УДК: 617.55-002.3-022-089 (043.3) Криворучко І.А., Антонова М.С. Прогнозування ймовірності летального результату та виникнення післяопераційних ускладнень при хірургічному лікування хворих на абдомінальний сепсис. Харківський національний медичний університет МЗ України Прогнозування ймовірності летального результату та виникнення післяопераційних ускладнень при хірургічному лікування хворих на абдомінальний сепсис. І.А.Криворучко, М.С.Антонова Харківський національний медичний університет МЗ України Резюме. Дослідження проведені у 201 хворого віком від 18 до 70 років на АС, які знаходилися на лікуванні в одному лікувальному закладі. В розподілі хворих враховувалися тяжкістю стану, лікувальна тактика, наявність у ним післяопераційних ускладнень та результат лікування. Враховуючи багатофакторність в розвитку післяопераційних ускладнень, використовувалися багатомірні таблиці сполученості, котрі дозволяють оцінити не тільки парні співвідношення між показниками, а й їх загальні зв’язки та виконати прогноз. Дослідження показали, що прогноз при лікування хворих на тяжкий АС і ІТШ найбільш доцільно оцінювати по показникам частоти післяопераційних ускладнень та летальності. Запропонована система дозволяє прогнозувати як розвиток ускладнень, так й летальність. Ймовірність летального результату при використанні релапаротомії «за програмою» у 2,3 рази більша, ніж при використанні релапаротомії «за вимогою». Ключові слова: абдомінальний сепсис, лікувальна тактика, післяопераційні ускладнення, летальність, ймовірність. Прогнозирование вероятности летального результата и возникновения послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных абдоминальным сепсисом. И.А.Криворучко, М.С.Антонова Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины Резюме. Исследования проведены у 201 больного в возрасте от 18 до 70 лет абдоминальным сепсисом, которые находились на лечении в одном лечебном заведении. В распределении больных учитывались тяжесть исходного состояния, лечебная тактика, наличие у них послеоперационных осложнений и исход лечения. Учитывая многофакторность в развитии послеоперационных осложнений, использовались многомерные таблицы сопряженности, которые позволяют оценить не только парные соотношения между показателями, а и их общие связи и осуществить прогноз. Исследования показали, что прогноз при тяжелом АС и ИТШ наиболее целесообразно оценивать по показателям частоты послеоперационных осложнений и летальности. Предложенная система позволяет прогнозировать как развитие осложнений, так и летальность. Вероятность летального исхода при использовании релапаротомии «по программе» в 2,3 раза выше, чем при использовании релапаротомии «по требованию». Ключевые слова: абдоминальный сепсис, лечебная тактика, послеоперационные осложнения, летальность, вероятность. Forecasting the probability of a lethal outcome and the occurrence of postoperative complications in the surgical treatment of patients with abdominal sepsis. I.A.Krivoruchko, M.S.Antonova Kharkiv National Medical University of MH of Ukraine Summary. The studies conducted in 201 patient aged 18 to 70 years at AC who were treated at one medical school. In the distribution of the patients was taken into account the severity of the condition, treatment policy, the existence in him of postoperative complications and outcome of treatment. Given the multifactorial development of postoperative complications, used a multidimensional table spolocnost that allow you to estimate not only pair correlations between indicators and their General connection, and to perform the forecast. Studies have shown that the prognosis for treatment of patients with severe AC and ITSH is most