УДК 616.366 – 003. 7 – 089.819 – 072.1 – 72 В.А. Сипливый, Г.Д. Петренко, Д.Г. Петренко, А.Г. Гузь, А.Г. Петюнин, Д.В. Евтушенко, В.В. Доценко, Д.В. Бызов Результаты применения малоинвазивных технологий при оперативном лечении калькулезного холецистита у пациентов ранее оперированных на органах брюшной полости Харьковский национальный медицинский университет, кафедра общей хирургии №2, Украина Ключевые слова: калькулезный холецистит, лапароскопическая холецистэктомия, подреберный разрез, малоинвазивные технологии. В.О. Сипливий, Г.Д. Петренко, Д.Г. Петренко, А.Г. Гузь, О.Г. Петюнін, Д.В. Євтушенко, В.В.Доценко, Д.В. Бизов Результати застосування малоінвазивних технологій при оперативному лікуванні калькулезного холециститу у пацієнтів раніше оперованих на органах черевної порожнини Ключові слова: калькулезний холецистит, лапароскопічна холецистектомія, підреберний розтин, малоінвазивні технології. V.O. Syplyviy, G.D.Petrenko, D.G.Petrenko, A.G.Guz, O.G Petiunin, D.V.Yevtushenko, V.V.Dotcenko, D.V.Byzov Results of miniinvasive technique at surgical treatment of calculous cholecystitis in patients with history of abdominal surgery Key words: calculous cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy, subcostal incision, miniinvasive technique. В последнее десятилетие лапароскопическая холецистэктомия стала "золотым стандартом" оперативного лечения хронического и острого калькулезного холецистита. Однако большинство хирургов [1, 2, 3, 4] считают, что ранее перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости, особенно на органах верхнего этажа, являются противопоказанием для этого вида оперативного вмешательства и предлагают выполнять традиционную холецистэктомию у этой категории пациентов. В то же время применение мини – разреза в правом подреберье не находит большого количества староников этого способа оперативного вмешательства среди хирургов Украины. По этому мы решили обьективно оценить результаты применения лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из мини – разреза в правом подреберье при оперативном лечении пациентов ранее оперированных на органах брюшной полости. Цель работы: объективная оценка результатов применения малоинвазивных технологий при оперативном лечении хронического и острого калькулезного холецистита у пациентов ранее оперированных на органах брюшной полости. Материалы и методы. За последние 5 лет в нашей клинике с применением малоинвазивных технологий оперировано 237 пациентов с калькулезным холециститом ранее оперированных на органах брюшной полости. Из них по поводу острого калькулезного холецистита оперировано 87 (36,7%) пациентов и по поводу хронического калькулезного холецистита – 150 (63,3%). Лапароскопическая холецистэктомия была выполнена 125 (52,7%) пациентам. Холецистэктомия из подребедниго доступа выполнена 112 (47,3%) пациентам. Среди них женщин было 186 (78,5%), мужчин – 51 (21,5%). Возраст пациентов был от 21 года до 73 лет. Ранее перенесенные операции на органах брюшной полости были связаны со следующей патологией: острый аппендицит - 155 (65, 4%), внематочная беременость – 5 (2,1%), разрыв кисты яичника – 7 (3,0%), надвлагалищная ампутация матки - 4 (1,7%), перфоративная язва желудка или 12- перстной кишки – 29 (12,2%), язвенная болезнь желудка или 12- перстной кишки осложненная кровотечением – 5 (2,1%). Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов – 19 (8,0%), проникающие ранения живота с повреждением внутренних органов – 5(2,1) ущемленная грыжа – 4 (1,7%), острый панкреатит - 4 (1,7%) наблюдений. Время прошедшее после оперативного вмешательства до поступления пациентов в клинику варировало от 3 до 35 лет. Все пациенты обследованы согласно принятым стандартам. У 15 пациентов для уточнения диагноза выполнялась компютерная томография органов брюшной полости, грудной клетки и малого таза. