик на серії зрізів тканини міокарда дозволяє описати післясмертну динаміку оптичних змін тканини міокарда і дає можливість встановити диференційні критерії для визначення причини та давності настання смерті в результаті МА [15]. Враховуючи суттєві метаболічні зміни в організмі, викликані асфіксією при повішенні, в експертну практику все ширше впроваджуються методи біохімічного дослідження [1, 165]. Як свідчать дослідження, внаслідок кисневого голодування тканин, у крові накопичується велика кількість проміжних продуктів обміну речовин, прогресує метаболічний ацидоз. Продукти неповного окислення, які циркулюють у крові, впливаючи на біохімічні процеси в клітинах, спричиняють порушення їхньої функції та розвиток тканинної гіпоксії [24]. Доведено, що при повішенні рівень глюкози в крові у церебральних відділах судинної системи відрізняється від рівня в судинах тулуба, що зумовлено швидким виникненням гіперадреналінемії внаслідок стресу з різкою активізацією фосфорилази, мобілізацією глікогену з печінки і наростанням концентрації глюкози в крові судин тулуба. Оскільки в головному мозку відсутні вуглеводневі ресурси, і за умов ізоляції його судинної системи (при здавлені шиї петлею) від загального кровотоку, відзначається менший рівень глюкози. Крім того, інтенсивне м’язове напруження (внаслідок судом) супроводжується значним збільшенням вмісту молочної кислоти в крові, на відміну від її концентрації в крові головного мозку, де вона залишається вірогідно меншою [86, 87]. У відповідь на виражену гіпоксію концентрація глюкози в судинах головного мозку знижується, тоді як кров із стегнової вени, навпаки, збагачується глюкозою за рахунок її активного викиду із печінки у відповідь на патологічний процес. Згідно з результатами досліджень О. Ю. Климової, відмінність між концентрацією глюкози в крові із стегнової вени і синусів твердої мозкової оболонки є критерієм діагностики смерті від МА. Крім того, вірогідне підвищення рівня глікогену в міокарді і виражене його підвищення в скелетному м’язі може вказувати на асфіксію [46]. П. А. Акимов і Н. А. Терехина також пропонують визначати МА за допомогою подібного способу. Різниця між сумарним вмістом глюкози і лактату в крові із стегнової вени і із синусів твердої мозкової оболонки понад 4,5 ммоль/л (в перерахунку на глюкозу), з їхньої точки зору, свідчить, що настання смерті від механічної асфіксії ( це результат здавлення органів шиї петлею [3, 67]. Отже ці методики є перспективними в судово-медичній біохімії. Для диференційної діагностики виду смерті при МА між суїцидом і вбивством можна використовувати й біохімічний аналіз скловидного тіла в оці [2]. Також перспективними є дослідження змін у метаболізмі дерми, а саме, визначення в ній речовин, що вивільняються з депонованих та зв’язаних форм у відповідь на травму [118, 188]. Враховуючи, що хімічні елементи – це регулятори обмінних процесів, характер їхніх змін дозволяє здійснювати диференціацію зажиттєвої та посмертної СБ. Так, у зажиттєвій СБ за допомогою емісійно-спектрального аналізу встановлено зменшення вмісту калію і натрію та збільшення фосфору, заліза, міді та кальцію [55], а застосовуючи атомно-адсорбційний метод виявлено збільшення вмісту цинку і магнію [51, 188]. Аналіз результатів інших досліджень доводить доказовість діагностики СБ за кількісним вмістом біоелементів, визначених за допомогою атомно-адсорбційного методу, особливо для інтервалів розподілу заліза, міді та цинку. Зміни кількісного вмісту зазначених біоелементів свідчать про їхню опосередкованість зовнішнім чинником і швидку реакцію на місцеву травму стиснення й тертя, що є вірогідними та адекватно обґрунтованими критеріями, які можуть використовуватись на практиці для диференціації зажиттєвого утворення СБ за умови чіткого дотримання правил вилучення й підготовки об’єктів до дослідження [83]. Про зажиттєвість СБ свідчить підвищення рівня вільного гістаміну в 1,2 разів у травмованій шкірі в порівнянні з контролем, який визначають за допомогою флюорометричного методу. Цей рівень залежить ще й від виду травми та давності, що дозволяє конкретизувати термін її спричинення і може бути виявлений навіть у тканинах із значними гнильними змінами [59]. Підвищена концентрація гістаміну може бути виявлена і в легеневій тканині при асфіксії [157]. Однією з ранніх зажиттєвих реакцій тканин на ушкодження є збільшення кількісного вмісту біогенних амінів як в СБ, так і в інших ушкодженнях, виявлення якого можливе впродовж 5 діб після настання смерті, що знайшло своє застосування в судово-медичній практиці [59]. В експериментальних дослідженнях вивчали зміни моноамінів, включаючи серотонін, за гострої асфіксії в мозку мишей, де виявили чітке його зниження порівняно з контролями при гіпоксії та дворазове збільшення ( при утопленні [108]. Також розроблені диференційно-діагностичні критерії визначення зажиттєвості та посмертності походження ушкоджень шкіри за вмістом вільного серотоніну в травмованій і не травмованій шкірі. Доведено, що в ділянках шкіри із зажиттєвими механічними ураженнями вміст вільного серотоніну в 1,5 разів вищий, ніж в ділянках неураженої шкіри [81]. Окрім вищевказаних біологічно-активних речовин було встановлено, що в зажиттєвих ушкодженнях шкіри підвищується вміст простагландинів E, F і гепарину, які використовують як маркери [59]. Комплексні дослідження підвищення вмісту таких фізіологічно активних речовин, як вільні та кислотно-екстраговані фракції гістаміну й серотоніну, вільні фракцій гепаріну, амінокислот, протагландинів F2 і E2, а також хімічних елементів цинку, магнію, кальцію, літію виявили та підтвердили закономірний і послідовний характер змін їхнього кількісного вмісту в результаті зажиттєвої травми, що дозволило розробити нові діагностичні критерії зажиттєвості й давності спричинення травми при механічних ураженнях шкіри [59]. Деякі автори маркером зажиттєвості ушкодження шкіри після травматизації вважають кате псин-D – лізосомальний фермент, який є найбільш вираженим катепсином у шкірі людини [107, 164, 204]. Проте, є й протилежні думки щодо ефективності визначення цього ферменту в зажиттєвих ушкодженнях шкіри [186]. Через високі рівні експресії кате псину-D, знайденого в посмертних ушкодженнях, дослідження остаточно виключає корисність імуногістохімічного дослідження кількості цього ферменту в диференціації зажиттєвих і посмертних ушкоджень [106]. Деякі автори наголошують на значенні для судово-медичної експертизи визначення кількості геміну як критерію детекції зажиттєвості СБ у повішених залежно від ступеню вираженості його у підшкірно-жировій клітковині [89]. Смерть від странгуляційної МА досліджують і за морфологічними змінами кардіоміоцитів, виявлених у поляризованому світлі [42], де досліджують мікропрепарати міокарда з передньої, бічної, задньої стінок, міжшлуночкової перегородки і верхівки лівого шлуночка серця. Визначають поширені субсегментарні контрактурні ушкодження кардіоміоцитів, і при їхній кількості 58-84% діагностують смерть від странгуляційної МА з високою точністю [68]. Деякі автори рекомендують при странгуляційній