РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ Рембрандт Харменс Ван Рейн «Вірсавія» Рак молочної залози Ян Ліс «Ванітас» (алегорія мінливості) Скульптура Мікеланджело "Ніч" із капели Медичі у церкві Сан-Лоренцо у Флоренції. Хірурги-мамологи одностайно стверджують, що у зображеної жінки абсолютно точно показаний рак молочної залози. Відповідно, символізує ця надгробна статуя не стільки ніч, скільки смерть". Анатомія молочної залози Політелія При політелії та полімастії соски розташовуються вздовж ліній, що йдуть від підпахвинної ямки до внутрішньої поверхні стегон (так звані «молочні лінії» Політелія Політелія Полімастія Додаткова молочна залоза Анатомія молочної залози Шляхи відтоку лімфи до регіонарних лімфатичних вузлів молочної залози з урахуванням квадрантів 1 - навколоареолярна сітка лімфатичних судин; 2 - парамамарні лімфатичні вузли: а) вузол Бартельса; б) вузол Зоргіуса; 3 - латеральні підпахвинні лімфатичні вузли; 4 - центральні підпахвинні лімфатичні вузли; 5 - підлопаточні лімфатичні вузли; 6 - підключичні лімфатичні вузли; 7 - надключичні лімфатичні вузли; 8 - парастернальні лімфатичні вузли; 9 - позадугрудні лімфатичні вузли; 10 - міжгрудні лімфатичні вузли (вузол Роттера); 11 - лімфатичні судини, що йдуть до епігастральної ділянки. Шляхи відтоку лімфи від молочної залози 1 - парамамарні лімфатичні вузли; 2-центральні підпахвинні лімфатичні вузли; 3 - підключичні лімфатичні вузли; 4 - надключичні лімфатичні вузли; 5 - глибокі шийні лімфатичні вузли; 6 - парастернальні лімфатичні вузли; 7 - перехресні лімфатичні шляхи, що поєднують лімфатичні системи обох молочних залоз; 8 - лімфатичні судини, що йдуть до черевної порожнини; 9 - поверхневі пахвинні лімфатичні вузли. Питома вага основних нозологічних форм ЗН у структурі захворюваності на ЗН населення України у 2020 році На цей час в структурі онкологічної захворюваності жінок рак молочної залози посідає перше місце і продовжує рости. Захворюваність на рак молочної залози в Україні складає близько 49,9 на 100 тис. Кожні 35-37 хвилин в Україні реєструється новий випадок раку молочної залози Єгипетський жрець-лікар Імготеп “Якщо ти оглядаєш жінку і і знаходиш у неї щільну пухлину в грудях; якщо ти кладеш руку на її груди і знаходиш, що вона прохолодна і немає ніякої пропасниці; якщо в грудях немає зернистості, а тільки пухлина, і з соска не тече рідина, а при натискуванні на пухлину вона не змінює свого розміру і жінка не вскрикує від болю, то хвороба, з якою тебе закликають боротися – лікування не має, їй нема лікування” Гален Пергамський (ІІ сторіччя до н.е.) “Ми часто бачили на грудях жінок пухлину, схожу на канцер (рак, краб) так само як у краба, у цієї хвороби є жили (вени), що відходять від неї в інші органи тіла і нагадують клешні… лікувати цю хворобу можливо лише одразу, видаляючи всю ділянку залози спочатку відсіченням, а потім припалюючи вогнем, тому, що може бути сильна кровотеча. Але якщо хвороба вже набула вигляду краба, - лікування вже немає, є лише страждання…” Рак молочної залози у чоловіків Чоловіки теж хворіють на рак молочної залози, але на їх частку припадає менше 1% від загальної кількості захворювань. Найчастіше розвивається у осіб старших 60-річного віку, протікає більш злоякісно, ніж у жінок. Рак молочної залози у чоловіків Рак молочної залози Фактори ризику виникнення раку молочної залози за Пуарде М.К. (1979) 1. Наявність дисгормональної гіперплазії молочної залози. 2. Первинне безпліддя. 3. Перші пологи у більш зрілому віці (26 років і >). 