Міністерство охорони здоров'я України Асоціація хірургів України Національний інститут хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова КЛІНІЧНА ХІРУРГІЯ № 3 (884) березень 2016 Щомісячний науково—практичний журнал (спеціалізоване видання для лікарів) Заснований у червні 1921 р. Нагороджений «КРИШТАЛЕВИМ РОГОМ ДОСТАТКУ», медалями «ТРУДОВА СЛАВА» та «ЛІДЕР НАЦІОНАЛЬНОГО БІЗНЕСУ» Міжнародної Академії Рейтингових технологій та соціології «Золота Фортуна» Редактор Г. В. Остроумова Коректор О. П. Заржицька Видання включене до міжнародних наукометричних баз SciVerse Scopus, EBSCOhost, Google Scholar та ін. Журнал реферований у PubMed. Затверджений постановою президії ВАК України № 1-05/1 від 10.02.10. Свідоцтво про державну реєстрацію: серія КВ № 1033. Адреса редакції: 03680, м. Київ, МСП-03680, вул. Героїв Севастополя, 30, редакція журналу «Клінічна хірургія». Тел./факс (- 044) 408.18.11, http://hirurgiya.com.ua е - mail: info@hirurgiya.com.ua jcs@fm.com.ua Передплатний індекс 74253 Підписано до друку 27.03.16. Формат 60 х 90/g. Друк офсетний. Папір офсетний. Ум. друк. арк. 10 Обл. вид. арк.9,629. Тираж 1 000. Замов. 102 Видавець ТОВ «Ліга-Інформ» 03680, м. Київ, МСП-03680, вул. Героїв Севастополя, 30. Тел./факс (- 044) 408.18.11. Свідоцтво про внесення до Державного реєстру суб’єктів видавничої справи ДК № 1678 від 04.02.04. Надруковано з готових фотоформ в друкарні ТОВ «Лазурит-Поліграф» 04048, м. Київ, вул. Костянтинівська, 73- Тел./факс (- 044) 463.73.01. Розмноження в будь-якій формі матеріалів, опублікованих в журналі, можливе тільки з письмового дозволу редакції. Відповідальність за зміст рекламних матеріалів несе рекламодавець. © Клінічна хірургія, 2016 © Ліга - Інформ, 2016 ISSN 0023-2130 /А журнал КЛІНІЧНА ХІРУРГІЯ1 КЛІНІЧНА ХІРУРГІЯ № з (884) березень 2016 Головний редактор О. Ю. Усенко Заступники головного редактора С. А Андреєщев М. Ю. Ничитайло РЕДАКЦІЙНА РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ РАДА Л. С. Білянський В. П. Андрющенко С. О. Возіанов Я. С. Березницький В. Г. Гетьман В. В. Бойко О. І. Дронов М. М. Велігоцький М. Ф. Дрюк В. В. Ганжий Я. Л. Заруцький Б. С. Запорожченко М. П. Захараш І. В. Іоффе Г. П. Козинець П. Г. Кондратенко В. М.Копчак І. А Криворучко М. В. Костилєв В. І. Лупальцов О. Г. Котенко О. С. Никоненко А. С. Лаврик В. В. Петрушенко В. В. Лазоришинець В. І. Русин О. С. Ларін В. М. Старосек С. Є. Подпрятов А І. Суходоля А. П. Радзіховський С. Д. Шаповал А. В. Скумс І. М. Шевчук Я. П. Фелештинський П. Д. Фомін В. І. Цимбалюк С. О. ШалІмов П. О. Шкарбан ISSN 0023-21 9 7 7 0 0 2 3 2 1 3 0 0 8 > 9770023213008 http://hirurgiya.com.ua mailto:info@hirurgiya.com.ua mailto:jcs@fm.com.ua з зміст ПРОБЛЕМИ ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ 5-8 Заруцький Я. Д., Ткаченко А. Є. у Особливості перебігу травматичної хвороби у постраждалих за поєднаної краніоабдомінальної травми 9-И Жученко О. П. у Бактеріологічні аспекти гострого апендициту V 12-15 Воробей А. В., Махмудов А. М., Тихон В. К., Высоцкий Ф. М., Сенкевич О. И., Новаковская С. А. Субтотальная колэктомия с мезоректумэктомией в хирургическом лечении болезни Гиршспрунга у взрослых 16-19 Лупальцов В. И. Хирургическое лечение осложненной гастродуоденальной язвы V 20-22 Гаджиев Дж. Н., Аллахвердиев В. А., Сушков С. В., Гаджиев Н. Дж., Ягубова В. И., Лавинская Е. В. Системная цитокинотерапия с применением беталейкина в комплексном лечении острого язвенного гастродуоденального кровотечения 23-25) Васильченко Д. С., Десятерик В. I., Шейко С. О., Зверевич Т. I. Профілактика ускладнень лапароскопічної холецистектомії у