"До друку дозволяю" Заст. директора з наукової роботи проф. В.О.Радченко ___________________ "__"__________ 2018 р. ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОМ СУСТАВЕ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСФУНКЦИЕЙ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОГО СУСТАВА. Стауде В.А.1, Радзишевская Е.Б.2, Златник Р.В.1 1. ГУ «ИППС им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины» 2. Харьковский национальный медицинский университет Key wards: sacroiliac joint, sacral base, pelvic tilt, sacral tilt. Дисфункция крестцово-подвздошного сустава (КПС) может быть в 15 – 30 % случаев быть причиной всех нижнепоясничных болей [1, 2]. R.E.Irvin [3] считает, что в 85 % случаев причиной дисфункции является нарушение механической передачи веса тела в системе «позвоночник – крестец – таз». На математических моделях (Корж Н.А. [4, 5], Hammer N.et al [6]) было доказано, что асимметрия суставных щелей, наклон краниальной поверхности крестца и таза во фронтальной плоскости являются важными факторами в перегрузке и микротравматизации целого ряда связок КПС. Было доказано, что ось ротационной подвижности крестца смещается с одной стороны вперед и книзу, а с другой стороны – кзади и вверх, а сам крестец совершает ротацию вокруг аксиальной оси. По данным Ravin T. [7] длительная перегрузка и микротравматизация связок будет приводить к развитию энтензопатии перегруженных связок и их дегенеративным изменениям. На математической модели [4,5] было доказано, что с одной стороны КПС суставной хрящ КПС будет подвержен избыточным компрессионным нагрузкам, что в сочетании с энтензопатией связок КПС может вызывать нарушение функции КПС и приводить к дегенеративным изменениям суставного хряща КПС. Ранее были изучены рентгенометрические параметры крестца, таза у пациентов с дисфункцией КПС, влияющие на фронтальный позвоночно-тазовый баланс [8]. Работ, посвященных изучению взаимосвязи между рентгенометрическими параметрами крестца, таза, влияющими на функцию КПС и дегенеративными изменениями в КПС найдено не было. Целью исследования является изучить взаимосвязь рентгенометрических параметров крестца, таза у пациентов с дисфункцией КПС, влияющих на позвоночно - тазовый баланс во фронтальной плоскости и дегенеративных изменений в КПС. Материалы и методы. Обследована группа из 56 пациентов с жалобами на длительные нижнепоясничные боли. Критериями включения пациентов в исследование были: 1) локализация боли в области posterior spinae ilica superior, иррадиирущая в пах, ягодицы или бедро; 2) анамнез боли более 3-х месяцев; 3) безуспешность предыдущего консервативного лечения; 4) положительных 4 - 6 из 6 провокативных теста: а) Stork тест, б) ASLR тест от 1 до 3-х баллов, в) Fortin тест, г) тест блокирования КПС из положения лежа – сидя, д) Gaenslen тест, е) тест толчка. Критерием исключения были положительные только 1 или 2 из перечисленных провокативных тестов [9, 10, 11]. В результате из 56 пациентов 50 пациентов были включены в исследование. Возраст пациентов колебался от 20 до 71 года. Средний возраст составил 39 лет. Материалы исследования утверждены комитетом по биоэтике ГУ «ИППС им. проф. М.И.Ситенко НАМН Украины (протокол № 99 от 12.03.2012). Всем пациентам проводилась рентгенография таза с захватом обоих тазобедренных суставов. Пациенты располагались стоя вертикально в анатомическом положении. Ноги на ширине таза, стопы параллельно, ягодицы касаются деки стола рентген- аппарата. Контакт с декой стола минимизирует возможную ротацию таза. Вес тела распределялся равномерно между двумя ногами. Руки расположены через грудную клетку на плечах, чтобы исключить их попадание в поле визуализации. Трубка располагалась на фокусном расстоянии 115 см и центрировалась на уровне L5, таким образом, чтобы нижний край рентгенограммы был строго горизонтальным. На полученных рентгенограммах измеряли: 1) Угол наклона крестца. Определяли по методу R.E.Irvin [3]. Для этого проводили дополнительную линию краниальной поверхности крестца (рис.1). Измеряли угол между этой линией (линия 3, рис. 2) и линией горизонта. Рисунок 1. Построение линии краниальной поверхности крестца (по R.E.Irvin). 