МЕДИЧНИЙ НАУКОВО-ПРАКТИЧНИЙ ЖУРНАЛ№ 1(88) 2018 Національна академія медичних наук України ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії імені В. Т. Зайцева НАМН України» Харківський національний медичний університет «Харківська хірургічна школа» — медичний науково-практичний журнал Заснований у листопаді 2000 р. Виходить 6 разів на рік Засновник — ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії імені В.Т. Зайцева НАМН України» Свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації серія КВ № 20183-9983ПР від 20.08.2013 р. Журнал внесено до переліку фахових видань у галузі медичних наук (Наказ Міністерства освіти і науки України № 1413 від 24.10.2017 р.) Рекомендовано вченою радою ДУ «ІЗНХ імені В. Т. Зайцева НАМН України» (Протокол № 3 від 26.02.2018 р.) Редактор Н. В. Карпенко Коректор К. І. Кушнарьова Адміністратор К. В. Пономарьова Перекладач С. Ю. Басилайшвілі Підписано до друку 28.02.2018 р. Формат 60×84 1/8. Папір офсетний. Друк офсетний. Ум. друк. арк. 22,00. Обл.-вид. арк. 16.15. Тираж 300 пр. Адреса редакції: 61018, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1. Тел.: (057) 715-33-48 349-41-99 715-33-45 Видання віддруковане у ТОВ фірма «НТМТ» 61072, м. Харків, просп. Леніна, 58, к. 106 Тел. (057) 763-03-80 Розмножування в будь-який спосіб матеріалів, опублікованих у журналі, допускається лише з дозволу редакції Відповідальність за зміст рекламних матеріалів несе рекламодавець © «Харківська хірургічна школа», 2018 Головний редактор В. В. Бойко Заст. головного редактора І. А. Криворучко Заст. головного редактора І. А. Тарабан Відповідальний секретар К. В. Мішеніна РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ: П. А. Бездетко М. М. Велігоцький М. К. Голобородько Т. Г. Григор’єва В. Б. Давиденко Б. М. Даценко В. Г. Дуденко Д. О. Євтушенко Ю. І. Караченцев В. М. Лісовий В. К. Логачов В. І. Лупальцов О. В. Малоштан О. О. Павлов М. В. Панченко Н. В. Пасєчнікова Б. І. Пєєв В. П. Полевой В. І. Сипітий В. О. Сипливий В. І. Стариков С. В. Сушков А.К. Флорікян О. М. Тищенко Є. Д. Хворостов С. І. Шевченко РЕДАКЦІЙНА РАДА: С. А. Андреєщев (Київ) О. Ф. Возіанов (Київ) В. К. Гринь (Донецьк – Київ) М. Ф. Дрюк (Київ) Ю. П. Зозуля (Київ) І. В. Іоффе (Луганськ — Рубіжне) П. Г. Кондратенко (Донецьк — Краматорськ) М. Г. Кононенко (Суми) В. П. Кришень (Дніпропетровськ) А. М. Лизіков (Гомель, Білорусь) Г. П. Ричагов (Мінськ, Білорусь) В. Ф. Саєнко (Київ) С. А. Сушков (Вітебськ, Білорусь) М. І. Тутченко (Київ) С. О. Шалімов (Київ) В. О. Шапринський (Вінниця) А. Т. Щастний (Вітебськ, Білорусь) ISSN 2308-7005 http://surgical-school.com.ua Харківська Хірургічна школа № 1(88) 2018144 Записки практичнОгО лікаря ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПАЦІєНТІВ ІЗ ПАТОЛОГІєЮ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ Резюме. Проаналізовано результати хірургічного лікування 416 хворих на патології щитоподібної залози, які знаходились на лікуванні у хірургічному відділенні з 2014 по 2017 рр . У 133 (32 %) випадках було виконано гемітиреоїдектомію справа, у 121 (29 %) – гемітиреоїдектомію зліва, у 83 (20 %) – гранич- но-субтотальну резекцію щитоподібної залози із видаленням пірамідного відростка, у 42 (10 %) – субтотальну резекцію щи- топодібної залози, у 17 (4 %) хворих – видалення пірамідного відростка, у 20 (5 %) – тиреоїдектомію, причому у 10 (2,5 %) із них було виконано екстрафасціальну тиреоїдектомію, також у 3-х пацієнтів клініки із патологіями щитоподібної залози були проведені малоінвазивні втручання – відеоасистована субтотальна резекція правої частки щитоподібної залози . За рахунок більш радикального об’єму втручання (гемі- чи ти- реоїдектомія) при вузлових утвореннях щитоподібної залози знижується вірогідність розвитку рецидивного зобу, який по- требує повторних оперативних втручань . Якість життя хворих із гемі- або тиреоїдектомією, як правило, залежить лише від дозування замісної терапії (L-тироксин) у післяопераційному періоді . Ключові слова: щитоподібна залоза, хірургічне лікування, ре- цидивний зоб, малоінвазивні втручання. І .