Особливості діагностики та прогнозування перебігу ХОЗЛ на сучасному етапі.
Харківський національний медичний університет.
Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини №2 та медсестринства
Болокадзе Є.О.
Ключові слова: хронічна обструктивна хвороба легень, стаж паління, функція зовнішнього дихання, альфа1антитрипсин

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) на теперішній час є однією з основних причин смертності у світі. Істотну роль у виникненні ХОЗЛ грає паління, несприятливі фактори праці, хронічні запальні процеси бронхолегеневої системи, генетична схильність. Так, проведений аналіз даних свідчить, що паління та тенденція до зниження рівню А1АТ у сироватці крові у хворих на ХОЗЛ можуть призводити до прогресування  симптомів хвороби у вигляді зниження показників ФЗД, толерантності до фізичного навантаження.

Особенности диагностики и прогнозирования течения ХОБЛ на современном этапе.
Харьковский национальный медицинский университет.
Кафедра пропедевтики внутренней медицины № 2 и медсестринства
Болокадзе Е.А.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, стаж курения, функция внешнего дыхания, альфа1антитрипсин

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время является одной из основных причин смертности в мире. Существенную роль в возникновении ХОБЛ играет курение, неблагоприятные факторы труда, хронические воспалительные процессы бронхолегочной системы, генетическая предрасположенность. Так, проведенный анализ данных показывает, что курение и тенденция к снижению уровня А1АТ в сыворотке крови у больных ХОБЛ могут приводить к прогрессированию симптомов болезни в виде снижения показателей ФВД, толерантности к физической нагрузке

Features of the diagnosis and prognosis of COPD today.
Kharkiv National Medical University.
Chair of Propedeutic Internal Medicine № 2 and nursing
Bolokadze E
Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, smoking, lung function, alfa1antytrypsyn
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) at present is a major cause of mortality in the world. Important role in causing COPD are smoking, poor occupations factors, chronic bronchopulmonary inflammation, genetic predisposition. Thus, the analysis of data shows that smoking and the downward trend in the level of A1AT in the serum of patients with COPD may lead to the progression of symptoms  and decline of  PFT, exercise tolerance

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) вже сьогодні займає 4 місце у світовому «рейтингу» основних причин смертності. Її «випереджають» тільки хвороби серцево-судинної системи, інфекційні (ВІЛ СНІД) і ракові захворювання. За статистикою, в Україні від хронічної обструктивної хвороби легень страждає близько 6% населення. У зв'язку з тим, що ХОЗЛ розвивається досить повільно, найчастіше її діагностують у людей у віці 40 років і старше [1,2]. ХОЗЛ - запалення дихальних шляхів, для якого характерно стійке порушення руху повітря. Саме в цей діагноз сьогодні включені відомі терміни «хронічний бронхіт» та «емфізема легенів». Частка ХОЗЛ як однієї з провідних причин смерті постійно збільшується.  При цьому суспільство мало знає про цю проблемі, а за витратами на наукові дослідження ХОЗЛ знаходиться на 13-му місці. Серед усіх хворих на ХОЗЛ тільки у половини встановлений діагноз. Це захворювання має величезний економічний впливав: за даними 2011 року, 1/5 частину причин втрати трудоспоможності займає ХОЗЛ, середній вік виходу на пенсію при цій патології зменшений на 11 років [3−5]. ХОЗЛ на теперішній час представляє медичний, соціальний і економічний збиток для всього світового суспільства, який, можливо, ще більш виражений в нашій країні.
Типовими симптомами хвороби є кашель з виділенням мокротиння (слизу) та регулярні проблеми з диханням (задишка). Головна особливість хвороби: «простий» кашель з часом прогресує в гостру і хронічну дихальну недостатність, а задишка починає завдавати істотного дискомфорту. У підсумку у третини хворих на ХОЗЛ розвивається апное − зупинка дихання уві сні [6−7].
Серед основних факторів ризику професійної природи, значення яких встановлено, найбільш шкідливими є пил, що містить кадмій і кремній [8]. Професії з підвищеним ризиком розвитку ХОЗЛ  це шахтарі та будівельники, робота яких передбачає контакт з цементом, робочі металургійної промисловості ( гаряча обробка металів),  залізничники, робітники, зайняті переробкою зерна, бавовни і виробництвом паперу. Але на першому місці стоїть гірничодобувна промисловість. Так, серед робітників вугільної промисловості збільшується число осіб із захворюваннями легенів пилової етіології, не тільки як професійної патології а й також і ХОЗЛ [1,8−10]. Слід підкреслити, що куріння може підсилювати несприятливу дію професійних факторів, так і є самостійним негативним чинноком розвитку ХОЗЛ .
Слід памятати, що істотну роль у виникненні ХОЗЛ грає генетична схильність. На це вказує той факт, що не всі, хто тривало палить, стають хворими на ХОЗЛ. В даний час єдиною добре вивченою генетичної патологією, що веде до ХОЗЛ, є дефіцит α1−антитрипсину (А1АТ ), який призводить до розвитку емфіземи, хронічної обструкції та формування бронхоектазів [ 11−13]. Але внесок цієї причини у формування когорти хворих на ХОЗЛ значно менший, ніж куріння. Так, у США серед хворих ХОЗЛ вроджений дефіцит А1АТ виявляється менш, ніж в 1 % випадків.
Однак початок хвороби прискорюється курінням. Задишка з'являється до 40− річного віку у курців, і на 10−15 років пізніше – у осіб, що не палять [12−14].