2) Угол наклона таза – угол между линией, соединяющей верхние точки подвздошных костей (линия 1, рис.2), и линией горизонта; 3) Угол ротации крестца определяли по методу Орла А.М [12]. Для этого проводили дополнительную крестцовую линию (2), соединяющую верхние точки контура крестца. Измерение угла отклонения перпендикуляра к этой линии от вертикали дает нам искомую величину (рис 2). Метод Орла А.М. определения ротации крестца относительно вертикальной оси на фронтальных Rö-снимках, имеет определенные ограничения. Но его точности вполне достаточно для нашей цели, так как он дает четкое представление о наличии или отсутствии ротации крестца и ее направление (вправо, влево). Рисунок 2. Построение линий для измерения рентгенометрических параметров, влияющих на фронтальный позвоночно-тазовый баланс: 1 – линия, соединяющая верхние точки подвздошных костей; 2 - линия, соединяющая верхние точки контура крестца; 3 - линия краниальной пластинки крестца. 4) Ширину суставных щелей КПС измеряли в трех отделах (рис. 3): a - вентральном; m - медиальном; d – дорсальном. 5) В области суставных щелей КПС определяли наличие (рис.3): а- узурации суставных поверхностей КПС; б- субхондрального склероза; в- остеофитов; г- обызвествления связок; д- костных мостиков. Рисунок 3. Места для измерения ширины суставных щелей КПС. Для представления данных использовали среднее выборочное (M) и медиану (Me) как характеристики центральной тенденции, стандартное отклонение (m), интерквартильный размах (LQ(UQ) и размах выборки (min(max) как характеристики разброса. При обработке данных использовали кластерный анализ как процедуру многомерной статистики, реализованный в пакете прикладных программ STATISTICA. В исследовании решалась задача нахождения естественного расслоения группы исследуемых пациентов на подгруппы по величине асимметрии ширины суставных щелей, возникающей за счет наклона основания крестца и таза во фронтальной плоскости, и, в частности, сопровождаемой ротацией крестца. Для решения поставленной задачи использовались методы кластерного анализа, позволяющие разбить изучаемую совокупность объектов на группы “схожих” объектов, называемых кластерами (таксономиями, классами). Другими словами, процедуры кластерного анализа позволяют упорядочить объекты по однородным группам таким образом, чтобы элементы, входящие в одну группу были максимально "схожи" (по какому-то заранее определенному критерию, в нашем случае – по величине асимметрии суставных щелей), а элементы из разных групп были максимально "отличными" друг от друга. Для характеристики асимметрии суставных щелей для каждого отдела позвоночника у всех пациентов вводили дополнительный расчетный показатель — абсолютную разность (() между правым и левым краем суставной щели, которые ниже обозначены как del_a — для вентрального отдела, del_m — для медиального и del_d — для дорсального отделов суставных щелей КПС. Сумма всех трех показателей рассматривалась как интегративный показатель асимметрии (del_sum). Для характеристики наклона основания крестца и таза (НКТ) во фронтальной плоскости и ротации крестца для каждого пациента определяли 3-х позиционный код. Первая позиция характеризовала наклон таза, вторая — угол наклона крестца, третья — угол ротации крестца. Каждая из позиций принимала либо значение «1» (угол наклона меньше 3(), либо значение «2» (угол больше, либо равен 3(). Для исследования дегенеративных изменений в крестцово-подвздошном суставе (ДИ) у пациентов с дисфункцией КПС использовался частотный анализ и анализ таблиц сопряженности в пределах выделенных 4-х кластеров [8], характеризующих рентгенометрические типы нарушений позвоночно-тазового баланса во фронтальной плоскости. Для каждого пациента ДИ были представлены в виде 5-значного позиционного кода, в котором 1-ая позиция характеризовала наличие/отсутствие узурации суставных поверхностей КПС, 2-ая ‑ наличие/отсутствие субхондрального склероза суставных поверхностей КПС, 3-я ‑ наличие/отсутствие остеофитов в области суставных поверхностей КПС, 4-ая ‑ наличие/отсутствие обызвествления связок в области КПС и 5-ая ‑ наличие/отсутствие костных мостиков в области суставных щелей КПС. В случае позитивного ответа позиции присваивалось значение «Д», отрицательного – «Н». Результаты. В нашей предыдущей работе [8] при исследовании возможных вариантов расслоения исследуемой выборки с позиций асимметрии суставных щелей, оптимальным, с математической точки зрения и с точки зрения клинической интерпретации, выявился набор из 4-х кластеров. Первый кластер характеризуется высокой степенью асимметрии суставных щелей КПС в вентральном отделе, небольшой асимметрии в медиальном и дорсальных отделах, большим наклоном таза и крестца, большой ротацией крестца. Второй кластер характеризуется практически симметричной шириной суставной щели КПС во всех отделах, умеренным наклоном таза и крестца, большой ротацией крестца. Третий кластер характеризуется большой асимметрией в медиальном отделе суставных щелей, небольшой в дорсальном отделе, большим наклоном таза крестца и большой ротацией крестца. Четвертый характеризуется большой асимметрией в дорсальном отделе и минимальной в вентральном и медиальном отделах, небольшим наклоном таза и крестца, небольшой ротацией крестца. Для 3-го и 4-го кластеров характерны наиболее высокие значения ширины суставных щелей в медиальном и дорсальном отделах соответственно. Результаты описательного анализа представлены в таблице 1. Таблица 1 Распределение ДИ в пределах 4-х кластеров, характеризующих рентгенометрические типы нарушений позвоночно-тазового баланса во фронтальной плоскости абс. % КЛАСТЕР 1 КЛАСТЕР 2 КЛАСТЕР 3 КЛАСТЕР 4 Всего НДННН   1 1 0 0 2 6,25% 5,00% 0,00% 0,00% НДДНН   2 3 0 2 7 12,50% 15,00% 0,00% 33,33% НДДДН   1 0 0 0 1 6,25% 0,00% 0,00% 0,00% НДНДН   1 0 0 0 1 6,25% 0,00% 0,00% 0,00% НДННД   1 0 1 0 2 6,25% 0,00% 12,50% 0,00% НДДНД   2 5 0 1 8 12,50% 25,00% 0,00% 16,67% ДДННН   0 1 0 0 1 0,00% 5,00% 0,00% 0,00% ДДДНН   5 4 5 2 16 31,25% 20,00% 62,50% 33,33% ДНДНН   0 3 1 0 4 0,00% 15,00% 12,50% 0,00% ДННДН   0 1 0 0 1 0,00% 5,00% 0,00% 0,00% ДДДНД   1 2 1 1 5 6,25% 10,00% 12,50% 16,67% ДНДНД   1 0 0 0 1 6,25% 0,00% 0,00% 0,00% ДДДДД   1 0 0 0 1 6,25% 0,00% 0,00% 0,00% Всего 100% 16 100% 20 100% 8 100% 6 50 Как можно видеть из таблицы, среди обследованных пациентов встречалось 13 возможных сочетаний дегенеративных изменений. Однако не было ни одного пациента без ДИ (код «ННННН»). Минимальная степень ДИ характеризовалась наличием только субхондрального склероза (код «НДННН») и была диагностирована у 2-х пациентов. Наиболее тяжелая степень ДИ характеризовалась наличием всех анализируемых типов ДИ (код «ДДДДД») и была зафиксирована у одного пациента 1-го кластера. Чаще всего встречались комбинации из 2-х и 3-х типов ДИ. Наиболее типичной комбинацией ДИ у больных всех кластеров было наличие узурации, субхондрального склероза и остеофитов в области суставных щелей КПС. Кроме того, характерными для пациентов 2-го кластера были субхондральный склероз, остеофиты и костные мостики в области суставных щелей КПС, а для пациентов 4-го кластера – субхондральный склероз и остеофиты в области суставных щелей КПС. Дополнительным направлением исследования было оценивание степени выраженности ДИ в каждом кластере. Степень выраженности проявлений изменений оценивалась 3-бальной порядковой шкалой: 0 – изменений нет, 1 – односторонние изменения, 2 – двухсторонние изменения. Результаты частотного анализа приведены в табл. 2, где представлены распределения по степени выраженности (%) изучаемых ДИ в пределах каждого кластера. Таблица 2 Степень выраженности основных типов ДИ у пациентов 4-х кластеров, характеризующих рентгенометрические типы изменений позвоночно-тазового баланса во фронтальной плоскости Степень выраженности  Кластер 1 Кластер 2 Кластер 3 Кластер 4 Узурация (%) 0 50,00 45,00 12,50 50,00 1 12,50 35,00 50,00 33,33 2 37,50 20,00 37,50 16,67 Субхондральный склероз (%) 0 6,25 20,00 12,50 83,33 1 43,75 50,00 37,50 16,67 2 50,00 30,00 50,00 