А. Криворучко, К. Ю. Пархоменко, А. В. Сивожелізов, В. В. Чугай, Н. М. Гончарова, А. Г. Дроздова Харківський національний медичний університет Комунальний заклад охорони здоров’я «Обласна клінічна лікарня – центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», м. Харків © Колектив авторів Вступ За даними ВООЗ хвороби щитоподібної за- лози (ЩЗ) посідають друге місце серед усіх патологій ендокринної системи, а приріст їх кількості у світі складає близько 5 % на рік . З цим пов’язане збільшення кількості хірургіч- них втручань з приводу різноманітних пато- логій ЩЗ . Все вищевикладене також означає і можливість зростання кількості хворих на післяопераційний рецидивний зоб (ПРЗ) . За даними літератури частота виникнення реци- диву захворювання після медикаментозного лікування становить 40 %, після оперативного варіює від 5 до 10 % [1, 2, 3] . Вважаємо проблему хірургічного лікування патологій ЩЗ актуальною внаслідок зростан- ня кількості ПРЗ, а також дискутабельності питань щодо факторів ризику та безпосередніх причин його розвитку; неоднозначності даних літератури відносно застосування малоінва- зивних технологій у хірургії ЩЗ; високої час- тоти специфічних ускладнень (параліч гортані внаслідок травм поворотних гортанних нервів із розладами фонації і функції зовнішнього дихання та гіпопаратиреоз) [5, 6, 7] . Мета дослідження Розробити алгоритм хірургічного лікування хворих із патологією ЩЗ . Матеріали та методи досліджень Проаналізовано результати хірургічного лі- кування 416 хворих на патології ЩЗ, які зна- ходились на лікуванні у хірургічному відді- ленні КЗОЗ «ОКЛ – ЦЕМД та МК» з 2014 по 2017 рр . з них жінок – 382 (92 %), чоловіків – 34 (8 %), віком від 25 до 78 років . Усі хворі були обстежені . Діагностика засновувалась на клі- ніко-лабораторних (загально клінічні методи дослідження крові та сечі, біохімічні дослі- дження крові, визначення рівнів ТТГ, Т3, Т4, антитіл до тиропероксидази та тироглобулі- ну) та інструментальних методах дослідження (рентгенографія органів шиї та грудної клітки, ультразвукове дослідження ЩЗ з еластографі- єю, виконання тонкогольної аспіраційної біо- псії з морфологічним дослідженням пунктату за необхідності) . У 170 (41 %) хворих спостерігались ізольо- вані вузлові зміни ЩЗ вперше, а у 5 (1,3 %) хворих мав місце рецидив захворювання ЩЗ . У 71 (17 %) пацієнта було діагностовано бага- товузловий зоб первинно та у 1 (0,3 %) – ре- цидивно . Слід відмітити, що у 19 (5 %) хворих можна було казати про змішаний зоб . У 29 (7 %) пацієнтів мова йшла про дифузний токсич- ний зоб, що був діагностований уперше, а у 3 (0,8 %) – рецидив цієї ж патології . Аутоімун- ний тиреоїдит із вузлоутворенням спостері- гався у 112 (26 %) хворих первинно, а в 1 (0,3 %) пацієнта відмічався рецидив . Рак ЩЗ було мор- фологічно підтверджено у 5 (1,3 %) пацієнтів . Результати дослідження та їх обговорення Усі хворі були прооперовані . У 133 (32 %) випадках було виконано гемітиреоїдектомію KharKiv Surgical School № 1(88) 2018 145 notes of Medical practitioner справа, у 121 (29 %) – гемітиреоїдектомію зліва, у 83 (20 %) – гранично-субтотальну ре- зекцію ЩЗ із видаленням пірамідного відрос- тка, у 42 (10 %) – субтотальну резекцію ЩЗ, у 17 (4 %) хворих – видалення пірамідного відростка, у 20 (5 %) хворих – тиреоїдекто- мію, причому у 10 (2,5 %) із них було виконано екстрафасціальну тиреоїдектомію . Слід