0 Гнильна хірургічна інфекція: збудники, особливості клінічної симптоматики і перебігу, принципи лікування. Анаеробна газова гангрена: етіологія, патогенез, клініка, лікування, специфічна і неспецифічна профілактика Методичні вказівки до практичних занять та самостійної роботи студентів 3-го курсу II та IV медичних факультетів з дисципліни "Загальна хірургія" 1 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ Харківський національний медичний університет Гнильна хірургічна інфекція: збудники, особливості клінічної симптоматики і перебігу, принципи лікування. Анаеробна газова гангрена: етіологія, патогенез, клініка, лікування, специфічна і неспецифічна профілактика Методичні вказівки до практичних занять та самостійної роботи студентів 3-го курсу II та IV медичних факультетів з дисципліни "Загальна хірургія" Затверджено Вченою радою ХНМУ. Протокол № 3 від 20.05.2020. Харків ХНМУ 2020 2 Гнильна хірургічна інфекція: збудники, особливості клінічної симп- томатики і перебігу, принципи лікування. Анаеробна газова гангрена: етіо- логія, патогенез, клініка, лікування, специфічна і неспецифічна профілак- тика : метод. вказ. до практ. занять та самост. роботи студентів 3-го курсу II та IV мед. фак-тів з дисципліни "Загальна хірургія" / упоряд. В. О. Сип- ливий, С. В. Грінченко, В. В. Доценко та ін. – Харків : ХНМУ, 2020. – 20 с. Упорядники В. О. Сипливий С. В. Грінченко В. В. Доценко Г. Д. Петренко А. Г. Гузь О. Г. Петюнін В. І. Робак Д. В. Євтушенко В. О. Курбатов О. В. Євтушенко 3 ОБҐРУНТУВАННЯ ТЕМИ Анаеробній інфекції належить особливе місце серед хірургічних інфекційних захворювань, їх ускладнень, пошкоджень (поранень і травм), оскільки її характеризують виключна важкість клінічного перебігу, високі відсотки летальності (50 – 60 %) та інвалідизації постраждалих (у кожного другого пацієнта – ампутація кінцівки). Письмові згадки про гостру спе- цифічну та анаеробну інфекцію є у працях Гіппократа. Дані види інфекції були детально описані видатними військовими хірургами минулого Амб- руазом Паре та Миколою Пироговим. Не завжди виникнення проявів анае- робної інфекції пов'язані з відкритими травматичними пошкодженнями. У 35 % випадків вона виникає після екстрених і планових операцій на шлунково-кишковому тракті (особливо товстих кишках), жовчних шляхах, сечовивідному тракті, а також після ін’єкцій, опіків, відморожень, при атеросклеротичних або діабетичних ураженнях судин, гнійно-запальних захворюваннях. У більшості випадків (65 %) гостра анаеробна чи гостра специфічна хірургічна інфекція є наслідком чи супутником великих гли- боких пошкоджень, особливо кінцівок, з переломами кісток. Важливість і необхідність вивчення вказаних тем зумовлені необхідністю виконання ранньої діагностики, заходів першої допомоги та профілактики цих інфек- цій лікарями всіх спеціальностей з метою зменшення фатальних наслідків і небезпек вказаних захворювань. МЕТА ЗАНЯТТЯ Вивчити: Визначення гнильної хірургічної інфекції. Характеристика збудників гнильної інфекції. Особливості клінічної картини, діагностики і перебігу при гнильній інфекції. Хірургічна тактика при лікуванні гнильного хірургі- чного процесу, особливості медикаментозного лікування. Визначення анае- робної клостридіальної інфекції, характеристика її збудників. Газова ганг- рена: етіологія, патогенез, клініка, принципи хірургічного лікування. Засоби для специфічної профілактики і лікування газової гангрени. Заходи, що за- безпечують неспецифічну профілактику щодо виникнення газової гангрени. Знати (теоретичні питання) 1. Визначення гнильної хірургічної інфекції. 2. Характеристика збудників гнильної інфекції. 3. Особливості клінічної картини, діагностики і перебігу при гнильній інфекції. 4. Хірургічна тактика при лікуванні гнильного хірургічного процесу, особливості медикаментозного лікування. 5. Визначення анаеробної клостридіальної інфекції, характеристика її збудників. 4 6. Газова гангрена: етіологія, патогенез, клініка, принципи хірургіч- ного лікування. 7. Засоби для специфічної профілактики і лікування газової гангрени. Заходи, що забезпечують неспецифічну профілактику щодо виникнення газової гангрени. Вміти: 1. Застосовувати додаткові методи обстежень при анаеробній інфекції. 2. Провести диференційну діагностику анаеробної інфекції з рядом захворювань. 3. Вибрати алгоритм лікувальних дій при анаеробній інфекції. 4. Призначити та реалізувати оптимальне медикаментозне (консер- вативне) та хірургічне лікування при анаеробній інфекції. 5. Застосовувати оптимальну схему профілактики анаеробної інфекції при пошкодженнях м'яких тканин. Практичні навички 1. Накласти пов'язки на пошкоджені ділянки тіла. 2. Накласти асептичну пов'язку, призначити препарати хімічної та біологічної антисептики. 3. Забезпечити іммобілізацію уражених кінцівок. 4. Надати першу допомогу пацієнтам з проявами гострої анаеробної та специфічної хірургічної інфекції. 5. Підготувати хворого до невідкладної операції. 6. Доглядати за хворими в післяопераційному періоді. 7. Провести забір матеріалу на бактеріологічне дослідження. 