appropriate to evaluate in terms of postoperative complications and mortality. The proposed system allows to predict the development of complications and mortality. The probability of a fatal outcome when using relaparotomy "program" 2,3 times more than using relaparotomy "on demand". Key words: abdominal sepsis, treatment strategy, postoperative complications, mortality, probability. Актуальність проблеми, що розглядається, пов’язана, насамперед, з високою летальністю, яка досягає 50-80% при розвитку інфекційно-токсичного шоку (ІТШ), зумовлена значним підвищенням кількості хворих на АС (тенденція спостерігається в усіх розвинутих країнах), підвищенням кількості хворих з фатальними ускладненнями. В Україні близько 42% летальних випадків після операції обумовлена гнійно-септичними ускладненнями. Середня тривалість находження хворих в відділеннях інтенсивної терапії 7,5 діб, у стаціонарі 35+9 діб [1, 3]. У літературі мало даних наскільки значимий вплив самої операційної травми на прогресування системного запалення й органних порушень у пацієнтів на АС під час етапного лікування, механізми розвитку цих порушень залежно від кількості оперативних втручань. Мета дослідження. Покращити результати хірургічного лікування хворих на АС шляхом індивідуалізації лікувальної тактики з урахуванням ймовірності виникнення післяопераційних ускладнень та прогнозуванням результату лікування. Матеріали і методи дослідження. Дослідження проведені у 201 хворого віком від 18 до 70 років на АС, серед них було 79 жінок (39%), та 122 чоловіка (61%), які перенесли оперативні втручання у зв'язку з розвитком АС та перебували на лікуванні в хірургічних відділеннях Комунального закладу охорони здоров’я «Обласна клінічна лікарня – центр екстреної медичної допомого та медицини катастроф» м. Харкова. 81% хворих були працездатного віку. Усі хворі розподілені на дві групи: перша – група порівняння (84 хворих), що знаходилися на лікуванні з січня 2007 р. по квітень 2009 р., і у яких ретроспективно було проведено аналіз лікування; друга – основна (117 хворих), що знаходилися на лікуванні з травня 2009 р. по грудень 2013 р., і у яких проспективно вивчено ефективність запропонованого лікувально–тактичного підходу. Нами був переглянутий підхід до виконання реоперацій і санацій черевної порожнини, а вектор лікувально–тактичного підходу був зміщений на користь виконання РЛ «за вимогою» в основній групі хворих. У хворих оцінювалися критерії SIRS, рівень ендогенної інтоксикації, рівень цитохрому Р450 у лімфоцитах крові, інтенсивність гострої запальної реакції, важкості стану, внутрішньочеревний тиск, бактеріологічні данні. Усім хворим проведена оцінка важкості стану хворих з урахуванням фізичного стану та стану хронічного здоров’я за допомогою загальноприйнятих інтегральних систем: APACHE-II, Мангеймський індекс перитоніту (MІП), MODS та SOFA scores. Показники оцінюючих шкал підраховувались на першу, другу, третю та четверту добу після виконання первинної операції [7]. Розподіл хворих здійснювався за тяжкістю стану, який визначали залежно від вираженості системної запальної реакції і MODS з урахуванням классифікації R.Bone та співавт. (1992): 1 група - хворі на АС - 49 (24,4 %) хворих, 2 група - хворі на АС + органна дісфункція у 120 (59,7 %) хворих, 3 група - хворі на АС + органна (полі-) дісфункція + ІТШ у 32 (15,9 %) хворих. З перитонеальним абдомінальним сепсисом було 130 хворих, з інтестинальним абдомінальним сепсисом було 33 хворих, з панкреатогенним абдомінальним сепсисом – 38 хворих. З урахуванням лікувальної тактики всіх хворих було розподілено на три підгрупи: 1 підгрупа – 132 (65,7%) хворих, котрим була проведена лише одна операція, у ході якої було видалено