0,00 Остеофиты (%) 0 25,00 20,00 100,00 33,33 1 31,25 25,00 0,00 66,67 2 43,75 55,00  0,00 0,00 Костные мостики (%) 0 62,50 65,00 75,00 66,67 1 25,00 30,00 12,50 16,67 2 12,50 5,00 12,50 16,67 Обызвествление связок (%) 0 81,25 95,00 100,00 100,00 1 18,75 5,00 0,00 0,00 2 0,00 0,00 0,00 0,00 Обобщая результаты, приведенные в таб. 2, можно сделать выводы о том, что узурация и субхондральный склероз наиболее выражены (степень выраженности 2) у больных 1-го и 3-го кластеров, остеофиты – у пациентов 2-го кластера, а костные мостики – у больных 1-го и 4-го кластеров. Дискуссия. Неблагоприятный прогноз с математической точки зрения будет у пациентов 1-го, 3-го, 4-го рентгенометрических кластеров [8]. Это объясняется и с точки зрения биомеханики. У пациентов 1-го кластера большая асимметрия в вентральных отделах суставных щелей КПС, что будет перегружать и перерастягивать вентральные крестцово-подвздошные связки, подвздошно-поясничные и межкостные крестцово-подвздошные связки [4, 5, 6]. Это будет вызывать микротравматизацию этих связок, увеличение смещения горизонтальной оси ротационной подвижности крестца и увеличение ротации крестца вокруг аксиальной оси [4, 5, 13, 14]. Все это будет вести к избыточной нагрузке мышц, натягивающих эти связки, стабилизирующих КПС и поддерживающих вертикальное положение тела [15]. Особенно это будет касаться всех m.m. gluteus и m. erector spinae [15]. Сначала, мышцы будут становиться больше и выносливее, но продолжение воздействия избыточных нагрузок приведет к возникновению энтензопатий вышеперечисленных связок [7, 16, 17, 18]. У пациентов 3-го кластера большая асимметрия в медиальных отделах суставных щелей КПС, что будет перегружать межкостные крестцово-подвздошные связки и меньше дорсальные крестцово-подвздошные связки. Это будет вызывать увеличение смещения горизонтальной оси ротационной подвижности крестца, увеличение ротации крестца вокруг аксиальной оси. Все это будет вести к дисфункции КПС, длительной перегрузке мышц - стабилизаторов и энтензопатиям вышеперечисленных связок. У пациентов 4-го кластера большая асимметрия в дорсальных отделах суставных щелей КПС, что будет перегружать и перерастягивать крестцово-бугорные, крестцово-остистые, дорсальные крестцово-подвздошные связки. Это не будет вызывать такое увеличение смещения горизонтальной оси ротационной подвижности крестца и ротации крестца вокруг аксиальной оси как у пациентов 1-го и 3-го кластера, но будет вызывать длительную перегрузку мышц, натягивающих эти связки и появление энтензопатий вышеперечисленных связок, которые являются основными стабилизаторами вертикальной позы [14]. Kirkadly Willis предложил теорию “дегенеративного каскада”, в которой выделил три стадии функциональных изменений при дегенеративных процессах в позвоночно-двигательном сегменте [19]. Это дисфункция, нестабильность и рестабилизация. По данным Panjabi M.M. [20, 21], стабильность позвоночного столба обеспечивается тремя подсистемами: пассивной - позвоночный столб, состоящий из позвонков и связок ( связки позвоночника, фиброзное кольцо межпозвонковых дисков и капсулы дугоотростчатых суставов); активными подсистемами мышц позвоночника и нейромышечного контроля. По мнению Panjabi M.M. [21,22], при потери стабильности позвоночного двигательного сегмента, рестабилизация сегмента может достигаться за счет изменения функционирования активных подсистем и сопровождается возникновением сначала энтензопатий в местах повреждения и микротравматизаци связок, а затем и дегенеративных изменений в виде образования остеофитов. Tanaka N.et al [23] докладывает в своем исследовании на трупных препаратах, что кинематические свойства поясничного отдела позвоночника связаны с дегенеративными изменениями позвоночного двигательного сегмента. При выраженных дегенеративных изменениях в виде остеофитов и костных мостиков наблюдается стабилизация сегмента. Fujiwara A.et al. [24] в своем исследовании пришел к такому же выводу. Al-Rawahi M.et.al. [25] говорит о том, что остеофиты обладают механическими свойствами, стабилизирующими позвоночный