8. Провести забір крові на гемокультуру. Технологічна карта заняття № Етап заняття Нав- чальний час, хв Навчальні посібники Місце проведення заняття Засоби навчання Оснащення 1 Визначення початкового рівня знань. Постановка навчальних цілей та мотивація 20 Індивідуальне опитування, вирішення ситуаційних завдань Таблиці: кла- сифікація нозологічних форм гнійної інфекції веноз- ної, лімфатич- ної системи та залозистих органів. Тести, ситуа- ційні завдання Учбова кімната 2 Вирішення навчальних завдань теми: Визначення гнильної хірур- гічної інфекції. 35 Практичний тренінг. Індивідуаль- ний контроль Перев’язочна Хірургічне відділення 5 № Етап заняття Нав- чальний час, хв Навчальні посібники Місце проведення заняття Засоби навчання Оснащення Характеристика збудників гнильної інфекції. Особливості клінічної кар- тини, діагностики і перебігу при гнильній інфекції. Хірургічна тактика при ліку- ванні гнильного хірургічного процесу, особливості ме- дикаментозного лікування. Визначення анаеробної клостридіальної інфекції, характеристика її збудників. Газова гангрена: етіологія, патогенез, клініка, принципи хірургічного лікування. Засоби для специфічної профілактики і лікування газової гангрени; заходи, що забезпечують не специ- фічну профілактику щодо виникнення газової гангрени навичок 3 Контроль вихідного рівня знань: застосовувати додаткові методи обстежень при анаеробній інфекції; провести диференційну діагностику анаеробної інфекції з рядом захворювань; вибрати алгоритм лікуваль- них дій при анаеробній інфекції; призначити та реалізувати оптимальне медикаменто- зне (консервативне) та хірургічне лікування при анаеробній інфекції; застосовувати оптимальну схему профілактики анае- робної інфекції при пошко- дженнях м'яких тканин 25 Тести. Задачі. Тести. Задачі. Короткі мето- дичні вказівки до роботи на практичному занятті Учбова кімната 4 Підведення підсумків. Домашнє завдання (основна і додаткова літера- тура за темою) 10 Учбова кімната 6 Матеріальне та методичне забезпечення заняття: навчальні таб- лиці, тести, завдання, методичні розробки. СТРУКТУРНО-ЛОГІЧНА СХЕМА ЗМІСТУ ТЕМИ 7 ЗМІСТ ТЕМИ Гнильна інфекція – це патологічний процес, що перебігає за акти- вної участі гнильної мікрофлори. Бактеріологія. Гнильна мікрофлора – облігатні та факультативні анаероби, які реалізують свої патогенні властивості лише тоді, коли вини- кають умови для здійснення ними метаболізму без використання кисню. Найчастіше висівають неклостридіальні анаероби (бактероїди, анаеробні коки (пептокок, пептострептококк) та ін.), Proteus vulgaris, E. coli, Strepto- coccus putrificus. Висівають також Pseudomonas aerugenosa, В. sporogenes, Streptococcus fecalis, B. emphysematicus та ін. Як правило, це сапрофіти ШКТ. Є думка, що до 90 % всіх хірургічних інфекцій – ендогенні. Як пра- вило, зустрічаються асоціації аеробної і анаеробної флори. При гнильній інфекції спостерігають зміни мікрофлори в різні періоди ранового процесу. Вже на початку серед інших мікроорганізмів присутні гнильні, переважно протеолізуючі мікроби (анаеробні і аеробні, спорові і неспорові), але в перші години їх мало. В наступні дні їх кількість збільшується. При гнійній та гнильній формах характер мікрофлори не відіграє вирішальної ролі у визначенні клінічних проявів і перебігу хірургічної інфекції. Першочергове значення має загальний стан макроорганізму (системи захисту і детоксикації), місцеві та реґіонарні зміни (розлади гемо- і лімфодинаміки), особливості будови та функції ураження органа. Залежно від конкретної комбінації загальних і місцевих змін виникає той або інший варіант хірургічної інфекції. При наявності однакових збудни- ків перебіг хірургічної інфекції у різних хворих неоднаковий. Умови, що необхідні для розвитку гнильної інфекції – сильне забруднення рани, обширні некрози (рани з великим масивом розтроще- них тканин), анаеробні умови в глибоких карманах рани, зниження реак- тивності організму. Такі умови виникають при діабетичній гангрені, сечо- вій флегмоні при переломі кісток таза, пупковій і каловій флегмоні (флег- мона передньої черевної стінки після пошкодження товстої кишки), гни- льному перитоніті, укушеній і вогнепальній рані. Патогенез. Внаслідок травми, операції, розпаду пухлини може від- бутися проникнення (транслокація флори з ШКТ) гнильної флори в кро- вотік і тканини. Анаероби у невластивому їм середовищі стають збудни- ками. Головна умова для життя гнильної флори – безкиснева атмосфера, від'ємний окислювально-відновний потенціал і наявність факторів росту. В нормі окислювально-відновний потенціал становить +150 мВ, у змерт- вілих тканинах і абсцесах він зменшується до – (110‒ 150) мВ. 8 Таблиця 1 Фактори патогенності гнильної флори Фактори патогенності Дія факторів патогенності Ферменти – колагеназа та ін. протеази, дезоксирибонуклеаза, гіалуронідаза Деструкція тканин Ендотоксини Антигенність, токсигенність, активація лейкоцитів та інших фагоцитів і імуно- цитів Капсула Послаблення фагоцитозу і антигенності Метаболіти – жирні кислоти, індол, сірко- водень, аміак Пригнічення інших бактерій, токсична дія на клітини макроорганізму У тканинах збудники реалізують протеолізуючу дію і сприяють ро- зплавленню тканин (табл. 1). Процеси розпаду тканин супроводжуються виділенням значної кількості гнійно-геморагічного ексудату і сморідного газу. Під дією гнильної флори відбувається посилення процесів бродіння і розпад білків (з утворенням індолу, скатолу, кадаверину). При