МЕДИЧНИЙ НАУКОВО-ПРАКТИЧНИЙ ЖУРНАЛ№ 3(90) 2018 Національна академія медичних наук України ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії імені В. Т. Зайцева НАМН України» Харківський національний медичний університет «Харківська хірургічна школа» — медичний науково-практичний журнал Заснований у листопаді 2000 р. Виходить 6 разів на рік Засновник — ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії імені В.Т. Зайцева НАМН України» Свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації серія КВ № 20183-9983ПР від 20.08.2013 р. Журнал внесено до переліку фахових видань у галузі медичних наук (Постанова президії ВАК України № 1-05/06 від 16.12.2009 р.) Рекомендовано вченою радою ДУ «ІЗНХ імені В. Т. Зайцева НАМН України» (Протокол № 03 від 04.06.2018 р.) Редактор Н. В. Карпенко Коректор К. І. Кушнарьова Адміністратор К. В. Пономарьова Перекладач С. Ю. Басилайшвілі Підписано до друку 07.06.2018 р. Формат 60×84 1/8. Папір офсетний. Друк офсетний. Ум. друк. арк. 22,00. Тираж 300 пр. Адреса редакції: 61018, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1. Тел.: (057) 715-33-48 349-41-99 715-33-45 Видання віддруковане у ТОВ фірма «НТМТ» 61072, м. Харків, вул. Дерев’янка, 16, к. 83 Тел. (095) 249-39-96 Розмножування в будь-який спосіб матеріалів, опублікованих у журналі, допускається лише з дозволу редакції Відповідальність за зміст рекламних матеріалів несе рекламодавець © «Харківська хірургічна школа», 2018 Головний редактор В. В. Бойко Заст. головного редактора І. А. Криворучко Заст. головного редактора І. А. Тарабан Відповідальний секретар К. В. Мішеніна РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ: П. А. Бездетко М. М. Велігоцький М. К. Голобородько Т. Г. Григор’єва В. Б. Давиденко Б. М. Даценко В. Г. Дуденко І. Д. Дужий Д. О. Євтушенко Ю. І. Караченцев В. М. Лісовий В. К. Логачов В. І. Лупальцов О. В. Малоштан О. О. Павлов М. В. Панченко Б. І. Пєєв В. П. Польовий В. І. Сипітий В. О. Сипливий В. І. Стариков С. В. Сушков А.К. Флорікян О. М. Тищенко Є. Д. Хворостов С. І. Шевченко РЕДАКЦІЙНА РАДА: С. А. Андреєщев (Київ) О. Ф. Возіанов (Київ) В. К. Гринь (Донецьк – Київ) М. Ф. Дрюк (Київ) Ю. П. Зозуля (Київ) І. В. Іоффе (Луганськ — Рубіжне) П. Г. Кондратенко (Донецьк — Краматорськ) М. Г. Кононенко (Суми) В. П. Кришень (Дніпропетровськ) А. М. Лизіков (Гомель, Білорусь) Г. П. Ричагов (Мінськ, Білорусь) В. Ф. Саєнко (Київ) С. А. Сушков (Вітебськ, Білорусь) М. І. Тутченко (Київ) С. О. Шалімов (Київ) В. О. Шапринський (Вінниця) А. Т. Щастний (Вітебськ, Білорусь) ISSN 2308-7005 http://surgical-school.com.ua ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 3(90) 2018126 ЗАПИСКИ ПРАКТИЧНОГО ЛІКАРЯ ПЕРШИЙ ДОСВІД ВИКОРИСТАННЯ SILS-PORT ТЕХНОЛОГІЇ ДЛЯ ВИДАЛЕННЯ ДОБРОЯКІСНИХ НОВОУТВОРЕНЬ ПРЯМОЇ КИШКИ Резюме. Метою даного дослідження було проведення порів- няльної характеристики хірургічного лікування доброякісних пухлин прямої кишки з використанням SILS-port-технології та за допомогою колоноскопії, аналізу сучасної літератури щодо виявлення переваг на недоліків даного методу, а також визначення ролі ендовідеоскопічної хірургії єдиного доступу в колопроктології . Представлено 17 оперативних втручань з використанням SILS-port-технології в період з 2015 по 2018 роки . До даного дослідження було включено пацієнтів, у яких виявлені аденоматозні поліпи великих розмірів (більше 2,5 см в діаметрі) на широкій основі і ворсинчасті аденоми (які займали площу 14 см2) . Базуючись на власному досвіді було виділено ряд переваг даного методу видалення новоутворень прямої кишки у порівнянні з електроексцизією поліпів при колоноскопії . Для оперативного втручання були залучені не тільки пацієнти з первинними новоутвореннями (15 випад- ків), але й 2 випадки рецидивних ворсинчастих аденом . Ви- користання SILS-port-системи показало високу ефективність видалення доброякісних новоутворень прямої кишки з будь- якою формою росту . Ключові слова: малоінвазивні технології, видалення доброякіс- них пухлин прямої кишки, SILS-port-технологія, мініінвазивна хірургія єдиного доступу. К. Ю. Пархоменко, О. П. Божко, Т. М. Фірсик © Колектив авторів Вступ Щорічне зростання числа виявлених до- броякісних і