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов ранее оперированных на органах брюшной полости нами выполнялась по следующей методике. Первый троакар в брюшную полость устанавливали открытым способом Хасан. Накладывали карбоксиперитонеум и выполняли диагностическую видеолапароскопию. Во время диагностической видеолапароскопии определяли распространенность спаечного процесса в брюшной полости, особенно в верхнем этаже брюшной полости и подпеченочном пространстве. Спайки разъединяли путем элекродиатермоэксцизии. У 15 пациентов при проведении видеолапароскопической диагностики обнаружили выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости. В связи с этим у 13 пациентов вынуждены были перейти на подреберный доступ, а у 2- на срединную лапаротомию. Мини – разрез в правом подреберье проводили в области проэкции желчного пузыря и гепатодуоденальной связки параллельно реберной дуге. У 17 пациентов мини – разрез в правом подреберье пришлось расширить. У 14 пациентов причиной расширения миниразреза в правом подреберье был массивный спаечный процесс в подпеченочном пространстве затрудняющий идентификацию анатомических структур. А у 3 пациентов с острым гангренозным холециститом, старым спаечным процессом, выраженным отеком гепатодуоденальный связи визуализировать элементы треугольника Кало не представлялась возможным. Мы вынуждены были рассечь нижнюю стенку желчного пузыря до шейки. Удалить конкрименты. Благодаря этому способу удалось лигировать пузырный проток и пузырную артерию. Подпеченочное пространство дренировали перфорированным трубчатым дренажом для активной аспириции отделяемого из ложа желчного пузыря. Лапароскопическая холецистэктомия обычно заканчивалась постановкой перфорированных трубчатых дренажей в подпеченочное и надпеченочное пространства с последующей активной аспирацией. Результаты и их обсуждение. Объективный анализ результатов применения малоинвазивных технологий при оперативном лечении хронического и острого калькулезного холецистита у пациентов ранее оперированных на органах брюшной полости свидетельствует о явном преимуществе этих способов оперативного вмешательства по сравнению с традиционной холецистэктомией. Однако необходимо учитывать ряд особенностей течения патологического процесса и выполнение оперативного пособия у этой категории пациентов. Так до выполнения диагностической видеолапароскопии сложно оценить распространенность спаечного процесса в брюшной полости, особенно в верхнем этаже. Определенную информацию может получить хирург при УЗИ и КТ брюшной полости. Однако наиболее достоверную информацию о тяжести спаечного процесса дает в настоящее время только диагностическая видеолапароскопия. При этом наш опыт свидетельствует о том, что если разъединение спаек занимает у хирурга больше 20 минут целесообразно перейти на подреберный доступ. Подреберный мини – разрез имеет ряд преимуществ по сравнению со срединной лапаротомией. Прежде всего нет необходимости в разъединении спаечного процесса в вернем этаже брюшной полости для доступа к желчному пузырю, т.е операционная травма значительно меньше. Подреберный мини – разрез при необходимости легко расширить, что создает дополнительную свободу действий хирурга на гепатодуоденальний связке. Наш опыт подтверждает преимущества активного аспирационного дренирования подпеченочного и надпеченочного пространств при использовании малоивазивных технологий в оперативном лечении калькулезного холецистита. При динамическом УЗИ обследовании мы ни у одного пациента не выявили скопление жидкости или образования псевдокист в подпеченочном или надпеченочном пространствах. Течение послеоперационного периода у пациентов, которым была выполнена холецистэктомия из подреберного доступа практически не отличалась от пациентов после лапароскопической холецистэктомии. Летальных исходов не было. Средний кой ко день составлял 4, 5 дня. Выводы: 1.Оперативное лечение пациентов с острым и хроническим калькулезным холециститом ранее оперированных на органах брюшной полости целесообразно проводить с использованием лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из мини – разреза в правом подреберье. 2. Время разъединение спаек в брюшной полости при лапароскопической холецистэктомии у пациентов ранее оперированных на органах брюшной полости целесообразно ограничить 20 минутами. 3. Операцией выбора у пациентов с острым и хроническим калькулезным холециститом ранее оперированных на органах брюшной полости может быть холецистэктомия из мини – разреза в правом подреберье. Список литературы: 1. Запорожченко Б.