МОЖЛИВОСТІ ВІТРЕОРЕТИНАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ ПРИ ТРАВМАХ ОКА Методичні вказівки для інтернів та клінічних ординаторів 1 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ Харківський національний медичний університет МОЖЛИВОСТІ ВІТРЕОРЕТИНАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ ПРИ ТРАВМАХ ОКА Методичні вказівки для інтернів та клінічних ординаторів Затверджено вченою радою ХНМУ. Протокол № 6 від 26.06.2019. Харків ХНМУ 2019 2 Можливості вітреоретинальної хірургії при травмах ока : метод. вказ. для інтернів та клінічних ординаторів / упоряд. П. А. Бездітко, Д. О. Зубкова, І. Г. Дурас та ін. – Харків : ХНМУ, 2019. – 8 с. Упорядники П. А. Бездітко Д. O. Зубкова І. Г. Дурас М. В. Панченко О. В. Яворський О. П. Мужичук О. О. Тарануха Я. В. Добриця O. В. Заволока Є. М. Ільїна Д. М. Мірошнік О. М. Гончарь Л. І. Івженко 3 Під травмою ока слід розуміти ті порушення структури та функції органа зору, які з'являються у відповідь на енергетичний вплив (гострий чи хронічний) фізичних або хімічних факторів зовнішнього середовища. Пошкоджуючи фактори класифікують на механічні, термічні, хімічні, іоні- зуючу радіацію, неіонізуючий фотовплив (електромагнітні випроміню- вання надвисокої частоти, інфрачервоного та ультрафіолетового спектра). У клінічній практиці найчастіше зустрічаються механічні пошкодження оч- ного яблука. На сьогоднішній день існує багато класифікацій пошкоджень очного яблука, однак найбільш універсальною є Бермінгемська термінологія травм ока (Birmingham Eye Trauma Terminology BETT) (рис. 1, 2). Рис. 1. Класифікація травм ока Рис. 2. Практичне керівництво з класифікації механічних пошкоджень очей у BETT (жирний шрифт вказує на клінічні діагнози, травми, позначені зірочкою – проникаючі, травми, позначені рисочкою – непроникаючі) 4 Консультування пацієнтів з травмою ока Якщо у пацієнта неургентний стан, лікар-офтальмолог зазвичай по- яснює людині наступні моменти: • природу травми ока; • доступні варіанти лікування (оперативна тактика чи динамічне спостереження); • переваги та ризики/ускладнення кожного варіанта; • очікувані негативні враження для пацієнта щодо кожного із мож- ливих варіантів лікування (наприклад, біль, необхідність підтримання ви- мушеного положення деякий час); • вірогідність неодноразових операцій і тривалого одужання; • ймовірний функціональний та анатомічний результат; • у разі необхідності можливі варіанти реабілітації. Пошкодження склоподібного тіла та сітківки У більшості випадків стан сітківки визначає ступень зниження зо- рових функцій як наслідок травми ока. У всіх випадках очної травми при залученні структур заднього сегмента ока потрібна консультація вітреоре- тинального хірурга, та чим раніше така консультація відбудеться, тим краще. Багато вітреоретинальних спеціалістів вважають за краще самостійно на- кладати шов на рогівку і/або склеру, щоб забезпечити оптимальні умови для наступної вітректомії, яка може виконуватися одночасно з первинною хірургічною обробкою рани ока або у віддаленому періоді. Обстеження хворих. Якщо безпосередня візуалізація склоподібного тіла і сітківки за допомогою офтальмоскопа або щілинної лампи немож- лива через непрозорість оптичних середовищ ока, то актуальним є засто- сування специфічних офтальмологічних методів дослідження, які можуть надати важливу непряму інформацію. Ці тести включають визначення гостроти зору (наприклад, наявність та правильність світлопроекції), ульт- развукові методи дослідження ока (ультразвукова біомікроскопія, в-ска- нування), комп’ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію та електрофізіологічні методи дослідження. Якщо незважаючи на всі спроби ідентифікації стану заднього відрізку ока залишаються сумніви, то може бути проведене хірургічне втручання з діагностичною метою (вітректомія з наступною інтраопераційною візуалізацією заднього сегмента ока). Пенетрація склоподібного тіла Об'єкти, що потрапляють у порожнину склоподібного тіла, можуть і не бути причиною несприятливих наслідків, якщо вони не забруднені, не залишаються у склоподібному тілі та не