60 ¹ 1 (64) • 2015Ìåäèöèíà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé, ISSN 2224-0586 Îðèãèíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ Original Researches Àêòóàëüí³ñòü У сучасному суспільстві з кожним роком все більш актуальною стає проблема травматичного ураження головного мозку. Близько 1,5 мільйона осіб страждає від черепно-мозкової травми (ЧМТ) щороку, та 5,3 мільйона страждають від наслідків перенесеної ЧМТ, а летальність становить до 10 %. Дані, отримані в Німеччині, показують, що нейро- хірургічного втручання потребує близько 30 % всіх пацієнтів із тяжкою травмою голови [1, 2]. Також потрібно відзначити, що перенесене травматичне ураження головного мозку часто призводить до тяж- кої інвалідизації внаслідок неврологічних порушень (моторної, сенсорної, емоційно-афективної сфер та ін.) та є однією з основних передумов до розви- тку у віддаленому періоді хронічних неврологічних та нейропсихологічних розладів, включаючи демен- цію та паркінсонізм [3, 4]. Прогноз при забою голов- ного мозку тяжкого ступеня нерідко несприятливий та обумовлюється характером травми, швидкістю та об’ємом надання спеціалізованої медичної допомо- ги. Перебіг гострого періоду тяжкої ЧМТ є головним фактором, що впливає на об’єм подальших усклад- нень та порушень когнітивної сфери: пам’яті, ува- ги, швидкості переробки інформації, що надходить, виконавчі функції, зорово-просторове сприйнят- тя. Все це обумовлює розробку високоефективних шляхів лікування даної нозології, як хірургічних, так і фармакологічних [5, 6]. Дотепер актуальною є розробка фармакотерапії з метою запобігання в ранній період гострої тяжкої ЧМТ вторинному ураженню речовини головного мозку через природну внутрішню запальну та іму- нологічну реакцію центральної нервової системи. Тому є потреба в розробці та введенні у практику новітніх медичних речовин для запобігання вто- ринним ураженням, викликаним гострою тяжкою ЧМТ, та їх лікування [4]. У результаті серії досліджень нейрохімічного профілю при ЧМТ доведена роль конкретних ней- рохімічних речовин як маркерів біохімічного пе- ребігу черепно-мозкової травми. Наприклад, зни- ження N-ацетил-аспартату при травматичному ураженні головного мозку свідчить про дисфункцію мітохондрій нейронів, підвищений лактат є пре- диктором гіпоксії, а підвищений холін та міоінози- тол причетні до порушення цілісності мембрани та/ або запалення. Крім того, зміни в деяких нейрохі- УДК 616-004:614.27-003 Ï’ßÒÈÊÎÏ Â.Î., ÊÓÒÎÂÈÉ ².Î., ÁÀÁÀËßÍ Þ.Î., ÑÒÎÃÍ²É À.Â., ÊÎÒËßÐÅÂÑÜÊÈÉ Þ.Î.1, ÏØÅÍÈ×ÍÈÉ À.Î.1 Õàðê³âñüêèé íàö³îíàëüíèé ìåäè÷íèé óí³âåðñèòåò 1ÊÇÎÇ «Îáëàñíà êë³í³÷íà ë³êàðíÿ — öåíòð åêñòðåíî¿ ìåäè÷íî¿ äîïîìîãè òà ìåäèöèíè êàòàñòðîô» ÇÀÑÒÎÑÓÂÀÍÍß ÏÐÅÏÀÐÀÒÓ Ã˲ÀÒÈË²Í ÏÐÈ ÊÎÍÑÅÐÂÀÒÈÂÍ²É ÔÀÐÌÀÊÎÒÅÐÀϲ¯ ÒßÆÊί ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÊÎÂί ÒÐÀÂÌÈ Ç ÊÎÍÒÓDzÉÍÈÌ ÓÐÀÆÅÍÍßÌ ÐÅ×ÎÂÈÍÈ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÊÓ Резюме. Наведені дані дослідження ефективності препарату Гліатилін (холіну альфосцерат) у терапії гострого періоду черепно-мозкової травми (ЧМТ), забою головного мозку тяжкого ступеня з порушен- ням свідомості у випадку, коли оперативне втручання не показано, але є верифіковані контузійні вогни- ща з порушенням свідомості. У дослідження були включені 40 пацієнтів (28 чоловіків і 12 жінок) віком від 21 до 63 років (середній вік — 42 роки) із ЧМТ тяжкого ступеня. Пацієнти були розділені на 2 групи по 20 осіб (по 14 чоловіків та 6 жінок) за призначеною терапією. I група отримувала стандартизовану мета- болічну, протинабрякову, антибіотикотерапію та ноотропну терапію. II група — таку ж терапію, до- повнену Гліатиліном у дозі 1000 мг/добу внутрішньовенно краплинно. На тлі проведеної фармакотерапії в динаміці відстежувалася її ефективність протягом усього курсу (14 діб) за шкалою коми Глазго, за даними епідурального сенсора внутрішньочерепного тиску та за даними спіральної комп’ютерної томо- грами головного мозку. Ключові слова: черепно-мозкова травма, лікування, Гліатилін. © П’ятикоп В.