пацієнтів при ішемічній хворобі серця /2б-29у Аль Ширафі Мохаммед Авад, Луценко Р. В., Малик С. В. ^ / Факторний аналіз у прогнозуванні інфекційних ускладнень після симультанних оперативних втручань з приводу жовчнокам'яної хвороби 30-32 Леонов В. В., Маюра Н. А., Линдін М. С. Синдром Фітц-Х'ю-Куртіса як передумова виникнення запальних захворювань органів гепатопанкреатобіліарної зони 33-35 Иоффе И. В., Лесной В. В. Морфологические критерии тяжести энтеральной недостаточности при разлитом перитоните для определения последующей тактики лечения больных 36-38 Галич С. П., Симулик Є. В. Роль комп'ютерної томографії при виборі методу абдомінопластики 39-40 Дмитрієв Д. В., Коноплицький В. С. Профілактика післяопераційної гіпералгезії на основі морфологічного обгрунтування методу аналгезії 41-42 Бацак Б. В., Гуменюк Б. Н., Трембовецкая Е. М., Беспалова Е. Я., Фанта С. М. Эффективность радиочастотной абляции аорторенальных симпатических узлов у пациентов при артериальной ^ — г̂ипертензии (43-45 ІСаволюкС.I.,ГорбовецьВ.С.,ХодосВ.А. Порівняльний аналіз результатів ендовазальної лазерної коагуляції та стандартної флебектомії при лікуванні хронічних захворювань вен нижніх кінцівок 46-48 Тронина Е. Ю., Шипулин П. П., Байдан В. И., Севергин В. Е., Байдан В. В., Агеев С. В., Кирилюк А. А., Козяр О. Н., Поляк С. Д., Аграхари А. Возможности современных технологий в лечении эмпиемы плевры 49-50 Перцов В. І., Одностеблиця О. Л., Пономаренко О. В. Сучасні підходи до лікування донорських ран у потерпілих при опіках ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ 51-53 Усенко А. Ю., Косенко Д. К., Савицкая И. М. Изучение морфологических особенностей подчелюстных слюнных желез после резекции желудка в эксперименте 54-57 Герцен Г. П., Се-Фей, Остапчук Р. М., Лесовой А. В., Жеребчук В. В. Сращение дефекта кости под влиянием радиальной экстракорпоральной ударно-волновой терапии в эксперименте 58-61 Гайович В. В., Магомедов А. М., Макаренко О. М., Савосько С. I. Метаболічні зміни скелетних м'язів при травматичному ушкодженні периферійного нерва та аутопластиці в експерименті ОГЛЯДИ ЛІТЕРАТУРИ 62-68 Колесник И. П. Пути улучшения хирургического лечения рака желудка КОРОТКІ ПОВІДОМЛЕННЯ 69-72 Белов С. Г., Тамм Т. П., Мамонтов И. Н., Непомнящий В. В. Перфорация пептической язвы: нестандартные ситуации и нестандартные решения 73-75 Ганжий В В., Колесник И. П., Марусий А. И. Мальротация кишечника у пациента при наличии ущемленной паховой грыжи 76-77 Попадюк О. Я., Грищук О. І., Гінчицький В. Р. Ендоваскулярне припинення ерозивної кровотечі з язикової артерії 78-80 Лігоненко О. В., Дубинський М. В., Безкоровайний О. М., Величко Д. А., Кравців М. І., Ляховський В. І. Спостереження емболії стегнової артерії, спричиненої кулею hirurgiya.com.ua ....... - - — ■ - - - - - Клінічна хірургія. — 2016. — № 3 j У Д К 6 1 6 . 3 3 + 6 1 6 . 3 4 ] - 0 0 2 . 4 4 - 0 8 9 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ В. И. Лупальцов Харьковский национальный медицинский университет SURGICAL TREATMENT OF COMPLICATED GASTRODUOOENAL ULCER V. I. Lupahltsov Kharkov National Medical University Я зва желудка и ДПК — рас­ пространенное заболева­ ние, по данным мировой статистики, ее выявляют у 6 — 10% взрослого населения [1 — 3]. Как справедливо отметил В. Г. Пере- дерий [4], она по-прежнему про­ должает держать в напряжении не только гастроэнтерологов, но и вра­ чей широкого профиля, в том числе хирургов. Надежды гастроэнтероло­ гов на эффективность новых прин­ ципов медикаментозного лечения, применения Н2—блокаторов, инги­ биторов протонной помпы, антиге- ликобактерной терапии