асфіксії досліджувати перикардіальну рідину з метою виявлення підвищення вмісту загального білка крові (з встановленням зменшення кількості калію і натрію, підвищення активності церулоплазміну), що є додатковою ознакою зажиттєвості странгуляції [55]. Новим напрямом у лабораторній діагностиці странгуляційної асфіксії є застосування біофізичних методів для встановлення біохімічних змін [38, 84]. Деякі автори для визначення зажиттєвості СБ пропонують кількісне визначення ліпідів, білків, нуклеїнових кислот з морфологічним визначенням їх локалізації в тканинах за допомогою трьохвильової методики люмінесцентного спектрального аналізу [74]. Враховуючи роль катехоламінів як біологічно активних речовин, що беруть участь у патофізіологічних механізмах розвитку асфіксії і впливають на функції серцево-судинної системи, головного мозку та залучаються до перебігу травматичного процесу в травмованій петлею шкірі, доказано їхнє діагностичне значення для комплексної судово-медичної діагностики зажиттєвості повішення за вмістом катехоламінів як у лікворі й перикардиальній рідини, так і в странгуляційній борозні [20]. Оскільки під час перебігу асфіксії в організмі виникають значні суттєві метаболічні порушення в рідинах – лікворі, перикардіальній рідині, крові та тканинних екстрактах СБ, то інтегральною візуальною ознакою цих обмінних порушень є кристалографічна картина. Встановлено закономірний характер утворення кристалограм біологічних субстратів при повішенні [11]. Молекулярно-генетичні (генотипоскопічні) дослідження є новим кроком у судово-медичній експертизі речових доказів, оскільки мають більший потенціал, ніж звичайні судово-імунологічні дослідження [80, 102, 117, 140, 163, 168, 214]. Для диференційної діагностики зажиттєвих і посмертних СБ у практику судово-медичної експертизи все ширше впроваджуються різного виду визначення ДНК [102, 117, 139]. Революційним відкриттям стало визначення зажиттєвості СБ при повішенні за допомогою імпульсно-цитофотометричного вимірювання ДНК в клітинах дерми [173]. Проте єдиної точки зору щодо визначення зажиттєвості СБ за допомогою ДНК немає [140]. Впровадження імуногістохімічних методів, які вже довели свою значимість [144], зокрема, ексудація в ушкоджену дерму плазмових білків (загального фібронектину, фібриногену, плазмінових білків та ін.), що відбувається одразу після ушкодження і легко виявляється імуногістохімічно, однозначно свідчить про зажиттєву странгуляцію. Доцільним також буде дослідження стану грануляційного апарату тканинних базофілів та інших депо біологічно активних речовин у місці странгуляції, що також досліджують вищезазначеними методами. Отже, ще далеко не всі гістологічні й біохімічні еквіваленти прижиттєвої МА, які мають найбільше значення для судово-медичних експертів, достатньо досліджені та вивчені. Наразі описана велика кількість гістологічних і біохімічних ознак, що зустрічаються при МА через повішення. В той же час, єдиного алгоритму, який би дозволив здійснювати діагностику зажиттєвої й посмертної странгуляційної асфіксії з урахуванням всього комплексу патоморфологічних змін ще не розроблено. 1.4. Морфофункціональні і метаболічні зміни в надниркових залозах як прояв стрес-реакції при визначенні танатологічних чинників механічної асфіксії Стрес – це вироблена в процесі еволюції сукупність захисних і пошкоджуючих реакцій організму, які порушують його гомеостаз та виникають в результаті нейроендокринних і метаболічних порушень у відповідь на дію надзвичайних чи патологічних чинників, що проявляються адаптаційним синдромом. Вперше, як науковий термін, стрес було введено в медицину Гансом Сельє як неспецифічне психічне напруження, а чинники, що викликають стрес-реакцію, отримали назву стресорів. Причинами стресу можуть бути будь-яка подія, факт чи повідомлення, тобто стати стресором. Вони діють на тканини безпосередньо фізичним чи хімічним шляхом і забезпечують формування так званого фізіологічного (фізичного) стресу або ж психогенного, викликаючи емоційно-психічні реакції [77, 78]. Реакцію стресу формує вісь гіпоталамус-гіпофіз-наднирники. Центральна частина головного мозку виділяє гормон кортикотропін, який надходить в гіпофіз, де викликає викид гормону адренокортикотропіну. Цей гормон надходить у кров’яне русло і змушує кору наднирника виділяти гормони стресу, особливо кортизол. Кортизол збільшує надходження речовин, які необхідні для реагування на стрес. Однак, якщо рівень кортизолу залишається високим тривалий час, то пригнічується захисна система організму [57, 201]. Надзвичайно високий рівень кортизолу може викликати депресію і психоз, які зникають у разі нормалізації його рівня [78]. Формування стресової реакції відбувається на різних рівнях організму: нервовому, нейроендокринному, ендокринному, залежно від інтенсивності і тривалості дії стресора. Нервовий рівень чи вісь, забезпечує найшвидшу відповідь організму одразу після початку дії подразника, проте ця відповідь має короткочасний характер, що пов’язано з особливостями функціонування нервової системи (процесами збудження і гальмування). Нейроендокринна вісь включається у формування стресу при впливі, так званих, психологічних стресорів, забезпечує спільну роботу нервової і ендокринної систем, викликає загальну генералізовану реакцію організму на ушкодження. При залученні ендокринної системи реакція має більш специфічний характер, вплив відбувається на конкретний орган чи групу органів, і тривалість реакції набагато довша, ніж при перших двох осях [48]. Процес формування стресу має декілька стадій, кожна з яких характеризується різноманітними психічними і фізіологічними проявами, інтенсивністю та силою впливу. Найбільш вираженою є стадія тривоги, на якій відбувається початкова реакція організму на стресор. На стадії резистентності організм адаптується до змін функціонування і прояву стресу. Прояв стресу може мати прихований, латентний характер. На стадії виснаження, організм виснажений і приречений на загибель [57, 78]. Діагностика стресових станів, які передують смерті, актуальна і важлива для експертів при розслідуванні різних випадків злочинів і може бути використана для вирішення питання прижиттєвості і давності реактивних процесів, темпу танатоґенезу [50]. Основну роль в адаптації організму при травматичних ушкодженнях людини відіграють наднирники, адже у відповідь на стрес чи ушкодження гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникова система організму намагається стабілізувати показники гомеостазу [18, 66]. Реакція на сильні стресорні впливи характеризується практично одночасним, але різним за ступенем залученням всіх морфофункціональних зон наднирників в єдину адаптивну реакцію організму [201]. Загальний адаптаційний синдром, який проявляється перебудовою в нейроендокринній системі, безумовно, має морфологічну картину [50]. У випадках завершених суїцидів, при смерті від странгуляційної асфіксії, досліджували структурні зміни в ендокринних органах, а саме: в епіфізі [25], аденогіпофізі [43, 82], наднирниках тощо [54, 75]. Деякі автори вважають, що найпоказовішою є стрес-реакція гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи на травму, що змінюється в залежності від тривалості її перебігу [37, 69]. Доведена безпосередня участь у патофізіологічних проявах, які мають місце при стресі, симпатико-адреналової системи. Дана система швидко і потужно реагує на будь-яку травму, сприяє мобілізації механізмів адаптації та резистентності організму. Зокрема, асфіксія, призводить до збільшення секреції наднирковими залозами адреналіну [177]. Гіпоксія, особливо головного мозку і серця, призводить до збільшення локального синтезу катехоламінів у результаті стимуляції адренергічних симпатичних нервів [202]. Проте, J. Hendric [148] при дослідженні вмісту адреналіну, норадреналіну та дофаміну в крові з серця, стегнової вени, ліквору та сечі, взятої в померлих осіб, смерть яких настала через декілька хвилин, годин після травмування, або після механічної асфіксії чи у тих, кому проводили серцево-легеневу реанімацію, отримав значні розбіжності показників, що не дозволяє встановити причини смерті. З боку нирок також відмічаються зміни: перерозподіл кровообігу, зниження ниркової фракції серцевого викиду, ішемізація коркової речовини нирок, а посилений обмін речовин та підвищення вмісту медіаторів і продуктів посиленого розпаду білків – олігопептидів призводять до погіршення функціонального стану нирок [26]. Морфологічно в нирках відзначається недокрів’я судин коркової речовини, скорочення артерій дрібного та середнього калібрів. При тривалому впливі стресорного чинника з’являються ознаки шунта [39]. Стрес призводить до зміни в нирках обміну білків, вільних радикалів, катехоламінів, ацетилхоліну, електролітів, активності альдолази. При стресі виявлено три стадії порушення обміну катехоламінів. Перша стадія, характеризується вивільненням норадреналіну з нервових закінчень гіпоталамусу та інших відділів центральної нервової системи, активізацією мозкового шару надниркових залоз. Наростає вміст адреналіну в крові, при відсутності зниження його рівня в самій залозі. Друга стадія – стійка тривала активація, коли вміст адреналіну в крові підвищений на тлі поступового зниження його рівня в мозковій речовині надниркових залоз. Третя стадія, характеризується виснаженням функцій – знижується вміст адреналіну та катехоламінів у наднирниках [35]. Надниркові залози реагують на стресорну дію викидом гормонів коркової та мозкової речовини і є ідеальним об’єктом для дослідження різних як стресорних, так і танатогенних дій [4, 7]. Багато хто з авторів надає перевагу оцінюванню морфофункціональної реакції наднирників для визначення танатологічних факторів у різних випадках як насильницької, так і ненасильницької смерті. Так, Ф. В. Алябьев і співавт. використовували дану реакцію як діагностичний тест у випадку гострого отруєння етиловим спиртом, загального переохолодження, механічної травми [6]. За сукупністю морфометричних показників наднирників вони довели можливість проведення диференційної діагностики для встановлення безпосередньої причини смерті при дії на організм людини декількох зовнішніх чинників [8]. У порівняльному морфологічному дослідженні наднирників в осіб-суїцидентів через повішення, а також у тих, які загинули від несумісної з життям механічної травми в результаті нещасного випадку виявили, що в самовбивць, у порівнянні з контролем, домінує маса лівого наднирника над масою правого за рахунок збільшення маси коркової речовини, при цьому глюкокортикоїдна і катехоламінова функції наднирників знижені [45]. Збільшення маси коркової речовини лівого наднирника, яка реєструється у жертв закінченого самогубства, обумовлена надмірним накопиченням суданофільних ліпідів у цитоплазмі адренокортикоцитів пучкової зони, а також збільшенням стромального компоненту в клубочковій та сітчатій зонах [8]. Так, в клубочковій зоні правого наднирника у самовбивць більша кількість суданофильних ліпідів, ніж у контролі, і більше виражена вогнищева лімфоїдная інфільтрація. Пучкова зона лівого наднирника у самовбивць порівняно з контролем містить більшу кількість суданофільних ліпідів і меншу кількість адренокортикоцитів з пикнотичними ядрами. Сітчата зона обох наднирників у самовбивць більше повнокровна і містить значно більшу кількість адренокортикоцитів, перевантажених пігментом старіння – ліпофусцином. В мозковій речовині лівого наднирника самовбийць більше ніж в контролі виражені вогнищева лімфоїдна інфільтрація і вакуолізація цитоплазми адреналоцитів, а об’єм цитоплазми адреналоцитів вірогідно знижений порівняно з контролем [8]. C. Ю. Кладов виконав порівняльну оцінку морфофункціонального стану лівого та правого наднирника у випадках закінченого суїциду шляхом повішения і гострої несумісності з життям механічної травми. Показана різна залежність вираженості відповідної реакції лівого й правого наднирників у випадках закінченого суїциду повішенням від наявності та ступеню алкогольної інтоксикації. Результатом дослідження стало виявлення із комплексу параметрів морфофункціонального стану наднирників – предикторів, які вивчались і реєструвались, за допомогою математичної формули, що дозволило з високою вірогідністю віднести летальні випадки до групи суїцидальної смерті через повішення [44]. У суїцидентів, у порівнянні з тими, хто загинув від механічної травми, відбувається зниження сили асиметрії маси мозкової речовини наднирників, що може бути пов’язане з вираженими дистрофічними та інфільтративно-запальними змінами в ній [9, 70]. Застосування логістичного регресивного аналізу дозволяє виявити сукупність морфологічних параметрів, використовуючи які, можна диференціювати смерть від механічної асфіксії при повішені і механічній травмі. При цьому найінформативнішими є каріометричні параметри і параметри морфофункціональної неоднорідності контрлатеральних наднирників [5]. Наявність у самогубць суттєвих змін, які відрізняють структуру контрлатеральних наднирників, дозволяє припустити, що ці зміни повинні відображати характер порушень, які виникають в организмі до летально закінченої спроби суїциду [122]. Серед параметрів морфофункціонального стану лівого наднирника відмічено збільшення площі ядер адренокортикоцитів, зменшення насичення ліпідами цитоплазми адренокортикоцитів клубочкової і пучкової зон. Кількість ліпідів у цитоплазмі адренокортикоцитів клубочкової зони зменшується зі збільшенням в цій зоні лімфоцитів і адренокортикоцитів з переповненою ліпофусцином цитоплазмою в сітчатій зоні. Площа ядер адренокортикоцитів пучкової зони збільшується при збільшенні кровонаповнення мозкової речовини. Насичення цитоплазми адренокортикоцитів пучкової зони суданофільними ліпідами зменшується при збільшенні кровонаповнення цієї зони. Чим більша функціональна активність ядер адренокортикоцитів сітчатої зони, тим менший об’єм цитоплазми адреналоцитів мозкової речовини, тим більше виражена її вакуолізація і тим менше лімфоцитів у мозковій речовині. При збільшенні в мозковій речовині кількості лімфоцитів у цитоплазмі кількість адреналоцитів і розмір вакуолей зменшується, а сама вона стає менш базофільною [8]. При смерті, яка настала