подальшому прогресування гнильної інфекції ексудація змен- шується, репаративні процеси припиняються, прогресує некроз тканин, з'являється небезпека виникнення вторинних кровотеч при розташуванні рани поблизу магістральних судин. Токсини спричиняють ендотоксикоз, розлади водно-електролітного балансу, гіпо- і диспротеїнемію, зміни периферичної крові, порушення травлення і виділення. Патологічна анатомія. Некроз і запалення (з переважанням нек- розу над запаленням). Газоутворення. Геморагічний ексудат з краплин- ками жиру. Тканини сірі або брудно-червоні. Класифікація: За етіологією – бактероїдна, пептострептококова, фузобактеріаль- на та ін. За локалізацією – м'які тканини (інфекція ран, мастит, парапроктит, сечова і пупкова флегмона, діабетична гангрена, калова флегмона перед- ньої черевної стінки), внутрішні органи (некротична пневмонія і абсцеси легень, абсцес мозку, ендокардит), серозні порожнини (перитоніт, емпієма плеври). За розповсюдженістю – місцева (обмежена), необмежена, системна (генералізована). За походженням – внутрішньолікарняна, позалікарняна. За причинами виникнення – травматична, ятрогенна, спонтанна. Приклади клінічних форм – гнильна інфекція ран (анаеробний целюліт, анаеробний міозит (міонекроз), анаеробний фасциїт), діабетична флегмона стопи, гнильний парапроктит, одонтогенна флегмона, апенди- кулярний абсцес, синдром Фурньє. 9 Синдром Фурньє – ідіопатична гангрена калитки. Виникає раптово і швидко поширюється. Перебіг тяжкий септичний. Яєчка не вражає (їх видаляти не слід). Іноді починається з симптомів гострого живота і киш- кової непрохідності. Клініка. Загальні симптоми – симптоматика ендотоксикозу (див. "Загальні питання хірургічної інсектології"). Місцеві симптоми. Стінки і дно рани сірі, брудно-червоні з ділянками некрозу, рясний гнійно-гемо- рагічний, сіро-зелений або брудно-коричневий, сморідний ексудат з пухир- цями газу і краплями жиру, безструктурний детрит сірого або сіро-зеле- ного кольору (іноді з чорними або коричневими ділянками), набряк і кре- пітація тканин, гіперемія шкіри в ділянці рани. При несприятливому пере- бігу кількість ексудату зменшується, площа ділянок некрозу збільшується. Гангренозно-гнильний парапроктит – гангренозно-гнильний розпад клітковини сіднично-прямокишкової і тазово-прямокишкової западин з поширенням процесу в підшкірну клітковину і м'язи сідничної ділянки. Супроводжується тяжким ендотоксикозом. Має блискавичний перебіг. Анаеробний целюліт. Місцево-серозне запалення, швидке прогре- сування запалення і некрозу по жировій клітковині. Можливий перехід некрозу на оточуючі утворення. Тяжкий ендотоксикоз. Шкіра гіперемова- на з синюшно-багряними плямами. Некроз шкіри. Аналогічні зміни вини- кають при діабетичній флегмоні стопи. Анаеробний (некротичний) фасцит. Швидко прогресуючий гнійно- гнильний запальний процес поверхневої фасції і вторинні запальні і нек- ротичні зміни клітковини і шкіри. Зовнішні ознаки виражені слабко і не відповідають широті внутрішнього руйнування. Токсемія на 1–2 дні випе- реджає розвиток місцевих симптомів. Аналогічні зміни виникають при діабетичній флегмоні стопи. Анаеробний міозит (міонекроз). Починається непомітно після тра- вми або операції. Локальні симптоми можуть бути чіткими або невираже- ними. Ексудат – серозний або серозно-геморагічний. Ендотоксикоз. Вог- нище некрозу невеликих розмірів. Швидке розповсюдження запальних явищ на сполучнотканинні прошарки м'язів. Аналогічні зміни виникають при діабетичній флегмоні стопи. Таблиця 2 Відмінності гнильної флегмони і анаеробної клостридіальної інфекції (Ф. Х. Кутушев (1978) в модифікації) Гнильна флегмона Газова клостридіальна анаеробна інфекція Патоморфологія Гнильне розплавлення тканин лише в ділянці рани Прогресуючий розпад м'язів без запальної реакції або нагноєння Газ Обмежене скупчення газу в кліт- ковині. Рентгенологічно – значне скупчення газу Газ у м'язах, що далеко розпов- сюджується. Рентгенологічно – покресленість, по ходу м'язів 10 Гнильна флегмона Газова клостридіальна анаеробна інфекція Ексудат Гнійно-геморагічний, сморідний, сіро-зелений або брудно-корич- невий ексудат з пухирцями газу і краплями жиру, багатий на клітини Серозно-кров'янистий ексудат без клітинних елементів Локальні прояви Запальні зміни, некроз країв рани, болючість у ділянці рани Відсутність ознак запалення. Шкіра бліда, пізніше багряна і здута. Швидко наростає набряк За клінічними проявами гнильна інфекція нерідко нагадує газову гангрену, однак відрізняється від останньої за рядом ознак (табл. 2.). Ускладнення – арозивні кровотечі (при близькому розташуванні магістра- льних судин). Діагностика – оцінка клінічних проявів, обставин виник- нення, перебіг бактеріоскопії (мазок за Грамом), газова хроматографія (нелеткі жирні кислоти), виділення збудників (анаеробів) у лабораторії. Лікування потрібно починати негайно і проводити комплексно, як при сепсисі. Радикальна хірургічна обробка вогнища включає висічення нежиттєздатних тканин, усунення карманів, набряків, адекватне дрену- вання. Місцеве лікування у післяопераційному періоді: дренування, пос- тійне зрошування та тривале промивання антисептиками (особливо окис- лювачами), застосування сорбентів і осмотично активних речовин. Загальне лікування (див. "Загальні питання хірургічної інфекції"). Нерідко (коли інфекція охоплює життєво важливі органи або декілька анатомічних діля- нок і не має тенденції до обмеження) проводять паліативні операції – розтин і декомпресію тканин, обмежуючі розрізи, видалення і перев'язку вен, дренування гнійника. Лампасні розрізи мають допоміжне значення. При прогресуванні гнильного розпаду, поширенні процесу за межі пер- винної рани показана ампутація. При целюліті і міозиті, коли довго відсу- тнє виражене вогнище некрозу, показана рання операція (розріз і дрену- вання, обмежуючий або "перегороджуючий" розріз). Цей стан є єдиним показанням до обколювання антибіотиками. Прогноз завжди серйозний. Успішний результат можливий тільки в умовах вчасно початої терапії. Профілактика – правильна організація екстреної допомоги при травмах і гострих хірургічних захворюваннях, рання і повноцінна хірургіч- на обробка, правильна організація лікування хворих на цукровий діабет та облітеруючі захворювання судин. Анаеробна клостридіальна інфекція (газова гангрена) – ранова інфек- ція, що спричинена клостридіями і характеризується прогресивним набряком, відсутністю запальної реакції, газоутворенням, некрозом тканин, ендотокси- козом і тяжким станом хворого (А. П. Колесов, А. В. Столбовой, В. И. Ко- черовец, 1989). Разом з правцем утворюють групу ранових клостридіозів. 11 Бактеріологія. Збудників анаеробної клостридіальної інфекції від- носять до роду клостридій, їх природний резервуар – кишечник тварин. Засіяність фекалій – 105–109/г. Спори клостридій постійно знаходяться в землі, пилу, воді, часто на шкірі і одязі людини. Клостридії підрозділяють на 3 групи 1. C. perfrigens, С. septicum, C. oedematiens – мають виражені токсичні і протеолітичні властивості, що визначає тяжкий перебіг анаеробної інфекції. 2. С. hystolyticum – має невиражені токсичні властивості і високу протеолітичну активність, що сприяє розвитку тяжких форм анаеробної інфекції. 3. C. tetani, C. bufiricum та ін. – забруднююча флора (контамінанти). Патогенні клостридії мають дві важливі риси: убіквітарність (веге- тативна і спорова форми, остання здатна тривало зберігатися у ґрунті), продукція високоагресивних екзотоксинів, що чинять, нейро- і кардіоток- сичну, гемолітичну дію, підвищують проникність судин з подальшим зло- якісним набряком, спричиняють гостру ниркову і печінкову недостат- ність, тромбоз судин, пригнічують кровотворення. Збудники газової гангрени – C. perfrigens, C. oedematiens, C. septicum, С. hystolyticum. Як правило, зустрічається асоціація 2–3 збудників (80 %). Часто присутня гнійна флора. Для всіх анаеробів характерні газоутворення і набряки, хоча існує певний зв'язок між збудником і клінічної картиною існує (табл. 3). Таблиця 3 Клініко-мікробіологічні паралелі при анаеробній клостридіальній інфекції C. perfrigens Швидке газоутворення і тяжка інтоксикація, серцево-легенева недостатність, зміни шкіри C. oedematiens Бурхливий розвиток набряку, тяжка інтоксикація, гемоліз, гемо- глобінурія, гіпопротеїнемія, гіпербілірубінемія, олігоанурія C. septicum Значний кров'янисто-серозний набряк, тяжка інтоксикація С. hystolyticum Швидке розплавлення тканин, тяжка інтоксикація та інші ознаки, подібні до інфекції C. oedematiens Проникають в організм крізь порушення цілісності покривів (рана, опік, відмороження та ін.). Первинне вогнище розташоване в місці пош- кодження. Можливий розвиток анаеробної інфекції після операції на тов- стій кишці, сечових шляхах, після ін'єкцій, при критичній ішемії нижніх кінцівок. При бактеріологічному дослідженні свіжих ран у 60–95 % випадків знаходять клостридії. Проте, захворювання виникають у 1–2 % випадків, тому що для цього необхідні особливі умови. Вирішальне значення має реактивність організму і ступінь місцевих порушень. 12 Обставини, що підвищують ризик анаеробної інфекції 1. Умови, що створюють у рані анаеробіоз – осколкові (особливо сліпі) поранення нижньої кінцівки із забрудненням (земля, обривки одягу і взуття) тканин, великі розтрощені рани з пошкодженням судин і кіс- ток, додаткова травматизація тканин при транспортуванні, особливо при недостатній іммобілізації. 2. Наявність у рані нежиттєздатних тканин, сторонніх предметів (у т.ч. лігатур, металевих конструкцій, кісткового цементу). 3. Порушення загального і локального кровообігу: джгут, перев'язка судин, шок, гіпотензія, ін'єкції адреналіну. 4. Зниження опірності організму (голодування, анемія, діабет, те- рапія глікокортикоїдами, ревматизм, пухлини, хвороба Крона, лейкемія, ВІЛ-інфекції). 5. Затримка проведення ПХО рани понад 12 год, глухий шов рани, туга тампонада. 6. Локалізація рани поблизу ануса, в ділянках, де м'язи розташо- вані в щільних апоневротичних футлярах (стегно, сідниця), щелепно- лицевій ділянці. 