при поло- жительном тесте с уреазой не оп­ равдались, число больных, у кото­ рых диагностируют ГДЯ, не только не уменьшилось, но имеет тенден­ цию к увеличению, при стойком из­ лечении лишь 35 — 40% из них. Стратегия гастроэнтерологов с пре­ имущественным применением кон­ сервативного лечения больных п о поводу ГДЯ обусловила устойчивую тенденцию к уменьшению частоты выполнения плановых оператив­ ных вмешательств в 2 — 2,5 раза и увеличению числа больных с ос­ ложненными формами (перфора­ ция, кровотечение, пилородуоде- нальный стеноз — ПДС, пенетрация, малигнизация), требующих приме­ нения оперативного п о с о б и я . По данным литературы при на- личии ГДА префорацию или крово- течение выявляют у 3 - 30% больных[5-7], в том числе у 25-50 % из них эти осложнения сочетаются одно с другим и/или с ПДС, при этом операция в объеме простого зашивания перфоративного отвер­ стия оказывается неадекватной. Реферат Обобщены результаты оперативного лечения 437 больных по поводу осложнен­ ной гастродуоденальной язвы (ГДЯ). Представлены современные взгляды на проблему консервативной терапии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Для консервативного лечения ГДЯ необходим разумный индивидуальный подход с определенными сроками. Реальный путь улучшения результатов лече­ ния больных — это сочетание эффективного консервативного лечения с своевре­ менным установлением показаний к плановому оперативному лечению до воз­ никновения опасных осложнений. К л ю ч е в ы е с л о в а : гастродуоденальная язва; осложнения; показания к оператив­ ному лечению; выбор метода операции. Abstract Results of operative treatment of 437 patients with complicated gastroduodenal ulcer were summarized. The modern views on the problem of conservative therapy for gas­ troduodenal ulcer were presented. A rational individual approach with a certain terms is necessary for conservative treatment of gastroduodenal ulcer. A real way for improve­ ment of the patients treatment results — it is a combination of effective conservative treatment with a timely established indications for a planned operative treatment before dangerous complications occur. K e y w o rd s : gastroduodenal ulcer; complications; indications for operative treatment; choice of the operation method. Хирургическое устранение толь­ ко осложнений недостаточно эф­ фективно вследствие неадекватнос­ ти медикаментозного лечения по­ сле операции, которое у большинст­ ва больных не проводят и з-за его высокой стоимости. Все это обосно­ вывает целесообразность выполне­ ния первично—радикальных хи­ рургических вмешательств. Все изложенное свидетельствует о необходимости пересмотра так- тики лечения больных по поводу хронической ГДЯ. Гастроэнтеролог совместно с врачом—эндоскопис­ том и хирургом на основе анализа морфологических изменений в би- оптатах, подтверждающих переход процесса в хронический, должны выработать четкие показания к своевременному хирургическому лечению таких больных. Проведен ретроспективный ана­ лиз результатов хирургического ле­ чения 437 больных по поводу ГДЯ, осложненной у 298 (68,2%) из них — перфорацией, у 82 (18,8%) — желу­ дочно-кишечным кровотечением, У 39 (8,9%) — ПДС в стадии деком­ пенсации, у 18 (4,1%) — малигниза­ цией язвы желудка. Возраст большинства пациентов от 13 до 40 лет, что свидетельствова­ ло о важном социальном значении проблемы. Большинство больных лечились и наблюдались у гастроэн­ теролога в течение от 3 до 18 лет. Комплексное консервативное лечение проводили амбулаторно и в условиях стационара, оно включало Н2—блокаторы, ингибиторы про­ тонной помпы, антигеликобактер- ные