МЕДИЧНИЙ НАУКОВО-ПРАКТИЧНИЙ ЖУРНАЛ№ 3(90) 2018 Національна академія медичних наук України ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії імені В. Т. Зайцева НАМН України» Харківський національний медичний університет «Харківська хірургічна школа» — медичний науково-практичний журнал Заснований у листопаді 2000 р. Виходить 6 разів на рік Засновник — ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії імені В.Т. Зайцева НАМН України» Свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації серія КВ № 20183-9983ПР від 20.08.2013 р. Журнал внесено до переліку фахових видань у галузі медичних наук (Постанова президії ВАК України № 1-05/06 від 16.12.2009 р.) Рекомендовано вченою радою ДУ «ІЗНХ імені В. Т. Зайцева НАМН України» (Протокол № 03 від 04.06.2018 р.) Редактор Н. В. Карпенко Коректор К. І. Кушнарьова Адміністратор К. В. Пономарьова Перекладач С. Ю. Басилайшвілі Підписано до друку 07.06.2018 р. Формат 60×84 1/8. Папір офсетний. Друк офсетний. Ум. друк. арк. 22,00. Тираж 300 пр. Адреса редакції: 61018, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1. Тел.: (057) 715-33-48 349-41-99 715-33-45 Видання віддруковане у ТОВ фірма «НТМТ» 61072, м. Харків, вул. Дерев’янка, 16, к. 83 Тел. (095) 249-39-96 Розмножування в будь-який спосіб матеріалів, опублікованих у журналі, допускається лише з дозволу редакції Відповідальність за зміст рекламних матеріалів несе рекламодавець © «Харківська хірургічна школа», 2018 Головний редактор В. В. Бойко Заст. головного редактора І. А. Криворучко Заст. головного редактора І. А. Тарабан Відповідальний секретар К. В. Мішеніна РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ: П. А. Бездетко М. М. Велігоцький М. К. Голобородько Т. Г. Григор’єва В. Б. Давиденко Б. М. Даценко В. Г. Дуденко І. Д. Дужий Д. О. Євтушенко Ю. І. Караченцев В. М. Лісовий В. К. Логачов В. І. Лупальцов О. В. Малоштан О. О. Павлов М. В. Панченко Б. І. Пєєв В. П. Польовий В. І. Сипітий В. О. Сипливий В. І. Стариков С. В. Сушков А.К. Флорікян О. М. Тищенко Є. Д. Хворостов С. І. Шевченко РЕДАКЦІЙНА РАДА: С. А. Андреєщев (Київ) О. Ф. Возіанов (Київ) В. К. Гринь (Донецьк – Київ) М. Ф. Дрюк (Київ) Ю. П. Зозуля (Київ) І. В. Іоффе (Луганськ — Рубіжне) П. Г. Кондратенко (Донецьк — Краматорськ) М. Г. Кононенко (Суми) В. П. Кришень (Дніпропетровськ) А. М. Лизіков (Гомель, Білорусь) Г. П. Ричагов (Мінськ, Білорусь) В. Ф. Саєнко (Київ) С. А. Сушков (Вітебськ, Білорусь) М. І. Тутченко (Київ) С. О. Шалімов (Київ) В. О. Шапринський (Вінниця) А. Т. Щастний (Вітебськ, Білорусь) ISSN 2308-7005 http://surgical-school.com.ua ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 3(90) 201822 ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ МОРФОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМУ ЕНТЕРАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПРИ РОЗЛИТОМУ ПЕРИТОНІТІ Резюме. В основу роботи покладено аналіз результатів лі- кування 38 хворих . Для оцінки ступеня тяжкості ентеральної недостатності на момент надходження в клініку використову- вали спосіб оцінки, розроблений Завадою Н .В . (2003) . Предме- том морфологічних методів дослідження були біоптати тонкої кишки взяті під час її резекції . Мікроциркуляторні розлади слизового і підслизового шарів стінки тонкої кишки є морфо- логічним проявом ентеральної недостатності і поєднуються з виразністю клінічної картини . Морфологічні критерії ен- теральної недостатності характеризують тяжкість запалення в тонкій кишці і клінічний прогноз перебігу захворюван- ня . Прогнозувати високу ймовірність летального результату можна за таких морфометричних параметрах тонкої киш- ки: питомий обсяг дистрофічних і некротичних ентероцитів 0,6635±0,0421 і 0,3048±0,0317 відповідно, судин мікрогемоцир- куляторного русла ― 