4. Пізній початок менструацій (17 років і>). 5. Пізнє надходження менопаузи. 6. Нерегулярність і пізній початок статевого життя (30 років і більше), застосування механічних і хімічних засобів попередження вагітності. 7. Зниження лібідо, фригідність. 8. Тривалий період годування дітей груддю (понад 1-2 років). 9. Народження крупних дітей (маса тіла 4 кг і >). 10. Ожиріння 11. Естрогенна насиченість організму літніх жінок при тривалості менопаузи 10 років і більше (3-4 реакція вагінального мазка). 12. Збільшення щитовидної залози. 13. Висока захворюваність на рак молочної залози та жіночих статевих органів серед родичів. 14. Висока захворюваність на злоякісні новоутворення серед родичів по материнській лінії. 15. Перенесений післяпологовий мастіт, особливо той, що вилікуваний консервативно. 16. Травми молочної залози. Спадковість РМЗ У 10% випадків захворювання передається з покоління до покоління і обумовлене вродженими мутаціями у генах схильності BRCA1 або BRCA2 (від англ. BReast CАncer). Внутрипротоковий папіломатоз молочної залози Клінічні форми раку молочної залози Вузловий рак Дифузні форми: набрякова, набряково-інфільтративна; панцерний рак, бешихоподібна, маститоподібна, лімфангоїтична, тромбофлебитична, виразкова, папілярна Хвороба Педжета - рак соска Рідкі форми: внутрішньопротоковий рак колоїдний рак, та рак аберантних молочних залоз. Частота ураження раком квадрантів молочної залози Клінічні форми раку молочної залози Вузловий рак у верхньо-зовнішньому квадранті правої молочної залози Клінічні форми раку молочної залози Маститоподібний рак Набряково-інфільтративна форма РМЗ Клінічні форми раку молочної залози Карцинома Педжета Методи обстеження - огляд Занедбані випадки РМЗ Занедбані випадки РМЗ Скринінг раку молочної залози Натепер золотим стандартом програм скринінгу по раку молочної залози є мамографія. Регулярне проведення мамографічного скринінгу змінило співвідношення пальпованих пухлин (розвинені форми раку), і непальпованих пухлин невеликих размірів. На думку ряду експертів, жінкам вікової групи 40-49 років показано щорічне виконання мамографії у зв'язку з тим, що утворення в молочних залозах в цій групі ростуть з більшою швидкістю. Тоді як жінкам у віці 50-69 років достатнє виконання МГ 1 раз на 2 роки Методи обстеження Ретракція соска Методи обстеження Симптом “цитрини” Методи обстеження Симптом “цитрини” Методи обстеження Втягування шкіри у субмамарній складці Методи обстеження Втягнення шкіри над пухлиною Найкращій період для обстеження молочних залоз Пальпація молочної залози Пальпуються як хвора так і здорова молочні залози: порівняння тактильних вражень дає додаткову інформацію Пальпація може здійснюватись круговими або подовжніми рухами та клиноподібно Пальпація молочної залози Пальпація проводится подушечками, а не кінчиками пальців бо вони менш чутливі Бімануальна пальпація Пальпаторні ознаки раку молочної залози Симптом умбілікації. Симптом площинки. Симптом Прибрама ( при потягуванні за сосок пухлина зміщується за ним). Симптом Краузе ( потовщення шкіри ареоли та біляареолярного кружечка). Симптом Кеніга ( при притиснення долонею пухлини молочної залози вона не зникає). Симптом Пайра ( шкіра над пухлиною збирається не в поздовжню , а в поперечну складчастість). Симптом Люісона ( розширена венозна сітка молочної залози ). Симптом Форга ( різний рівень стояння сосків) Пальпація молочної залози Перевірка симптому втягнення шкіри над пухлиною Пальпація молочної залози Перевірка наявності патологічних виділень із соска Пальпація аксилярних