препараты при положительном тесте с уреазой. === Клінічна хірургія. — 2016. — № 3 = hirurgiya.com.ua При госпитализации у большин­ ства больных выявлены клиничес­ кие признаки перфорации язвы. Свободный газ по данным обзорной рентгенографии органов брюшной полости обнаружен у 69,9% боль­ ных. При отрицательном результате обзорной рентгенографии органов брюшной полости, но при наличии клинических признаков перфора­ ции, проводили гастродуоденофиб- роскопию с пневмогастрографией (проба Хенельта), в сложных диа­ гностических ситуациях — с инсуф- фляцией воздуха в кратер язвы. Пе­ ритонит выявлен у 151 (52,3%) боль­ ного, в том числе диффузный — у 118 (78,1%), разлитой — у 33 (20,9%). У 141 (47,3%) больного язва локали­ зовалась в ДПК, у 157 — в различных частях желудка. При выборе метода оперативно­ го пособия учитывали сроки с мо­ мента перфорации, распространен­ ность, характер и фазу перитонита, возраст пациента, наличие сопутст­ вующих заболеваний жизненно важных систем, локализацию язвы, наличие других осложнений ГДЯ, в частности, ПДС и др. В настоящее время основными методами хирургического лечения перфоративной язвы являются за­ шивание перфоративного отвер­ стия, иссечение язвенного субстра­ та, дополненное селективной про­ ксимальной ваготомией (СПВ) или без нее, резекция желудка. Зашивание перфоративного от­ верстия осуществлено у 48 (16,1%) больных. Показаниями к его выпол­ нению были тяжелое состояние больного, обусловленное наруше­ нием функций витальных систем и распространенностью перитонита, перфорация "немых" язв при отсут­ ствии язвенного анамнеза. Органосохраняющие операции выполнены по поводу язвы ДПК и пилородуоденальной зоны. Пре­ имущество отдавали СПВ, которая применена у 141 больного. Выпол­ нению СПВ предшествовало иссече­ ние язвенного субстрата с сохране­ нием нерва Латарже. При инфильт­ рации пилородуоденальной зоны язву иссекали по Джадду—Хорсли. У 64 больных произведена селектив­ ная ваготомия, у 22 — простое иссе­ чение язвы. Резекция желудка выполнена у 23 больных. Умерли 6 (2,01%) больных, 4 из них госпитализированы в позд­ ние сроки с разлитым перитонитом, 2 — от легочно—сердечной недо­ статочности. На высоте язвенного кровотече­ ния оперированы 14 больных, 9 из них — в условиях высокого опера­ ционного риска. Несмотря на со­ вершенствование эндоскопических методов контроля гемостаза и лече­ ния, частота рецидивного кровоте­ чения, в том числе профузного, практически не уменьшается и со­ ставляет в среднем 20% [1]. Оперативное вмешательство у таких больных ограничивали пере­ вязкой левой желудочной артерии, кровоточащего сосуда и выполне­ нием стволовой ваготомии. У 3 больных осуществлено иссечение язвенного субстрата по Джадду- Хорсли с СПВ, у 2 — резекция желуд­ ка по Бильрот—I по поводу кровоте­ чения из пилородуоденальной язвы, осложненного ПДС в стадии суб­ компенсации. Основным методом хирургичес­ кого лечения больных при локали­ зации язвы в пилородуоденальной зоне, осложненной кровотечением, после его остановки было иссече­ ние язвы, дополненное СПВ у 37 (54,4%) больных, которое выполня­ ли на 12—14—е сутки после компен­ сации кровопотери и полного вос­ становления жизненно важных функций организма. При локализа­ ции язвы в желудке выполняли его первичную резекцию у 28 (41,2%) больных. При сложности мобилиза­ ции пилороампулярного сегмента осуществляли резекцию по Биль­ рот—II. У 3 больных при возникновении язвенного кровотечения возникло предположение о злокачественном перерождении язвы. По данным ли­ тературы, частота малигнизации язв желудка может достигать 15 — 20%, а