7. Абдомінальні і гінекологічні операції, пологова травма, укуси тварин і людини, ургентні операції на жовчних шляхах. Клостридіальна інфекція може непомітно розвиватись у гнійній рані як вторинна. Вона більш загрозлива, ніж первинна. Патогенез. Загальні зміни проходять у три фази: І – бактеріальна. Адгезія і розмноження збудників у первинному локусі інфекції. Переважають місцеві зміни (запалення). II – токсична. Клостридіальна інфекція генералізована за токсином і локалізована за збудником. Токсини клостридій і продукти розпаду тка- нин спричиняють ендотоксикоз, поліорганну недостатність. Токсини кло- стридій сприяють розвитку гіпоксії і гіпертермії, порушенню кровообігу (див. "Септичний шок"). III – алергічна. Зумовлена дією продуктів мікробного метаболізму і тканинного розпаду. Відмічають алергічні реакції з ураженням печінки і нирок. Нерідко розвиваються ДВЗ-синдром, респіраторний дистрес-синдром, жирова емболія, тромбоз глибоких вен. Місцевий процес проходить дві фази (їх особливості зумовлені збудником): 1. Токсичний набряк, зумовлений підвищеною проникністю су- динної стінки під дією токсинів. Токсини також спричиняють спазм судин і прискорюють вихід плазми, порушують кровообіг. При набряку зменшу- ється р02, пригнічується активність лейкоцитів, що сприяє розвитку нек- розу тканин. 2. Газоутворення і змертвіння м'язів і сполучної тканини. Клос- тридії розкладають вуглеводи з утворенням газу. Особливо бурхливе га- зоутворення при розпаді глікогену і білків м'язів. 13 Набряк і газоутворення спричиняють внутрішньотканинну гіпертен- зію, стиснення лімфатичних і кровоносних судин, погіршення кровообігу і лімфовідтоку, гіпоксію тканин, що сприяє некрозу тканин. Набрякова рідина і гази по міжтканинних щілинах і ложу судин просуваються в здо- рові тканини. При цьому туди потрапляють клостридії і їх токсини. Це сприяє прогресуванню процесу в ділянках, де м'язи містяться в щільних кістково-фасціальних футлярах (наприклад, на нозі). Класифікація 1. Залежно від розповсюдженості і глибини ураження: – клостридіальний міонекроз – переважне ураження м'язів (класична форма); – клостридіальний целюліт – переважне ураження клітковини (набряково-токсична форма); – змішана форма – усі види м'яких тканин однаково втягнені в па- тологічний процес; – ізольоване ураження органів (матка при кримінальних абортах, жовчний міхур). 2. Патологоанатомічна (найбільш поширена): Форма Основний збудник Перебіг Провідний симптом Набрякова (токсична) Cl. оedematiens Тяжкий Інтоксикація, набряк, газоутворення Емфізематозна Cl. perfrigens Легше, ніж набрякова Газоутворення, набряк Некротична (гнильна) Cl. hystolytlcum Відносно легкий Некроз Флегмонозна Варіабельно Відносно легкий Емфізема і набряк слабко виражені Тканино-руйнуюча Cl. hystolyticum Блискавичний Поліорганна недостат- ність Змішана Варіабельно Тяжкий Варіабельно 3. За клінічним перебігом: • блискавична форма – розвивається через декілька годин після по- ранення або травми – бурхливий перебіг, розпад тканин, поліорганна не- достатність; • гостра форма – решта випадків клостридіальної інфекції. 4. За анатомічним принципом – епі- та субфасціальна форма. Клініка. Інкубаційний період триває від кількох годин до кількох тижнів (зазвичай – 3–4 дні). Ранні симптоми – скарги на біль у рані і тис- нення пов'язки, збільшення кінцівки в об'ємі, набряк країв рани ("врізу- вання швів"), неадекватна поведінка хворого, вибухання м'язів у рану, поява пухирців газу. Місцева симптоматика – набряк, підшкірна емфізема (крепітація при пальпації, тимпаніт при перкусії), некроз тканин. При набряковій формі газ відсутній або маскований набряком. Біль. Сильне і постійне відчуття 14 розпирання чи стиснення в ділянці ураження, відчуття тісноти пов'язки, що підсилюються при наростанні набряку і газоутворення. Шкіра бліда, далі – бронзова, коричнева з синьо-багряними плямами. Внаслідок розтя- гування може бути блискучою. Чіткий малюнок підшкірних вен. Пухирці відшарованого епідермісу з мутною рідиною (фліктени), що містять клос- тридії. Зниження температури шкіри. Позитивний "симптом лігатури". Стінки і дно рани вкриті брудно-сірим нальотом. Ексудат скудний, сук- ровичний з нудотним запахом. При натисненні на краї рани з глибини виділяється газ. Запалення невиражене. Тканини сухі. Шви врізаються. Загальні симптоми – тяжкий ендотоксикоз і септичний шок. Часто спостерігаються "токсичні ножиці" – невідповідність тахікардії (до 140–150) і тахіпное (до 30–40) субфебрильній температурі. Об'єктивний критерій контролю швидкості поширення і глибини набряку – метод циркулярної лігатури вище і нижче місця ураження (О. В. Мельніков, 1938). Перебіг швидкий, прогресуючий. Зменшення кількості ексудату, сухість тканин – поганий прогностичний симптом. Збільшення ексудату, його серозний характер – ознака зворотного розвитку анаеробної інфекції. Перехід серозного ексудату у гнійний – ознака розвитку вторинної гнійної інфекції. Клініка окремих форм. У клінічній картині є особливості, зумов- лені видом і вірулентністю збудника, опірністю організму, наявністю шоку, кровотечі, виснаження. Клостридіальний міонекроз – найтяжча форма. Стан рани типо- вий для анаеробної інфекції. М'язи набряклі, випинають з рани, тьмяні, нееластичні, розпадаються при захваті пінцетом, знекровлені. Ексудату практично немає. Шкіра з багрово-синюшними плямами. Часто спостері- гають фліктени (відшарування епідермісу з утворенням пухирців, напов- нених жовтуватим ексудатом). Розвиваються ендотоксикоз і сепсис. Клостридіальний целюліт – більш широке і глибоке ураження нежиттєздатних тканин. Набряк, відсутня тенденція до поширення на здорові тканини, можливе накопичення газу. Шкіра напружена, блискуча і бліда ("білий набряк"). Помірна