джерело інфекції, та не було необхідності в виконанні релапаротомії; 2 підгрупа – 42 (20,9%) хворих, котрим були проведені релапаротомії «за вимогою»; 3 підгрупа – 27 (13,4%) хворих, ведення котрих здійснювалося за допомогою хірургічних втручань «за програмою». Результати та їх обговорення. Розглядаючи характеристики хворих, які увійшли до різних груп, виявлено, що для 1 групи характерні хворі на АС з показником APACHE-II від 10 до 15 балів, до 2 та 3 груп увійшли хворі на важкий АС, тобто хворі з MODS та показником APACHE-II від 16 до 26 балів, а також хворі на ІТШ, для яких характерні показники APACHE-II більше 26 балів, що співпадає з Російськими рекомендаціями національними рекомендаціями (2011) [5, 6]. Результати розподілу трьох підгруп (за лікувально-тактичним підходом) хворих за ступенем важкості й летальності подано в табл. 1. Таблиця 1 Результати розподілу підгруп хворих за ступенем важкості й летальності Групи хворих АС Тяжкий АС ІТШ Помер-ли Лет-ть, % Разом Хворі, у яких використовували закриті хірургічні втручання 46 84 2 27 20,5 132 Хворі, у яких використовували РЛ «за вимогою» 3 24 15 16 38,1 42 Хворі, у яких використовували РЛ «за програмою» 0 12 15 15 55,6 27 Помер 1 37 20 58 100 201 Летальність, % 2 30,8 62,5 100 28,9 Разом 49 120 32 201 201 Результати такого аналізу важко інтерпретувати за силою його багатовимірності. Тому в таких випадках необхідно використовувати аналіз відповідностей, що дозволяє оцінити не тільки парні співвідношення між показниками, але і їх загальні зв'язки [2, 4]. У загальному випадку ці зв'язки оцінюються, виходячи з відстаней в « n » – вимірному просторі показників. Для наочності можна використовувати проекції розташування показників у просторі меншої розмірності, наприклад двовимірні, які лише частково відповідають справжнім відстаням у матриці Берта. Для прикладу така двовимірна проекція наведена на рис. 1. Як ми бачимо з рис. 1, відстань від точки «підгрупа хворих 1» (закрита методика лікування) до точки «кількість ускладнень: 0» приблизно в 7,6 рази менше, ніж до точки «кількість ускладнень: 1». Це може означати те, що на графіку бачимо тільки двовимірну проекцію відстаней між показниками, а істинні значення відстаней можуть бути оцінені лише на підставі матриці Берта. У даному випадку ці відстані співвідносяться як 1(8. Зважаючи на умови нормування, можна зробити висновок, що ймовірність, а вона обернено пропорційна відстані між точками показників у багатовимірному просторі, виникнення післяопераційних ускладнень у хворих першої групи (закрита методика лікування) дорівнює 14,3%. Такий підхід до оцінки ймовірності подій на підставі аналізу метрики відстаней у багатовимірному просторі показників був використаний у роботі. Вивчення відстаней між точками «підгрупа хворих 1» (закрита методика лікування) і «результат лікування: виписаний – помер» на основі описаного вище підходу, дозволяє зробити висновок про те, що ймовірність летального результату у хворих цієї групи перебуває на рівні 12,7%. Рис. 1 підтверджує, що відстані між точками «підгрупа хворих 1» (закрита методика лікування) і «важкість АС: АС», «важкість АС: важкий АС» практично однакові, це означає, що частоти зустрічальності цих ступенів тяжкості АС практично однакові в цій групі хворих. При цьому відстань від точки «підгрупа хворих 1» (закрита методика лікування) до точки «важкість АС: ІТШ» у 2,5 рази більше, ніж до точок «важкість АС: АС», «важкість АС: важкий АС». Тому вірогідність зустріти в першій підгрупі хворого на ІТШ не перевищує 19%. кількість ускладнень:0 кількість ускладнень:1 підгрупа хворих:1 підгрупа хворих:2 підгрупа хворих:3 важкість АС:АС важкість АС:важкий АС важкість АС:ІТШ результат