0,7921±0,0142 і більше . Ключові слова: розлитий перитоніт, ентеральна недостат- ність, морфометричні параметри тонкої кишки. В. В. Лєсний, А. С. Лєсна, В. О. Філоненко Харківський національний медичний університет Обласна лікарня інтенсивної терапії міста Маріуполь © Колектив авторів Вступ Лікування розлитого перитоніту одна з найбільш складних проблем ургентної абдо- мінальної хірургії [1] . Причиною формуван- ня поліорганної недостатності при розлитому перитоніті є ентеральна недостатність [2, 4] . Порушення бар’єрної функції кишечника по- тенціює прогресування запального процесу в черевній порожнині, призводячи до значного поглиблення тяжкості синдрому системної за- пальної реакції, розгортання картини абдомі- нального сепсису з тяжким перебігом [3, 5] . Морфофункціональні зміни в тонкій кишці відбуваються в чіткій послідовності, їх ступінь визначається поширеністю, тяжкістю і фазою патологічного процесу та потребує подальшого вивчення . Мета дослідження Вивчити патогістологічну структуру тонкої кишки при синдромі ентеральної недостат- ності у хворих з розлитим перитонітом . Матеріали та методи досліджень Проаналізовані результати лікування 38 хво- рих, оперованих в ургентному порядку в період з 2014 по 2017 роки . Чоловіків було 30 (79 %), жінок 8 (21 %) . Причиною перитоніту були на- ступні нозології: спайкова тонкокишкова не- прохідність з некрозом кишки — 11 (28,9 %) хворих, защемлена кила з некрозом кишки — 9 (23,7%), обтураційна товстокишкова (сліпа, висхідна кишка) непрохідність — 9 (23,7 %), травматичні множинні пошкодження тонкої кишки — 5 (13,1 %) , тромбоз мезентеріальних судин з некрозом тонкої кишки — 4 (10,6 %) . Середній вік чоловіків становив (58,5±1,5) ро- ків, жінок — (65,2±1,6) років . У 30 хворих (78,9 %) при надходженні в клініку виявлені супут- ні захворювання (цукровий діабет, хронічний бронхіт) . Відповідно до мангеймського індексу пе- ритоніту (МІП): основна частина пацієнтів 29 хворих (76,3 %) були оперовані з вихідним ступенем МІП II-III, у 9 пацієнтів (23,7 %) оперативні втручання виконувалися при I сту- пені МІП . Для оцінки ступеня тяжкості енте- ральної недостатності на момент надходження в клініку використовували спосіб оцінки, роз- роблений Завадою Н . В . (2003) . Основна час- тина пацієнтів 89,5% були оперовані з СЕН II-III ступеня . Всі хворі були прооперовані в ургентному порядку відповідно до протоколів надання не- відкладної та екстреної хірургічної допомоги . Хірургічне втручання полягало в усуненні аб- домінальної патології (резекція некротичної кишки, правобічна геміколектомія), інтубації тонкої кишки, санації, дренуванні черевної порожнини . Предметом морфологічних методів дослі- дження були біоптати тонкої кишки взяті під час її резекції . Шматочки тканини тонкої кишки, фіксовані в 10 % розчині холодного нейтрального формаліну, заливали в парафіні за стандартною методикою . На ротаційному мікротому МПС-2 виготовляли серійні гісто- логічні зрізи товщиною (5±1) мкм, які потім фарбували гематоксиліном і еозином . За допо- могою окулярної сітки на препаратах, забарв- KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 3(90) 2018 23 EXPERIMENTAL RESEARCHES лених гематоксиліном і еозином, визначали питомий обсяг дистрофічних і некротичних ентероцитів тонкої кишки, судин МГЦР . Гіс- тологічне дослідження здійснювалося за до- помогою мікроскопа Hund H 500 (Німеччина) . Всі мікрофотографії виконані за допомогою цифрової відеокамери для мікроскопа DCM 510 (USB 2 .0) 5 M pixels CMOS chip, з’єднаної з персональним комп’ютером і зберігають- ся в базі даних комп’ютера ОЕМ IBM PC/АT Pentium . Мікрофотографування і морфоме- тричних вивчення препаратів нами здійснено з використанням програми AnalySIS Pro 3 .2 (фірма SoftImaqinq, Німеччина) відповідно до рекомендацій виробника програмного забез- печення . Результати досліджень та їх обговорення При мікроскопічному дослідженні біопта- тів тонкої кишки відзначається руйнування і десквамація епітеліального шару разом з ба- зальною мембраною і оголенням власної плас- тинки слизової оболонки (рис . 