МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ Харківський національний медичний університет АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (Аnamnesis morbi) АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (Anamnesis vitae) Методичні вказівки до практичних занять з пропедевтики внутрішньої медицини для студентів медичних факультетів вищих медичних навчальних закладів III-IV рівнів акредитації Затверджено вченою радою ХНМУ. Протокол № від р. Харків ХНМУ 2018 Анамнез захворювання (Аnamnesis morbi). Анамнез життя (Anamnesis vitae) Метод. вказ. до практичних занять з пропедевтики внутрішньої медицини для студентів медичних факультетів вищих медичних навчальних закладів III-IV рівнів акредитації / Скл. Т.В. Ащеулова, Н.М. Герасимчук. – Харків: ХНМУ, 2018. – 10 с. Складачі Т.В. Ащеулова Н.М.Герасимчук АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (Аnamnesis morbi) В цьому розділі докладно в хронологічному порядку описується виникнення, перебіг і розвиток даного захворювання від перших його ознак до моменту обстеження пацієнта куратором. Під даним захворюванням мається на увазі основне захворювання (хворобливий стан, що стало причиною госпіталізації). Картина історії даного захворювання формується у лікаря в результаті розпиту хворого, його родичів й аналізу даних медичних документів (виписки з попередніх історій хвороби, карти амбулаторного хворого). Прописуються дані про обставини виникнення захворювання, перших його проявах, динаміці початкових симптомів, особливостях загострення, тривалості ремісій, виниклих ускладненнях, попереднє лікування та його ефективність, раніше проведені діагностичні заходи та їх результати, а також працездатність за період захворювання. 1. Протягом якого часу вважає себе хворим (або є хворим)? 2. Де і при яких обставинах вперше проявилось дане захворювання? 3. З появою яких ознак (симптомів чи синдромів) почалось дане захворювання? 4. Коли і де мало місце перше звернення до лікаря, які результати досліджень, що проводились, діагноз захворювання, характер і результати проведеного тоді лікування? 5. Подальший перебіг захворювання: а) динаміка початкових симптомів, поява нових симптомів; б) частота загострень, тривалість ремісій, ускладнення захворювання; в) попередні госпіталізації з даного приводу; г) лікувальні заходи, що застосовувались (медикаментозні засоби, фізіотерапія, санаторно-курортне лікування), результати діагностичних досліджень (аналізи крові, сечі, ЕКГ, дані рентгенологічного досліджень та ін.), ефективність лікування. 6. Коли і в зв’язку з чим наступило дане погіршення стану? Які результати проведеного лікування і обстеження? 7. Як змінився стан пацієнта в стаціонарі до моменту курації? Приклад 1. Вважає себе хворим з 10 вересня 2014 року, коли після переохолодження підвищилась температура до 39.2 °C, з’явився кашель спочатку сухий, потім з «ржавою» мокротою, біль в правій половині грудної клітини, що посилювався при глибокому вдихові й кашлі, слабкість, пітливість. Звернувся до лікаря. Було призначено R-обстеження органів грудної клітини, де діагностовано пневмонію і хворий був спрямований на лікування в т/о лікарні. Приклад 2. Вважає себе хворим з 2012 року, коли після емоційного стресу виник біль за грудиною стискаючого характеру, помірної інтенсивності, що віддає в ліву половину тіла, й триває 10-15 хвилин, знімається прийманням нітрогліцерину. Звернувся до лікаря, після проведеного обстеження був поставлений діагноз ішемічна хвороба серця й призначене лікування. Лікувався амбулаторно. Приймав: аспекард, бісопролол, амлодипін, кардікет. Останнє погіршення настало у вересні 