практично одразу, у пінеалоцитах, адренокортикотропоцитах, спонгіоцитах, нейроендокриноцитах надниркових залоз малоактивне ядро свідчить про наявність запасу гормонів. При смерті через 20-30 хв. після травмування відбувається аварійний викид гормонів, з одночасною появою ознак активації гормоносинтезу у вигляді збільшення розміру ядра і просвітлення хроматину. Збіднення цитоплазми спонгіоцитів ліпідними вакуолями, що містять холестерин також вказує на його посилене використання. Високоактивний морфофункціональний стан ядра, виражений апоптоз «зношених» паренхіматозних клітин спостерігається при тривалості післятравматичного періоду 1-2 год. [69]. В правому наднирнику, на відміну від лівого, площа ядер адренокортикоцитів клубочкової зони не корелює з площею ядер і вираженістю ліпідизації пучкової зони, але як і в лівому, негативно корелює з вираженістю ліпідизації клубочкової зони [8]. Отримані достовірні відмінності свідчать про перебудову кори і мозкової речовини наднирників, наслідком чого могла бути взаємодія з іншими структурами нейроендокринної системи, що могло призвести до особливої поведінкової реакції людини – стресу [7, 44]. Деякі автори показали, що при тривалій дії стресу, більш виважено реагують пучкова та сітчаста зони наднирників [63, 64]. При цьому ендогенна активація сітчастої зони спостерігається тільки при хронічному, а не при гострому стресорному впливі [64]. M. Peter та J. M. Dubuis довели, що механізм дії наднирників як при адаптації організму, так і при стресі досягається за рахунок синтезу ними стероїдів – глюкокортикоїдів, серед яких найважливішу роль відіграє кортизол. Як відомо, гормони наднирників не депонуються в значній кількості, а синтезуються по мірі необхідності із попередника – холестеролу. При синтезі кортизолу, альдостерону, статевих гормонів, як проміжна сполука утворюється прегненолон. Відщеплення бокового ланцюга холестеролу та утворення прегненолону – це швидкість-лімітуюча реакція. Бічний ланцюг холестеролу відщеплюється внутрішньомітохондріальною ензиматичною системою, яка активується циклічною АМФ, а прегненолон, що при цьому утворюється, в подальшому зазнає перетворень. Надалі 3-β-гідроксистероїддегідрогеназа перетворює його на прогестерон, з якого буде синтезовано кортизол або ж – на андростендіон, з якого буде синтезовано тестостерон [179]. А. М. Біляков досліджував кількісний вміст кортизолу та його попередника прегненолону в осіб, смерть яких настала після дії смертельного травматичного чинника в ранній термін антемортального періоду: безпосередньо після травми, в короткий проміжок часу (від декількох хвилин до десятків) або через 1-2 год. Доведено, що активація гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи людини у відповідь на дію смертельного травматичного чинника супроводжується підвищенням синтезу кортизолу вже через декілька хвилин після дії цього чинника і триває не менше 2 год. Кількісний вміст кортизолу в тканині наднирників відрізняється в залежності від тривалості перебігу смертельної механічної травми і може бути використаний як діагностичний критерій визначення тривалості вмирання людини в ранній термін антемортального періоду [18]. Виконані дослідження і з визначення коефіцієнту співвідношення вмісту кортизол/кортизон у тканині наднирників людини. При виявленні показника понад 1,8 можна стверджувати, що смерть настала не безпосередньо після травмування, а через короткий проміжок часу (від декількох до десятків хвилин) чи через 1-2 год. [19]. A. Roy [192] при дослідженні функції гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи при суїцидальній поведінці встановив, що пацієнти, які знаходились в депресії і робили спроби самогубства, мали максимальний рівень у плазмі крові постдексаметазонового кортизолу і значно більшу кількість несупресивного кортизолу. Отримані результати допускають, що порушення регуляції саме цієї функції може бути головним ланцюгом у насильницькій суїцидальній поведінці при депресії. Отже, вивчення рівня секреції наднирниками гормону стресу кортизолу, а також іншого глюкокортикоїда – кортизону, який впливає на синтез вуглеводів з білків є перспективним напрямом для досліджень [12]. A. Gmitrowicz та Н. Kolodziej-Maciejewska [137] довели цю закономірність у групі осіб, які вчинили суїцид на тлі передозування наркотичних засобів, а М. Plocka-Lewandowska та співавт. [180] і W.H. Norman і співав. [176] при дослідженні теста пригнічення дексаметазоном і спроби самогубства. В результаті дослідження норадренергічної функції та активності гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи в плазмі крові осіб з глибокими депресивними порушеннями було виявлено зміни рівня норепінефрину, вільного 3-метокси- 4-гідроксифенілгліколю і кортизолу. Автори вважають, що термін перебігу хвороби може бути важливим у визначенні ступеню проявлення біохімічних змін в осіб, які знаходяться в глибокій депресії [95, 176, 189]. Деякі автори доводять, що збільшення маси коркової речовини і сумарної маси обох наднирників в осіб з суїцидальною схильністю є морфологічним еквівалентом підвищення функціональної активності коркової речовини наднирників [27]. Отримані дані доводять, що ефект, який виявляється при дії на гіпофізарно-наднирникову систему депресивними порушеннями і змінами в метаболізмі серотоніну проявляється збільшенням рівня кортикотропін-рилізинг фактору і адренокортикотропного гормону при перебігу депресії, що може призвести до росту наднирникових залоз [176]. Незважаючи на це, в окремих дослідженнях серед осіб з суїцидом, гіпертрофію наднирників не виявили [137]. При цьому автори не змогли визначити статистично значимої різниці між масою наднирників у тих, хто вчинив самогубство, і тих, хто помер раптово. Проте, ці результати заперечуються в незалежних дослідженнях, в яких відмічаються значні збільшення розмірів наднирників за даними томографії, які отримані при клінічних вимірюваннях у пацієнтів у стані депресії [176]. Ці дані повністю узгоджуються з гіпотезою згідно з якою, хронічна гіперсекреція кортикотропіну при депресії призводить до гіпертрофії наднирників і є своєрідною відповіддю гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи на тривалу депресію. При цьому розмір наднирників не корелює з результатами тестів пригнічення дексаметазоном, віком пацієнтів, тривалістю депресивного періоду або ступенем депресії [176]. За даними морфологічного аналізу, який вважають інформативним, хронічний стрес у вигляді суїциду викликає збільшення маси та розміру як правого, так і лівого наднирника, що можна застосовувати в судово-медичній експертизі для виявлення причини невідомих смертей [171, 178, 194]. В роботах інших авторів також показано збільшення маси правого та лівого наднирників, але з перевагою останнього та кореляцію між масою та загальною товщиною коркової речовини, що передбачає безпосередню ймовірність того, що підвищена маса – це наслідок гіпертрофії коркової речовини [96]. У дослідженні H.S. Willenberg і співавт., яке включало 30 наднирників 15 жертв суїциду, за допомогою імуногістохімічного методу та