викликають супутніх пошкод- жень інших структур ока. Пацієнти з пенетрацєю склоподібного тіла мо- 5 жуть просто знаходитися під наглядом офтальмолога після герметизації ока. Показаннями для вітреоретинального втручання у таких випадках є тільки виникнення ускладнень у задньому сегменті ока. Якщо травмуючий об'єкт був контамінований, залишився у склопо- дібному тілі або спричинив ускладнення, то вітреоретинальна операція повинна бути проведена у найкоротші терміни. Відрив заднього базису склоподібного тіла Хоча за деякими літературними даними відрив заднього базису склоподібного тіла супроводжує біля 26 % контузій ока, цей стан рідко діагностується. Треба наголосити, що відрив заднього базису склоподіб- ного тіла є навіть патогномонічним для травми ока. У результаті контузії ока задній базис склоподібного тіла відокрем- люється від сітківки і плоскої частини циліарного тіла і візуалізується як білувата лінія, що нависає з периферії ("ознака відерної ручки"). Цей стан не потребує лікування, якщо не супроводжується вторинними ускладнен- нями, такими, як діаліз або розрив сітківки. У таких випадках рекомендо- ване ретельне обстеження сітківки. Відшарування задньої гіалоїдної мембрани склоподібного тіла Стан, який характеризується повним від'єднанням постекваторіальної сітківки від кортикального склоподібного тіла. Часто відзначається від- шарування склоподібного тіла в очах з посттравматичним гемофтальмом. У деяких випадках склоподібне тіло може відшаровуватися частково: виникає сильна вітреоретинальна адгезія в ділянці, яка оточує вітреоретинальне відшарування. Однак часто після ретельного біомікроскопічного, ультра- сонографічного або ОКТ- обстеження заднє відшарування склоподібного тіла насправді виявляється вітреошизисом, який характеризується розщеп- ленням склоподібного тіла, яке може бути присутнім навіть при наявності видимого кільця Вейса (кільце відриву склоподібного тіла від диска зоро- вого нерва), адже відділення склоподібного тіла від сітківки по межі диска зорового нерва необов'язково означає, що воно відшарувалося і від маку- лярної ділянки. Оскільки істинне заднє відшарування склоподібного тіла рідко роз- вивається в перші кілька тижнів після травми, це не повинно бути основ- ним фактором при визначенні термінів вітректомії. Аномалії заднього вітреуса не потребують лікування, якщо вони не призводять до таких вторинних ускладнень, як епімакулярна проліферація та розриви сітківки. Дуже рідко розриви сітківки можуть відбуватися в результаті вираженої адгезії склоподібного тіла до сітківки та підвище- ної рухливості склоподібного тіла. 6 В очах з повним прикріпленням склоподібного тіла або з повним відшаруванням ризик розривів сітківки практично відсутній. Якщо в про- цес відшарування задньої гіалоїдної мембрани залучається сітківка до переду від екватора, ризик розвитку (периферичного) розриву сітківки і подальшого її відшарування різко зростає. Макулярний розрив, який сам по собі рідко ускладнюється, відшарування задньої гіалоїдної мембрани практично ніколи не викликає відшарування сітківки. Єдиним винятком є очі з високою міопією. Ризик відшарування сітківки ще вищий, якщо від- шарування задньої гіалоїдної мембрани є симптоматичним. Скарги на спалахи/мушки перед очима не обов'язково вказують на розриви сітківки або на те, що вони напевно відбудуться. Якщо під час огляду будуть знайдені ділянки аномальної вітреоре- тинальної адгезії або справжнього розриву сітківки в очах з травмою в анамнезі, то показане лазерне лікування. Якщо ніяке лікування не було застосоване, потрібно обов'язково проінформувати пацієнта про симптоми відшарування задньої гіалоїдної мембрани і сітківки, а також призначити періодичні консультації з огля- дом периферії сітківки. Помутніння склоподібного тіла Причинами помутніння склоподібного тіла може бути неадекватна резорбція гемофтальму, інфекція, запалення, або металоз. Єдиним ефек- тивним лікуванням є вітректомія. Вирішальним фактором у питанні про- ведення операції є індивідуальні потреби пацієнта щодо гостроти зору. Гемофтальм (крововилив у склоподібне тіло) Це