О., Кутовий І.О., Бабалян Ю.О., Стогній А.В., Котляревський Ю.О., Пшеничний А.О., 2015 © «Медицина невідкладних станів», 2015 © Заславський О.Ю., 2015 61www.mif-ua.com¹ 1 (64) • 2015 Îðèãèíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ / Original Researches мічних речовинах корелюють із тяжкістю травми та пов’язані з результуючими когнітивними порушен- нями у хворого, який переніс ЧМТ [6–9]. Ацетилхолін, що має велике значення в нор- мальному функціонуванні нервової системи, є спо- лукою, що відіграє вирішальну роль у розвитку кори головного мозку, її активності, контролю внутріш- ньомозкового кровопостачання та циклу «сон — не- спання», а також є модулятором когнітивних функ- цій, навчання та процесів запам’ятовування [7]. У недавньому експериментальному дослідженні виявлена наявність спільного патофізіологічного механізму травматичного ураження головного моз- ку, що призводить до втрати альфа-нікотинового рецептора, що індукує ексайтотоксичне ураження, запалення та когнітивні порушення після травми головного мозку [9]. Bansal та його колеги також припустили, що холінергічна система здатна зменшити посттрав- матичну реакцію запалення, ймовірно, через вто- ринний медіатор. Таким чином, цілком можливо, що холінергічна стимуляція здатна запобігати запа- ленню при ЧМТ. Однак тому що це єдина робота на сьогодні, подальші дослідження можуть знадобити- ся для того, щоб повною мірою оцінити роль аце- тилхоліну в перебігу ЧМТ [7]. Таким чином, можливо зауважити, що однією з цілей фармакотерапії гострого періоду травматич- ного ураження головного мозку є відшкодування запасів ацетилхоліну в центральній нервовій систе- мі. Тут набувають важливого клінічного значення хімічні речовини, що є прекурсорами ацетилхоліну, яскравим представником яких є холіну альфосцерат (Гліатилін). Структурна формула холіну альфосце- рату наведена на рис. 1. Холіну альфосцерат бере участь у метаболізмі фосфоліпідів мозку — він розщеплюється фермен- том гліцеролфосфорилхоліндіестеразою на моле- кулу холіну та гліцерол-1-фосфат. Холін може бути використаний для синтезу ацетилхоліну, тоді як гліцерол-1-фосфат після фосфорилювання попо- внює пул фосфоліпідів. Активація цих шляхів може забезпечити вільний холін та фосфоліпіди як для синтезу ацетилхоліну, так і для відтворення компо- нентів мембрани нервової клітини. З іншого боку, як холінкінази, так і фосфохолінацилтрансферази здатні перетворювати холін на фосфоліпіди. Тому холіну альфосцерат є джерелом холіну того ж виду, який клітина буде отримувати, розщеплюючи власні мембрани, та, можливо, такою формою холіну, яку нейрони використовують для синтезу ацетилхоліну, коли виникає потреба у великій кількості холіну або коли він погано доступний. Також, враховуючи той факт, що на відміну від прекурсорів ацетилхоліну першого покоління (холін, лецитин) холіну альфос- церат виявляє добру здатність до проникнення через гематоенцефалічний бар’єр, його можна розглядати як важливий елемент у фармакотерапії травматич- ного ураження головного мозку [4]. Метою даного дослідження було виявлення ефективності препарату Гліатилін (холіну альфос- церат) у терапії гост рого періоду черепно-мозкової травми, забою головного мозку тяжкого ступеня з порушенням свідомості у випадку, коли оперативне втручання не показане, але є верифіковані конту- зійні вогнища з порушенням свідомості. Ìàòåð³àë ³ ìåòîäè У дослідження були включені 40 пацієнтів (28 чо- ловіків і 12 жінок) віком від 21 до 63 років (середній вік — 42 роки) з ЧМТ тяжкого ступеня. Критерії включення в дослідження: — вік від 18 до 70 років; — діагноз «гостра закрита черепно-мозкова трав- ма, забій головного мозку тяжкого ступеня з форму- ванням контузійних вогнищ»; — порушення свідомості на час прибуття у стаці- онар згідно зі шкалою коми Глазго (ШКГ) від 5 до 9 балів; — час надходження до стаціонару до 24 годин. Критерії виключення: — наявність тяжкої соматичної патології; — наявність внутрішньомозкової патології, що потребує оперативного втручання (епі- та субду- ральні гематоми, контузійні вогнища об’ємом по- над 50 см3 у лобових частках та понад 30 см3 в інших ділянках головного мозку, дані датчика внутріш- ньочерепного тиску (ВЧТ) понад 30 мм рт.ст.). Пацієнти були розподілені на 2 групи по 20 осіб (по 14 чоловіків та 6 жінок) за призначеною терапі- єю: — I група отримувала стандартизовану метабо- лічну, протинабрякову, антибіотикотерапію та но- отропну терапію; — II група — таку ж терапію, доповнену Гліатилі- ном у дозі 1000 мг/добу внутрішньовенно краплинно. Для оцінки ефективності терапії використовува- лись: 1) шкала коми Глазго — для оцінки рівня свідо- мості два рази на день; 2) дані епідурального сенсора внутрішньочереп- ного тиску — для оцінки динаміки внутрішньомоз- кового тиску при гострій травмі протягом перших 5 діб від початку терапії; 3) дані спіральної комп’ютерної томограми (СКТ) головного мозку — еволюція об’ємних роз- мірів контузійних вогнищ у процесі лікування. Ðåçóëüòàòè òà îáãîâîðåííÿ На тлі проведеної фармакотерапії в динаміці від- стежувалася її ефективність протягом усього курсу (14 діб) за трьома вищеозначеними параметрами. Рисунок 1 СН 2 ОН СН 2 СН 2 СН 3 СН 3 СН 3 СН 2 N– СНОН OP O O O– 62 ¹ 1 (64) • 2015Ìåäèöèíà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé, ISSN 2224-0586 Îðèãèíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ / Original Researches При визначенні змін рівня порушення свідомос- ті була виявлена позитивна динаміка середнього коефіцієнту ШКГ в обох контрольних групах із ві- рогідно більшим рівнем у групі із використанням Гліатиліну, з помітною позитивною динамікою вже з перших часів лікування та значним наростанням із третьої доби (рис. 2) (р < 0,05). При визначенні внутрішньочерепного тиску визначалась вірогідна різниця в першій і другій групах із більш ефектив- ною нормалізацією у другій (рис. 3) (р < 0,05). Та- кож треба відмітити кореляцію покращення рівня свідомості щодо нормалізації внутрішньомозкового тиску, яка починаючи з третьої доби захворювання разюче відрізнялася в першій та другій групах (рис. 2 та 3) (р < 0,05). Також у процесі лікування було про- ведено серію контрольних СКТ із вимірюванням середнього сумарного об’єму вогнищ мозкової ре- човини та оцінкою його динаміки в процесі лікуван- ня. Дані вимірювання показали значне зменшення вогнища у другій групі порівняно з першою (рис. 4) (р < 0,05), що вкупі з усіма спостережуваними озна- ками свідчить про ефективність комплексної терапії з препаратом Гліатилін порівняно зі стандартною терапією. Застосування базового курсу патогене- тичної й симптоматичної терапії також призводило до позитивної динаміки показників. Таким чином, під впливом лікування препара- том Гліатилін вірогідно позитивна динаміка осно- вних неврологічних та нейрофізіологічних параме- трів відзначена вже на третю добу. Âèñíîâêè В умовах сучасного суспільства на фоні збіль- шення випадків високоенергетичної травми все більш актуальним стає питання розробки та введен- ня у практику таких консервативних та хірургічних методів лікування, що