інтоксикація. Гіпертермія і тахікардія відсутні. Анаеробний парапроктит. Має поширений характер. Висхідний лімфангіт передньої черевної стінки. Некроз підчеревної клітковини, м'язів черевної стінки і промежини. Шкіра з багрово-синюшними плямами. Часто виникають фліктени. Додаткові дослідження: рентгенографія ураженої ділянки (тканинна емфізема у вигляді "бджолиних стільників" у клітковині або "ялинки" у м'язах), загальний аналіз крові аналіз крові (анемія, значне прискорення ШОЕ, лейкоцитоз із зсувом формули вліво), бактеріоскопія (клостридії – короткі грам-позитивні палички з булавоподібним потовщенням на кінцях – термінальні спори), мазки-відбитки (багато "грубих" паличок, не фагоци- 15 тованих лейкоцитами, багато спор, фрагментовані м'язові волокна), гісто- логічне дослідження біоптатів (фрагментація, лізис, некроз м'язових волокон), газова хроматографія (дозволяє виявити α-токсин, що циркулює у крові, сукцинілову або низькомолекулярні жирні кислоти, що підтверджує діагноз). Диференційований діагноз. Відома низка газоутворюючих інфекцій. Гнильна інфекція: анаеробний (неклостридіальний) целюліт, анаеробний (стрептококовий) міонекроз, гангрена Фурньєта та ін. (див. "Гнильна ін- фекція"), волога гангрена. Можливі небактеріальні причини газової інфільтрації – вогнепальні поранення, обширне відшарування шкіри, на- копичення кисню при обробці рани перекисом водню, проникне пошкод- ження стравоходу, дихальних шляхів, хімічні опіки (бензин), первинне проникнення в рану повітря, пил легких металів. Клініка при різних формах анаеробної інфекції має деякі відмінності. Клініка клостридіального і анаеробного (стрептококового) целюліту прак- тично ідентична (табл. 4). Таблиця 4. Порівняльна характеристика клініки газоутворюючих інфекцій (за М. І. Кузіним і. Б. М. Костюченком) Клостридіальний міонекроз Стрептококовий міонекроз Клостридіальний целюліт Анаеробний целюліт Волога судин- на гангрена Інкубаційний період менше 3 днів 3–4 дні понад 3 дні понад 3 дні понад 5 днів Початок гострий підгострий поступовий поступовий поступовий Ендо- токсикоз виражений наростає до важкого помірний помірний помірний Біль постійний, нарос- таючий, сильний перемінний до вираженого незначний незначний перемінний до вираженого Набряк виражений виражений незначний незначний значний Шкіра напружена, бліда напружена, кольору міді незначні зміни незначні зміни землисточорна з пухирцями Ексудат серозно- геморагічний серозно- геморагічний незначний, коричневатий небагато, коричневатий відсутній Газ велика кількість небагато значна кількість значна кількість значна кількість Запах різкий, неприємний незначний, кислуватотерпкий сморідний, гнильний сморідний, гнильний гнильний Зміни м'язів Значні, некротичні помірні відсутні або брудні на вигляд брудні на вигляд значні некротичні Поширення газу. При міонекрозі газ проникає по жирових і спо- лучнотканинних прошарках, спричиняє лінійну фрагментацію м'язів. Газ поширюється швидко, механічно стискає прилеглі тканини, "Газові ходи" полегшують поширення мікроорганізмів. Задачі лікування: 1) санація рани, усунення бактеріального фактора; 2) детоксикація, нейтралізація дії циркулюючого токсину; 16 3) корекція змін функцій органів і систем; 4) відновлення форми і функції ураженого органа. Фундамент лікування – рання і радикальна операція. При анаеробній інфекції проводять три типи операцій: 1. Широке розсічення уражених тканин, "пампасні" розрізи (до кістки з розкриттям апоневрозу і фасціальних футлярів), що створює добрі умови для аерації рани. Проводять при обмежених формах інфекції. 2. Висічення уражених тканин. 3. Ампутація кінцівки. Показання до ампутацій – гангрена кінцівки, блискавичний перебіг, прогресуючий ендотоксикоз, сумнівна функціональна придатність кінцівки в майбутньому. Ампутацію проводять набагато вище візуального рівня життєздат- них тканин. Шви на куксу не накладають. При набряку або скупченні газу вище місця ампутації виконують економні розрізи (в т.ч. розсічення фасціальних футлярів). При ампутації стегна чи плеча судини перев'язу- ють з окремого доступу, при ампутації гомілки, передпліччя – в рані. Місцеве лікування – промивання ран окислювачами (їх ефектив- ність оцінюють по-різному), пов'язки з осмотично активними речовинами, сорбентами, розчином клостридіального бактеріофагу, ведення рани відк- ритим способом з частою зміною (2–3 рази/день) волого-висихаючих по- в'язок, іммобілізація. Загальне лікування – див. "Сепсис". Серотерапія. Полівалентна протигангренозна сироватка містить в одній ампулі антитоксин проти трьох видів збудників газової гангрени (по 10 тис. МО проти СІ. perfringens, oedomatiens, septicum). Моновалентні сироватки містять антитоксин тільки одного виду по 10 000 МО. Перед введенням основної дози проводять внутрішньошкірну пробу розведеною 1 : 100 сироваткою. З профілактичною метою (при масивних розтрощен- нях м'язів, забруднених землею і шматками одягу) сироватку в дозі 10 тис. МО вводять в максимально ранні терміни підшкірно і внутріш- язово. Лікувальна доза протигангренозних сироваток – 150 тис. МО (по 50 тис. МО сироватки кожного виду). З лікувальною метою сироватку застосовують внутрішньовенно краплинно (1 мл/хв), у дозі 100 мл у 400 мл теплого ізотонічного розчину хлориду