морфологическое подтверждение этого в неотложной ситуации не всегда возможно. Однако эндоско­ пические признаки: диаметр более 2,3 см, глубина изъязвления, л окал и- зация ближе к большой кривизне, неровные (бугристые) приподня­ тые и ригидные края язвы, инфильт­ рация стенки желудка, отсутствие перистальтики в периульцфозной зоне, а также данные интраопераци- онной ревизии (инвазия серозной оболочки в области язвы и окружа­ ющих анатомических структурах, каменистая плотность язвенного кратера, ригидность стенки желудка в периульцерозной зоне, увеличе­ ние ригидных лимфатических уз­ лов) — позволяют хирургу с высо­ кой вероятностью предположить наличие онкологического процесса [7]. У 2 пациентов пожилого возрас­ та, у которых сопутствующие забо­ левания не позволяли выполнить радикальное вмешательство, приме­ нили паллиативные пособия. ПДС в структуре осложнений ГДЯ составляет от 10 до 63,5%, в среднем 5 — 30%, частота ПДС в ста­ дии декомпенсации — от 5 до 15% [8, 9]. По данным рандомизированных исследований, наличие ПДС любой стадии является показанием к опе­ ративному лечению. Летальность при хирургическом лечении ПДС в стадии декомпенсации составляет 0,75 — 6,25%. По поводу ПДС в ста­ дии декомпенсации выполняют ре­ зекционные, органосохраняющие и пилороразрушающие вмешательст­ ва, летальность составляет от 0,75% — при применении органосохраня­ ющих до 6,25% — резекционных ме­ тодов. Поскольку хирургия ГДЯ и ее ос­ ложнений вышла за пределы специ­ ализированных хирургических кли­ ник, рекомендации ученых должны быть основаны именно на выполне­ нии оперативных вмешательств ши­ роким кругом хирургов, а публикуе­ мые рекомендации по тактическому выбору метода хирургического по­ собия — на объективных принци­ пах выполнения в условиях лечеб­ ных учреждений. Рекомендации о направлении таких больных в круп­ ные (специализированные) клини­ ки не всегда выполнимы. Считаем, что рекомендации о хирургической тактике у таких больных следует рассматривать на курсах повыше­ ния квалификации, которые необ- hirurgiya.com.ua Клінічна хірургія. — 2016. — № 3 = ходимо организовывать на базе крупных хирургических клиник. При выборе метода хирургичес­ кого лечения больных по поводу ПДС следует учитывать стадию сте­ ноза, результаты оценки моторно— эвакуаторной функции желудка, то­ нус его стенки, морфофункцио­ нальное состояние желудка на осно­ вании анализа материала биопсии, взятой во время эндоскопии, и био- птатов слизистой оболочки пери- ульцерозной зоны. Учитывают так­ же стоимость лечения и качество жизни пациентов после операции. У 39 больных, оперированных по поводу осложненных ГДЯ и ПДС, методом выбора была резекция же­ лудка, преимущественно по Биль- рот—I, выполненная у 27 из них. У 3 пациентов при тяжелых сопутству­ ющих заболеваниях выполнены паллиативные вмешательства с на­ ложением гастроэнтероанастомоза, операция, хотя и не воздействует на патогенетические звенья заболева­ ния, однако обеспечивает устране­ ние стаза желудка и спасает жизнь больному. У 9 больных при рубцово—яз­ венном стенозе, обусловленном яз­ вой ДПК, после коррекции наруше­ ний водно—электролитного балан­ са, подавления процессов брожения и электростимуляции моторно— эвакуаторной функции желудка вы­ полнены органосберегающие опе­ рации — СПВ с дуоденопластикой по Финнею. Течение послеопераци­ онного периода без осложнений. Приведенные наблюдения свиде­ тельствуют о более широком ис­ пользовании органосохраняющих операций по поводу ПДС. Вместе с тем, учитывая длительность подго­ товки больных к операции и объем технических средств, сегодня нель­ зя рекомендовать