93www.mif-ua.comN¹ 2(64), 2014 УДК 616.831:616.12-008.331.1-085.225.2 ÒÎÂÀÆÍßÍÑÊÀß Å.Ë., ÁÅÇÓÃËÎÂÀ È.Î., ßÐÎØ Â.À. Õàðüêîâñêèé íàöèîíàëüíûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò ÃÈÏÅÐÒÎÍÈ×ÅÑÊÀß ÝÍÖÅÔÀËÎÏÀÒÈß. ÐÎËÜ ÀÍÒÈÃÈÏÅÐÒÅÍÇÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ Â ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÅ È ËÅ×ÅÍÈÈ Резюме. В статье рассматриваются вопросы применения антигипертензивной терапии для профилактики и лечения нарушений мозгового кровообращения. Показаны преимущества комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и блокатора кальциевых каналов (препарат Энеас). Ключевые слова: энцефалопатия, артериальная гипертензия, лечение. Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной их острейших медико-социальных проблем, на- носящих огромный экономический ущерб обществу, что связано с ростом их количества и «омоложением», а также увеличением распространенности основных факторов ри- ска — курения, дислипидемии, артериальной гипертензии (АГ), ожирения и др. [1–4]. По мнению экспертов ВОЗ, эти негативные тенденции только набирают обороты и в дальнейшем практическому врачу придется чаще сталки- ваться с данной патологией. В Украине в настоящее время уже зарегистрировано более 3 млн лиц с различными фор- мами цереброваскулярной патологии (ЦВП), в структуре которых преобладают хронические нарушения мозгового кровообращения (более 90 %) [3–7]. В этиологии хронических нарушений мозгового кро- вообращения играют роль артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, кардиальная патология, заболевания крови, системные васкулиты и др. Однако ведущей, по мнению специалистов, является длительно существующая артериальная гипертензия, приводящая со временем к развитию гипертонической энцефалопа- тии (ГЭ, рубрика I67.4 по МКБ-10) — медленно прогрес- сирующему диффузному и очаговому поражению ве- щества головного мозга, обусловленному хроническим нарушением кровообращения мозга [8–10]. Нередко АГ сочетается с атеросклерозом мозговых сосудов, что способствует дальнейшему ухудшению кровоснабже- ния головного мозга и приводит к прогрессированию ГЭ. В этом случае говорят о дисциркуляторной энце- фалопатии смешанного генеза — гипертонической и атеросклеротической. В основе патогенеза ГЭ лежит гемодинамический удар, который испытывает сосудистая стенка при по- вышении артериального давления (АД). В результате стрессового влияния повышенной гемодинамической нагрузки на сосуды при АГ на всех структурно-функ- циональных уровнях сосудистой системы головного мозга формируется сложный и многообразный комплекс первичных деструктивных (острых, повторных) и вто- ричных репаративных изменений [9–11]. Поражение мелких интрацеребральных сосудов (микроангиопатия) характеризуется развитием микроатероматоза и липо- гиалиноза, что сопровождается прогрессирующим раз- рушением нормальной архитектоники стенок артерий, субинтимальным отложением гиалиновых и фибри- ноидных веществ, склерозированием сосуда. Итогом этих процессов является тромботическая окклюзия просвета сосуда и прогрессирующее разрушение сосуди- стой стенки [3, 6, 8, 9]. В артериях экстракраниального уровня развивается гипертрофия мышечной оболочки с появлением гипертонических стенозов и последую- щей облитерацией просвета сосуда. Перекалибровка артерий приводит к редукции мозгового кровотока, ишемии мозговой ткани и развитию морфологических Адрес для переписки с авторами: Товажнянская Елена Леонидовна 61022, г. Харьков, пр. Правды, 13 Кафедра неврологии Харьковского национального медицинского университета © Товажнянская Е.Л., Безуглова И.О., Ярош В.А., 2014 © «Международный неврологический журнал», 2014 © Заславский А.Ю., 2014 ÏÐÀÊÒÈÊÓÞÙÅÌÓ ÍÅÂÐÎËÎÃÓ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/ 94 Ìåæäóíàðîäíûé íåâðîëîãè÷åñêèé æóðíàë, ISSN 2224-0713 N¹ 2(64), 2014 Ïðàêòèêóþùåìó íåâðîëîãó /To Practicing Neurologist/ дефектов [9, 11–13]. Параллельно ухудшаются реологи- ческие свойства крови за счет нарушения структурно- функциональных свойств эритроцитов и тромбоцитов, повышения уровня гематокрита, увеличения вязкости крови, что, в свою очередь, приводит к усугублению мозговой дисциркуляции. Развитие липогиалиноза и артериолосклероза в сосудах микроциркуляторного русла обусловливает изменение физиологической реактивности сосудов. В таких условиях снижение артериального давления в результате сердечной недостаточности, вследствие неадекватной антигипертензивной терапии или при суточных колебаниях АД приводит к гипоперфузии и усугублению хронической ишемии глубинных структур головного мозга. В условиях хронической гипоперфузии и ишемии уменьшается содержание кислорода и глюкозы в мозге, происходит сдвиг метаболизма глюкозы в сторону ана- эробного гликолиза и развитие лактат-ацидоза. Энер- гетическое обеспечение головного мозга становится недостаточным, в результате чего развиваются вначале