комп’ютеризованої відеосистеми було виявлено підвищену масу обох наднирників. Значна гіпертрофія коркової речовини становила майже 158,8% (SD = 29,8%, Р < 0,01) і була обмежена тільки двома внутрішніми зонами, що чітко демонструє хронічні структурні зміни наднирників у жертв суїциду [171]. A. Sarkar і співавт. показили, що підвищення адренокортикальної функції відбувається паралельно з підвищенням маси наднирників і розширенням специфічної кортикальної зони [194]. Отже, найінформативнішими морфометричними параметрами наднирників, при порівнюванні груп померлих насильницькою смертю від різних причин, є стресорний вплив і реакція надниркових залоз, що реєструється, в першу чергу, в клубочковій зоні коркової речовини. Важливі дослідження виконані А. М. Біляковим. Зважаючи на стресовий стан організму та посилений синтез кортикостероїдів, який викликаний дією смертельного травматичного чинника, для встановлення тривалості перебігу смертельної травми в ранньому терміні антемортального періоду, досліджували баланс естерифікованого холестерину в тканині наднирників трупів з урахуванням двохсигамального відхилення від середнього значення. Результати дослідження свідчать, що у випадках коли травматичний ґенез смерті не викликає сумнівів, вміст ефірів холестерину в межах від 1258 до 1555 мкг/100 мг сухої тканини вказує, що смерть настала безпосередньо після травмування [22]. Також визначали діагностичні критерії для встановлення тривалості перебігу смертельної механічної травми за двохсигамальним відхиленням від середнього значення кількісного вмісту холестерину в тканині наднирників трупів і встановлено, що вміст холестерину в тканині наднирників трупів з ознаками травмування в межах від 694 до 950 мкг/100 мг сухої тканини вказує, що смерть настала за короткий проміжок часу. Його вміст понад 646/100 мкг/100 мг вказує на те, що смерть настала внаслідок травми одразу після дії смертельного фактору, або через десятки хвилин, однак не могла настати через 1-2 год. після травмування [23]. Установлений і травматичний ґенез смерті та тривалість перебігу з урахуванням двосигмального відхилення від середнього значення співвідношення вмісту ефіри холестерину/холестерин в тканині наднирників людей. Показано, що коефіцієнт співвідношення у межах від 1,14 до 1,61 може свідчити, що смерть настала внаслідок травми, а її тривалість перебігу становить від декількох до десятків хвилин. Якщо ж коефіцієнт від 2,17 до 2,73 і ґенез смерті не викликає сумнівів, то таке співвідношення вказує на те, що смерть настала безпосередньо після травмування [21]. За даними M. Zureik і співав. [220], серед чоловіків з низьким рівнем холестерину суїцидальні випадки смерті траплялись частіше. Відносний ризик самогубств у чоловіків у віці 43-53 років зі зниженим рівнем холестерину в крові менше 4,78 ммоль/л становить 3,16. Наведені дані щодо взаємозв’язку природно низького або фармакологічно зниженого рівня холестерину в крові і підвищеної смертності не тільки внаслідок самогубств, але й травм та нещасних випадків Автори вважають, що причиною зниження рівня холестерину в крові є порушення його транспорту в системі «печінка-кров» [113, 220]. Отже, при дослідженні реакції на стресорні впливи важливим є виділення серед всієї сукупності змін морфофункціонального стану надниркових залоз неспецифічних ознак, що відображають силу й тривалість впливу, ідентичних при дії різних стресорів, та ознак, що відображають особливості певного танатоґенного стресора. Наведені дані, отримані в результаті аналізу літератури, свідчать про перспективність даного дослідження щодо суїцидальної поведінки, яке здатне пояснити механізм розвитку подібної реакції наднирників. Вивченню реакцій організму при механічній асфіксії взагалі і зокрема при повішенні, присвячено багато досліджень вітчизняних і зарубіжних вчених, проте проблема визначення зажиттєвості повішення залишається однією з найбільш актуальних у теоретичній та практичній медицині до тепер і потребує подальшого дослідження та виявлення нових критеріїв. Результати досліджень розділу висвітлено у публікації: 1. Ергард Н. М. Роль глюкокортикоїдів в регуляції неспецифічної адаптації організму до стресової ситуації при механічній асфіксії внаслідок повішення (огляд літератури з результатами власних досліджень) / Н. М. Ергард // Загальна патологія та патологічна фізіологія. – 2014. – Т. 9, № 1. – С. 16-19. РОЗДІЛ 2 МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ 2.1. Матеріал дослідження Маскування вчиненого вбивства шляхом імітації повішення спонукає удосконалювати та розробляти нові методи встановлення зажиттєвості механічної асфіксії внаслідок повішення. При повішенні відбуваються значні гіпоксичні зміни у головному мозку, які провокують включення адаптаційної реакції організму. Так, тканина гіпоксія та ацидоз стимулюють вироблення глюкокортикоїдних гормонів, попередниками яких є холестерин, тому в корі надниркових залоз починається активний його синтез. Прояви цього впливу являють собою загальну реакцію організму на повішення як стресового фактору для організму. Вивчення стресового прояву в організмі передбачає дослідження надниркових залоз, де вивчали вміст кортикоїдів та їх попередників – ефірів холестерину та холестерину, а також явища деліпідизації та ліпідизації кори надниркових залоз. Нами досліджувались випадки механічної асфіксії через повішення на трупах осіб з наявними видовими ознаками даного виду асфіксії, а також випадки померлих від хронічної ішемічної хвороби серця, як групи порівняння. Матеріалом дослідження була тканина надниркових залоз 64 трупів осіб чоловічої (46) та жіночої (18) статті, віком в діапазоні від 20 до 72 років, з яких кількість померлих внаслідок повішення – 32 особи та внаслідок хронічної ішемічної хвороби серця (ХІХС) – 32 особи (група порівняння), розтин яких виконано у Київському міському клінічному бюро судово-медичної експертизи впродовж 2014-2015 років. Судово-медична експертиза трупів, забір секційного матеріалу та крові проводили у терміни, не пізніше, ніж через 72 години після настання смерті. Причина смерті визначалась на підставі даних зовнішнього та внутрішнього дослідження органів і тканин, даних токсикологічного, гістологічного та біохімічного досліджень. Для дослідження під час розтину вилучали близько 2 грамів тканини кожної надниркової залози з кірковим та мозковим шарами. Забір тканин надниркових залоз здійснювали за температури повітря у приміщенні моргу +16-25°С, відносній вологості повітря – 40-60%. Вилучену тканину надниркових залоз піддавали комплексному дослідженню: макроскопічному, гістологічному, біохімічному, хроматографічному. Під час судово-медичного розтину обов’язково визначали наявність алкоголю в крові померлих осіб за результатами судово-токсикологічного дослідження. Характеристика дослідженого матеріалу наведена в таблиці 2.1. Таблиця 2.1 Досліджений матеріал № з/п Причина смерті Гістологічні зрізи з кожної надниркової залози Екстракти з кожної надниркової залози (плями на тонкошаровій хроматограмі) Разом Кількість випадків / кількість зрізів Ділянки ліпідизації Ділянки деліпідизації Холестерин Ефіри холестерину Кортизол Кортизон 1. Механічна асфіксія через повішення 32/192 32 32 32 32 32 32 384 2. Хронічна ішемічна хвороба серця 32/192 32 32 32 32 32 32 384 Разом 64/384 64 64 64 64 64 64 768 Відповідно до даних, які наведено в таблиці, при повішенні вивчено 384 об’єктів – з них: 64 об’єкта надниркових залоз, із яких вилучено та досліджено 192 об’єкта гістологічних зрізів, 32 об’єкта – площі ліпідизованих ділянок, 32 об’єкта – площі деліпідизованих ділянок та при екстракції тканини надниркових залоз було досліджено: 32 об’єкта плям холестерину, 32 об’єкта плям ефірів холестерину, 32 об’єкта плям кортизолу і 32 об’єкта плям кортизону. В групі порівняння, до якої входили випадки хронічної ішемічної хвороби серця вивчено, відповідно, 384 об’єктів. Таким чином, загальна кількість об’єктів, які було досліджено для визначення зажиттєвості повішення за гістологічними даними та за рівнем глюкокортикоїдів і їх попередників у біологічних об’єктах надниркових залоз в цілому склала 768 об’єктів. 