базуються перш за все на інноваційних дослідженнях патогенезу, біохімії та фізіології травматичного ураження головного моз- ку. Новітні дослідження дозволяють моделювати та оцінювати перебіг травматичного ураження голов- ного мозку на клітинному рівні, на рівні біохімічних процесів, що виникають або порушуються у кліти- нах головного мозку внаслідок травми, що, у свою чергу, дозволяє формувати такі протоколи лікуваль- ної тактики, що будуть компенсувати ці патологічні ланцюги або навіть призводити до їх регресу. Експе- риментальним методом була доведена виникаюча у клітинах головного мозку внаслідок біохімічної дез- організації травми недостатність такого важливого нейромедіатора, як ацетилхолін, що, у свою чергу, призводить до поглиблення патологічних реакцій та розростання пенумбри. Одним з ефективних як in vitro, так і in vivo методів компенсування недостат- ності інтрацелюлярних запасів ацетилхоліну є попо- внення резервів речовин, необхідних для його син- тезу, що більш ефективно засвоюються нейронами та дозволяють системам авторегуляції організму корегувати його вміст та компенсувати патологічні втрати та функціональний дефіцит. Одним із таких препаратів є холіну альфосцерат (Гліатилін). Холіну альфосцерат має доведену ефективність при ліку- ванні ішемічних та дегенеративних уражень голов- ного мозку та наслідків перенесеної черепно-моз- кової травми. У нашому дослідженні проведення Рисунок 2. Динаміка середнього коефіцієнту ШКГ у досліджуваних групах 3 5 7 9 11 13 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Перша група Друга група Рисунок 3. Динаміка середнього коефіцієнту ВЧТ 0 5 10 15 20 25 30 35 1 2 3 10 11 Перша група Друга група Рисунок 4. Динаміка розмірів контузійних вогнищ 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Надходження до стаціонару Перша доба фармакотерапії Перший тиждень лікування Другий тиждень Перша група Друга група 63www.mif-ua.com¹ 1 (64) • 2015 Îðèãèíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ / Original Researches динамічного контролю стану пацієнтів із гострим травматичним ураженням головного мозку на фоні включення у лікувальний протокол препарату Глі- атилін дозволило об’єктивізувати клінічну цінність препарату в гострому періоді травматичного ура- ження головного мозку за відсутності показань до оперативного втручання. Ñïèñîê ë³òåðàòóðè 1. Педаченко Е.Г. Современные представления о патогене- зе закрытой черепно-мозговой травмы. — К.: Задруга, 1996. — 282 с. 2. Нейрохирургия. Европейское руководство / Под ред. В. Ар- нольд, У. Ганцер. — 2013. — Т. 1. — 371 с. 3. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма // Медицин- ская газета. — 2000. — № 16. — С. 12-13. 4. Loane D.J., Faden A.I. Neuroprotection for traumatic brain injury: translational challenges and emerging therapeutic strategies // Trends. Pharmacol. Sci. — 2010. — 31. — 596-604. 5. Parnetti L., Mignini F., Tomassoni D., Traini E., Amenta F. Cholinergic precursors in the treatment of cognitive impairment of vascular origin: ineffective approaches or need for re-evaluation? // J. Neurol. Sci. — 2007. — 257. — 264-269. 6. Hoffmeister P.G., Donat C.K., Schuhmann M.U., Voigt C., Wal- ter B., Nieber K., Meixensberger J., Bauer R., Brust P. Traumatic brain in- jury elicits similar alterations in a7 nicotinic receptor density in two different experimental models // Neuromolecular. Med. — 2011. — 13. — 44-53. 7. Bansal V., Ryu S.Y., Lopez N. et al. Vagal stimulation modu- lates inflammation through a ghrelin mediated mechanism in traumat- ic brain injury // Inflammation. — 2011 Mar 1. 