1а) . В слизовій оболонці мозаїчно виявляються вогнища не- крозу, які розрізняються по протяжності та локалізації . В одних ділянках некротичні зміни мають дрібновогнищевий характер, локалізуються переважно в верхівках ворсин з їх незначним укороченням . В інших — некроз поширюється на всю довжину ворсинки з її повним руйну- ванням в поєднанні з вогнищевим некрозом власної пластинки в області крипт . У деяких ділянках некротичні зміни поширюються на всю товщу слизової оболонки аж до м’язової пластинки з руйнуванням крипт і формуван- ням великих ділянок ерозій (рис . 1б) . У власній пластинці слизової оболонки на більшому протязі відзначається виражене пе- реповнення капілярів кров’ю з різкою їх екта- зією, руйнуванням судинної стінки і виходом еритроцитів з судинного русла з формуван- ням великовогнищевих крововиливів (рис . 2а) . У збережених капілярах виявляється стаз кро- ві, склеювання еритроцитів з формуванням аглютинаційних тромбів . У просвіті багатьох капілярів пристінково розташовується плазма з проникненням її через пошкоджену стінку а) б) Рис . 1 . Некроз і десквамація ентероцитів на поверхні ворсин (а), некроз більшості ворсин і деяких крипт з утворенням ерозій (б) . а) б) Рис . 2 . Руйнування стінок капілярів з формуванням масивних крововиливів (а), ектазія капілярів з фібриновими тром- бами в їх просвіті (б) ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 3(90) 201824 ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ судини в навколишню пухку волокнисту спо- лучну тканину з формуванням різко вираже- ного набряку . У деяких ектазованих капілярах виявляються фібринові тромби, пов’язані зі стінкою капіляра в місцях десквамації ендо- теліального шару, які частково або повністю обтурують просвіт судини (рис . 2б) . Ендотеліальні клітини капілярів збільшені в розмірах, набряклі, округлі, полігональні, зна- ходяться на великій відстані один від одного зі збільшенням міжендотеліальних щілин . Цито- плазма їх забарвлена блідо з нечіткими конту- рами, наявністю світлих вакуолей, ядра клітин пухирчасті, гіпохромні з ледь помітними меж- ами каріолеми, багато клітин позбавлені ядер . У деяких ендотеліальних клітинах ядра змен- шені в розмірах, різко базофільні з явищами розпаду на дрібні грудочки . Базальна мембрана багатьох капілярів різко набрякла, потовщена, розшарована, в місцях десквамації ендотелію з вогнищевою дезорганізацією у вигляді мукоїд- ного набухання і фібриноїдних змін . Артеріальні судини підслизової основи спаз- мовані, в їх просвіті незначна кількість крові, внутрішня оболонка фестончата, ендотеліаль- ний прошарок збережений, в середній і зо- внішньої оболонках відзначається незначний набряк . Важкі альтеративні зміни судинної стінки і порушення кровообігу призводять до виходу з судинного русла еритроцитів і плаз- ми в навколишню пухку волокнисту сполуч- ну тканину з різко вираженим набряком під- слизового шару і утворенням крововиливів, а також трофічних порушень з формуванням вогнищ некрозу різних розмірів аж до некро- тичних змін всіх шарів стінки тонкої кишки . У судинах м’язової оболонки відзначаєть- ся різке кровонаповнення з вираженим роз- ширенням капілярів і руйнуванням судинної стінки багатьох з них, з масивними перивас- кулярними крововиливами . У просвіті збере- жених судин виявляються стаз крові, аглю- тинація еритроцитів, пристінкове скупчен- ня плазми з її виходом через судинну стінку в навколишні м’які тканини . Набрякла рі- дина і крововиливи