Обєкт та методи дослідження
Нами було обстежено 47 хворих на ХОЗЛ, що знаходились на стаціонарному лікуванні у пульмонологічному відділенні Харківської обласної лікарні на базі кафедри пропедевтики внутрішньї медицини №2 та медсестринства Харківського національного медичного університету. Контрольну групу склали 12 практично здорові особи з числа волонтерів. Групу порівняння склали 10 осіб з хронічним бронхітом та бронхіальною астмою. Діагноз ХОЗЛ встановлювали згідно з наказом МОЗ України № 128 від 19.03.2007р., що відповідає рубриці  J44 в МКХ-10 згідно статистичної звітної документації, а також згідно «Глобальній Ініціативі по ХОЗЛ» (GOLD), 2011р. У ході загального обстеження визначали антропометричні дані − зріст, масу тіла, окружність талії та обчислювали індекс маси тіла (ІМТ). Стаж паління оцінювали у кількості пачко−років, що розраховували за формулою (кількість цигарок × тривалість паління ∕  20). 
	Проводили анкетування хворих на ХОЗЛ (шкала САT, MMRC), а також тест з 6−хвилинною ходою (6MWT).
	При дослідженні ФЗД найбільш доступними, інформативними показниками для оцінки вираженості обструкції дихальних шляхів, ступеня тяжкості і прогресування ХОЗЛ є об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), форсована життєва ємкість легень (ФЖЄЛ) та співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ. Діагностичним критерієм ХОЗЛ згідно рекомендаціям вважали зменшення ОФВ1 < 80% від належних у поєднанні з ОФВ1/ФЖЄЛ < 70%, що вказує нa неповністю зворотну бронхообструкцію. 
	 Також проводили дослідження альфа−1антитрипсину (А1АТ) у сухому зразку крові. 
	Так,   до основної групи увійшли 16 чоловіків (72%) та 8 жінок (28%), середній вік яких склав 65,3±4,2 роки (чоловіки 67,4±3,9 жінки 64,7±4,1 відповідно). Контрольну групу склали 8 чоловіків (68%) та 4 жінки (32 %) середній вік яких склав 67,2±3,7 роки (чоловіки 68,3±3,6 жінки 65,1±2,8 відповідно). Хворі основной групи страждали на ХОЗЛ II та  III ст тяжкості. Так на ХОЗЛ II ст страждали 10 пацієнтів (7 чоловіків та 3 жінок) та на ХОЗЛ III ст 14 пацієнтів (9 чоловіків та 5 жінок). Практично всі пацієнти скаржились на наявність кашлю зі скудним виділенням харкотиння та задишку різного ступеню вираженості. 
	Нами був проведений аналіз даних стосовно стажу паління, ИМТ, даних ФЗД, 6MWT,  MMRC та CAT (табл.1). Хворих основної групи ми розподілили на 2 групи−1 гр це пацієнти з ХОЗЛ II ст, 2гр це пацієнти з ХОЗЛ III ст