такие оператив­ ные пособия широкому кругу хи­ рургов, их следует применять в крупных клинических центрах. У 18 больных обнаружена малиг- низированная язва желудка. Следует отметит^ что малигнизация) язв же­ лудка наблюдают довольно часто. По мнению ведущих ученых, часто­ та злокачественного перерождения язв желудка составляет 10 — 14%. И хотя клинические симптомы ран­ них стадий рака из язвы недостаточ­ но изучены, большинство специа­ листов считают ранними признака­ ми рака, возникшего из язвы желуд­ ка, ухудшение состояния больного, утрату аппетита, отвращение к мяс­ ной пище, снижение кислотности. Острая боль в надчревной области, обычно усиливающаяся после еды, становится тупой, отмечают утомля­ емость после обычной нагрузки, признаки анемии. И хотя перечисленные признаки не являются обязательными при ус­ тановлении диагноза, при их соче­ тании возможно предположить ра­ ковое перерождение язвы желудка и провести более тщательное целена­ правленное обследование больного для исключения такого диагноза. Трудности диагностики подтверж­ дены результатами наблюдений крупнейших клиник мира, частота диагностических ошибок при ма- лигнизации язв желудка составляет от 10 до 15%. При каллезной язве же­ лудка частота ее малигнизации бо­ лее высокая, поэтому динамическое наблюдение за больными должно быть более тщательным, чтобы не пропустить начальные стадии ее пе­ рерождения. Установлению правильного диа­ гноза способствует своевременное применение дополнительных мето­ дов исследования, в том числе рент­ генологического и гастрофибро- скопии, при которой возможно не только обследовать все отделы же­ лудка, но и взять биопсию для после­ дующего цитологического исследо­ вания. В некоторых странах в связи с трудностями своевременной диа­ гностики малигнизации язв желудка рекомендуют у таких больных при­ менять более активную хирургичес­ кую тактику. Так, гастроэнтерологи из клиники Мейо разработали та­ кую тактику лечения больных по по­ воду язвы желудка: больного при на­ личии "свежей" язвы желудка госпи­ тализируют на 2 нед, в течение кото­ рых проводят интенсивную тера­ пию. При неэффективности лече­ ния рекомендуют выполнение опе­ рации. При уменьшении диаметра язвенной ниши на 50 — 70% и рег­ рессе клинических проявлений продолжают медикаментозную те­ рапию под контролем рентгеноло­ гического исследования и гастро- фиброскопии в течение 3 — 6 — 12 мес, в последующем 1 — 2 раза в год проводят обследование, лечение и наблюдение. Академик А. А Шалимов полагал, что имеющиеся в распоряжении врача методы диагностики — кли­ нические, рентгенологические, ла­ бораторные, гастроскопические, цитологические — не гарантируют распознавание начальных стадий злокачественного перерождения хронической язвы желудка. Только раннее оперативное вмешательство обеспечивает значительное улучше­ ние результатов лечения хроничес­ кой язвы, а, следовательно, и рака, возникшего из язвы. Наличие длительно существую­ щей язвенной ниши диаметром бо­ лее 2,3 см, особенно у больных в воз­ расте старше 50 — 60 лет, требует особого внимания врача [10]. В та­ кой ситуации, учитывая опасность образования рака из каллезной яз­ вы, лучше выполнить резекцию же­ лудка. По мнению С. С. Юдина [11], при язве желудка продолжительность консервативного лечения нужно уменьшать тем увереннее, чем боль­ ше язва, чем глубже ниша, чем стар­ ше больной и чем ниже кислот­ ность. Проблемы хирургической такти­ ки при ГДЯ далеки от своего реше­ ния. Нет единого мнения относи­ тельно объема и вида оперативного вмешательства, степени его радика­ лизма. В ургентной хирургии при лечении осложненных