натрію. Гіпербарична оксигенація (ГБО). Її застосування зумовлене антибак- теріальною дією гіпероксії і наявністю у хворого гіпоксії (циркуляторної, тканинної, змішаної). Антибактеріальний вплив кисню пов'язаний з утво- ренням в культурах анаеробів високої концентрації перекису водню (фермент каталаза, що їх розкладає, у них відсутній). При 3 атм (рO2 – 1 520 мм рт. ст.) кисень чинить пряму бактерицидну дію. При 2 атм (рO2 – 250 мм рт. ст.) припиняється утворення токсинів. Тканини зв'язують віль- ні токсини і інактивують їх. ГБО підвищує активність антибіотиків і сти- 17 мулює фагоцитоз, не має нейтралізуючої дії на циркулюючий токсин, але його продукція завдяки бактеріостатичному ефекту ГБО суттєво затриму- ється уже з перших сеансів. При септичному шоку ГБО не ефективна. Профілактика анаеробної ранової інфекції – боротьба з травматичним і геморагічним шоком, анемією, іммобілізація ураженої кінцівки, рання хірургічна обробка рани і відмова від глухого шва, захист магістральних судин, відмова від остеосинтезу, застосування антибіотиків (бензил- пеніцилін – 1–2 млн ОД), відмова від циркулярних глухих гіпсових пов'я- зок і тугої тампонади рани; повна відвідна колостома при глибоких пора- неннях таза, прямої кишки, промежини, сідниці, проксимальних відділів нижніх кінцівок, ішіоректальних і пельвіоректальних гнійниках, великих пролежнях задньо-нижніх відділів тулуба; застосування специфічних си- роваток і клостридіального бактеріофагу (ін'єкції в тканини 100–200 мл). Дію токсинів можна нейтралізувати лише відповідними антитоксинами, що продукує організм активно імунізованих людей (Сергєєв, 1995). Догляд. Режим. У відділенні встановлюють суворий протиепідеміч- ний режим, що виключає контакт пацієнта з іншими хворими. Хворого ізолюють в добре освітленій і провітрюваній палаті. Бажана автономна припливно-витяжна вентиляція. Для миття і туалету хворих використову- ють мило в дрібній розфасовці. Виділяють окремий персонал, предмети догляду, обладнання, інвентар, посуд, білизну. Медперсонал перед входом в палату одягає спеціальні халати, бахіли. Під час огляду і перев'язки використовують клейончасті фартухи, які обробляють 6 % розчином перекису водню. Перев'язочний матеріал під час перев'язки або операції збирають у спеціально виділений бікс, авто- клавують і знищують. Використаний інструментарій дезінфікують (див. "Асептика"). Після знезараження інструментарій розбирають і промива- ють проточною водою. Їжа має бути висококалорійною, легкозасвоюваною, включати свіжі продукти із високим вмістом білків і вітамінів. Під час сеансу ГБО хворий має індивідуальний підголівник і матрац, обшитий клейончастою тканиною. Після кожного сеансу чохли підголів- ників і матраца обробляють 6 % розчином перекису водню разом з 0,5 % розчином миючого засобу. Натільну і постільну білизну хворого збирають у щільні бавовняні або поліетиленові мішки і згодом замочують у 1–2 % розчині бікарбонату натрію або миючого засобу, потім кип'ятять протягом 90 хв. Матрац, по- душку і ковдру, піжаму піддають камерній дезінфекції по режиму для спороутворюючих форм мікроорганізмів. Прибирання приміщення проводять 2 рази на день вологим спосо- бом із застосуванням 6 % розчину перекису водню з 0,5 % розчином мию- чого засобу. Прибиральний матеріал маркірують і після використання автоклавують при 2 атм протягом 20 хв. 18 Після виписки ліжко хворого, навкололіжкову тумбочку і підклад- не судно протирають ганчір'ям, добре змоченим 6 % розчином перекису водню з 0,5 % розчином миючого засобу. Прогноз завжди серйозний і залежить від характеру рани і її ло- калізації, терміну від моменту отримання травми до початку лікування, особливостей перебігу інфекційного процесу, виду збудника. СИСТЕМА НАВЧАЛЬНИХ ЗАВДАНЬ 1. Де вегетує анаеробна інфекція? А. У шлунку та кишках тварин. D. У землі. В. У шлунку та кишках людей. Е. На шкірі та одягу. С. У товстій кишці тварин та людей. 2. Яка з перерахованих клостридій може взяти участь у розвитку анае- робної інфекції? А. C. difium. D. C. vibrion septicus. В. C. ramozum. Е. C. кадаверіс cadaveris. С. C. спорогенес sporogenes. 3. Яка з зазначених умов у першу чергу вирішальним чинником сприяє розвитку анаеробної інфекції? А. Наявність у рані неаерованих ділянок та змертвілих м’язів. В. Порушення місцевого кровообігу. С. Порушення обміну речовин (діабет, авітамінози, анемія, гіпопротеїнемія та ін.). D. Переохолодження. Е. Зниження неспецифічної іммунологічної реактивності організму. 4. У яких із перерахованих нижче ран найчастіше розвивається анаеробна інфекція? А. Глибокі пенетруючі вогнепальні. D. Післяопераційні. В. Рвані, забиті. Е. Колоті. С. Різані випадкові. 5. Яка з перерахованих нижче мікробних інфекцій найчастіше спричинює розвиток анаеробної гангрени? А. C. perfrigens та C. vibrion septicus. В. C. oedematiens та C. vibrion septicus. C. С. perfrigens та С. hystolyticum. D. C. perfrigens, та C. oedematiens. Е. С. hystolyticum та C. vibrion septicus. 6. Які токсини виділяють збудники газової інфекції? А. Нейротоксин та нейроспазмін. D. Гіалорунідаза та колагеназа. В. Нейротоксин та гемолізин. Е. Гістотоксин та едамотоксин. С. Вібросептикотоксин. http://metodich.ru/1-nasledstvenno-konstitucionalenij-faktor/index.html 19 7. З яким збудником анаеробної інфекції пов’язаний процес газоутворення у тканинах? А. C. perfrigens. С. С. hystolyticum. Е. C. tetani. В. C. oedematiens. D. C. vibrion septicus. 