С. Диагностические, тактические и технические аспекты лапароскопической хирургии острого холецистита / Б.С. Запорожченко, И.Е. Бородаев, А.О. Велюра // Експерементальная і клінічна медицина. – 2004. - №3. – С. 181- 182. 2. Каштальян М.А. Одномоментные симультанные хирургические операции с применением лапароскопической техники при остром холецестите / М.А.Каштальян, Н.В. Мищенко, В.Ю. Шаповалов, М.М. Каштальян // Клінічна хірургія. – 2007. - № 5-6. – С. 27-28. 3. Лупальцов В.И. Опасности, ошибки и осложнения при лапароскопических операциях по поводу острого холецистита / В.И. Лупальцов, С.С. Мирошниченко // Клінічна хірургія. – 2007. - №5-6. – С. 30-31. 4. Zacks S.L. A population – basedcohort study comparing laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectоmy / S.L.Zacks, R.S. Sandier, R. Rutlege, R.S. Brown // Am. J. Gastroenterol. – 2002. – Vol. 97. - №2. – P. 334 – 340. УДК 616.366 – 003. 7 – 089.819 – 072.1 – 72 Реферат В.А. Сипливый, Г.Д. Петренко, Д.Г. Петренко, А.Г. Гузь, А.Г. Петюнин, Д.В. Евтушенко, В.В. Доценко, Д.В. Бызов Результаты применения малоинвазивных технологий при оперативном лечении калькулезного холецистита у пациентов ранее оперированных на органах брюшной полости Харьковский национальный медицинский университет, кафедра общей хирургии №2, Украина Представлены результаты применения лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии через мини – разрез в правом подреберье при оперативном лечении 237 пациентов с острым и хроническим калькулезным холециститом ранее оперированными на органах брюшной полости. Обоснованы преимущества холецистэктомии из мини – разреза в правом подреберье у этой категории пациентов. Рекомендовано при лапароскопической холецистэктомии ограничить время разъединения спаек в брюшной полости 20 минутами. Обосновано необходимости активного аспирационного дренирования перфоративнными трубчатыми дренажами подпеченочного и надпеченочного пространств при оперативном лечении калькулезного холецистита с использованием малоинвазивных технологий. Реферат В.О. Сипливий, Г.Д. Петренко, Д.Г. Петренко, А.Г. Гузь, О.Г. Петюнін, Д.В. Євтушенко, В.В.Доценко, Д.В. Бизов Результати застосування малоінвазивних технологій при оперативному лікуванні калькулезного холециститу у пацієнтів раніше оперованих на органах черевної порожнини Харьківський національний медичний університет, кафедра загальної хірургії №2, Україна Приведено результати застосування лапароскопічної холецистектомії і холецистектомії через міні – розтин в правому підребір'ї при оперативному лікуванні 237 пацієнтів з гострим та хронічним калькулезним холециститом раніше оперованих на органах черевної порожнини. Обгрунтовано перваги холецистектомії через міні – розтин в правому підребір'ї у цієї категорії паціентів. Рекомендовано при лапароскопічній холецистектомії термін роз'єднання злукового процесу в черевній порожнині обмежити 20 хвилинами. Обгрунтовано необхідність активного аспіраційного дренування перфорованими трубчастими дренажами підпечінкового і надпечінкового просторів при оперативному лікуванні калькулезного холециститу з використанням малоінвазивних технологій. Absract V.O. Syplyviy, G.D.Petrenko, D.G.Petrenko, A.G.Guz, O.G Petiunin, D.V.Yevtushenko, V.V.Dotcenko, D.V.Byzov Results of miniinvasive technique at surgical treatment of calculous cholecystitis in patients with history of abdominal surgery. Kharkiv national medical university, department of general surgery №2 Results of laparoscopic cholecystectomy and cholecystectomy through subcostal incision at surgical treatment of patients with acute and chronic calcullous cholecystitis with history of abdominal surgical operations are delivered. The advantages of cholecystectomy through right –sided subcostal incision in this patient’s group are substantiated. To limit the time of viscerolysis by 20 minutes at laparoscopic cholecystectomy is recommended. The necessity of supra- and subhepatic active aspiration drainage by use of perforated tubes at miniinvasive technique surgical treatment of patients with acute calcullous cholecystitis is substantiated.