від- мітити, що 2017 року у 3 пацієнтів клініки із патологіями ЩЗ були проведені малоінвазивні втручання – відеоасистована субтотальна ре- зекція правої частки ЩЗ . За даними літератури загальновідомими ма- лоінвазивними доступами до ЩЗ за останні 10- 15 років стали міні доступи на передній поверх- ні шиї, пахвові, передні грудні, параареолярні, завушні, трансоральні, різноманітні варіанти робот-асистованих . Разом із тим, виникають питання доцільності виконання оперативних втручань із ряду віддалених доступів (трансо- рального, трансфарингеального, завушного), при яких хірургічна травма тканин та ризик розвитку ускладнень набагато вище . Найбільше визнання та поширення у клінічній практиці отримали ві- деоасистована втручання із середнього шийного доступу та ендоскопічні, що поєднують у собі переваги пахвових доступів та параареолярних . Однак загальновизнаних та затверджених реко- мендацій (протоколів) по використанню даних втручань, як і раніше, немає, показання та про- типоказання залишаються предметом дискусії та спираються на досвід окремих авторів . Таким чином, поява великого вибору малоінвазивних технологій визначило очевидні проблеми, що пов’язані із вибором оптимального відеоасисто- ваного чи ендоскопічного доступу для втручань на ЩЗ у залежності від клінічної та морфологіч- ної форми захворювання [4] . У вищевказаних нами випадках використо- вувався доступ у правій підключичній ділян- ці, враховуючи розташування вузлових утво- рень . Також, у всіх 3 випадках мова йшла про доброякісний первинний процес у залозі . Для запобігання найбільш поширених ускладнень (постійного гіпопаратиреозу та ушкодження поворотних гортанних нервів) обов’язковим етапом усіх втручань був інтра- операційний контроль щодо профілактики видалення паращитовидних залоз та пошко- дження поворотних гортанних нервів . Парезу гортані, постійного гіпопаратиреозу, нагноєння рани, кровотечі зафіксовано не бу- ло . У 5 (1,3 %) хворих мав місце транзиторний гіпопаратиреоз, що був пов’язаний із видален- ням одиничних паращитоподібних залоз та був корегований консервативною терапією із призначенням дегідротахістиролату від 3-5 діб до 3 тижнів післяопераційного періоду . Висновки Не зважаючи на різноманіття існуючих опе- ративних методик у хірургії ЩЗ, і на сьогод- нішній день відсутній єдиний «золотий стан- дарт» серед них, який би задовольняв потреби як хірургів, так і пацієнтів . Це сприяє пошуку індивідуального підходу у кожному окремо- му випадку, в залежності від клінічних про- явів захворювання, конституційних особли- востей пацієнта, морфологічних особливостей залози, а також, звичайно, і від того, має міс- це патологія ЩЗ уперше чи ми спостерігає- мо її рецидив . За рахунок більш радикально- го об’єму втручання (гемі- чи тиреоїдектомія) при вузлових утвореннях ЩЗ знижується ві- рогідність розвитку ПРЗ, який потребує по- вторних оперативних втручань . Якість життя хворих із гемі- або тиреоїдектомією, як пра- вило, залежить лише від дозування замісної терапії (L-тироксин) у післяопераційному періоді . ЛІТЕРАТУРА 1 . Ванушко В . Э . Современные аспекты хирургическо- го лечения наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы : автореф . дисс . на соискание ученой степени д-ра мед . наук / В .Э . Ванушко . – М ., 2006 . – С . 48 . 2 . Диагностика и лечение рецидивного зоба / М . Ф . За- ривчацкий, С .А . Денисов, С .А . Блинов, А .М . Бастан- жиев // Современные аспекты хирургического лече- ния эндокринной патологии: 1-й Укр-Росс . симпоз . по эндокринной хирургии с международным участи- ем: материалы симп . – К ., 2006 . – С . 48-49 . 3 . Коваленко Ю .В . Послеоперационный рецидивный зоб: заболевание или осложнение / Ю . В . Коваленко // Саратовский научно-медицинский журнал, Сара- тов . – 2012 . – № 1 – С . 