двигательный сегмент. В нашем исследовании у пациентов наиболее благоприятного как с точки зрения математики так и биомеханики, 2-го кластера [8], наблюдается наибольший процент наличия остеофитов, с двух сторон у 55%, с одной стороны у 25%, костных мостиков с одной стороны у 30%. Cusi M, et al. [26] обследовал методами КТ и сцинтиграфии 252 пациента ( 175 женщин и 77 мужчин) с дисфункцией КПС в возрасте от 15 до 73 лет (средний возраст 42 года). У 98% был выявлен субхондральный склероз суставных поверхностей КПС. У 3-х пациентов, у кого не был выявлен склероз суставных поверхностей КПС, анамнез симптомов был меньше 3-х месяцев. Энтензопатия крестцово-бугорной связки была выявлена у 39% на ипсилатеральной стороне и у 61% на контрлатеральной стороне. Энтезопатия мест прикрепления mm.adductor присутствовала у 66% на ипсилатеральной стороне у 57% пациентов, а у 23% - с двух сторон. В нашем исследовании на функциональных рентгенограммах у пациентов с дисфункцией КПС мы обнаружили дегенеративные изменения у всех исследуемых. Был выявлен субхондральный склероз у 88% обследованных пациентов, остеофиты у 86% и костные мостики у 34%. Cusi M.et.al. [26] говорит о том, что при обследовании пациентов с дисфункцией КПС важно не только констатировать наличие определенных дегенеративных изменений в области КПС, но и соотносить эти изменения с функцией КПС или факторами, влияющими на функцию КПС. Такое сочетание значительно повышает точность диагностики дисфункции КПС неинвазивными технологиями и позволяет значительно улучшить результаты лечения дисфункции КПС консервативными методами лечения. В нашем исследовании, при функциональной рентгенографии, мы получили, что у всех пациентов с дисфункцией КПС наблюдались асимметрия ширины суставных щелей КПС, наклон крестца, таза, что всегда сопровождалось дегенеративными изменениями в области суставных щелей КПС. Выводы. 1. У всех пациентов с дисфункцией КПС на функциональных рентгенограммах таза во фронтальной плоскости наблюдались дегенеративные изменения в области суставных щелей КПС. 2. У пациентов наиболее благоприятного с математической и биомеханической точек зрения 2-го кластера наблюдался наибольший процент развития остеофитов. 3. У пациентов неблагоприятного с математической и бимеханической точек зрения 4-го кластера были наиболее выражены костные мостики. 4. Для диагностики и прогнозирования результатов лечения пациентов с дисфункцией КПС необходимо учитывать совокупность всех факторов, которые могут вызвать дисфункцию КПС. К таким факторам относятся асимметрия ширины суставных щелей КПС, угол наклона крестца и таза, дегенеративные изменения в области суставных щелей КПС. Для получения этих данных необходимо использовать функциональные методы исследования. 5. Сочетание функциональных методов исследования КПС с обычными технологиями визуализации КПС являться перспективным направлением исследования пациентов с дисфункцией КПС для создания алгоритма неинвазивной дифференциальной диагностики таких пациентов и прогнозирования результатов их лечения. Литература. 1. Мaigne JY, Aivaliklis A, Pfefer F, (1996) Results of sacroiliac joint double block and value of sacroiliac pain provocation tests in 54 patients with low back pain. Spine 21: 1889-1892 2. Schwarzer AC, Aprill CN, Bogduk N, (1995) The sacroiliac joint in chronic low back pain. Spine 20: 31-37 3. Irvin R.E. Why and how to optimize posture. . In A. Vleeming, V. Mooney, R. Stoeckart. Lumbopelvic Pain Integration of Research and Therapy. Chyrchill Livingstone, Edinburg, 2007. Chapter 16 P 239-251 4. Корж Н. А., Стауде В. А., Кондратьев А. В., Карпинский М. Ю. Напряженно-деформированное состояние системы «поясничный отдел позвоночника — крестец - таз» при фронтальном наклоне таза. Ортопедия, травматология и протезирование, 1(602)2016. С. 54 - 62 5. Корж Н. А., Стауде В. А., Кондратьев А. В., Карпинский М. Ю. Напряженно-деформированное состояние кинематической цепи «поясничный отдел позвоночника - крестец - таз» при асимметрии суставных щелей крестцово-подвздошного сустава. Ортопедия, травматология и протезирование. 