Табл.1
Показники стажу паління, ІМТ, ФЗД, 6MWT, MMRC, САТ
показники	Основна група	Контрольна група	
	1 група (n=10)	2 група(n=14)	(n=12)	
Паління (пачко−років)	28,1±2,4*
	35,7±3,6*	5,9±4,7	
	Чоловіки−36,4±3,1
Жінки−25,3±2,6		
ІМТ (кг∕м2)	25,8±1,7	20,6±3,1*	25,6±1,9	
	Чоловіки−23,9±2,1
Жінки−26,3±1,9		
ФЗД (% від належного)	ОФВ1−79,6±1,3
ЖЕЛ−86,4±2,6	ОФВ1−54,6±2,4*
ЖЕЛ−60,1±1,6*	ОФВ1−82,4±0,6
ЖЕЛ−94,9±2,3	
6MWT	252,3±26,4*
Чоловіки−249,4±22,5
Жінки−263,6±13,6	147,8±17,9*
Чоловіки−137,2±11,6
Жінки−179,9±12,3	352,6±19,4
Чоловіки−374,5±20,6
Жінки−179,9±12,3	
MMRC	
2ст−4 хворих (35%)
3ст−6 хворих (65%)

2ст−4 хворих (20%)
3ст−10 хворих (80%)

	----	
CAT (бали)	Чоловіки−27±2
Жінки−30±2	Чоловіки−18±4*
Жінки−19±2*	Чоловіки−31±2
Жінки−36±2	
*−р<0,05 у порівнянні з показниками контрольної групи

Так, оцінюючи отримані данні, слід зазначити, що розбіжності були статистично достовірними у порівнянні з показниками контрольної групи за наступними параметрами: стаж паління у хворих на ХОЗЛ II та III гр значно перебільшував групу контролю, показники ІМТ та ФЗД у хворих 2 групи були значно нижчими у порівнянні з контрольною, в той час як толерантність до фізичного навантаження у хворих 1 та 2 групи однаково нижчі за контрольну. Оцінюючи такий симптом, як задишку згідно шкали MMRC можна відмітити, що вона спстерігалась практично однаково вираженою  незалежно від стадії хвороби та статі пацієнтів. Оціночний тест САТ вказав на достовірні розбіжності у хворих на ХОЗЛ III ст − результати були статичтично нижчими за групу контролю. 
Також нами було проведено дослідження рівню А1АТ у хворих на ХОЗЛ  II ст та III ст в залежності від стажу паління, ІМТ та показників ФЗД. (табл 2). З цією метою ми дослідили 23 пацієнта з ХОЗЛ та розподілили їх також за аналогією попередньої таблиці на 2 групи − 1 гр це 11 хворих з ХОЗЛ  II ст  та 2 гр це хворі з ХОЗЛ III ст, групу порівнянні склали 10 осіб.
									Табл.2
Показники стажу паління, ІМТ, ФЗД та рівню А1АТ
показники	Основна група	Група порівняння	
	1 група (n=11)	2 група(n=12)	(n=10)	
Паління (пачко−років)	11,3±2,4*
	27,4±4,2*	3,6±2,4	
ІМТ (кг∕м2)	24,5±1,2	19,9±2,5*	26,4±1,4	
ФЗД (% від належного)	ОФВ1−75,2±1,3
ЖЕЛ−82,2±2,7	ОФВ1−56,3±2,7*
ЖЕЛ−63,2±1,8*	ОФВ1−85,5±0,9
ЖЕЛ−90,1±1,3	
А1АТ(μмоль∕л)	0,432±4,7*	0,397±5,1*	0,643±3,2	
*−р<0,05 у порівнянні з показниками  групи порівняння