язв п о - прежнему широко используют пал­ лиативные вмешательства с высо­ кой частотой осложнений и леталь­ ностью. При увеличении частоты воз­ никновения язвы желудка и ДПК, ее осложнений и распространенности среди населения работоспособного возраста первостепенной государ­ ственной задачей является улучше­ ние качества лечения, уменьшение частоты выполнения экстренных = Клінічна хірургія. — 2016. — № З hirurgiya.com.ua операций. Достичь этого можно пу­ тем оптимального сочетания эф­ фективного консервативного лече­ ния и выполнения плановых опера­ ций. Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о труднос­ тях выполнения оперативных вме­ шательств у больных по поводу ос­ ложненной ГДЯ, особенно у ослаб­ ленных больных, пожилого возрас­ та. Практика показывает, что чрез­ мерно длительное, порой безуспеш­ ное, консервативное лечение при неизбежном в последующем опера­ тивном вмешательстве связано с большим риском для больного. Консервативное лечение обяза­ тельно у больных при ГДЯ. Однако успехи хирургии в лечении таких больных свидетельствуют, что для любого консервативного лечения должны быть разумные сроки и ин­ дивидуальный подход. Одним из ре­ альных путей улучшения результа­ тов лечения больных по поводу ГДЯ должно быть своевременное уста­ новление показаний к плановому оперативному вмешательству, до возникновения жизненно опасных осложнений. ЛИТЕРАТУРА 1. Тактика хирургического лечения язвенной болезни на совре­ менном этапе / В. Ф. Саенко, Б. С. Полинкевич, Ю. А. Дибро- ва, А. А. Пустовит// Клін. хірургія. — 2003. — № 3. — С. 5 — 8. 2. Горбунов В. Н. Осложненные гигантские пилородуоденальные язвы: клиническая картина, диагностика, хирургическое лече­ ние / В. Н. Горбунов, Э. Ш. Нагиев, Е. В. Столярчук // Вестн. хирург, гастроэнтерологии. — 2009. — № 3. — С. 63 — 69. 3. Дурлештер В. М. Тактика лечения больных декомпенсирован­ ным рубцово—язвенным стенозом двенадцатиперстной киш­ ки / В. М. Дурлештер, М. Т. Дидичов, Г. К. Карипиди // Кубан. науч. мед. вестн. — 2013. — № 7. — С. 81 — 86. 4. Передерий В. Г. Язвенная болезнь или пептическая язва / В. Г. Передерий. — К., 1997. — 158 с. 5. Лупальцов В. И. Осложнения язвенной болезни желудка и две­ надцатиперстной кишки / В. И. Лупальцов. — К.: Лига — Ин- форм, 2009. — 133 с. 6. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки: диагностика и хирургическое лечение / В. В. Бойко, М. П. Брусницына, В. П. Далавурак, В. К. Логачев // Харк. хірург, школа. - 2006. - № 2. — С. 12 - 14. 7. Дистальная резекция желудка в неотложной хирургии гастро­ дуоденальных язв / В. К. Гостищев, М. А. Евсеев, Г. А. Голо­ вин, Г. Б. Ивахов // Общая хирургия. — 2010. — № 9. — С. 22 - 3 0 . 8. Бондарев Г. А. Динамика осложнений язвенной болезни в Кур­ ской области за 20 лет / Г. А. Бондарев // Материалы Всерос. конф. хирургов "Современные проблемы экстренного и пла­ нового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки". — Саратов, 2003. — С. 3. 9. Радикальная дуоденоп ласти ка как универсальная технология хирургической коррекции двенадцатиперстной кишки при яз­ венном стенозе/ С. Р. Генрих, В. И. Оноприев, Г. К. Карипиди, А. Н. Пахилина // Материалы Всерос. конференции хирургов "Современные проблемы экстренного и планового хирурги­ ческого лечения больных язвенной болезнью желудка и две­ надцатиперстной кишки". — Саратов, 2003. — С. 241. 10. Мельников А. В. Клиника рака желудка / А. В. Мельников. — М.: Медгиз, 1960. — 368 с. 11. Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии / С. С. Юдин. — М.: Медгиз, 1955. — 272 с. = = hirurgiya.com.ua Клінічна хірургія. — 2016. — № 3 =