злоякісних новоутворень прямої кишки є підставою не тільки для пошуку но- вих методів діагностики, але й для розробки нових методів їх видалення . Доброякісні ново- утворення, що розвиваються із залозистої тка- нини, називаються аденомами або аденома- тозними поліпами . Вони займають майже 90% від всіх доброякісних новоутворень товстої кишки . Проте основна маса злоякісних ново- утворень прямої кишки виявляється в добро- якісних аденомах . В Україні захворюваність на рак прямої кишки складає 14 на 100 тис . насе- лення . В структурі онкологічних захворювань він складає майже 5 % і займає 9-те місце [4,5] . Відносна частота аденом, а також концепція їх провідної ролі у розвитку рака прямої кишки роблять проблему їх видалення актуальною і на сьогоднішній день . Ще до недавніх часів єдиним методом ви- далення великих аденоматозних поліпів або ворсинчастих аденом було радикальне втру- чання, серед яких колотомія з поліпектомією, передня резекція прямої кишки, низька пере- дня резекція прямої кишки, брюшно-анальна резекція прямої кишки з низведенням сигмо- видної кишки . При виборі методу лікування враховувалась локалізація та розмір утворен- ня, площа ураження кишки, а також мож- ливість використання зшиваючих апаратів . Проте, беручи до уваги травматизм виконаних операцій, затяжний реабілітаційний період та ряд післяопераційних ускладнень, практи- куючими хірургами не припинявся пошук нових технік видалення доброякісних пухлин великих розмірів та аденом з великою площею ураження прямої кишки . Мета дослідження було проведення порівняльної характерис- тики хірургічного лікування доброякісних пухлин прямої кишки за допомогою колонос- копії та з використанням SILS-port-технології , аналізу сучасної літератури щодо виявлення переваг на недоліків даного методу, а також ви- значення ролі ендовідеоскопічної хірургії єди- ного доступу в колопроктології . Матеріали та методи досліджень Проведено аналіз результатів хірургічного лікування доброякісних пухлин прямої кишки шляхом колоноскопії та SILS-port-технології у хворих, які знаходились на лікуванні у хірур- гічних відділеннях КЗОЗ «ОКЛ - ЦЕМД та МК» та ДЗ «СМСЧ №13» МОЗ України . Зага- лом проаналізовано 32 випадки захворювань на доброякісні новоутворення прямої кишки в період з 2015-2018 роки, серед яких жінок – 19 (59,3%), чоловіків – 13 (40,7%), у віці від KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 3(90) 2018 127 NOTES OF MEDICAL PRACTITIONER 36 до 79 років (середній показник становить 67,2) . Усі хворі були обстежені, їм проводились як лабораторні (клінічний аналіз крові, біохі- мічний аналіз крові, коагулограма, аналіз на групу крові та резус-фактор), так і спеціальні методи дослідження ( пальцьове дослідження прямої кишки, аноскопія, ректороманоскопія, ірігоскопія, колоноскопія, взяття біопсії) . Для пацієнтів, яким було рекомендовано видален- ня доброякісного утворення прямої кишки за допомогою SILS-port-технології, встановлено ряд показань, серед яких: великий розмір до- броякісного новоутворення на широкій основі (більше 2,5 см в діаметрі), ворсинчасті аденоми з площею ураження до 7 см кишки . Для всіх пацієнтів було встановлено протипоказання до хірургічного лікування – наявність будь-якого запалення стінки прямої кишки . Загалом ви- конано 17 оперативних втручань за допомогою SILS-port-системи . Серед обраних пацієнтів 11 жінок (64,7%) та 6 чоловіків (35,3%) . Врахо- вуючи тип доброякісного новоутворення по- казники розподілені таким чином: аденома- тозні поліпи – 14 випадків (82,3%), ворсинчас- тих аденом – 3(17,7%) . Розміри аденом прямої кишки на широкій основі склали від 2,5 до 5 см, площа ураження прямої кишки ворсин- чатими аденомами склала 14 см2 . Доброякісні новоутворення прямої кишки розташовува- лись на відстані від 4 до 15 см по відношенню до зубчатої лінії, при цьому на відстані від 4 до 8 см - у 9 пацієнтів (52,9%), від 8 до 12 – у 5 (29,4%), від 12 до 15 – у 3 хворих (17,7%) . Для оперативного втручання були залучені не тіль- ки пацієнти з первинними новоутвореннями (15 випадків), до дослідження було включено 2 випадки рецидивних ворсинчастих аденом . Інтраопераційних ускладнень не було . Результати досліджень та