■ ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ ХІРУРГІЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ ISSN 2 3 0 4 - 0 0 4 1 2 0 1 3 , — № 1 С. 32—36. УДК 616.-006.311.03-089 Парциальное иссечение гемангиом критических локализаций у детей Ю.В. Пащенко, О.В. Пионтковская, В.П. Вивчарук Областная детская клиническая больница № 1, Харьков Ц ель работы — улучшение результатов лечения детей с гемангиомами сложных анатомических лока­ лизаций, которое направлено на достижение регрессии и уменьшение объема опухолей, с помощью парциального иссечения на фоне комбинированной терапии. М атериалы и методы. Проанализированы результаты лечения 318 детей с гемангиомами различных локализаций. В возрасте до 1 года госпитализировано 244 ребенка, в возрасте до 3 лет — 45 детей, старше 3 лет — 29 детей. Основное количество больных составили девочки (68,3 %). В 54 % случаев гемангиомы локализовались в области головы и шеи, в 31 % — в области спины, груди, живота, ягодиц, в 11 % — на конечностях, в 4 % — в области половых органов. Множественные поражения отмечены в 3 % случаев. Осложнения гемангиом: кровотечения — у 8 детей, изъязвления — у 15 больных, в том числе после лазе­ ротерапии. Методы исследования: клинические, морфологические, лучевые, статистические. Р езультаты и обсуждение. Оперативное лечение выполнено у 199 детей. Частичное иссечение гемангиомы произведено 43 детям. В 10 случаях гемангиома локализовалась в области носа, переносицы и внутреннего угла глаза, в 8 — у наружного угла глаза, в 4 случаях — изъязвившаяся циркулярно рас­ положенная гемангиома в области предплечья, в 10 случаях — в лобно-теменной области, в 11 — в области лба. В 6 случаях отмечался продолжающийся рост опухоли, что потребовало комбинированно­ го лечения склерозирующими препаратами и криовоздействия, в 2 случаях — сочетания с системной терапией пропранололом. Осложнений не наблюдалось. Результаты лечения прослежены на протяже­ нии времени — 6 мес—5 лет. Парциальное иссечение было эффективным у 37 (87 %) детей из 43 с хоро­ шим косметическим эффектом. Выводы. Комбинированное лечение, при котором парциальное иссечение сочетается с системной тера­ пией, или с локальным криовоздействием, или со склерозирующей терапией, имело хороший клиничес­ кий эффект у 87 % пациентов. Ключевые слова: гемангиомы, дети, хирургическое лечение. Проблема лечения гемангиом остается крайне актуальной, несмотря на постоянный интерес хирургов и множество предлагаемых методов лечения [3, 7]. По-прежнему отсутствуют четкие критерии выбора способа терапии и анализ его эффективности. Гемангиома новорожденных — наиболее часто встречающаяся опухоль этого перио­ да жизни, которая составляет от 1,1 до 10 % случаев [3,15]. Наблюдается преимуществен- Стаття надійшла до редакції 8 лютого 2013 р. Пащенко Юрій Володимирович, д. мед. н., проф. кафедри дитячої хірургії та дитячої анестезіології, заст. головного лікаря з хірургічної допомоги но у девочек, недоношенных и маловесных детей. Гемангиомы представляют собой доброкачествен­ ные сосудистые опухоли, исходящие из гиперпла- зированного эндотелия. Характеризуются актив­ ным развитием в возрасте 6—8 мес с последующим плато в 10—12 мес. Не менее 10 % гемангиом имеют деструктив­ ный характер, обусловленный их интенсивным ростом [1 ,3 ,4 ,6 ,9 ,10,13— 15]. Важная особенность этих опухолей — это способность к самостоятель­ ной регрессии, что и определяет дифферен­ цированный подход к лечению. Инволютивные изменения появляются в возрасте около 1 года и могут продолжаться до 7 лет. Полная регрессия наступает к 5—12 годам [10, 15]. Данные о спон­ танной регрессии противоречивы — от 5—15 % случаев [1, 4, 6, 9, 15] до 70—90 % [10]. В случаях быстрого роста и сложных анатомических лока­ лизаций (периорбитальная область, ушная рако­ вина, язык, слизистая полости рта, половые органы