3(600)2015. С. 5 – 14 6. Hammer N, Steinke H, Lingslebe U, Ligamentous influence in pelvic load distribution. Spine J.2013. Vol. 13(10). P 1321-1330, doi: 10.1016/j.spinee.2013.03.050 7. Ravin T. Visualization of pelvic biomechanical dysfunction. In A. Vleeming, V. Mooney, R. Stoeckart. Lumbopelvic Pain Integration of Research and Therapy. Chyrchill Livingstone, Edinburg, 2007. Chapter 20. P.335 8. Стауде В.А, Радзишевская Е.Б, Златник Р.В. Рентгенометрические параметры крестца и таза у пациентов с дисфункцией крестцово-подвздошного сустава, влияющие на позвоночно-тазовый баланс во фронтальной плоскости. Ортопедия, травматология и протезирование, 3(607) 2017. С. 9. Laslett M. Diagnosing painfull sacroiliac joints: A validity study of a McKenzie evaluation and sacroiliac provocation tests / S. B. Young, C. N. Aprill, B. Mc Donald / Aust. J. Physiother. – 2003. – Vol.49. – P.89-97. 10. Vleeming A, Albert H.B, Ostgaard H. C, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J (2008) 17: 794-819 11. Perlman R, Golan J, Lugo M. Diagnosis of sacroiliac joint syndrome in low back/pelvic pain: reliability of 3 key clinical signs. In 9th Interdisciplinary World Congress on Low Back & Pelvic Pain, Singapore October 31- November 4, 2016 P 408-409 12. Орел А.М. Рентгенодиагностика позвоночника для мануальных терапевтов. Видар, 2007. 311 с. 13. Gracovetsky S. Stability or controlled instability? In A. Vleeming, V. Mooney, R. Stoeckart. Lumbopelvic Pain Integration of Research and Therapy. Chyrchill Livingstone, Edinburg, 2007. Chapter 19. P.290-293 14. Don Tigny R.L. A detailed and critical biomechanical analysis of the sacroiliac joints and relevant kinesiology. In A. Vleeming, V. Mooney, R. Stoeckart. Lumbopelvic Pain Integration of Research and Therapy. Chyrchill Livingstone, Edinburg, 2007. Chapter 19. P.290-293 15. Mc Gill SM, Grenier S, Kacic N, Cholewicki J.(2003) Coordination of muscle activity to assure stability of the lumbar spine. Journal of Electromyography and Kinesiology 13:353-359 16. Palesy P.D.(1997) Tendon and ligament insertions – a possible source of musculoskeletal pain. J. Craniomandibular Practic 15: 194-202 17. Benjamin M. et al. Where tendons and ligaments meet bone; attachment sites (enthesis) in relation to exercise and/or mechanical load. J. Anat. (2006) 208: 471-490 18. Mc Kay Unique mechanism for lumbar musculoskeletal pain defined from primary care research into periosteal enthesis response to biomechanical stress and formation of small fibre polyneuropathy. In 9th Interdisciplinary World Congress on Low Back & Pelvic Pain, Singapore October 31- November 4, 2016 P 384 19. Kirkaldy-Willis W.H, Farfan H.F. Instability of the lumbar spine. Clin. Orthop. Relat.Res. 1982 May;(165): 110-23. 20. Panjabi M.M. The stabilizing system of the spine. Part 1. Function,dysfunction, adaptation and enhancement (discussion 97). J.Spinal Disord. 1992; 5:383-389 21. Panjabi M.M. The stabilizing system of the spine. Part 2. Neutral zone and instability hypothesis. J.Spinal Disord. 1992; 5(4):390-396 22. Panjabi M.M. A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction. Eur Spine J. (2006) 15: 668-676. 23. Tanaka N, An HS, Lim TH, Fujiwara A, Jeon CH, Haughton VM. The relationship between disk degeneration and flexibility of lumbar spine. Spine J. 2001;(1):47-56. 24. Fujiwara A, Lim TH, An HS, Tanaka N, Jeon CH, Andersson GB, Haughton VM. The effect of disk degeneration and facet joint osteoarthritis on the segmental flexibility of the lumbar spine. Spine. 2000; 25(23):3036-3044. 25. Al-Rawahi M, Luo J, Pollintine P, Dolan P, Adams MA (2010) Mechanical function of vertebral body osteophytes, as revealed by experiments on cadaveric spines. Spine. 26. Cusi M, Van der Wall H, Saunders J, Fogelman I. SPECT/CT findings in large cohort with sacro-iliac joint incompetence (SIJI). In 8th Interdisciplinary World Congress on Low Back & Pelvic Pain, Dubai October 27- 31, 2013 P 83-90 1 2 3 - вентральный отдел - медиальный отдел - дорсальный отдел 6