2.2. Методика визначення кількісного вмісту холестерину та його ефірів в тканині надниркових залоз Для визначення холестерину та його ефірів нами застосовувався хроматографічний метод із визначенням кількісного вмісту речовини за допомогою розробленої програми та запатентованого способу – «Спосіб визначення кількісного вмісту біологічно-активних речовин в тканинах та рідинах тіла людини», при якому програмно визначається площа плями досліджуваної речовини на хроматограмі після її сканування в порівнянні з площею плями стандарту [Пат. №54582 Україна. Спосіб визначення кількісного вмісту біологічно-активних речовин в тканинах та рідинах тіла людини / Михайличенко Б. В., Біляков А. М.; заявник та власник патенту Національний мед. ун-т. – № 201008495; заявл. 07.07.2010; опубл. 10.11.2010, Бюл. №21]. Дослідження проводилось у такий спосіб: один грам вологої тканини надниркових залоз (по 0,5 з кожної надниркової залози) висушували при температурі 60°С, повторно зважували для визначення вмісту вологи та використовували весь матеріал для подальшого дослідження. Тканину екстрагували один раз з 2 мл етилацетату, далі екстракт зливали в окрему пробірку. Зібраний надосад етилацетату повністю упарювали в потоці теплого повітря та додавали 5 мл 70% метанолу. В пробірку додавали 5 мл петролейного ефіру, струшували 5 хвилин, центрифугували 3 хвилини та відділяли ефірну фазу в окрему пробірку. Цей цикл повторювали двічі з аналогічним об’ємом петролейного ефіру. В подальшому в ефірній фазі визначали вміст холестерину. Визначали об’єм ефірної фази, відбирали 1 мл, повністю упарювали в потоці теплого повітря, розчиняли в 0,2 мл петролейного ефіру та кількісно переносили на хроматографічну пластину Sorbifil. Хроматографування проводили в системі петролейний ефір-диетиловий ефір (4:1) зі стандартом холестерину у кількості 850 нг. Проявлення проводили розчином оцтовокислої міді на розведеній ортофосфорній кислоті (6 гр. оцтовокислої міді розчиняли в розведеній ортофосфорній кислоті – 20,9 мл концентрованої ортофосфорної кислоти доведеної до об’єму 200 мл дистильованою водою). Сканування кожної проявленої хроматограми проводили на сканері, роздільна здатність якого становила 300 dpi. Зображення зберігали у форматі cpt. Далі ми застосовували редактор растрової графіки Adobe Phoshop CS5 з метою подальшої обробки даного формату. В редакторі ми відкривали відскановане нами зображення хроматограми та виділяли пляму речовини, яку ми досліджували в ручному чи автоматичному режимі. Новий об’єкт із виділеної плями створювали так: копіювати файл – створити з буферу обміну. Створений об’єкт забарвлювали в чорний колір за контуром шляхом заливки, в параметрах зображення (розмір зображення) вибирали розмір – мм, а зображення перетворювали в чорно-біле (зображення – перетворити в – чорно-біле (1 розряду)) так, щоб проявлена пляма досліджуваного об’єкту ставала чорною, а фон при цьому залишався білим, далі зберігали зображення у форматі png (файл – зберегти як – Portal Network Graphics). Автоматичне визначення площі чорно-білого зображення 1 розряду формату png вираховували за допомогою розробленої програми, яка підраховує кількість пікселів чорного кольору в даному об’єкті з переводом їх в подальшому в мм2 із розрахунку, що в 1 мм2 зображення, яке було відскановано з роздільною здатністю 300 dpi міститься 14,44 пікселів. Зазначена нами програма написана з можливістю розміщення на сервері, тому для локального використання необхідно встановити та запустити сервер на персональному комп’ютері. Старт програми здійснюється шляхом набору в браузері назви локального хоста http://www.test1.ru. [Пат. №54582 Україна. Спосіб визначення кількісного вмісту біологічно-активних речовин в тканинах та рідинах тіла людини / Михайличенко Б.В., Біляков А.М.; заявник та власник патенту Національний мед. ун-т. – № 201008495 ; заявл. 07.07.2010 ; опубл. 10.11.2010, Бюл. №21]. Кожному користувачу там запропоновано вказати назву файлу для розрахунку площі, наприклад, кожне наше зображення йшло під назвою 1.png, 2.png, 3.png і т.д., які нами в подальшому зазначались у відповідному віконці для набору. Користувачу буде запропоновано вказати назву файлу для розрахунку площі, наприклад це буде зображення з назвою 1.png, яке ми маємо прописати у віконці для набору, як це зображено на рис 2.1. Вкажіть ім’я файлу для розрахунку площі 1.png Рис. 2.1. Загальний вигляд при старті програми. Після запуску програми ми отримаємо результат в такому вигляді Зображення з файлу: 1.png Параметри зображення в пікселях: Параметри зображення міліметрах: Ширина = 400 px Ширина = 33.87 мм Висота = 400 px Висота = 33.87 мм Площа = 160000 px Площа (всього зображення) =1147.4мм2 Параметри об’єкту: Площа об’єкту (чорної ділянки) = 303.95 мм2 Спробувати ще раз Тобто, результати виміру показали, що площа плями на хроматограмі складає 303.95 мм2. 2.3. Методика визначення кількісного вмісту стероїдних гормонів: кортизолу та кортизону в тканині надниркових залоз Один грам тканини надниркових залоз висушували, екстрагували з етилацетатом та обробляли аналогічно, як це описано для визначення холестерину. Після розділення петролейного ефіру та метанолу, до метанольної фази додавали рівний об’єм метиленхлориду, струшували 5 хвилин, центрифугували 3 хвилини та відділяли метиленхлорид. Цей цикл повторювали двічі з аналогічним об’ємом метиленхлориду. Зібраний метиленхлорид упарювали в потоці теплого повітря, додавали 0,1 мл етилацетату та кількісно переносили на хроматографічну пластину. Хроматографування проводили в системі толуол-етиловий спирт (9:1) зі стандартами кортизолу та кортизону. Паралельно на хроматографічну пластинку наносили стандарт із суміші кортизолу та кортизону у кількості 620 нг та 1000 нг відповідно. Проявлення проводили розчином оцтовокислої міді на розведеній ортофосфорній кислоті, як це описано в розділі 2.2. Проявлену хроматограму сканували, а кількісний вміст визначали за допомогою розробленої програми та запатентованого способу [Пат. №54582 Україна. Спосіб визначення кількісного вмісту біологічно-активних речовин в тканинах та рідинах тіла людини / Михайличенко Б. В., Біляков А. М.; заявник та власник патенту Національний мед. ун-т. – № 201008495; заявл. 