функциональные расстройства мозговой ткани, а затем наступает необратимое морфологическое поражение [3, 5, 6, 11]. Кроме того, длительно существующая АГ запускает общие механизмы развития хронического нейродеге- неративного процесса в ткани головного мозга в виде хронического воспаления, нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера и вторичного ауто- иммунного повреждения головного мозга за счет воз- никновения аутоиммунных реакций к собственным нейроспецифическим белкам, митохондриальной дис- функции, оксидантного стресса, дефицита трофических факторов [6, 11, 12]. В зависимости от превалирования того или иного молекулярного механизма могут развиваться разные по морфологии и клиническим проявлениям патоло- гические процессы. При преобладании нарушений микроциркуля- торно-клеточных взаимодействий и стойких на- рушений гемореологии в глубине белого вещества головного мозга формируются мелкие лакуны (до 12 мм в диаметре), являющиеся результатом мелких артериальных инфарктов (лакунарных ишемических инсультов). Глубинная локализация (базальные ядра, внутренняя капсула, таламус, мост, белое вещество полушарий) лакун связана с особенностями ангиоар- хитектоники головного мозга. Формирование лакун может протекать бессимптомно при их локализации в функционально «немых» зонах. При тяжелой АГ и кризовом ее течении количество лакунарных ин- фарктов увеличивается и формируется лакунарное состояние мозга — наиболее тяжелая форма ГЭ, лежащая в основе тяжелых неврологических синдро- мов: деменции, паркинсонизма, псевдобульбарного синдрома [6, 9, 13, 14]. Доминирование воспалительно-аутоиммунного компонента при повреждении мозговой ткани приводит к диффузному разрежению перивентрикулярного или субкортикального белого вещества головного мозга и формированию зон лейкоареоза, которые морфологи- чески представляют собой зоны демиелинизации, глиоза и расширения периваскулярных пространств. Сначала эти изменения развиваются перивентрикулярно вокруг передних рогов боковых желудочков, затем распростра- няются далее, по боковым отделам желудочков, симме- трично в обоих полушариях мозга [9, 15–17]. Преимущественное поражение подкорковых ба- зальных ганглиев и глубинных отделов белого вещества больших полушарий при ГЭ обусловлено анатомо- физиологическими особенностями церебрального кровообращения. Эти структуры находятся в так на- зываемой водораздельной зоне между каротидным и вертебробазилярным бассейнами, поэтому являются наиболее типичной локализацией «немых» инфарктов и лейкоареоза в результате микроангиопатии пенетриру- ющих мозговых артерий при длительно существующей неконтролируемой АГ. Повреждение глубинных отделов белого вещества головного мозга и базальных ганглиев влечет за собой функциональный разрыв префронталь- ных субкортикальных связей (феномен разобщения), что играет ведущую роль в формировании основных клинических синдромов ГЭ (когнитивных, эмоциональ- ных и двигательных нарушений). Среди факторов риска прогрессирования ГЭ сле- дует отметить неконтролируемую АГ, гипертонические кризы, высокую вариабельность АД, высокую ночную гипертензию, чрезмерное снижение АД, включая ятро- генное при неадекватной антигипертензивной терапии, высокое пульсовое АД. Установлено, что риск развития ГЭ зависит не столько от степени повышения АД, сколь- ко от его лабильности в течение суток. Ряд проведенных исследований показывает, что у пациентов с длительно существующей стойкой АГ, у которых максимальные цифры АД могут достигать 200/150 мм рт.ст., но мало изменяются в течение суток, признаки ГЭ выявляются реже, чем у пациентов молодого возраста, имеющих сравнительно невысокую степень АГ, но значительную лабильность АД на протяжении суток [9, 13]. В клинической картине ГЭ различают три стадии. На 1-й стадии преобладают субъективные жалобы, а объек- тивная симптоматика в основном представлена микро- органическими симптомами в виде анизорефлексии, оживления глубоких рефлексов, неустойчивости при ходьбе, повышенной утомляемости, раздражительности, умеренных нарушений сна. При этом выделить ведущий неврологический синдром, кроме астенического, как правило, не удается. Уже на этой стадии заболевания у пациентов выявляют не грубое, но отчетливое сужение объема оперативной памяти, снижение внимания, за- медленность и быструю истощаемость психических функций. При выполнении нейропсихологических 95www.mif-ua.comN¹ 2(64), 2014 Ïðàêòèêóþùåìó íåâðîëîãó /To Practicing Neurologist/ тестов больные испытывают затруднения, особенно если тесты лимитированы по времени, а логические подсказки врача значительно помогают больному спра- виться с заданиями. На 2-й стадии ГЭ формируются отчетливые кли- нические неврологические синдромы: вестибуло- атактический, пирамидный, психопатологический, амиостатический, дисмнестический и др. У пациентов нарастают и усугубляются когнитивные расстройства и эмоциональные нарушения. Наблюдается явное