найбільш поширена патологія склоподібного тіла, пов'язана з травмою, яка спостерігається у треті пацієнтів з серйозною травмою ока (база даних USEIR). Джерелом крововиливу може бути будь-яка тканина, починаючи з райдужки спереду і закінчуючи диском зорового нерва ззаду. Гемофтальм істотно знижує гостроту зору та змінює поля зору па- цієнта, ускладнює або унеможливлює огляд сітківки. Крововилив у скло- подібне тіло може спричиняти вторинні ускладнення, такі, як глаукома, гемосидероз, катаракта, гліоз сітківки та епімакулярна проліферація, від- шарування сітківки, відшарування задньої гіалоїдної мембрани, міопія та амбліопія. Якщо гемофтальм не розсмоктується спонтанно, він засівається проліферативними клітинами і організується. Першою ознакою організа- ції гемофтальму є зниження рухливості склоподібного тіла, що є поперед- ником тракційного відшарування сітківки і задньої гіалоїдної мембрани. Задля ранньої діагностики цього процесу доцільне використання ультра- звукової діагностики. 7 Хоча в літературі є відомості щодо успішного нехірургічного ліку- вання травматичного гемофтальму (використання рекомбінантного акти- вованого фактора VII, інтравітреального введення гіалуронідази), вітрек- томія залишається основним методом лікування даної патології. Ця опе- рація дозволяє миттєво очистити вітреальну порожнину від крові, а також візуалізувати та оперативно виправити інтраопераційно діагностовано ураження сітківки. Терміни виконання вітректомії залишаються контро- версійними питанням. Субгіалоїдний крововилив Іноді у результаті травми кров не потрапляє у саме склоподібне тіло, а залишається у пастці між сітківкою і задньою гіалоїдною мембраною. Незважаючи на те, що оптичні середовища ока прозорі, пацієнт скаржиться на виражену втрату зору, особливо якщо кров локалізується перед макулою. Щодо лікування, то спонтанна резорбція крові може призвести до покращання зору і попереджає виникнення проліферативної вітреорети- нопатії та відшарування сітківки, хоча такі ускладнення можуть виникати вже через 5 тиж. Тому зважене лікування потрібно починати раніше, осо- бливо якщо крововилив виражений та щільний. Доступні лікуванні опції: • SF6 самостійно або в комбінації зі тканинним активатором плаз- міногену. • YAG лазерна дисцизія задньої гіалоїдної мембрани з подальшою резорбтивною терапією гемофтальма. • Тканинний активатор плазміногену і C3F8. Вітректомія також може використовуватися у лікуванні субгіалоїд- ного крововиливу, особливо якщо є інші ускладнення у задньому сегменті ока або названі вище методи лікування були не ефективними. Література 1. Стив Чарльз. Микрохирургия стекловидного тела. – Москва : Медпресс-информ, 2012. 2. Абдхиша Р. Бхавсара. Витреоретинальная хирургия. – Москва : Логосфера, 2013. 3. Ferenc Kuhn. Ocular trauma. – Berlin Heidelberg : Springer-Verlag, 2008. 4. Hua Yan Editor. Mechanical Ocular Trauma. Current Consensus and Controversy. – Singapore : Springer Science+Business Media, 2017. 5. Stephen C. Kaufman, Douglas R. Lazzaro. Textbook of ocular trauma Evaluation and treatment. – Springer : International Publishing AG, 2017. 8 Навчальне видання Можливості вітреоретинальної хірургії при травмах ока Методичні вказівки для студентів та лікарів-інтернів Упорядники Бездітко Павло Андрійович Панченко Микола Володимирович Дурас Інна Григорівна Добриця Ярослава Вікторівна Яворський Олександр Васильович Мужичук Олена Павлівна Савельєва Алла Юріївна Тарануха Ольга Олексіївна Заволока Олеся Володимирівна Зубкова Дар′я Олександрівна Ільїна Євгенія Миколаївна Мірошнік Дмитро Михайлович Гончарь Олена Миколаївна Івженко Людмила Ігорівна Відповідальний за випуск І. Г. Дурас Редактор Е. Є. Депринда Коректор Є. В. Рубцова Комп'ютерна верстка О. Ю. Лавриненко Ум. друк. арк.0,5. Зам. № 19-33781 __________________________________________________________ Редакційно-видавничий відділ ХНМУ, пр. Науки, 4, м. Харків, 61022 izdatknmu@mail.ua Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавництв, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції серії ДК № 3242 від 18.07.2008 р. mailto:izdatknmu@mail.ua