2015 року, коли після емоційного навантаження підсилилися болі за грудиною, виник головний біль, запаморочення. Звернувся до лікаря в поліклініку. При обстеженні на електрокардіограмі спостерігалося погіршення й був спрямований на стаціонарне лікування в ХМКЛ №11. Приклад 3. Вважає себе хворим з осені 2011 р., коли вперше після їжі з'явилися ниючі болі в епігастральній області, печія. До лікаря не звертався, самостійно дотримував дієти, при печії приймав соду. Через тиждень після приймання алкоголю відновилися болі в епігастральній області, печія, гіркота в роті. Звернувся до лікаря гастроентеролога в поліклініці. Обстежений (фіброгастродуоденоскопія – виразкова хвороба 12-палої кишки) і спрямований на стаціонарне лікування в 2 МКЛ м. Харкова. Після стаціонарного лікування з видужання був виписаний у задовільному стані. Протягом останніх двох років дотримувався дієти, приймав альмагель, де-нол. З 2013 року щорічно в осінній період проходить курс стаціонарного лікування з приводу загострення виразкової хвороби 12-палої кишки. Останнє погіршення настало в жовтні 2015 року, коли після систематичних фізичних і нервово-психічних навантажень підсилилися болі в епігастральній області, що супроводжувались печією; підвищилася стомлюваність, знизилася працездатність, з'явилось рідке, неоформлене чорне випорожнення. Після звертання до лікаря в поліклініку за місцем проживання, був проконсультований хірургом, викликана машина швидкої й невідкладної допомоги й хворий з діагнозом гостра шлунково-кишкова кровотеча на тлі виразкової хвороби 12-палої кишки спрямований в хірургічне відділення 2 ХМКЛ. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (Anamnesis vitae) 1. Короткі біографічні дані. Рік і місце народження, у якій родині народився, якою дитиною по порядку, як ріс і розвивався. Освіта. Відношення до військової служби, перебування на фронті (якщо був звільнений або демобілізований, то вказати, – з якої причини). Професія. Постійне місце проживання. 2. Перенесені захворювання. У хронологічній послідовності викладаються всі перенесені захворювання, травми, операції, поранення із указанням віку пацієнта, тривалості й важкості цих захворювань, їх ускладнень лікування, що й проводилося. Особливо слід указати на перенесені інфекційні захворювання, туберкульоз, гепатит, венеричні хвороби. 3. Шкідливі звички. Паління (з якого віку, у якій кількості). Уживання алкоголю (з якого віку, у якій кількості). Уживання наркотиків. 4. Сімейний анамнез. Родинний стан у цей момент. Склад родини. 5. Акушерський анамнез. Час появи менструацій, їх періодичність, тривалість, кількість виділень. Вік одруження; вагітності, пологи й аборти (мимовільні й штучні), їхні строки, кількість, результати й ускладнення. Клімакс і його плин. 6. Спадковість. Батьки, брати, сестри, діти: стан їх здоров'я, захворювання. Причини смерті (указати, у якому віці). Обтяжена спадковість. Наявність у найближчих родичів злоякісних новоутворень, серцево-судинних захворювань (стенокардія, артеріальна гіпертонія, перенесені інсульти, інфаркт міокарда). 7. Страховий анамнез. Тривалість знаходження на лікарняному. Наявність інвалідності і її причина, група, з якого захворювання, з якого часу. 8. Соціально-побутовий анамнез. З якого віку, ким і де почав працювати. Подальша трудова діяльність у хронологічному порядку із вказівкою місць роботи й посад. Умови й режим праці (нічні зміни, чи піддається впливу метеофакторів, тривала статична, фізична й психоемоційна напруга, температурний режим та ін.). Професійні шкідливості із вказівкою тривалості їх впливу (токсичні хімічні сполуки, пилу, радіації, що