проникають між шара- ми і пучками м’язових волокон, відділяють їх один від одного, місцями руйнують гладкі міоцити . У цих зонах виявляються поодино- кі і групами покручені міоцити з нечіткими розшарованими контурами, світло пофарбо- ваної еозинофільної цитоплазми з наявністю світлих вакуолей, ядра цих клітин зменшені в розмірах, частина з них світлі з нечіткими контурами каріолеми, частина — різко базо- фільна, гіперхромна . Зустрічаються вогнища некрозу зовнішнього шару м’язової оболонки, на яких міоцити позбавлені ядер і являють собою пухкі розволокнені, гомогенні, еозино- фільні маси . У всіх оболонках тонкої кишки поряд з по- рушеннями кровообігу різного ступеня вира- жена ексудативна реакція . У багатьох ділян- ках в просвіті судин виявляються лімфоци- ти, моноцити і поліморфноядерні лейкоцити, кількість і розташування яких відрізняється в різних полях зору . Зустрічаються судини з кра- йовим стоянням невеликого числа формених елементів крові, в деяких судинах кількість лейкоцитів збільшується, вони заповнюють весь простір аж до утворення лейкоцитарних тромбів . Такі судини виявляються переважно в ділянках кишки з вираженими альтератив- ними змінами аж до некрозу всіх шарів . Через стінки пошкоджених і непошкодже- них судин клітинні елементи проникають у навколишні тканини кишечника з формуван- ням септичних васкулітів і запальних інфіль- тратів . На деяких ділянках інфільтрат прони- кає в невелику частину периваскулярної зони, в інших — клітинний ексудат захоплює великі вогнища, місцями — дифузно поширюється на всі оболонки стінки кишки з формуванням флегмонозного запалення . Найбільш об’єктивно демонструють тяж- кість ентеральної недостатності такі морфо- метричні параметри, як питомий обсяг дис- трофічно (некротично) змінених ентероцитів ворсин (крипт) (табл . 1 .) . Таблиця 1 Морфометричні параметри альтеративних змін ентероцитів слизової оболонки тонкої кишки (у. о.) Найменування показника Ентероцити слизової оболонки Значення показника (M ± m) Питомий обсяг дистрофічно змінених ентероцитів ворсин 0,6635±0,0421 Питомий обсяг некротизованих ентероцитів ворсин 0,3048±0,0317* Питомий обсяг дистрофічно змінених ентероцитів крипт 0,2357±0,0219 Питомий обсяг некротизованих ентероцитів крипт 0,0432±0,0025* Примітка . * відмінність достовірна р ≤ 0,05 . Саме некротичні зміни, що поширилися на всі прошарки тонкої кишки і зруйнували вор- сини і крипти, що сформували великі ділянки гострих ерозій зумовили тяжкість ентеральної недостатності і несприятливий клінічний пе- ребіг гострого перитоніту . Велике значення в клінічному результаті мали тяжкі порушення мікрогемоциркуляції, морфометричні параметри представлені в та- блиці 2 . KHARKIV SURGICAL SCHOOL № 3(90) 2018 25 EXPERIMENTAL RESEARCHES Таблиця 2 Питомий обсяг судин мікроциркуляторного руслу (МГЦР) (у.о.) Найме- нування показника Стінка тонкої кишки Власна плас- тинка слизової оболонки (M ± m) Підслизова основа (M ± m) М’язова оболонка (M ± m) Питомий обсяг судин МГЦР 0,6342 ± 0,0315 0,7921 ± 0,0142* 0,3419 ± 0,113* Примітка .* відмінність достовірна р ≤ 0,05 Висновок Мікроциркуляторні розлади слизово- го і підслизового шарів стінки тонкої киш- ки є морфологічним проявом ентераль- ної недостатності і поєднуються з вираз- ністю клінічної картини . Морфологічні критерії ентеральної недостатності характеризують тяжкість запалення в тонкій кишці і клініч- ний прогноз перебігу захворювання . Про- гнозувати високу ймовірність летального результату можна за таких морфометрич- них параметрах тонкої кишки: питомий об- сяг дистрофічних і некротичних ентероцитів 0,6635 ± 0,0421 і 0,3048 ± 0,0317 відповідно, судин мікрогемоциркуляторного русла — 0,7921±0,0142 і більше . ЛІТЕРАТУРА 1 . Бойко В .В . Комплексное лечение послеоперационно- го перитонита / В .