за- медление психических процессов, нарушается способ- ность к планированию и контролю различных видов деятельности. Тесты больные выполняют с отчетли- вым затруднением, логические подсказки врача лишь незначительно улучшают результаты заданий. Среди эмоционально-личностных нарушений выявляются апатия, повышенная раздражительность, эмоциональ- ная лабильность, умеренная депрессия. На 3-й стадии заболевания наблюдается уменьшение объема субъективной симптоматики, что обусловлено снижением критики пациентов в отношении своего состояния. В клинической картине нарастают интел- лектуально-мнестические, координаторные, психоор- ганические, подкорковые расстройства. Когнитивные нарушения усиливаются до степени деменции, развива- ется выраженная депрессия, что значимо ограничивает все виды активности пациента, нарушает его социаль- ную адаптацию и способность к самообслуживанию. Тестовые задания помогают констатировать глубокую степень мнестических расстройств и серьезные нару- шения концентрации внимания [9, 11–13]. Прогрессирование энцефалопатий сосудистого гене- за тесно связано с развитием двух наиболее часто встре- чающихся форм деменции: деменции сосудистого типа и болезни Бинсвангера. Эти состояния имеют сходную клиническую картину и нередко выявляются у одного и того же больного, но имеют строгую связь с пораже- нием очерченных сосудистых бассейнов и характерную патоморфологическую картину [18–20]. Болезнь Бинсвангера (прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия, рубрика I67.3 по МКБ-10) пред- ставляет собой особую форму хронического прогрес- сирующего сосудистого заболевания головного мозга, основным клиническим проявлением которого служит деменция в сочетании с разнообразной неврологической симптоматикой (подкорковый, мозжечковый, псев- добульбарный и пирамидный синдромы, нарушение функции тазовых органов и др.). В основе заболевания и синдрома деменции лежит диффузное поражение бе- лого вещества полушария мозга (лейкоареоз), которое выявляется по данным нейровизуализационных методов исследования (компьютерной или магнитно-резонанс- ной томографии) [21, 22]. Морфологической основой сосудистой, или мультиинфарктной, деменции (F01 по МКБ-10) вы- ступает наличие множественных мелких инфарктов в белом веществе головного мозга, что клинически проявляется выраженными когнитивными (снижение памяти, замедление мышления, дефицит внимания), эмоциональными нарушениями и другими неврологи- ческими расстройствами (головокружение, головные боли, бессонница) [6, 9, 12, 23]. В отличие от болезни Бинсвангера течение этого заболевания характеризу- ется не постепенным, а ступенеобразным нарастанием симптомов, при этом в основе каждого ухудшения лежит развитие нового лакунарного инфаркта в ве- ществе головного мозга. Результаты ряда клинических исследований под- твердили участие артериальной гипертензии в форми- ровании когнитивного дефицита и деменций разного типа [12, 13, 19, 20, 23], а также важную роль адекватной антигипертензивной терапии в снижении риска разви- тия когнитивных нарушений. Так, в крупном многоцен- тровом исследовании SCOPE, посвященном вопросам возникновения и прогрессирования деменции и вклю- чавшем 1810 пациентов, было показано, что больные с АГ, получавшие гипотензивные препараты, достоверно реже страдали когнитивными расстройствами, чем па- циенты, у которых коррекция АД не проводилась [24]. По данным испытания SYST-EUR, на фоне применения антагонистов кальция в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в 50 % случаев удалось предотвратить развитие деменции [25, 26]. Исследование PROGRESS, включавшее 6105 боль- ных с перенесенными ранее нарушениями мозгового кровообращения, показало, что активная гипотензивная терапия периндоприлом в сочетании с индапамидом или без него значимо снижает риск развития постинсульт- ной деменции и когнитивных нарушений [27]. Таким образом, полученные результаты исследований под- черкивают значимость ренин-ангиотензиновой системы в негативном действии артериальной гипертензии на головной мозг. А доказанная связь между уровнем АД и наличием деменции в позднем возрасте предполагает рассмотрение АГ как поддающегося коррекции фактора риска когнитивного снижения. Важная составляющая диагностического алгоритма ГЭ — магнитно-резонансная томография мозга, которая позволяет выявить характерные для данной патологии структурные изменения мозговой ткани: лакунарные инфаркты, лейкоареоз, церебральную атрофию, рас- ширение желудочковой системы мозга. Использование ультразвуковой допплерографии позволяет определить локализацию и выраженность сосудистого патологиче- ского процесса, приводящего к нарушениям церебраль- ной гемодинамики, а также отследить эффективность проводимой терапии. Нарушение спонтанного биоэлектрогенеза мозга при ГЭ характеризуется нерегулярностью основного ритма и непостоянством кривой биоэлектрической активности на первой стадии