и др.) выжидательная тактика и неадекватный выбор метода лечения могут привести к развитию тяжелых косметических дефектов и даже к воз­ никновению критических состояний [1—3, 7, 10, 13, 14]. В дальнейшем у половины пациентов на месте регрессировавшей гемангиомы появляется нормальная кожа. У детей, имевших объемные опухоли, может оставаться избыток кожи с жел­ тушной окраской, а при изъязвлении — рубцы, требующие оперативной коррекции [8]. Выделяют общие и местные осложнения гемангиом. Мест­ ные чаще представлены изъязвлениями и крово­ течениями и отмечаются приблизительно у 5 % больных [2, 11, 14,15]. Многообразие клинико-морфологических осо­ бенностей, локализации и распространенности гемангиом диктуют необходимость постоянного поиска эффективных методов лечения. В конк­ ретных клинических ситуациях врачи принимают весьма неоднозначные тактические решения. По-прежнему нет общепризнанного мнения в отношении оптимальных сроков и методов тера­ пии, отвечающих всем требованиям реконструк­ тивной и эстетической хирургии. Разработано множество методов системного и локального воз­ действий на ткань гемангиомы. Однако, по дан­ ным статистики, процент низкой эффективности лечебных мероприятий остается, к сожалению, достаточно высоким [3]. Системная фармакологическая терапия осу­ ществляется кортикостероидами, рекомбинант­ ным интерфероном, цитостатиками, р-адрено- блокаторами. К локальным методам относятся: оперативное удаление, криотерапия, электрокоа­ гуляция, склерозирующая терапия, лазерная деструкция, рентгенотерапия, эмболизация пита­ ющих сосудов, компрессионная терапия [1,3,5, 7, 12,14— 16]. Консервативные действия направлены на пос­ тепенное развитие склерозирующего эффекта и поэтому характеризуются значительной продол­ жительностью, недостаточно радикальны при быстрорастущих гемангиомах, нередко приводят к развитию опасных осложнений. Особенно трудно поддаются лечению большие кавернозные и комбинированные гемангиомы сложной анатомической локализации, которые практически не подвергаются спонтанной регрес­ сии и имеют склонность к бурному росту. Хирур­ гические методы остаются основными при лече­ нии больных с гемангиомами. Однако радикаль­ ное иссечение обширных кавернозных гемангиом челюстно-лицевой области не всегда возможно из-за опасности кровотечения, повреждения лицевого нерва, возникновения косметических дефектов. Цель работы — улучшение результатов лече­ ния детей с гемангиомами сложных анатомичес­ ких локализаций, которое направлено на дости­ жение регрессии и уменьшение объема опухолей, с помощью парциального иссечения на фоне ком­ бинированной терапии. Материалы и методы За период с 2008 по 2012 гг. в стационаре област­ ной детской клинической больницы № 1 г. Харь­ кова лечилось 318 детей по поводу гемангиом различных локализаций. Эти цифры не отражают истинного количества детей, получавших лече­ ние, так как некоторые дети консультировались и получали терапию амбулаторно, а также в част­ ных структурах. В возрасте до 1 года госпитализи­ ровано 244 ребенка, в возрасте до 3 лет — 45 детей, старше 3 лет — 29 детей. Основное количество больных составили девочки (68,3 %). В 54 % случа­ ев гемангиомы локализовались в области головы и шеи, в 31 % — в области спины, груди, живота, ягодиц, в 11 % — на конечностях, в 4 % — в облас­ ти половых органов. Множественные поражения отмечены в 3 % случаев. Осложнения гемангио кровотечения — у 8 детей, изъязвления — у 15 больных, в том числе после лазеротерапии. До начала лечения каждый ребенок проходил комп­ лексное обследование, которое включало клини­ ческое, лабораторное, инструментальное, функ­ циональное обследования, консультации смежных специалистов. Проводилась ультрасонография внутренних органов, нейросоноскопия, электро­ кардиография, радиологические методы исследо­ вания (рентгенография, компьютерная