8. З яким збудником анаеробної інфекції переважно пов’язано утворення набряку у тканинах? А. C. perfrigens. С. С. hystolyticum. Е. C. tetani. В. C. oedematiens. D. C. vibrion septicus 9. З яким збудником анаеробної гангрени переважно пов'язане розплавлення тканин? А. C. perfrigens. С. С. hystolyticum. Е. C. tetani. В. C. oedematiens. D. C. vibrion septicus. 10. Які процеси домінують у тканинах, вражених анаеробною інфекцією? А. Некротично-запальні. D. Запально-набрякові. В. Запальні. Е. Некротичні. С. Алергічно-запальні. ЗАПИТАННЯ ДЛЯ КОНТРОЛЮ ЗНАНЬ 1. Визначення гнильної хірургічної інфекції. 2. Характеристика збудників гнильної інфекції. 3. Особливості клінічної картини, діагностики і перебігу при гнильній інфекції. 4. Хірургічна тактика при лікуванні гнильного хірургічного про- цесу, особливості медикаментозного лікування. 5. Визначення анаеробної клостридіальної інфекції, характерис- тика її збудників. 6. Газова гангрена: етіологія, патогенез, клініка, принципи хірур- гічного лікування. Засоби для специфічної профілактики і лікування газової гангрени. Заходи, що забезпечують неспецифічну профілактику щодо виникнення газової гангрени. 7. Виконати перев'язку інфікованої збудником гнильної інфекції рани. 8. Застосовувати засоби для специфічної профілактики і лікуван- ня газової гангрени. 9. Організувати заходи, що забезпечують неспецифічну профілак- тику виникнення газової гангрени. ЛІТЕРАТУРА 1. Загальна хірургія : підручник / С. Д. Хіміч, М. Д. Желіба, І. Д. Герич та ін. ; за ред. С. Д. Хіміча, М. Д. Желіби. – 3-є вид., перероб. і доп. – Київ : ВСВ "Медицина", 2018. – 608 с. 2. Загальна хірургія : підручник / за ред. Я. С. Березницького, М. П. Захараша, В. Г. Мішалова, В. О. Шідловського. – Вінніця : Нова Книга, 2018. – 344 с. 20 3. Курс лекцій з загальної хірургії : навч.-метод. посібник / О. І. Дронов, В. О. Сипливий, І. О. Ковальска та ін. – 2-е вид, допов. – Київ : МВЦ "Ме- діаформ", 2011. – 487 с. 4. Оцінка важкості стану хірургічного хворого / В. О. Сипливий, О. І. Дронов, К. В. Конь, Д. В. Євтушенко. – Київ : Майстерня книги, 2009. – 128 с. 5. Сборник тестов по общей хирургии : учеб. пособие / В. А. Сип- ливый, Г. Д. Петренко, А. Г. Гузь и др. – Харьков : ХНМУ, 2014. – 156 с. 6. Антибиотики и антибактериальная терапия в хирургии / В. А. Сип- ливый, А. И. Дронов, Е. В. Конь, Д. В. Евтушенко. – Киев, 2006. – 100 с. 7. Загальна хірургія. Вибрані лекції / за ред. Б. І. Дмитрієва. – Одеса, 1999. 8. Гребенев А. Л. Основы общего ухода за больными / А. Л. Гребе- нев, А. А. Шептулин. – Москва, 1991. 9. Волколаков Я. В. Общая хирургия / Я. В. Волколаков. – Рига : Медицина, 1989. – 617 с. 10. Петров С. П. Общая хирургия / С. П. Петров. – Санкт-Петербург : Изд-во "Лань", 1999. – 672 с. 11. Методика обстеження хірургічного хворого / за ред. М. О. Ляпіса. – Тернопіль : Укрмедкніга, 2000 – 168 с. 12. Черенько М. П. Загальна хірурія / М. П. Черенько, Ж. М. Ваврик. – Київ : Здоров'я, 2004. 13. Хирургические операции / И. Я. Макшанов, П. В. Гарелик, О. И. Дубровин и др. – Минск, 2004. – 413 с. 14. Макшанов И. Я. Врачебная деонтология / И. Я. Макшанов. – Минск : Вышэйшая школа, 1998. – 217 с. 15 Чен Г. Руководство по технике врачебных манипуляций : пер. с англ. / Г. Чен, К. Дж. Соннендэй, К. Д. Лилремо. – 2-е изд. – Москва : Медицинская литература, 2002. – 384 с. 16. Григорян А. В. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии / А. В. Григорян. – Москва : Медицина, 1976. – 269 с. 17. Форрест А. П. М. Хірургія: основи і практика / А. П. М. Фор- рест, Д. С. Картер, І. Б. Маклеод. – Київ : УКСП "Кобза", 1994. – 342 с. 18. Акжигитов Г. Н. Гематогенный остеомиелит / Г. Н. Акжигитов, Я. Б. Юдин. – Москва : Медицина, 1998. – 288 с. 19. Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия / С. Попкиров. – София, 1977. – 502 с. 20. Стручков В. И. Руководство по гнойной хирургии / В. И. Струч- ков, В. К. Гостищев, Ю. В. Стручков. – Москва : Медицина, 1984. – 509 с. 21 Навчальне видання Гнильна хірургічна інфекція: збудники, особливості клінічної симптоматики і перебігу, принципи лікування. Анаеробна газова гангрена: етіологія, патогенез, клініка, лікування, специфічна і неспецифічна профілактика Методичні вказівки до практичних занять та самостійної роботи студентів 3-го курсу II та IV медичних факультетів з дисципліни "Загальна хірургія" Упорядники Сипливий Василь Олексійович Грінченко Сергій Володимирович Доценко Володимир Васильович Петренко Григорій Дмитрович Гузь Анатолій Гаврилович Петюнін Олексій Геннадійович Робак Всеволод Ігоревич Євтушенко Дмитро Васильович Курбатов Вадим Олексійович Євтушенко Олександр Васильович Відповідальний за випуск В. О. Сипливий Редактор Є. В. Рубцова Комп'ютерна верстка О. Ю. Лавриненко Формат А5. Ум. друк. арк. 1,3. Зам. № 20-339340. ______________________________________________________________ Редакційно-видавничий відділ ХНМУ, пр. Науки, 4, м. Харків, 61022 izdatknmurio@gmail.com Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавництв, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції серії ДК № 3242 від 18.07.2008 р.