07.07.2010; опубл. 10.11.2010, Бюл. №21]. Це дозволяє автоматично визначити площу плями досліджуваної речовини на хроматограмі в порівнянні із площею плями стандарту, як це описано в розділі 2.2. 2.4. Виявлення ліпідизованих та деліпідизованих ділянок в корі надниркових залоз Для виявлення ліпідизованих та деліпідизованих ділянок в корі надниркових залоз нами під час проведення судово-медичної експертизи трупів відбирались шматочки тканини надниркових залоз стандартизованими розмірами 1,5х1,5 см, які фіксувались в 10% розчині формаліну. В подальшому зразки різали на заморожуючому мікротомі і переносили на 3 хвилини в 50% спирт, далі поміщали на 5 хвилин в лужний розчин Судана-ІІІ, обполіскували в 50% та промивали в дистильованій воді і зафарбовували гематоксиліном, після повторної промивки заключали в гліцерин (за О.В. Волковою, Ю.К. Єлецьким (1982)). В подальшому всі гістологічні зрізи на гістологічних скельцях досліджували за допомогою мікроскопу Lieca DM LS 2 з окуляр-мікрометром та цифровими фото-відеокамерами Cannon Power Shot S50 та SCIENCELAB T500. 3,2 Mp. Гістологічні препарати комбінували в залежності від причини смерті. Групою порівняння були особи, смерть яких настала від хронічної ішемічної хвороби серця. Кожний препарат містив від 1 до 3 зрізів. У осіб, померлих від повішення, на гістологічних препаратах забарвлених Суданом-ІІІ та гематоксиліном, коркова речовина була представлена клубочковою, пучковою та сітчастою зонами. Пучкова зона найбільш широка, клітини її неправильної округлої форми, вони розташовані по 2-3 в колонах, витягнуті перпендикулярно по відношенню до капсули. Капіляри надниркових залоз розширені, повнокровні. Ліпіди після забарвлення Суданом-ІІІ представлені краплями жовто-оранжевого кольору. В клубочковій зоні майже у всіх клітинах були ліпіди у вигляді крапель різної величини, але в пучковій зоні ліпіди розподілялися нерівномірно, в зовнішній частині краплі великих розмірів у напрямку до мозкової речовини, вони зменшувались. В сітчастій зоні було мало ліпідів у вигляді дрібних крапель. Тобто мала місце деліпідизація кори надниркових залоз. У групі порівняння на гістологічних препаратах забарвлених Суданом-ІІІ та гематоксиліном коркова речовина була представлена клубочковою, пучковою та сітчастою зонами. Клітини клубочкової зони згруповані невеликими ділянками, в пучковій зоні клітини згруповані в тяжі товщиною до 3 клітин, направлених перпендикулярно капсулі, цитоплазма клітин в цій зоні добре васкуолізована, а в сітчастій зоні – клітини утворюють невеликі тяжі. Між клітинами всіх зон добре виражена велика кількість капілярів. Клітини пучкової зони великі з світлою цитоплазмою, при забарвлені Суданом-ІІІ в ній спостерігається велика кількість ліпідів (в спонгіоцитах). Після приготування гістологічних скелець із секційного матеріалу надниркових залоз комплекс морфометричних та гістологічних досліджень проводився на мікроскопі Lieca DM LS 2 з окуляр-мікрометром та цифровими фото-відеокамерами Cannon Power Shot S50 та SCIENCELAB T500. 3,2 Mp. В цифровому зображенні гістологічних зрізів за допомогою програми Adobe Phoshop CS5 виявляли ділянки ліпідизації та деліпідизації, а за однотипністю їх кольору визначали розміри площі досліджуваних ділянок за допомогою програми, яка автоматично визначає площі плям неправильної форми [Пат. №54582 Україна. Спосіб визначення кількісного вмісту біологічно-активних речовин в тканинах та рідинах тіла людини / Михайличенко Б. В., Біляков А. М.; заявник та власник патенту Національний мед. ун-т. – № 201008495 ; заявл. 07.07.2010 ; опубл. 10.11.2010, Бюл. №21], як це описано в розділі 2.2. Для визначення діагностичних критеріїв проводили статистичне співставлення площі ліпідизованих та деліпідизованих ділянок пучкової зони кори надниркових залоз у осіб, померлих внаслідок повішення та в групі порівняння. Всі результати досліджень обробляли статистично за Ст’юдентом. Критичний рівень значущості при перевірці статистичних гіпотез у даному дослідженні приймали рівним 0,001. 2.5. Статистична обробка результатів дослідження Цифровий матеріал, який було отримано при дослідженнях, ми обробляли статистично за загальноприйнятими методами варіаційної статистики із визначенням середнього значення, середньоквадратичного відхилення, середньої похибки, t-критерію достовірних різниць за Ст’юдентом. Середню арифметичну вираховували за формулою (1) де, М – середнє арифметичне значення; х – числове значення ознаки; n – кількість випадків, які були дослідженні. Величина середньоквадратичне відхилення визначалася як: (2) де, σ – середньоквадратичне відхилення; М – середнє арифметичне значення; х – числове значення ознаки, яку ми досліджували; n – кількість випадків, які були дослідженні. Похибку середньої арифметичної вираховували за формулою (3) де, m – похибка середньої арифметичної; σ – середньоквадратичне відхилення; n – кількість випадків, які були дослідженні. Порівняння двох середніх проводилося з використанням t-критерію (Ст’юдента) за формулою (Гланц С., 1999): (4) де, t – критерій Ст’юдента; M1, M2 – середні арифметичні, які ми порівнювали; m1, m2 – похибки середніх арифметичних. Метод прямих різниць було використано при співставленні вмісту біологічно активних речовин в тканинах надниркових залоз в залежності від наявності чи відсутності алкоголю в крові як між самими випадками повішення, так і в порівнянні з групою порівняння. Для визначення характеру змін в надниркових залозах внаслідок активації глюкокортикоїдів та їх попередників отримували співвідношення вмісту ефіри холестерину/холестерин. Для визначення діагностичних критеріїв, що дозволяють встановити зажиттєвість повішення, визначали межі коливань середніх значень (К співвідношення) вмісту біологічно активних речовин в тканинах надниркових залоз, застосовуючи метод двосигмальної оцінки – К співвідн.( 2σ. Для визначення критеріїв зажиттєвості механічної асфіксії внаслідок повішення проводили статистичне співставлення розмірів площі ліпідизованих і деліпідизованих ділянок та співвідношення ліпідизації/деліпідизації в тканині надниркових залоз при повішенні та при хронічній ішемічній хворобі серця, а також визначали межі коливань їх середнії значень (К співвідношення) в тканині надниркових залоз, застосовуючи метод двосигмальної оцінки – К співвідн.