152-158 . 4 . Минимальноинвазивная хирургия щитовид- ной железы / Н . А . Майстренко, П . Н . Ромащенко, Д . С . Криволапов // Медицинские науки . – 2017 . – №1 – С . 144-151 . 5 . Павловський І . М . Післяопераційний рецидив- ний зоб / І . М . Павловський, О . В . Шкідловський // Тернопіль: ТДМУ . – 2010 . – С . 9-13 . 6 . Черкасов В . А . Диагностика, лечение и профилакти- ка послеоперационного рецидивного узлового зоба / В . А . Черкасов, Л . П . Котельникова, Н . Г . Полякова // Хирургия . – 2004 . – №4 – С . 20-23 . 7 . Osmolski A . Complications in surgical treatment of thyroid diseases / A . Osmolski, Z . Frenkiel, R . Osmolski // Otolar- yngol . Pol . – 2006 . – Vol . 60, №2 . – P . 165-170 . Харківська Хірургічна школа № 1(88) 2018146 Записки практичнОгО лікаря Резюме. Проанализированы результаты хирургического ле- чения 416 пациентов с патологией щитовидной железы, которые находились на лечении в хирургическом отделении с 2014 по 2017 гг . В 133 (32 %) случаях выполнялась гемитиреоидэктомия справа, в 121 (29 %) – гемитиреоидэктомия слева, в 83 (20 %) – предельно-субтотальная резекция щитовидной железы с ре- зекцией пирамидного отростка, в 42 (10 %) – субтоталь- ная резекция щитовидной железы, в 17 (4 %) – резекция пирамидного отростка, в 20 (5 %) – тиреоидэктомия, при- чем в 10 (2,5 %) из них была выполнена экстрафасциальная тиреоидэктомия, также у 3 пациентов клиники с патологией щитовидной железы были выполнены малоинвазивные вме- шательства – видеоассистированная субтотальная резекция правой доли щитовидной железы . За счет более радикально- го объема вмешательства (геми- или тиреоидэктомия) при узловых образованиях щитовидной железы снижается веро- ятность развития рецидивного зоба, что требует повторных оперативных вмешательств . Качество жизни больных с геми- или тиреоидэктомией, как правило, зависит лишь от дозиров- ки заместительной терапии (L-тироксин) в послеоперацион- ном периоде . Ключевые слова: щитовидная железа, хирургическое лечение, рецидивный зоб, малоинвазивные вмешательства. Summary. The results of surgical treatment of 416 patients with thyroid pathology, who were on treatment in the surgical department from 2014 to 2017, were analyzed . In 133 (32%) cases, hemithyroid- ectomy was performed on the right, 121 (29%) hemithireoidectomy on the left, 83 (20%) – maximal subtotal resection of the thyroid with resection of the pyramidal process, 42 (10%) – subtotal resection of the thyroid gland, in 17 (4%) – resection of the pyramidal process, in 20 (5%) – thyroidectomy, in 10 (2 .5%) of them, extrafascial thyroid- ectomy was performed, and in 3 patients of the clinic with thyroid pathology, minimally invasive interventions were performed - video- assisted subtotal resection of the right lobe of the thyroid the gland . Due to a more radical amount of intervention (hemi- or thyroid- ectomy) in nodular thyroid formations, the probability of recurrent goiter decreases, which requires repeated surgical interventions . The quality of life of patients with hemi or thyroidectomy, as a rule, de- pends only on the dosage of substitution therapy (L-thyroxine) in the postoperative period . Key words: thyroid gland, surgical treatment, recurrent thyroid goiter, minimally invasive interventions. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ щИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ І. А. Криворучко, К. Ю. Пархоменко, А. В. Сивожелізов, В. В. Чугай, Н. М. Гончарова, А. Г. Дроздова SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH PATHOLOGY OF THE THYROID GLAND I. A. Kryvoruchko, K. Y. Parkhomenko, A. V. Sivozhelezov, V. V. Chugay, N. N. Goncharova, A. G. Drozdova