їх обговорення На ранніх етапах розвитку ендоскопічної хірургії пріоритетним стало видалення добро- якісних новоутворень за допомогою колонос- копії . Звичайно цей метод має ряд переваг, таких як мінімальний травматизм, а також від- сутність необхідності загального знеболюван- ня . Проте, ці переваги мають місце лише при видаленні поліпів з добре диференційованою ніжкою, або поліпів відносно невеликих роз- мірів на вузькій основі . Коли ж маємо спра- ву з аденомами великих розмірів на широкій основі («сидячий поліп»), ворсинчатими полі- пами або плоскими аденомами з повздовжнім ростом (laterally spreading tumor, LST-аденома) виявляється ряд недоліків даного методу ви- далення поліпів прямої кишки . Одним із головних недоліків є обмеженість технічного обладнання, тобто відсутність спе- ціального інструментарію, що забезпечило б одномоментне видалення аденом великих роз- мірів . Ендоскопічна петельна електроексцизія поліповидних новоутворень на широкій осно- ві пов’язана з більш високим ризиком кровоте- чі, а як результат, маємо один із головних недо- ліків - неспроможність забезпечити надійний гемостаз при пошкодженні судин середнього та великого діаметру . Також слід згадати обме- женість керування робочих інструментів, що в свою чергу підвищує ризик перфорації стінки кишки при використанні коагуляції . Врахову- ючи ряд недоліків, провідними спеціалістами продовжувався пошук нових методів видален- ня поліпів прямої кишки [1, 2, 3] . Спостерігаючи за розвитком трансанальної ендоскопічної мікрохірургії, як перспектив- ного напрямку хірургічного лікування паці- єнтів з доброякісними новоутвореннями пря- мої кишки, було запропоновано використан- ня SILS-port-технології . В 2010 році вперше SILS-порт використовується для трансаналь- ного видалення поліпів [6] . В Україні цей ме- тод почав використовуватися набагато пізні- ше ніж в Білорусії чи Росії, проте в літературі все частіше зустрічаються повідомлення про його впровадження у практиці лікувальних установ . В ході нашого дослідження було проведено 17 хірургічних втручань з використанням SILS-port-технології . Використовуючи влас- ний досвід було виділено ряд переваг даного методу видалення новоутворень прямої киш- ки у порівнянні з електроексцизією поліпів при колоноскопії . По-перше, використання еластичного монопорта забезпечує достатній об’єм рухів та більш точний контроль за ін- струментом під час виконання хірургічного втручання . По-друге, достатній візуальний контроль поєднаний з можливістю видален- ня новоутворення без пошкодження стінки прямої кишки . По-третє, різноманітність тех- нічного оснащення знижує ризик інтраопера- ційних ускладнень та зменшує показник ре- цидиву після видалення доброякісних ново- утворень прямої кишки . Також слід відмітити, що цей метод дає змогу одномоментного ви- далення доброякісних поліпів з поздовжнім ростом, що в свою чергу скорочує ліжко-день та витрати пацієнтів на медикаментозне осна- щення . Проте виявились і ряд недоліків, серед яких неможливість видалення поліпів розта- шованих на відстані більше 20 см від зубчатої лінії, що пояснюється обмеженістю довжини хірургічних інструментів, вузьке операційне поле, що подовжує час виконання маніпуляції . Висновки На сучасному етапі розвитку хірургії все частіше використовуються мініінвазивні тех- ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 3(90) 2018128 ЗАПИСКИ ПРАКТИЧНОГО ЛІКАРЯ нології . Беручи до уваги власний досвід ви- користання SILS-port-системи для лікуван- ня доброякісних новоутворень прямої киш- ки, було виявлено ряд переваг даного методу . З практичної точки зору, ми відмітили поєд- нання хорошої візуалізації операційного поля з можливістю контрольованого, більш точного видалення доброякісних новоутворень прямої кишки великих розмірів, а також забезпечення надійного гемостазу . Враховуючи статистичні показники, вдалось зменшити період реабілі- тації пацієнтів в післяопераційному періоді, а отже знизити ліжко-день . Однак деякі техніч- ні моменти все ж таки потребують удоскона- лення, а отже дослідження у цій галузі зали- шаються актуальними . ЛІТЕРАТУРА 1 . Анищенко В . В . Опыт применения технологии одного доступа в трансанальной хирургии / В . В . Анищенко, А . А . Бас, А . А . Архипова // Колопроктология . – 2013 . – №1 . – С . 