8. Mandat T., Wilk A., Manowiec R., Koziarski A., Zieliņski G., Podgorski J.K. Preliminary evaluation of risk and effectiveness of ear- ly choline alphoscerate treatment in craniocerebral injury // Neurol. Neurochir. Pol. — 2003. — 37. — 1231-1238. 9. Harris J.L., Yeh H.W., Choi I.Y., Lee P., Berman N.E., Swerdlow R.H., Craciunas S.C., Brooks W.M. Altered neurochemical profile after traumatic brain injury: (1)H-MRS biomarkers of patho- logical mechanisms // J. Cereb. Blood Flow Metab. — 2012. — 32, № 12. — Р. 2122-34. Отримано 11.01.15 Ïÿòèêîï Â.Î., Êóòîâîé È.Î., Áàáàëÿí Þ.Î., Ñòîãíèé À.Â., Êîòëÿðåâñêèé Þ.Î.1, Ïøåíè÷íûé À.Î.1 Õàðüêîâñêèé íàöèîíàëüíûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò 1ÊÓÇ «Îáëàñòíàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà — öåíòð ýêñòðåííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè è ìåäèöèíû êàòàñòðîô» ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÏÐÅÏÀÐÀÒÀ ÃËÈÀÒÈËÈÍ ÏÐÈ ÊÎÍÑÅÐÂÀÒÈÂÍÎÉ ÔÀÐÌÀÊÎÒÅÐÀÏÈÈ ÒßÆÅËÎÉ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ Ñ ÊÎÍÒÓÇÈÎÍÍÛÌ ÏÎÐÀÆÅÍÈÅÌ ÂÅÙÅÑÒÂÀ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ Резюме. Представлены данные исследования эффек- тивности препарата Глиатилин (холина альфосцерат) в терапии острого периода черепно-мозговой травмы (ЧМТ), ушиба головного мозга тяжелой степени с на- рушением сознания в случае, когда оперативное вмеша- тельство не показано, но есть верифицированные конту- зионные очаги с нарушением сознания. В исследование были включены 40 пациентов (28 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 21 до 63 лет (средний возраст — 42 года) с ЧМТ тяжелой степени. Пациенты были разделены на 2 группы по 20 человек (по 14 мужчин и 6 женщин) согласно назна- ченной терапии. I группа получала стандартизированную метаболическую, противоотечную, антибиотикотерапию и ноотропную терапию. II группа — такую же терапию, дополненную Глиатилином в дозе 1000 мг/сутки внутри- венно капельно. На фоне проведенной фармакотерапии в динамике отслеживалась ее эффективность на протя- жении всего курса (14 суток) по шкале комы Глазго, по данным эпидурального сенсора внутричерепного давле- ния и по данным спиральной компьютерной томограммы головного мозга. Ключевые слова: черепно-мозговая травма, лечение, Глиатилин. Piatykop V.O., Kutovyi I.O., Babalian Yu.O., Stohnii A.V., Kotliarevskyi Yu.O.1, Pshenichnyi A.O.1 Kharkiv National Medical University 1Municipal Healthcare Institution «Regional Clinical Hospital — Center for Emergency Medical Care and Disaster Medicine», Kharkiv, Ukraine APPLICATION OF GLIATILIN IN CONSERVATIVE PHARMACOTHERAPY FOR SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY WITH CEREBRAL CONTUSION Summary. There are provided the data from a study on Glia- tilin (choline alfoscerate) efficacy in the treatment of acute pe- riod of traumatic brain injury, severe brain contusion with im- paired consciousness, when surgery is not indicated, but contu- sion foci with impaired consciousness are detected. The study included 40 patients (28 men and 12 women) aged 21 to 63 years (mean age — 42 years) with severe traumatic brain injury. Patients were divided into 2 groups of 20 people (14 men and 6 women), according to prescribed therapy. I group received standardized metabolic, antiedemic, antibiotic and nootropic therapy. II group— the same therapy with additional intrave- nous fluid drip administration of Gliatilin at a dose of 1000 mg/ day. On the background of pharmacotherapy, we have observed its efficacy in the dynamics throughout the whole course (14 days) by Glasgow Coma Scale, according to the data of epidural intracranial pressure monitoring and spiral computed tomogra- phy of the brain. Key words: traumatic brain injury, treatment, Gliatilin.