томогра­ фия), морфологическое исследование всех уда­ ленных опухолей. Показания к различным спосо­ бам лечения устанавливали, исходя из вида, лока­ лизации, размера и интенсивности роста геман­ гиомы. Удаление гемангиом проведено 199 (62,7 %) детям, из них парциально иссечены опухоли у 43 больных. У 15 детей проведена глубокая крио­ деструкция, у 15 — перманентная компрессия, у 5 — системная терапия преднизолоном, у 8 — пропранололом, у 34 — местная терапия кенало- гом, и 42 ребенка находилось под наблюдением. Самоизлечение отмечалось у 37 (81 %) из 42 наб­ людавшихся детей на протяжении нескольких лет. ХІРУРГІЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ ■ № 1 • 2013 Ю.В. Пащенко та співавт. ■ Рис. 4. Гемангиома предплечья с изъязвлением■ Рис. 1. Парциальное иссечение обширной быстрорастущей гемангиомы теменной области ■ Рис. 2. Гемангиома угла левого глаза до парциального иссечения ■ Рис. 3. Гемангиома угла левого глаза после парциального иссечения По данным гистологического исследования уда­ ленных гемангиом, в 61,5 % случаев они были капиллярными, в 36,8 % — капиллярно-кавер­ нозными, в 1,7 % — пиогенные гранулемы. Результаты и обсуждение Оперативное лечение выполнено у 199 детей. Основной критерий для радикального иссече­ ния — это возможность полного удаления опухо­ ли с хорошим косметическим эффектом. Отно­ сительным показанием служило наличие ослож­ нений. У 34 детей с локализацией гемангиом в периорбитальной области и в области носогубно­ го треугольника с успехом использовали местную инфильтрацию кеналогом в разведении 0,5 мл на 20,0 мл 0,25 % раствора «Новокаина» с последую­ щей компрессией в течение 3—5 мин. Эта неслож­ ная манипуляция дала возможность добиться стабилизации роста опухоли в большинстве слу­ чаев, а в некоторых — полной регрессии. У 5 детей с агрессивным ростом гемангиом проводилось системное воздействие гормональными препара­ тами (преднизолон). С 2011 года в клинике для системного лечения используется пропранолол по схеме: 0,15 м г/кг/сут с увеличением дозы до 2 м г/кг/сут. При этом отмечен явный положи­ тельный эффект при отсутствии побочных явле­ ний, характерных для гормонотерапии. Частич­ ное иссечение гемангиомы произведено 43 детям. Показания к этому методу лечения: — объемные образования с дефицитом пласти­ ческого материала для закрытия дефекта (рис. 1); — локализация опухоли в анатомически сложных областях (рис. 2,3); — наличие наружного и внутреннего компонен­ тов опухоли; —-агрессивный рост гемангиомы при неэффек­ тивности других методов лечения (рис. 4, 5). В 10 случаях гемангиома локализовалась в области носа, переносья и внутреннего угла глаза, в 8 — у наружного угла глаза, в 4 случаях — изъязвившаяся циркулярно расположенная ге­ мангиома в области предплечья, в 10 случаях — в лобно-теменной области, в 11 — в области лба. В большинстве случаев в послеоперационном периоде дополнительное лечение не понадоби­ лось, наблюдалась регрессия гемангиомы. В 6 слу­ чаях отмечался продолжающийся рост опухоли, что потребовало комбинированного лечения скле- розирующими препаратами и криовоздействия, в ■ Рис. 5. Вид конечности после парциального иссечения с последующей системной терапией пропранололом и компрессионного воздействия 2 случаях — сочетания с системной терапией про­ пранололом. Осложнений не наблюдалось. Дли­ тельность лечения определялась его эффектив­ ностью. Положительным результатом считалось уменьшение объема, отсутствие агрессивного рос­ та опухоли и появление признаков обратного развития. Результаты лечения прослежены на Литература 1. Буторина A.B., Буторина A.B., Шафранов В.В. Современное лечение гемангиом у детей // Лечащий врач.— 1999.— № 5.— С. 61—64. 2. Головатюк Л.Е. Свободная кожная пластика при лечении гемангиом у детей до года: Автореф. дисс. ...канд. мед. наук: спец. № 14777 «Хирургия».— Одесса, 1970.