лікування:помер результат лікування:виписаний -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 Вимір 1 -1,0 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Вимір 2 Рис. 1. Двовимірна проекція простору чотирьох показників. Для точок «підгрупа хворих 2» (РЛ «за вимогою») і «підгрупа хворих 3» (РЛ «за програмою»), точніше для цих підгруп хворих, відстані, розраховані на підставі матриці Берта, приблизно однакові по відношенню до ступеня тяжкості стану АС і наявності післяопераційних ускладнень. Так, для хворих 2 підгрупи (РЛ «за вимогою») можна говорити про ймовірності зустріти пацієнтів з АС – 4,9 %, тяжким АС – 52 % і ІТШ – 43 %. Відповідно, для хворих 3 підгрупи (РЛ «за програмою»): 3 %; 48 % і 49 %. По відношенню до наявності післяопераційних ускладнень, ці підгрупи також достовірно не різняться: для 2 підгрупи (РЛ «за вимогою»), імовірність післяопераційних ускладнень приблизно дорівнює 62%, для 3 підгрупи (РЛ «за програмою») – 59%. Розглядаючи співвідношення між ступенем тяжкості АС і летальністю, наявністю післяопераційних ускладнень незалежно від типу операції можна зробити висновок, що ймовірність летального результату складає для АС –0,018; для важкого АС – 0,27 і для ІТШ – 0,618. Наявність ускладнень: для АС – 0,035; важкого АС – 0,253 і 0,3 для ІТШ. Проведений аналіз відповідностей таблиць кросстабуляції чотирьох номінальних показників має свої недоліки, що пов'язано з двома обставинами. По-перше, з великою розмірністю аналізованих таблиць спряженості, і по-друге з тим, що в нашому випадку є тільки один вхідний показник (тяжкість стану) і три вихідних: тип застосованої операції (підгрупа хворих), наявність післяопераційних ускладнень і летальність. Зрозуміло, що летальність, наприклад, буде визначатися не тільки тяжкістю стану хворого, але й типом вибраної операції, наявністю ускладнень. кількість ускладнень:0 кількість ускладнень:1 підгрупа хворих:1 підгрупа хворих:2 підгрупа хворих:3 результат лікування:помер результат лікування:виписаний -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 Вимір 1 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 Вимір 2 Рис. 2. Двомірна проекція простору трьох показників. Оскільки, у першу чергу, нас цікавлять випадки з найбільш тяжким АС, розглянемо групу хворих з ІТШ. Це дозволить істотно спростити аналіз зв'язків між показниками. На рис.2 показана двовимірна проекція відстаней між трьома показниками (тяжкість стану хворих – ІТШ) при загальній розмірності матриці Берта 7х7. Оцінка та інтерпретація відстаней між показниками дозволяє оцінити ймовірності виникнення ускладнень та летальність для трьох підгруп хворих при ІТШ (табл.2) Таблиця 2. Імовірності виникнення ускладнень та летальність при ІТШ залежно від тактики хірургічного лікування. Групи хворих Імовірність ускладнень Імовірність летального результату Хворі, у яких використовували закриті хірургічні втручання 10% 65% Хворі, у яких використовували РЛ «за вимогою» 12,8% 34% Хворі, у яких використовували РЛ «за програмою» 15% 78% З наведених даних бачимо, що при АС і ІТШ, найбільш доцільною з точки зору зниження кількості випадків розвитку післяопераційних ускладнень і летальності, є лікувально–тактичний підхід з використанням РЛ «за вимогою». Загальна летальність – 28,9% (58 хворих). Використання удосконаленої хірургічної тактики та РЛ «за вимогою» (42 хворих) у хворих на тяжкий АС та ІТШ, супроводжувалося значно нижчими показниками летальності (38,1%), ніж у хворих, яким проводилася РЛ «за програмою» (27 хворих) (летальність склала 55,6 %). У таблиці 3 наведено характер післяопераційних ускладнень, які призвели до смерті хворих. Післяопераційні ускладнення (n(67) у групі порівняння виникли в 47 пацієнтів (56%), померли 27 хворих (32,1%). Післяопераційні ускладнення (n(37) в основній групі виникли в 34 пацієнтів (29,1%), помер 31 хворий (26,5%) (табл. 3). При цьому основними причинами летальності серед хворих, що розглядаються, були такі післяопераційні ускладнення: післяопераційна поліорганна недостатність – 19,9% (40 хворих), персистуючий АС – 5% (10 хворих), кишкові нориці внаслідок нагноєння рани та евентерації – 1,5% (3 хворих), інфаркт міокарда – 1% (2 хворих) та ТЕЛА – 1,5% (3 хворих). Решту ускладнень вдалося ліквідувати комплесними лікувальними заходами. Таблиця 3 Післяопераційні ускладнення, що призвели до летальності у хворих Післяопераційні ускладнення Основна група, n=117 Група порівняння, n=84 Післяопераційна ПОН 26 (22,2%) 14 (16,7%) Персистуючий АС 3 (2,6%) 7 (8,3%) Нагноєння рани, евентерація, кишкові нориці ( 3 (3,5 %) ТЕЛА 1 (0,85%) 2 (2,4%) Інфаркт міокарда 1 (0,85%) 1 (1,2%) Разом: 31 (26,5%) 27 (32,1%) (2(8,297, р(0,05 Таким чином, запропонований індивідуалізований лікувально-тактичний підхід при комплексному лікуванні хворих на АС дозволив знизити кількість вторинних післяопераційних ускладнень на 26,9 %, летальність – на 5,6% ((2(6,117, р(0,047) (табл. 4). Таблиця 4 Результати лікування хворих основної групи та групи порівняння Групи хворих Загальна кількість Кількість хворих на ускладнення Кількість хворих, що померли Основна група 117 34 (29,1%) 31 (26,5%) Група порівняння 84 47 (56%) 27 (32,1%) (2(6,117, р(0,047 Висновки: 1) Вирахування ймовірності виникнення у хворого післяопераційного ускладнення та ймовірності летального результату в залежності від вихідної важкості стану хворого дає змогу найбільш доцільно вибирати індивідуальну хірургічну лікувальну тактику. 2) У хворих на АС і ІТШ, найбільш доцільною з точки зору зниження кількості випадків розвитку післяопераційних ускладнень і летальності, є лікувально–тактичний підхід з використанням РЛ «за вимогою». Література 1. Абдомінальний сепсис: сучасний стан проблеми / Р. І. Сидорчук, П. Д. Фомін, О. Й. Хомко [та ін.] // Клінічна та експериментальна патологія. – 2011. – Т. 10, № 3 (37). – С. 176–183. 2. Кобзарь А.И. Прикладная математическая статистика. / Для инженеров и научных работников. – М.: ФИЗМАТЛИТ, 2006. – 816 с. 3. Распространенный гнойный перитонит / В. В. Бойко, И. А. Криворучко, С. Н. Тесленко, А. В. Сивожелезов. – Харьков : Прапор. – 2008. – 280 с. 4. Рунион Р. Справочник по непараметрической статистике. Современный подход / Р. Рунион ; пер. с англ. Е. З. Демиденко ; предисл. Ю. Н. Тюрина. – Москва : Финансы и статистика, 1982. – 198 с. 5. Савельев В. С. Перитонит / В. С. Савельев, Б. Р. Гельфанда, М. И. Филимонова. – Москва : Литтерра, 2006. – 208 с. 6. Сипливый В. А. Оценка тяжести состояния хирургического больного / В. А. Сипливый, А. И. Дронов, Е. В. Конь. – Киев : Наук. світ, 2004. – 102 с. 7. Хірургічне лікування хворих на абдомінальний сепсис з використанням скорингових систем оцінки тяжкості хворих. / І.А.Криворучко, Ю.В.Іванова, М.С.Повеличенко, С.А.Андреєщев - Івано-Франківськ-Яремча, 2014 р. - 115с. Анкета Прізвище, ім’я по батькові Криворучко Ігор Андрійович Місце роботи ХНМУ Посада Зав. кафедри хірургії №2 Науковий ступінь Д.м.н., професор Телефон службовий 05770245 мобільний 0503019090 E-mail ikryvoruchko@mail.ru Форма участі публікація так доповідь участь у формуванні та обговоренні клінічної настанови Анкета Прізвище, ім’я по батькові Антонова Марина Сергіївна Місце роботи ХНМУ Посада асистент кафедри хірургії №2 Науковий ступінь к.м.н. Телефон мобільний 0504014594 E-mail m.povelychenko@mail.ru Форма участі публікація так доповідь участь у формуванні та обговоренні клінічної настанови _1528181140.bin _1528181141.bin