ГЭ, появлением диффузной дезорга- низации основных ритмов единичными медленными 96 Ìåæäóíàðîäíûé íåâðîëîãè÷åñêèé æóðíàë, ISSN 2224-0713 N¹ 2(64), 2014 Ïðàêòèêóþùåìó íåâðîëîãó /To Practicing Neurologist/ волнами на 2-й стадии и формированием «плоских» десинхронных кривых ЭЭГ на 3-й стадии ГЭ. При офтальмоскопии уже на начальных стадиях ГЭ определяются признаки гипертонической ангиопатии сосудов сетчатки, а в дальнейшем (на 3-й стадии) вы- являются гипертонический ангиосклероз, ретинопатия с феноменом артериовенозного перекреста «серебряной и медной проволоки» (симптом Салуса, феномен Гвиста), геморрагии и лимфоррагии. Основными направлениями терапии ГЭ являются адекватное лечение артериальной гипертензии, коррек- ция сопутствующих факторов, которые могут усугублять течение ГЭ (гиперхолестеринемия, сахарный диабет, кардиальная патология), улучшение кровоснабжения головного мозга, нейрометаболическая защита нейро- нов и повышение устойчивости нервной ткани к ги- поксии [9, 28–31]. При этом медикаментозная терапия обязательно должна сочетаться с нормализацией образа жизни (отказ от курения, коррекция диеты, оптималь- ные физические нагрузки и др.). Особое значение при ГЭ имеет строгий контроль уровня АД. Результаты исследования Framingham [32], оценивающего воздействие систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) в качестве факторов риска ЦВП, продемонстрировали, что САД является основ- ным определяющим фактором сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с гипертензией. С учетом этих данных, хотя все международные рекомендации для лечения АГ подчеркивают важность контроля и САД, и ДАД, достижение целевых значений САД имеет большое эпидемиологическое значение для пациентов обоих по- лов в возрасте старше 50–55 лет [33, 34]. Согласно современным рекомендациям, антиги- пертензивная терапия проводится с использованием основных классов антигипертензивных препаратов (ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецеп- торов, диуретики, антагонисты кальция, -блокаторы), каждый из которых на сегодняшний день имеет серьез- ную доказательную базу [28, 33–35]. Основными принципами адекватной антигипертен- зивной терапии являются: достижение целевых уровней АД (< 140/90 мм рт.ст. у взрослого населения с АГ и < 130/80 мм рт.ст. у пациентов с АГ и историей церебро- васкулярного, сердечно-сосудистого заболевания и/или заболевания почек или сахарного диабета); отсутствие резких перепадов АД, чего можно достичь при использо- вании пролонгированных форм антигипертензивных препаратов с 24-часовым действием; уменьшение выра- женности утреннего подъема АД, который происходит за 1 ч до пробуждения и сохраняется 4–5 ч после него; отсутствие чрезмерной гипотонии, включая ночные часы, особенно у лиц пожилого возраста [28, 33–35]. Хотя все антигипертензивные препараты обладают высокой эффективностью при приеме в максимальной дозе, только 30 % из них могут контролировать АД в ходе монотерапии (за исключением случаев неослож- ненной АГ I степени). Согласно рекомендациям по лечению АГ Европейского общества артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов 2007 и 2009 гг. [34], основанным на метаанализе данных международных клинических исследований, наиболее перспективными для достижения целевого АД являются комбинированные антигипертензивные препараты, и не только в случае неэффективности монотерапии. Ком- бинированная терапия может быть терапией первого выбора для пациентов в любых клинических ситуациях, когда существует необходимость достичь значительного понижения АД (вследствие высокого АД и/или низких целевых значений), что сложно сделать с помощью монотерапии [33–35]. Преимуществами комбинированной терапии явля- ются: более эффективное достижение целевых уровней АД, чем при монотерапии, что приводит к раннему снижению сердечно-сосудистого риска; возможность использования обоих компонентов в низких дозах, что снижает риск возникновения нежелательных явлений; сокращение общего количества таблеток и повышение приверженности лечению. Назначение препаратов с различными механизмами действия при комбиниро- ванной терапии позволяет подавить контррегуляторные механизмы повышения АД [33–35]. Одной из эффективных антигипертензивных ком- бинаций является препарат Энеас (фирмы «Такеда»), который содержит ингибитор АПФ (эналаприл) и бло- катор кальциевых каналов (нитрендипин). Комбинация блокатора кальциевых каналов (БКК) и ингибитора АПФ в последние годы приобретает все большую попу- лярность. Рациональным основанием для выбора такой комбинации при лечении АГ служит факт, что эналаприл и нитрендипин, являясь препаратами разных классов, обладают взаимодополняющим и совместно работаю- щим механизмом действия. Наряду с АД-снижающими эффектами БКК обладают доказанными сосудопротек- тивными и антиатеросклеротическими свойствами, что дало основание экспертам Европейского общества АГ и Европейского общества