( 2σ. РОЗДІЛ 3 ДЕЛІПІДИЗАЦІЯ ТА ЛІПІДИЗАЦІЯ КОРИ НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ У ОСІБ, ПОМЕРЛИХ ВІД МЕХАНІЧНОЇ АСФІКСІЇ ВНАСЛІДОК ПОВІШЕННЯ Механічна асфіксія через повішення виступає як стресовий фактор і впливає на активність стрес-реакції в організмі людини. Це проявляється наявністю деліпідизації в пучковій зоні надниркових залоз при активації нейроендокринної системи. Оскільки саме в пучковій зоні продукуються глюкокортикоїдні гормони (кортизол та кортикостерон), попередниками яких є холестерин, то такий механізм деліпідизації пучкової зони надниркових залоз обумовлений втратою холестерину, з якого в подальшому синтезуються глюкокортикоїдні гормони. Зменшення холестерину, який міститься в спонгіоцитах (клітинах пучкової зони) та його ефірів, які містяться в жирових краплях клітин пучкової зони, і обумовлюють гістологічну картину деліпідизації надниркових залоз при зафарбовуванні їх Суданом-ІІІ. Доведено, що ступінь вираженості деліпідизації пучкової зони у надниркових залоз залежить від тривалості впливу стресового чинника. Так, в першій фазі стресу спостерігається активація нейроендокринної системи, де в аденогіпофізі збільшується ступінь кровонаповнення, збільшуються розміри клітин та їх ядер, а в надниркових залозах відмічається повнокров’я капілярів, вміст ліпідів залишається високим. В другій фазі стресу – в надниркових залозах спостерігається гіпертрофія кори та її деліпідізація. В третій фазі стресу – при довготривалому стресі наростає деліпідизація клітин кори, з’являються некротичні зміни. Об’єктами дослідження була тканина надниркових залоз, яку вилучали для гістологічного дослідження, а гістологічні зрізи в подальшому фарбували Cуданом-ІІІ та гематоксиліном. В кожному об’єкті при гістологічних зрізах на гістологічних скельцях одночасно визначали площі деліпідизації та ліпідизації. Отже, всього досліджено було 64 померлих особи, із них – 32 особи, смерть яких настала внаслідок механічної асфіксії через повішення та 32 особи, смерть яких настала внаслідок хронічної ішемічної хвороби серця як групи порівняння. Також в кожному випадку смерті враховували наявність алкоголю в крові для вивчення його впливу на зміни розмірів площі деліпідизації та ліпідизації при повішенні. Таким чином, загалом було проведено 384 дослідження гістологічних зрізів, 64 дослідження визначення площі деліпідизації та 64 дослідження визначення площі ліпідизації в тканині надниркових залоз. 3.1. Визначення площі деліпідизованих, ліпідизованих ділянок та коефіцієнту ліпідизації/деліпідизації в тканині надниркових залоз при повішенні У вищезазначених об’єктах дослідження описували морфологічні особливості стану тканини надниркових залоз, стан кровоносного русла та інтенсивність вторинних змін (некроз, запалення, крововиливи). Комплекс морфометричних та гістологічних досліджень проводився на мікроскопі Lieca. DM LS 2 з окуляр-мікрометром та цифровою фото-відеокамерою SCIENCELAB T500. 3,2 Mр. При макроскопічному дослідженні надниркових залоз при повішенні надниркові залози мали листоподібну будову, на розрізі чітко було видно межі між мозковою та корковою речовинами. При мікроскопічному дослідженні коркова речовина була представлена клубочковою, пучковою та сітчастою зонами. Пучкова зона найбільш широка, капіляри розширені, повнокровні, клітини неправильної округлої форми, розташовані по 2-3 в колонах, витягнуті перпендикулярно по відношенню до капсули, ліпіди при забарвлені Суданом-ІІІ представлені краплями жовто-оранжевого кольору, розподілялися нерівномірно, в зовнішній частині краплі великих розмірів, а в напрямку до мозкової речовини, вони зменшувались. Тобто мала місце деліпідизація кори надниркових залоз. При макроскопічному дослідженні надниркових залоз при смерті внаслідок хронічної ішемічної хвороби серця (група порівняння) надниркові залози мали листоподібну будову, а при мікроскопічному дослідженні на гістологічних препаратах забарвлених гематоксиліном в пучковій зоні клітини згруповані в тяжі товщиною до 3 клітин, направлених перпендикулярно капсулі, цитоплазма клітин в цій зоні добре васкуолізована, при забарвлені Суданом-ІІІ в ній спостерігається велика кількість ліпідів (в спонгіоцитах). При вивченні гістологічних препаратів в зрізах виявляли наявність вищевказаних морфологічних змін та визначали як площу деліпідизації, так і площу ліпідизації пучкової зони по відношенню до загальної площі гістологічного зрізу. Для цього була використана розроблена програма, яка автоматично визначає площу об’єкту неправильної форми за однотипністю кольору після попередньої цифрової обробки сфотографованого гістологічного препарату [Пат. №54582 Україна. Спосіб визначення кількісного вмісту біологічно-активних речовин в тканинах та рідинах тіла людини / Михайличенко Б. В., Біляков А. М.; заявник та власник патенту Національний мед. ун-т. – № 201008495; заявл. 07.07.2010; опубл. 10.11.2010, Бюл. №21]. Для визначення діагностичних критеріїв для встановлення зажиттєвого перебігу проводили статистичне співставлення площі деліпідизації та ліпідизації пучкової зони надниркових залоз в пучковій зоні кори надниркових залоз при повішенні та при хронічній ішемічній хворобі серця (ХІХС) (група порівняння). Як приклад, наводимо гістологічні картини з ділянками деліпідизації та ліпідизації пучкової зони кори надниркових залоз при повішенні та при ХІХС (рис. 3.1.1, рис. 3.1.2). Рис. 3.1.1. Деліпідизація (а) та ліпідизація (б) пучкової зони кори надниркових залоз при повішенні. Забарвлення Суданом-ІІІ з гематоксиліном. Збільшення 200×. Рис. 3.1.2. Деліпідизація (а) та ліпідизація (б) пучкової зони кори надниркових залоз при хронічній ішемічній хворобі серця. Забарвлення Суданом-ІІІ з гематоксиліном. Збільшення 200×. Як видно на рисунках 3.1.1 та 3.1.2 найбільша величина деліпідизації пучкової зони кори надниркових залоз вбачається у випадках смерті внаслідок повішення у порівнянні з випадками смерті від ХІХС (група порівняння), а найбільша величина ліпідизації пучкової зони кори надниркових залоз вбачається у випадках смерті від ХІХС (група порівняння) у порівнянні з випадками смерті від повішення. Розміри площі деліпідизації в корі надниркових залоз у осіб, померлих через повішення та осіб, померлих від хронічної ішемічної хвороби серця наведено в таблиці 3.1.1. Таблиця 3.1.1 Площі деліпідизованих ділянок пучкової зони кори надниркових залоз при повішенні та хронічній ішемічній хворобі серця № з/п Причина смерті n Площа деліпідизованих ділянок M±m в мм2 Р 1. Повішення 32 22,2±0,2 P1 P2 < 0,001* 2. Хронічна ішемічна хвороба серця 32 8,2±0,14 Примітка: * Р1, Р2 - досягнутий рівень значимості в випадках: повішення та смерті від хронічної ішемічної хвороби серця. Аналіз поданих у таблиці 3.1.1 даних показав, що при смерті від повішення площа деліпідизованих ділянок значно більша у порівнянні з випадками смерті ХІХС (група порівняння), що становила – 22,2±0,2 мм2 та 8,2±0,14 мм2 відповідно. Враховуючи діагностично значущу різницю площі деліпідизації при повішенні з групою порівняння, можна зробити висновок, що є можливість використати даний показник для встановлення зажиттєвості повішення. Збільшення площі деліпідизації провокує і зменшення площі ліпідизації при повішенні, що пов’язано з інтенсивністю синтезу холестерину в спонгіоцитах на стресовий чинник, тому визначення площі ліпідизації у осіб, померлих від повішення та у групи порівняння є необхідним. Площі ліпідизації в корі надниркових залоз у осіб померлих через повішення та осіб померлих від хронічної ішемічної хвороби серця наведено в таблиці 3.1.2. Таблиця 3.1.2 Площі ліпідизованих ділянок пучкової зони кори н