лімфовузлів Обов’язковою є пальпація зон регіонарного метастазування: над- та підключичних і аксилярних лімфовузлів Досліджуються також аксилярні лімфовузли з протилежного боку Методи обстеження Безконтрастна мамограма Рак молочної залози Безконтрастна мамограма Методи обстеження інвазивний протоковий рак Ультразвукове дослідження лімфовузлів ПЕТ при раку молочної залози. Численні вогнища гіперфіксації 18F-ФДГ в у хворої з аденокарциномою лівої молочної залози та метастазами пухлини Ліворуч. Зріз на рівні молочних залоз. Стрілкою помічена злоякісна пухлина лівої молочної залози. Праворуч. Зріз на рівні серця. Помічені численні метастази у регіонарних лімфатичних вузлах. Види біопсій пухлин молочної залози (пункційна, трепан-біопсія, інцизійна, ексцизійна) Пункційна біопсія МЗ Пункційна біопсія МЗ Пункційна біопсія МЗ Цитологічна діагностика Злоякісні клітини у пунктаті пухлини молочної залози Клітини злоякісної пухлини молочної залози Рецепторний статус пухлин МЗ Такий вигляд під флуоресцентним мікроскопом мають пухлинні клітини молочної залози, що несуть спеціально мічені антитіла до естрогенових рецепторів (рожеве свічіння). Рецепторний статус пухлин МЗ Рецептори епідермального фактору росту Her2/neu при спеціальному фарбуванні зрізу пухлини молочної залози. Білок проліферативної активності Ki-67 в клітинах РМЗ, х 100 Ki-67 - маркер, який принципово впливає на тактику лікування, це білок ядра , який експресується активно проліферуючими клітинами. Визначається за допомогою імуногістохімічного дослідження тканин пухлини і розцінюється як надійний індекс проліферації клітин. Якщо експресія Ki 67 більш 2 % - показник високий, а пухлина – активно проліферуюча і чутлива до хіміотерапії..Ki 67 < 2 % - рівень вважається незначним. Таким чином, експресія Ki 67 впливає на вибір тактики лікування . Метастазування при раку МЗ 1. Кістки – 35,76% 2. Легені – 26,9% 3. плевра – 12,72% 4. Л/вузли середостіння – 12,13% 5. Шкіра – 10,4% Метастази РМЗ у становий хребет Сцинтіграма кістяка (99mTc-ТЕХНЕФОР) Метастази рака молочної залози у кістки Метастазування РМЗ Метастази РМЗ у легені Епідуральний метастаз РМЗ Ультразвукове дослідження. Метастази раку молочної залози у печінці У пошуках віддалених метастазів необхідно провести повне фізикальне обстеження, звертаючи увагу на найімовірніші місця метастазування - хребет, кістки миски, легені, печінку, геніталії Рак молочної залози КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ ЗА СИСТЕМОЮ TNM Т - первинна пухлина ТХ - не досить даних для оцінки первинної пухлини. ТО - первинна пухлина не визначається ТІs - carcinoma in situ внутрішньоканальцева або часточкова carcinoma in situ, або хвороба Педжета соска без ознак пухлин. Т1 - пухлина до 2 см у найбільшому вимірі Т2 - пухлина до 5 см у найбільшому вимірі Т3 - пухлина понад 5 см у найбільшому вимірі Т4 - пухлина будь-яких розмірів з прямим поширенням на грудну стінку або шкіру. КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ ЗА СИСТЕМОЮ TNM N - регіонарні лімфатичні вузли NX - недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфовузлів ( наприклад, вони попередньо вже видалені ) NO - немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів N1 - метастаз(и) у рухомих аксилярних лімфовузлах на стороні ураження N2 - метастаз(и) у рухомих аксилярних лімфовузлах з боку ураження, фіксовані поміж собою, або з навколишніми структурами N3 - метастаз(и) у внутрішніх грудних лімфовузлах на стороні ураження КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ ЗА СИСТЕМОЮ TNM М - віддаленні метастази МХ - не досить даних для визначення віддалених метастазів МО - віддалені метастази не визначаються М1 - виявляються віддалені метастази КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ ЗА СИСТЕМОЮ TNM G - гістологічна градація GХ - ступінь диференціації не може бути визначений G 1 - високий ступінь диференціації G 2 - середній ступінь диференціації G 3 - низький ступінь диференціації G 4 - недиференційована пухлина Групування за стадіями раку молочної залози Стадія О Tis NO MO Стадія І TI NO MO Стадія ІІ А TO N1 MO TI NI MO T2 NO MO Стадія II В Т2 N1 МО T3 NO MO Стадія III A TO N2 MO TI N2 MO T2 N2 MO T3 N1, N2 MO Стадія III В Т4 будь-яке N MO будь-яке Т N3 MO Стадія IV будь-яке Т будь-яке N М1 Лікувальна тактика В даний час лікувальна тактика хворих з раннім раком ґрунтується на: морфологічному висновку з вказівкою ступеня диференціювання ракових клітин, гістологічного варіанту, пухлинної інвазії судин і країв резекції; обов'язкове (!) визначення рецепторів естрогену (РЕ) і рецепторів прогестерону (РП) (переважно за допомогою імуногістохімиї (ІГХ)), а також HER-2/neu кожній пацієнтці. Схеми лікування раку молочної залози в залежності від стадії процесу Тільки хірургічне лікування може застосовуватися лише у хворих з І та ІІА стадіями. При виявлені після операції у хворих з І та ІІА ст. метастазів у лімфовузли застосовується післяопераційна променева терапія. У хворих з ІІВ-ІІІА стадіями застосовується комбіноване лікування (передопераційна променева терапія + операція). При ІІІВ ст. застосовується передопераційна променева терапія, операція, хіміотерапія та гормонотерапія. При IV ст. - паліативна хіміотерапія та гормонотерапія +променеве лікування. Радикальна мастектомія за Голстедом (W.Halsted) запропонована у 1894 р Модифікована мастектомія за Пейті (Patey) Реконструкция молочной железы Рис. 1. Взятие лоскута тканей со спины, состоящего из кожи, жировой ткани и мышц с перемещением его вперед, позволяет восстановить удаленную молочную железу. Рис. 2. Перемещенные ткани в виде лоскута покрывают установленный имплантат. В некоторых случаях бывает достаточно толщины тканей самого лоскута для формирования молочной железы. Реконструкція молочної залози після мастектомії Реконструкція МЗ Радикальна резекція молочної залози Внутриартеріальна хіміотерапія Розмітка напрямків і полів опромінення Профілактика РМЗ Одним із натуральних і дуже ефективних способів профілактики раку молочної залози є годування грудьми. За даними дослідження Stuebe et al. при годуванні більше 3 місяців протягом життя ризик розвитку захворювання в пременопаузальному періоді знижується на 25% у загальній популяції і на 60% у жінок, родичі 1-2 лінії яких страждали на рак молочної залози. Профілактика РМЗ Нещодавно іспанським дослідникам вдалось знайти стовідсотковий доказ того, що регулярне вживання оливкової олії захищає від раку грудей і ефективно бореться з цим захворюванням. Вона має властивість блокувати ген, який відповідає за ріст злоякісної пухлини, захищає ДНК від пошкоджень. Профілактика РМЗ Брокколі може грати ключову роль у профілактиці РМЗ До такого висновку прийшли вчені Університету штату Мічиган (University of Michigan), надрукувавши свої дослідження у журналі Clinical Cancer Research. Брокколі, яку вже вітали в якості суперзасобу проти численних хвороб, як стало відомо, містить ще й особливу хімічну речовину. Вона має назву сульфорафан і вбиває ракові стовбурові клітини, а також служить для профілактики нових пухлин.