— 15 с. 3. Кожевников Е.В., Маркина Н.В., Кожевников В.А. и др. Диа­ гностика и лечение обширных комбинированных гемангиом и гемангиом сложной анатомической локализации у детей // Детская хирургия.— 2009.— № 6.— С. 31—34. 4. Лёнюшкин А.И. Лечение сложных гемангиом у детей: ма­ териалы Всесоюзного симпозиума детских хирургов в г. Ивано-Франковске, 15— 16 апр. 1986 г.— М., 1987,— С. 100. 5. Солдатский Ю.Л., Шехтер А.Б., Понкратенко А.Б., Малы­ шев В.Н. Изучение криовоздействия и лазерной деструкции на экспериментальную модель сосудистой опухоли человека // Вестник отоларингологии.— 1995.— № 2.— С. 10. 6. Шафранов В.В., Кожевников В.А. Комбинированное лечение гемангиом и доброкачественных образований кожи у детей: Метод, рек. [для врачей — дет. хирургов, дерматологов, онко­ логов, косметологов] / Росс. гос. мед. ун-т, Алтайс. гос. мед. ун-т.— М., 1994.— 13 с. 7. Шафранов В.В., Тен Ю.В., Куров Н.В. и др. Комбинированное лечение кавернозных гемангиом у детей // Детская хирур­ гия,— 1987,— № 8,— С. 8— 11. протяжении времени — 6 мес—5 лет. Полное излечение с хорошим косметическим эффектом достигнуто у 37 (87 %) детей. Применение парци­ ального иссечения повысило эффективность лече­ ния у наиболее тяжело больных с объемными комбинированными гемангиомами, которые рань­ ше лечились путем монотерапии (склерозирова­ ния, криовоздействия и лазеротерапии). Таким образом, лечение детей с гемангиомами — удел высокоспециализированных хирургических ста­ ционаров, имеющих квалифицированные кадры и сертифицированные отделения реанимации и интенсивной терапии. Опыт врача при этом явля­ ется определяющим в достижении хорошего кос­ метического эффекта. Это дает возможность в большинстве наблюдений уменьшить объем опу­ холи, снизить интенсивность роста, а также до­ биться появления обратного развития с хорошим косметическим результатом. Выводы Комбинированное лечение, при котором пар­ циальное иссечение сочетается с системной тера­ пией, или с локальным криовоздействием, или со склерозирующей терапией, имело хороший кли­ нический эффект у 87 % пациентов. 8. Шафранов В., Шафранов В., Буторина А. Лечение гемангиом у детей // Врач.— 1996.— № 9.— С. 17— 18. 9. Шафранов В., Шафранов В., Буторина А. Спонтанный рег­ ресс гемангиом у детей // Врач.— 1997.— № 4.— С. 16— 17. 10. Aresman R.M., Daniel A., Bambin, P., Stephen A. Pediatric surge­ ry.— Georgetown. Texas U.S.A.: Landes Bioscience, 2000.— 464 p. 11. Ashcraft K.W., Holcomb G.W., Murphy J.P. Pediatric surgery.— 4th ed.— Philadelphia: ELSEVIER SAUNDERS, 2005,— 1163 p. 12. Bigorre M., Van Kien A.K. Beta-blocking agent for treatment of infantile hemangioma // Plast. Reconstr. Surg.— 2009.— Vol. 123.— Issue 6,— P. 195— 196. 13. GreenbergerS., BoscoloE., Adin I. et al. Corticosteroid Suppres­ sion of VEGF-A in Infantile Hemangioma-Derived Stem Cells // N. Engl. J. Med.— 2010,— Vol. 362,— P. 1005— 1013. 14. Grosfeld J.L., O’Neill J.A., Fonkalsrud J.E.W., Coran A.G. Pediat­ ric surgery: in 2 v. [6th ed.].— Philadelphia: MOSBY ELSEVIER, 2006,— Vol. 2,— P. 1141—2146. 15. Holcomb G.W., George Whitfield Holcomb III, J. Patrick Murphy. Ashkraft’s Pediatric Surgery.— 5th ed.— Philadelphia: SAUN­ DERS ELSEVIER, 2010,— 1101 p. 16. Holmes W.J., Mishra A., Gorst C., Liew S. Propranolol as First-Line Treatment for Infantile Hemangiomas // Plastic & Reconstructive Surgery.— lanuary 2010.— Vol. 125.— Issue 1,— P. 420—421. 17. Siegfried E.S., Keenan W.G., Saadeh Al-Jureidini. More on Pro­ pranolol for Hemangiomas of Infancy// N. Engl. J. Med.— 2008.— Vol. 359,— P. 2846—2847. Парціальне висічення гемангіом критичних локалізацій у дітей Ю.В. Пащенко, О.В. Піонтковська, В.