кардиологов рекомендовать первоочередное назначение антагонистов кальция больным с АГ в сочетании с атеросклерозом сонных и коронарных артерий [33, 34]. Усиление АД-снижающего действия при использовании комбинации антагони- стов кальция и ингибиторов АПФ сопровождается уменьшением частоты возникновения нежелательных реакций, в частности отеков голеней, характерных для дигидропиридиновых антагонистов кальция. Также имеются данные, что кашель, ассоциированный с при- емом ингибиторов АПФ, ослабляется при их совместном применении с БКК. Результаты двойного слепого рандомизированного многоцентрового исследования с факториальным ди- зайном 4  4, в параллельных группах, с участием 414 пациентов с АГ слабой или умеренной степени тяжести доказали эффективность комбинации доз эналаприла 97www.mif-ua.comN¹ 2(64), 2014 Ïðàêòèêóþùåìó íåâðîëîãó /To Practicing Neurologist/ 10 мг и нитрендипина 20 мг как наилучшего соотноше- ния противогипертензивная доза/действие, что способ- ствовало среднему понижению ДАД на 14,25 мм рт.ст. и САД на 16,90 мм рт.ст., а средний показатель ответа пациента на лечение составил 70,80 %. Результаты 2 клинических исследований с участием пациентов с АГ, чье АД не контролировалось при приеме эналаприла (ENEAS-1) или нитрендипина (ENEAS-2) в ходе монотерапии, показали, что прием препарата Энеас способствовал более значительному, чем при приеме эналаприла или нитрендипина по отдельности, снижению САД (средняя разница — 2,25 мм рт.ст.) и ДАД (средняя разница — 2,42 мм рт.ст.). Кроме того, объ- единенный анализ продемонстрировал, что показатель пациентов, ответивших на лечение в отношении САД/ ДАД (понижение до < 140/90 мм рт.ст. или понижение на  20/10 мм рт.ст.), был на 13,5 % выше в группе, при- нимавшей Энеас, чем в группе, принимавшей эналаприл или нитрендипин в виде монотерапии. Результаты еще одного исследования — EN-VIDA продемонстрировали, что у пациентов без должного контроля АД при приеме БКК в низких дозах в виде моно- терапии переход на комбинацию фиксированных доз ингибитора АПФ + БКК (как Энеас) является таким же эффективным, как и повышение дозы БКК в два раза при монотерапии. Однако пациенты, получавшие удвоенную дозу БКК в виде монотерапии, имели неблагоприятный профиль переносимости по сравнению с пациентами, принимавшими Энеас, у которых частота возникновения нежелательных явлений была в два раза ниже. Результаты исследования CENIT показали, что через 3 месяца после лечения препаратом Энеас среднее по- нижение САД и ДАД составило –26,5 и –14,9 мм рт.ст. соответственно. При этом доля пациентов, ответивших на лечение, составила 73,0 % для всей популяции ис- следования, 70,8 % — для пациентов в возрасте > 65 лет, 61,7 % — для больных диабетом и 79,7 % — для пациентов с ожирением. Эти результаты были подтверждены тремя пост- маркетинговыми обсервационными многоцентровыми проспективными исследованиями, проведенными в 3 европейских странах с участием 21 565 пациентов с АГ, в которых Энеас продемонстрировал значительную эффективность в плане снижения САД и ДАД, хорошую переносимость и низкую частоту возникновения неже- лательных явлений (10,4 %), а показатель привержен- ности лечению составил 95 %. Проведенное двойное слепое плацебо-контролиру- емое рандомизированное многоцентровое клиническое исследование SYST-EUR доказало, что комбинирован- ная терапия со средними дозами нитрендипина и эна- лаприла, которые были сходны с дозами компонентов Энеас (28 ± 12 мг/сут и 13 ± 6 мг/сут соответственно), не только привела к среднему понижению САД и ДАД, но и позволила уменьшить общую частоту возникно- вения инсульта (фатального и нефатального) на 42 % (P = 0,003) по сравнению с плацебо, фатальных и не- фатальных сердечных явлений — на 26 %; хронической сердечной недостаточности — на 29 %. После 2-годич- ного периода последующего наблюдения у пожилых па- циентов с изолированной систолической артериальной гипертензией, получавших нитрендипин с возможным добавлением эналаприла и/или гидрохлортиазида, от- мечено 50% снижение частоты возникновения деменции (P = 0,05) по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо [36]. Следует отметить, что при приеме комбинации «эна- лаприл + нитрендипин» антигипертензивный эффект длится 24 часа, что позволяет осуществлять прием пре- парата Энеас один раз в сутки. Известно, что при действии отдельного антигипер- тензивного препарата на любую систему, регулирующую АД, начинается компенсаторная реакция повышения АД со стороны других механизмов, участвующих в регулировании АД. Эта антагонистическая реакция частично объясняет низкую противогипертензивную эффективность монотерапии. Использование комби- нации ингибитора АПФ и БКК позволяет ослабить антагонистическую реакцию каждого компонента, тем самым усиливая антигипертензивное действие комби- нированной терапии по сравнению с эффективностью каждого компонента в отдельности. Известно, что БКК