іонізує й інших факторів, контакт із якими пов'язаний з родом професійної діяльності пацієнта). Житлові й санітарно-гігієнічні умови в побуті (характеристика квартири, наявність зручностей). Кількість проживаючих на даній житлоплощі осіб. Кліматичні умови. Перебування в екологічно несприятливих зонах. Харчування. Режим і регулярність харчування. Характер, калорійність і різноманітність їжі. 9. Алергологічний анамнез і несприятливість препаратів. Відзначити наявність алергії до харчових продуктів, медикаментів, вакцин і сироваток із вказівкою характеру хворобливих явищ при їх уживанні. Наявність різноманітних алергійних реакцій із вказівкою їх сезонності й/або зв'язки з іншими зовнішніми факторами. Відзначити, чи переливалася раніше кров або її замінники, і чи були реакції (які?) на ці трансфузії. Чи проводилося парентеральне введення ліків протягом останніх 6 місяців? Приклад 1. Народився першою дитиною в родині; вагітність і пологи протікали без патології. Природнє вигодовування грудним молоком до півроку, потім до року - на змішаному. Житло-побутові й матеріальні умові в дитинстві задовільні. У школу пішов з 7-ми років. Вчився добре; у фізичному й психічному розвитку від однолітків не відставав. Закінчив політехнічний інститут. Після закінчення інституту служив у рядах армії протягом двох років. Трудову діяльність почав з 25 років за фахом інженер-технолог електроустаткування на електромеханічному заводі. У віці 47 років у зв'язку зі скороченням штату був звільнений. У цей час працює охоронцем приватної фірми. Періодично бувають нічні зміни. Відпустку використовує регулярно. У дитинстві часті простудні; дитячі інфекції: краснуха, скарлатина, вітряна віспа. Після 40 років переніс пневмонію, цистит. З 2001 року - гіпертонічна хвороба, хронічний гастрит. Травм і операцій не було. Курить 1 пачку за два дні. Алкоголь, наркотичні засоби не вживає. Одружений з 25-ти років. Має 1 дочку 18 років. Склад родини: дружина й дочка. Спадковість обтяжена: по лінії матері гіпертонічна хвороба, по лінії батька - виразкова хвороба 12-палої кишки. Дочка здорова. Ендокринні захворювання, захворювання центральної нервової системи, онкопатологію, інфаркт міокарда й інсульт, бронхіальну астму й туберкульоз у себе й у родичів заперечує. Батьки живі: мати 75 років (страждає ішемічною хворобою серця, гіпертонічною хворобою) і батько 78 років (стан після операції із приводу перфоративної виразки 12-палої кишки.). Листом непрацездатності користується рідко. Цього року 1 раз з приводу гіпертонічного кризу (АТ 220/120 мм рт.ст.) Інвалідності не має. Житлово-побутові умови в цей час задовільні, живе з родиною у двокімнатній ізольованій квартирі, харчуються регулярно. У цей час дотримується дієти з обмеженням солі, рідини, смаженої й солоної їжі. Алергійні захворювання й реакції на переливання крові, уведення сироваток, вакцин, медикаментів; вплив на плин захворювання різних харчових речовин, косметичних засобів, запахів заперечує. Тестові завдання для самоконтролю 1. Із чого слід починати розпит по анамнезу захворювання: А. Із часу появи й початкових проявів захворювання. B. Із з'ясування, чим лікувався хворий до звертання до лікаря. С. Із кратності звертання до лікаря й результатів попереднього лікування. D. Як змінився його стан після госпіталізації. Е. З'ясувати скарги на момент розпиту. 2. Які розділи входять в анамнез життя? А. Біографічні дані, сімейний анамнез, історія даного захворювання B. Сімейний анамнез, страховий анамнез, спадковість С. Скарги, розпит по органах і системам D. Паспортна частина, алергологічний анамнез Е. Перенесені захворювання, динаміка захворювання 3. Що таке сімейний анамнез? А. Нестерпність ліків або продуктів. B. Родинний стан, склад родини. C. Вивчення стану здоров'я в дитинстві. D. Розпит про характер початку хвороби. Е. Вивчення стану здоров'я батьків, братів, сестер. 