П. Вівчарук Мета роботи — покращення результатів лікування дітей із гемангіомами складних анатомічних локалізацій, яке спрямоване на досягнення регресії і зменшення обсягу пухлин, за допомогою парціального висічення на тлі комбінованої терапії. Матеріали та методи. Проаналізовано результати лікування 318 дітей із гемангіомами різних локалізацій. У віці до 1 року госпіталізовано 244 дитини, до 3 років — 45 дітей, старше 3 років — 29 дітей. Основна кількість хворих — це дівчатка (68,3 %). У 54 % випадків гемангіоми локалізувалися в області голови та шиї, у 31 % — у ділянці спини, грудей, живота, сідниць, в і ї % — на кінцівках, у 4 % — в області статевих органів. Численні ураження помічено в 3 % випадків. Ускладнення гемангіом: кровотечі — у 8 дітей, виразки — у 15 дітей, зокрема після лазеротерапії. Методи дослідження: клінічні, морфологічні, променеві, статистичні. 35 ХІРУРГІЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ ■ № 1 ■ 2013 Ю.В. Пащенко та співавт. Результати та обговорення. Оперативне лікування виконано у 199 дітей. Часткове висічецня гемангіоми проведено 43 дітям. У 10 випадках гемангіома локалізувалася в області носа, перенісся і внутрішнього кута ока, у 8 — у ділянці зовнішнього кута ока, в 4 випадках — в області передпліччя, 10 — в лобно-тім'яній ділянці, 11 — в області чола. У 6 випадках помічено продовження зростання пухлини, а це потребувало комбінованого лікування склерозувальними препаратами і кріовпливу, у 2 випадках — поєднання із системною терапією пропранололом. Ускладнень не спостерігалося. Результати лікування простежено протягом часу — 6 міс—5 років. Парціальне висічення було ефективним у 37 (87 %) дітей із 43 хворих із хорошим косметичним ефектом. Висновки. Комбіноване лікування, при якому парціальне висічення поєднується із системною терапією, або з локальним кріовпливом, або із склерозувальною терапією, мало хороший клінічний ефект у 87 % пацієнтів. Ключові слова: гемангіоми, діти, хірургічне лікування. Partial excision of hemangiomas with critical localization in children Yu.V. Pashchenko, O.V. Piontkovskaya, V.P. Vivcharuk The aim was to improve the treatment results in children suffering from hemangiomas with difficult anatomical localization. The purpose of their treatment was to obtain the regression and tumor volume reduction, with partial excision on the background of complex therapy. Materials and methods. The treatment results in 318 children with hemangiomas of different localizations were analyzed. 244 children aged up to 12 month, 45 children aged up to 3 years and 29 children aged 3 years or more were hospitalized. The majority of patients were girls (68.3 %). Hemangiomas were localized in the head and neck in 54 % cases, in the back, chest, abdomen, buttocks area in 31 % cases and in limbs in 11 % cases, in genital area in 4 % cases. Multiple lesions were observed in 3 % of cases. Complications of hemangio-'mas (after laser therapy): bleeding was registered in 8 children, ulceration — in 15 children. Results and discussion. The surgical treatment was performed in 199 children. Partial excision of the hemangioma was carried out in 43 children. Hemangiomas were localized within the nose area, nose bridge and inner eye comer in 10 cases, at the outer eye comer in 8 children, within the forearm area — in 4 patients, at the fronto-parietal region — in 10 patients, within forehead — in 11 children. The continued tumor growth was observed in 6 cases and required complex treatment with sclerosing agents and cryotherapy; combination with systemic propranolol treatment was required in 2 cases. Complications were not observed. The treatment results were followed up during the period of 6 months — 5 years. Partial excision was effective in 37 (87 %) children of 43 patients with good cosmetic results. Conclusions. The partial excision combined with systemic therapy or with local cryotherapy or with sclerotherapy had a good clinical effect in 87 % patients. Key words: hemangiomas, children, surgical treatment.