35-38 . 2 . Жандаров К . Н . Трансанальная эндоскопическая микрохирургия новообразований прямой кишки / К . Н . Жандаров, С . В . Ждонец, К . С . Белюк, В . А . Мицкевич // Новости хирургии . – 2017 . – Том 25 . - №5 . – С . 543-552 . 3 . Кит О . И . Трансанальная эндоскопическая хирур- гия в лечении опухолей прямой кишки / О . И . Кит, Ю . А . Геворкян, Н . В . Солдаткина // Журнал «Злока- чественные опухоли» . – 2015 . – № 7 . – С . 125-131 . 4 . Сотников В . Н . Колоноскопия в диагностике заболе- ваний толстой кишки / В . Н . Сотников, А . А . Разжи- вина, В . В . Веселов – М .: Экстрапринт, 2006 . – 280 с . 5 . Щепотін І . Б . Онкологія / І . Б . Щепотін, В . Л . Ганул, І . О . Клименко – К .: Книга плюс, 2008 . – 568 с . 6 . Albert MR, Atallah SB, deBeche-Adams TC, Izfar S, Larach SW . Transanal minimally invasive surgery (TA- MIS) for local excision of benign neoplasms and early-stage rectal cancer: efficacy and outcomes in the first 50 patients . Dis Colon Rectum . 2013 Mar;56(3):301- 7 . doi: 10 .1097/ DCR .0b013e31827ca313 . KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 3(90) 2018 129 NOTES OF MEDICAL PRACTITIONER Резюме. Целью данного исследования было проведение сравнительной характеристики хирургического лечения до- брокачественных опухолей прямой кишки с использованием SILS-port-технологии и при помощи колоноскопии, анализа современной литературы для выявления преимуществ и недо- статков данного метода, а также определения роли эндовиде- оскопической хирургии единого доступа в колопроктологии . Представлено 17 оперативных вмешательств с использовани- ем SILS-port-технологии в период с 2015 по 2018 год . В данную работу были включены пациенты, у которых диагностирова- ны аденоматозные полипы больших размеров (болем 2,5 см в диаметре) на широком основании и ворсинчатые аденомы (которые занимали площадь 14 см2) . Основываясь на соб- ственном опыте было выделено ряд преимуществ данного ме- тода удаления новообразований прямой кишки по сравнению с электроексцизией полипов при колоноскопии . Для опера- тивного лечения были отобраны не только пациенты с первич- ными новообразованиями (15 случаев), но и 2 случая рецидив- них ворсинчатых аденом . Использование SILS-port-системы показало высокую эффективность удаления доброкачествен- ных новообразований прямой кишки с любой формой роста . Ключевые слова: малоинвазивные технологи, удаление добро- качественных опухолей прямой кишки, SILS-port-технология, миниинвазивная хирургия единого доступа. Summary. The aim of this study was to compare the surgical treat- ment of benign tumors of the rectum using SILS-port-technology and with the help of a colonoscopy, the analysis of modern literature to identify the advantages and disadvantages of this method, as well as determining the role of endovideospsychial surgery of unified ac- cess in coloproctology . 17 surgical interventions were presented using SILS-port-technology in the period from 2015 to 2018 . In this work, patients were included, in whom large adenomatous polyps (2 .5 cm in diameter) were diagnosed on a broad base and villous adenomas (which occupied an area of 14 cm2) . Based on our own experience, a number of advantages of this method of removing neoplasms of the rectum were distinguished in comparison with the electroexpression of polyps in a colonoscopy . For surgical treatment, were selected not only patients with primary neoplasms (15 cases), but 2 cases of recur- rent villous adenomas were selected . The use of SILS-port-system showed high efficiency of removal of benign neoplasms of the rectum with any form of growth . Key words: minimally invasive technologies, removal of benign tumors of the rectum, SILS-port – technology, miniinvasive surgery of a single access. ПЕРВЫЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ SILS- PORT ТЕХНОЛОГИИ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ К. Ю. Пархоменко, О. П. Божко, Т. М. Фирсык FIRST EXPERIENCES WITH SILS-PORT TECHNOLOGY FOR REMOVAL OF BENIGN TUMORS OF THE RECTUM K. Yu. Parkhomenko, O. P. Bozhko, T. M. Firsik