стимулируют вегетативную нервную систему (ВНС), что приводит к повышению частоты сердечных сокращений. Эта реакция увеличивает минутный сердечный выброс и повышает АД. Однако когда прием БКК осуществля- ется в комбинации с ингибитором АПФ, реакция ВНС ослабевает, а антигипертензивное действие усиливается. Особого внимания заслуживают доказанные в ряде исследований нейропротективные свойства нитренди- пина, обусловленные его способностью значительно снижать транспорт бета-амилоида через гематоэнцефа- лический барьер (ГЭБ) [37]. Ингибируя вход кальция в нейроны, нитрендипин может блокировать кальциевые механизмы гибели нейронов, а проникая через ГЭБ, он способен увеличивать синтез нейротрансмиттеров, количество которых уменьшается при деменции [38]. Важно отметить, что ингибиторы АПФ и БКК имеют нейтральное метаболическое воздействие на уровень липидов, глюкозы и мочевой кислоты. Поэтому комбинация ингибитора АПФ и БКК является более подходящим выбором для пациентов с АГ в сочетании с сахарным диабетом, метаболическим синдромом, ожирением, высоким уровнем холестерина или забо- леванием почек. Таким образом, учитывая доказанный антигипер- тензивный потенциал, профиль безопасности и данные о понижении риска сердечно-сосудистой заболевае- мости/смертности, можно сделать вывод, что прием 1 таблетки препарата Энеас (10 мг эналаприла и 20 мг нитрендипина) в сутки имеет очень высокий показатель соотношения риск/польза при лечении пациентов с АГ. 98 Ìåæäóíàðîäíûé íåâðîëîãè÷åñêèé æóðíàë, ISSN 2224-0713 N¹ 2(64), 2014 Ïðàêòèêóþùåìó íåâðîëîãó /To Practicing Neurologist/ Вместе с антигипертензивной терапией важной со- ставляющей лечения ГЭ является патогенетическая терапия, направленная на улучшение кровоснабжения головного мозга и нейрометаболическую защиту нейро- нов. Для улучшения церебральной гемодинамики при ГЭ рекомендовано использование дезагрегантов (кардио- магнил, аспекард, дипиридамол, клопидогрель и др.), препаратов с вазоактивными свойствами (винпоцетин, циннаризин, ницерголин, пентоксифиллин). Нейропро- текторная терапия, направленная на коррекцию мета- болических и энергетических нарушений в ткани мозга, защиту нейронов в условиях гипоксии и ишемии, про- водится с использованием препаратов с полимодальным энергостабилизирующим, метаболическим, нейротранс- миттерным, антигипоксантным действием (Актовегин, церебролизин, цитиколин и др.). При необходимости пациентам с ГЭ следует назначать симптоматическую те- рапию, направленную на коррекцию отдельных синдро- мов (когнитивных, эмоциональных и других нарушений). Следует отметить, что продолжительность курса лечения и выбор препарата определяются врачом индивидуально, с учетом клинических симптомов ГЭ [37]. Таким образом, ГЭ является неизбежным осложне- нием АГ (при отсутствии лечения) и тяжелым заболе- ванием, приводящим к различным неврологическим, психоэмоциональным и когнитивным нарушениям, вследствие чего больные теряют трудоспособность, социальную адаптацию, становятся зависимыми от окружающих. Наиболее раннее лечение артериальной гипертензии, построенное на современных принципах, может оказать профилактическое воздействие на раз- витие ГЭ и замедлить темп ее прогрессирования. Список литературы 1. Мищенко Т.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: уста- ревший термин или клиническая реальность? // Международ- ный неврологический журнал. — 2013. — № 2 (56). — С. 134-138. 2. Lloyd-Jones D., Adams R.J., Brown T.M. et al. Heart disease and stroke statistics — 2010 update: a report from the American Heart Association // Circulation. — 2010. — 121. — С. 46-215. 3. Шмырев В.И., Васильев А.С., Рудас М.С. Дисциркуля- торная энцефалопатия: вопросы патогенеза, диагностики, дифференциальной диагностики и лечения на современном этапе // Ліки України. — 2010. — № 9 (145). — С. 62-69. 4. Крылова В.Ю., Насонова Т.И., Турчина Н.С. Хроническая ишемия мозга // Здоров’я України. — 2010. — № 19. — С. 40-41. 5. Мищенко Т.С., Шестопалова Л.Ф. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные взгляды на патогенез и диагно- стику // Здоров’я України. — 2006. — № 15–16. 6. Дамулин И.В., Захаров В.В. Дисциркуляторная энцефа- лопатия: Методические рекомендации. — М., 2000. — 20 с. 7. Лихачев С.А., Астапенко А.В., Сидорович Э.К. Дисцирку- ляторная энцефалопатия: Метод. пособие для врачей. — Мн., 2006. — С. 25. 8. Трошин В.Д., Густов А.В., Смирнов А.А. Сосудистые заболевания нервной системы: Руководство. — Н. Новгород, 2006. — 538 с. 9. Ощепкова Е.В. Гипертоническая энцефалопатия // Український медичний часопис. — 2007. — № 2 (58). — С. 85-89. 10. Gradman A.H., Basile J.N., Carter B.L. et al. Combina- tion therapy in hypertension // J. Am. Soc. Hypertens. — 2010. — Vol. 4. — P. 42-50. 11. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Па- тология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертензии. — М.: Медицина, 1997. — 288 с. 12. Строков И.