В . Бойко, И .А . Криворучко, Ю . В . Иванова // Харківська хірургічна школа . – 2014 . – № 1 . – С . 29–34 . 2 . Бондарев Р .В . Сравнительная морфологическая оцен- ка степени выраженности энтеральной недостаточно- сти при остром распространенном перитоните у боль- ных с благоприятным и неблагоприятным исходом заболевания / Р .В . Бондарев, В .В . Лесной, А .А . Орехов // Хірургія Донбасу . – 2012 . – Т . 1, № 2 . – С . 34-39 . 3 . Иоффе И .В . Морфологические критерии тяжести эн- теральной недостаточности при разлитом перитоните для определения последующей тактики лечение боль- ных / И .В . Иоффе, В .В . Лесной // Клінічна хірургія . –2016 . –№ 3 . – С . 33-35 . 4 . Tanaka S . Predictive factors for surgical indication in ad- hesive small bowel obstruction / S . Tanaka, T . Yamamoto, D . Kubota [et al .] // Am . J . Surg . – 2008 . – Vol . 196, № 1 . – P . 23–27 . 5 . Zanoni F .L . Mesenteric microcirculatory dysfunctions and translocation of indigenous bacteria in a rat model of stran- gulated small bowel obstruction / F .L . Zanoni, S . Benabou, K .V . Greco [et al .] // Clinics (Sao Paulo) . – 2009 . – Vol . 64, № 9 . – P . 911–919 . ХАРКІВСЬКА ХІРУРГІЧНА ШКОЛА № 3(90) 201826 ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ Резюме . В основу работы положен анализ результатов лече- ния 38 больных . Для оценки степени тяжести энтеральной не- достаточности на момент поступления в клинику использова- ли метод оценки, разработанный Завада Н .В . (2003) . Предме- том морфологических методов исследования были биоптаты тонкой кишки взятые во время ее резекции . Микроциркуля- торные расстройства слизистого и подслизистого слоев стен- ки тонкой кишки являются морфологическим проявлением энтеральной недостаточности и сочетаются с выраженностью клинической картины . Морфологические критерии энтераль- ной недостаточности характеризуют тяжесть воспаления в тонкой кишке и клинический прогноз течения заболевания . Прогнозировать высокую вероятность летального исхода мож- но при таких морфометрических параметрах тонкой кишки удельный объем дистрофических и некротических энтеро- цитов 0,6635±0,0421 и 0,3048±0,0317 соответственно, сосудов микрогемациркуляторного русла — 0,7921±0,0142 и более . Ключевые слова: разлитой перитонит, энтеральная недоста- точность, морфометрические параметры тонкой кишки. Summary. The work of the article is based on the analysis of the results of treatment of 38 patients . To assess the severity of enteral failure at the time of admission to the clinic, a method of evaluation was developed using Zavada N .V . (2003) . The subject of morphological methods of investigation were biopsies of the small intestine taken during its resection . Microcirculatory disorders of the mucous membrane and submucosal layers of the wall of the small intestine are a morphological manifestation of enteral insufficiency and are combined with the expressiveness of the clinical picture . Morphological criteria for enteral malnutrition characterize the severity of inflammation in the small intestine and the clinical prognosis of the disease . Predict the high likelihood of death for the following morphometric parameters of the small intestine: the specific volume of dystrophic and necrotic enterocytes is 0 .66635±0 .0421 and 0 .3048±0 .0317 respectively, vessels of microhematocyte channel ― 0 .7921±0 .0142 and more . Key words: peritonitis, enteral insufficiency, morphometric parameters of the small intestine. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ РАЗЛИТОМ ПЕРИТОНИТЕ В. В. Лесной, А. С. Лесная, В. А. Филоненко MORPHOLOGICAL CHARACTERISTIC OF THE SYNDROME OF ENTERAL INSUFFICIENCY IN DIFFUSE PERITONITIS V. V. Lesnoy, A. S. Lesnay, V. A. Filonenko