4. З яких розділів полягає анамнез захворювання? А. Біографічні дані, сімейний анамнез, історія даного захворювання. B. Сімейний анамнез, страховий анамнез, спадковість. С. Скарги, розпит по органах і системам. D. Паспортна частина, алергологічний анамнез. Е. Розпит про характер початку хвороби й динаміку захворювання. 5. У якому розділі історії хвороби описуються перенесені захворювання: A. Анамнез життя. B. Анамнез захворювання. C. Розпит по органах і системам. D. Скарги хворого. E. При деталізації скарг. 6. У якому розділі історії хвороби описується страховий анамнез? A. Анамнез життя. B. Анамнез захворювання. C. Розпит по органах і системам. D. Скарги хворого. E. При деталізації скарг. 7. Який розділ історії хвороби називають медичною біографією? A. Головні скарги хворого. B. Другорядні скарги хворого. C. Анамнез життя. D. Анамнез хвороби. E. Розпит по органах і системам. 8. У якому розділі історії хвороби описуються шкідливі звички? A. У скаргах хворого. B. В анамнезі хвороби. C. В анамнезі життя. D. Розпит по органах і системам. E. При опитуванні щодо загального самопочуття. 9. У якому розділі історії хвороби описується алергологічний анамнез? A. У скаргах хворого. B. В анамнезі хвороби. C. В анамнезі життя. D. Розпит по органах і системам. E. При опитуванні щодо загального самопочуття. 10. У якому розділі історії хвороби описується соціально-побутовий анамнез? A. У скаргах хворого. B. В анамнезі хвороби. C. В анамнезі життя. D. Розпит по органах і системам. E. При опитуванні щодо загального самопочуття. 11. Хворий чоловік, 45 років, працює президентом фірми. Звернувся зі скаргами на нападоподібні болі за грудиною, стискаючого, давлючого характеру, що з'являються при психоемоційній перенапрузі. Про поразку якої системи мова йде? А. Травної. Б. Дихальної. С. Серцево-судинної. Д. Травної і центральної нервової системи. Е. Центральної нервової системі. 12. Стискаючі болі за грудиною з іррадіацією в ліву руку, що виникли раптово після швидкої ходьби й тривають менше 20 хвилин, характерні для: А. Гіпертонічної хвороби. Б. Інфаркту міокарда. С. Міжреберної невралгії. Д. Приступу бронхіальної астми. Е. Стенокардії напруги. 13. Хворий 53 років, скаржиться на головний біль, біль у серці. 10 років страждає гіпертонічною хворобою. Відзначає обтяжену спадковість по лінії батька (батько й дід страждали гіпертонічною хворобою). У якому розділі анамнезу слід відбити тип спадкування захворювання. А. Анамнез захворювання. Б. Скарги хворого. С. Розпит по системах. Д. Анамнез хвороби. Е. Деталізація скарг. 14. Болі за грудиною, що не купіруються нітратами й тривають понад годину характерні для: А. Гіпертонічної хвороби Б. Стенокардії С. Ревматизму Д. Вегето-судинної дистонії Е. Інфаркту міокарда Еталони правильних відповідей на тестові завдання: 1.А; 2.B; 3.Е; 4.Е; 5В; 6.А; 7.С; 8.С; 9С; 10.С; 11. С; 12.Е; 13.D; 14.Е. Методичні вказівки АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (Аnamnesis morbi) АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (Anamnesis vitae) Складачі: Тетяна Вадимівна. Ащеулова Ніна Миколаївна Герасимчук Відповідальний за випуск Ащеулова Т.В. Редактор __________________ Коректор_________________ Комп’ютерна верстка_______________ План 201___, поз.___, Ризографія. Ум.друк.л.___.Наклад 300 екз. Зам. №____. Ціна____. пр. Науки, 4, м.Харків, ХНМУ, 61022 Редакційно-видавничий відділ PAGE 10