А., Моргоева Ф.Э. Артериальная гипертония и дисциркуляторная энцефалопатия: алгоритм лечения // Рус. мед. журнал. — 2004. — 7. — 501-505. 13. Кабалова Ж.Д., Толкачева В.В., Котовская Ю.В. Цереброваскулярные осложнения артериальной гипертензии. Качество жизни // Медицина. — 2005. — 3 (10). — 17-21. 14. Сoca A. Cerebral involvement in hypertensive cardiovascular disease // Eur. Heart J. — 2003. — Vol. 5. — Р. 19-25. 15. Sierra C., Sierra A., Pare J.C. et al. Correlation between silent cerebral white matter lesions and left ventricular mass and geometry in essential hypertension // Amer. J. Hypertension. — 2002. — Vol. 15. — P. 507-512. 16. Goldstein I.B., Bartzokis G., Darwood B.H., Shapiro D. Relation between blood pressure and subcortical lesions in healthy elderly people // Stroke. — 1998. — Vol. 29. — P. 765-772. 17. Pontremolli R., Ravera M., Bezante G.P. et al. Left ven- tricular geometry and function in patients with essential hypertension and microalbuminuria // J. Hypertension. — 1999. — Vol. 17. — P. 993-1000. 18. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в невроло- гической клинике // Неврологический журнал. — 2006. — № 11 (1). — С. 4-12. 19. Ruitenberg A., Skoog I., Ott A. et al. Blood pressure and risk of dementia: results from the Rotterdam study // Dement Geriatr. Cogn. Disord. — 2001. — № 12(1). — Р. 339. 20. Oggunniyi A., Talabi O. Cerebrovascular complications of hypertension // Niger. J. Med. — 2001. — Vol. 4. — Р. 158-161. 21. Baezner H., Daffertshofer M. Subcortical vascular encepha- lopathy // Ther. Umschr. — 2003. — Vol. 9. — Р. 541-552. 22. Erkinjuntti T. Subcortical vascular dementia // Cerebrovasc. Dis. — 2002. — Vol. 2. — Р. 58-60. 23. Стуров Н.В., Манякин И.С., Басова Е.А. Сосудистая энцефалопатия при артериальной гипертензии как сочетание когнитивных нарушений и органического поражения головного мозга // Трудный пациент. — 2011. — № 1. — С. 26-29. 24. Lithell H., Hansson L., Skoog I. The Study on COgnition and Prognosis in the Elderly (SCOPE); outcomes in patients not receiving add-on therapy after randomization // J. Hypertens. — 2004. — Vol. 8. — Р. 1605-1612. 25. Frishman W.H. // Heart Dis. — 2002. — Vol. 6. — Р. 380-386. 26. Kossmann Т., Morganti-Kossmann С., Trent. О. et al. // Shock. — 1995. — Vol. 5. — Р. 311-317. 27. Chalmers J., MacMahon S. Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study (PROGRESS): interpretation and implemen- tation // J. Hypertens. — 2003. — Vol. 5. — Р. 9-14. 28. Кабалова Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению. — М., 2007. — 198 с. 29. Тихомирова О.В., Зыбина Н.Н., Чепрасов В.Ю. и др. Диа- гностика и принципы патогенетической терапии дисциркуля- торной энцефалопатии: Учеб. пособие / Под ред. А.А. Скоромца, А.М. Никифорова. — СПб., 2005. — 104 с. 99www.mif-ua.comN¹ 2(64), 2014 Ïðàêòèêóþùåìó íåâðîëîãó /To Practicing Neurologist/ 30. Карпов Ю.А. Церебропротекция при лечении больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений // Рус. мед. журнал. — 2008. — № 2. — С. 1423-28. 31. Румянцева С.А. Комплексная терапия гипертонической и смешанной энцефалопатии //Фармакотерапия. — 2010. — № 1. — С. 81–86. 32. Bikkina M., Levy D., Evans J.C. et al. Left ventricular mass and risk of stroke in an elderly cohort. The Framingham Heart Study // JAMA. — 1994. — Vol. 272. — P. 33-36. 33. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертензии и Всероссийского научного общества кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2008. — №7 (6), прил. 2. 34. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document // J. Hypertension. — 2009. — Vol. 7. — Р. 2121-2158. 35. Суслина З.А., Гераськина Л.А., Фонякин А.В. Артери- альная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипер- тензивное лечение. — М., 2008. — 200 с. 36. Forette F. The prevention of dementia with antihypertensive treatment: new evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) study // Arch. Intern. Med. — 2002, Oct 14. — 162(18). — 2046-52. 37. Bachmeier С. et al. Selective dihydropyiridine compounds facilitate the clearance of β-amyloid across the blood-brain barrier // Eur. J. Pharmacol. — 2011, Jun 1. — 659 (2–3). — 124-9. 38. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев В.С. Анти- гипертензивная терапия в профилактике и коррекции когни- тивных расстройств // Артериальная гипертензия. — 2005. — Т. 11, № 3. — С. 160-163. 39. Пирадов М.А. Антиагрегантная терапия в профилакти- ке повторных ишемических инсультов // РМЖ. — 2003. — Т. 11, № 12. — С. 696-698. 40. Камчатнов П.Р. Хронические расстройства мозгового кровообращения: возможности метаболической терапии // РМЖ. — 2008. — Т. 16, № 5. — С. 274-276. Получено 06.02.14 Òîâàæíÿíñüêà Î.Ë., Áåçóãëîâà ².Î., ßðîø Â.À. Õàðê³âñüêèé íàö³îíàëüíèé ìåäè÷íèé óí³âåðñèòåò òÏÅÐÒÎͲ×ÍÀ ÅÍÖÅÔÀËÎÏÀÒ²ß. ÐÎËÜ ÀÍÒÈòÏÅÐÒÅÍÇÈÂÍί ÒÅÐÀϲ¯ Ó ÏÐÎÔ²ËÀÊÒÈÖ² ÒÀ ˲ÊÓÂÀÍͲ Резюме. У статті розглядаються питання застосування антигіпертензивної терапії для профілактики та лікування порушень мозкового кровообігу. Показані переваги комбінації інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту і блокатора кальцієвих каналів (препарат Енеас). Ключові слова: енцефалопатія, артеріальна гіпертензія, лікування. Tovazhnyanskaya Ye.L., Bezuglova I.O., Yarosh V.A. Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine HYPERTENSIVE ENCEPHALOPATHY. THE ROLE OF ANTIHYPERTENSIVE THERAPY IN THE PREVENTION AND TREATMENT Summary. The article examines the issues on the use of antihyper- tensive therapy for the prevention and treatment of disorders of cerebral circulation. The advantages of the combination of angiotensin- converting enzyme inhibitor and a calcium channel blocker (Eneas preparation) are shown. Key words: encephalopathy, arterial hypertension, treatment. << /ASCII85EncodePages false /AllowTransparency false /AutoPositionEPSFiles true /AutoRotatePages /None /Binding /Left /CalGrayProfile (Gray Gamma 2.2) /CalRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1) /CalCMYKProfile (U.S. Web Coated \050SWOP\051 v2) /sRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1) /CannotEmbedFontPolicy /Warning /CompatibilityLevel 1.3 /CompressObjects /Tags /CompressPages true /ConvertImagesToIndexed true /PassThroughJPEGImages true /CreateJobTicket true /DefaultRenderingIntent /Default /DetectBlends true /DetectCurves 0.1000 /ColorConversionStrategy /LeaveColorUnchanged /DoThumbnails false /EmbedAllFonts true /EmbedOpenType false /ParseICCProfilesInComments true /EmbedJobOptions true /DSCReportingLevel 0 /EmitDSCWarnings false /EndPage -1 /ImageMemory 1048576 /LockDistillerParams false /MaxSubsetPct 100 /Optimize false /OPM 1 /ParseDSCComments true /ParseDSCCommentsForDocInfo true /PreserveCopyPage true /PreserveDICMYKValues true /PreserveEPSInfo true /PreserveFlatness true /PreserveHalftoneInfo false /PreserveOPIComments true /PreserveOverprintSettings true /StartPage 1 /SubsetFonts false /TransferFunctionInfo /Preserve /UCRandBGInfo /Remove /UsePrologue true /ColorSettingsFile (Color Management Off) /AlwaysEmbed [ true /Peterburg /Times-Bold /Times-BoldItalic /TimesET-Bold /Times-Italic /TimesNewRomanPS /TimesNewRomanPS-Bold /TimesNewRomanPS-BoldItalic /TimesNewRomanPS-Italic /Times-Roman ] /NeverEmbed [ true ] /AntiAliasColorImages false /CropColorImages true /ColorImageMinResolution 150 /ColorImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleColorImages true /ColorImageDownsampleType /Bicubic /ColorImageResolution 300 /ColorImageDepth -1 /ColorImageMinDownsampleDepth 1 /ColorImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeColorImages false /ColorImageFilter /DCTEncode /AutoFilterColorImages false /ColorImageAutoFilterStrategy /JPEG /ColorACSImageDict << /QFactor 0.15 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1] >> /ColorImageDict << /QFactor 0.15 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1] >> /JPEG2000ColorACSImageDict << /TileWidth 256 /TileHeight 256 /Quality 15 >> /JPEG2000ColorImageDict << /TileWidth 256 /TileHeight 256 /Quality 15 >> /AntiAliasGrayImages false /CropGrayImages true /GrayImageMinResolution 150 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleGrayImages true /GrayImageDownsampleType /Bicubic /GrayImageResolution 300 /GrayImageDepth -1 /GrayImageMinDownsampleDepth 2 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeGrayImages false /GrayImageFilter /DCTEncode /AutoFilterGrayImages false /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG /GrayACSImageDict << /QFactor 0.15 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1] >> /GrayImageDict << /QFactor 0.15 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1] >> /JPEG2000GrayACSImageDict << /TileWidth 256 /TileHeight 256 /Quality 15 >> /JPEG2000GrayImageDict << /TileWidth 256 /TileHeight 256 /Quality 15 >> /AntiAliasMonoImages false /CropMonoImages true /MonoImageMinResolution 1200 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleMonoImages true /MonoImageDownsampleType /Bicubic /MonoImageResolution 600 /MonoImageDepth -1 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeMonoImages false /MonoImageFilter /FlateEncode /MonoImageDict << /K -1 >> /AllowPSXObjects false /CheckCompliance [ /None ] /PDFX1aCheck false /PDFX3Check false /PDFXCompliantPDFOnly false /PDFXNoTrimBoxError true /PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXSetBleedBoxToMediaBox true /PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXOutputIntentProfile (None) /PDFXOutputConditionIdentifier () /PDFXOutputCondition () /PDFXRegistryName (http://www.color.org) /PDFXTrapped /False /CreateJDFFile false /Description << /JPN /DEU /FRA /PTB /DAN /NLD /ESP /SUO /ITA /NOR /SVE /ENU >> >> setdistillerparams << /HWResolution [2540 2540] /PageSize [612.000 792.000] >> setpagedevice