Найгірші показники ФЗД спостерігались у хворих 2 гр, також у хворих цієї групи були найнижчими показники ІМТ на тлі тривалого стажу паління. Також спостерігалась тенденція до зниження рівню А1АТ у сироватці крові у хворих на ХОЗЛ у порівнянні з групою порівняння, хоча ций показник в усіх досліджуваних випадках був не нижчим за нормальні показники. 
Висновки : довготривалий стаж паління та тенденція до зниження IMT  та рівню А1АТ у сироватці крові у хворих на ХОЗЛ можуть розглядуватись як предиктори прогресування хвороби у вигляді зниження показників ФЗД, толерантності до фізичного навантаження та прогресування симптомів легеневої недостатності.

Література:
1.	Фещенко Ю.I  Глобальная инициатива по ХОЗЛ. / Фещенко Ю.I. − K.:    Український пульмонологічний журнал. − 2012.−  № 2. − C. 6−8
2.	Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Last updated 2013. www.goldcopd.org/. 
3.	Buist A. S. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study / Buist A. S., McBurnie M. A., Vollmer W. M.  Lancet. 2007. −Vol. 370 − Р. 741–750. 
4.	Stanford R. H. Cost of chronic obstructive pulmonary disease in the emergency department and hospital: an analysis of administrative data from 218 US hospitals / Stanford R. H., Shen Y., McLaughlin T. Treat Respir Med. −2006.−Т.5.−Р. 343–349. 
5.	C. Stey. The effect of oral N-acetylcysteine in chronic bronchitis: a quantative systematic review / C. Stey., J. Steurer, S. Bachmann.  Eur. Respir. J. – 2000. – Vol.16. – P. 253 – 262.
6.	 Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease / Hurst J. R., Vestbo J., Anzueto A.[et al. ] // N Engl J Med. − 2010.− Vol. 363.− P. 1128–1138. 
7.	Фещенко Ю.И., Яшина Л.А. Хроническое обструктивное заболевание легких // DOKTOR. – 2004. - №2. – С. 27 – 30.
8.	Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии (Белая книга) // Русс. Мед. журн. – 2004. - №1. – С.53 – 58.
9.	Veeramachaneni S.B., Sethi S. Pathogenesis of bacterial exacerbations of COPD. // COPD − 2006. −  №3. − Р. 109–115.
10.	 Celli B. R., Barnes P. J. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Eur Respir J. −2007.−Vol.29.− P. 1224–1238. 
11.	Calverley P., Pauwels R., Vestbo J.  Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial // Lancet.− 2003.− Vol. 361. − P. 449–456. 
12.	Calverley P. M., Anderson J. A., Celli B. et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease // N Engl J Med. − 2007.− Vol. 356. − P. 775–789. 
13.	Моногарова Н.Е.,  Мороз Т.В., А.А. Минаев А.А.  Недостаточность альфа−1−антитрипсина // новости фармации и медицины. − 2009. −Т.304 − С.76−79
14.	Wedzicha J. A., Calverley P. M., Seemungal T. A., Hagan G., Ansari Z., Stockley R. A. The prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations by salmeterol/fluticasone propionate or tiotropium bromide // Am J Respir Crit Care Med. − 2008. − Vol.177. − P.19–26. 

Недостаточность альфа-1-антитрипсина

	

Болокадзе Євгенія Олександрівна
м Харків вул Мирна 3 А кв 18
тел 0662806391
bolokadze77@yandex.ru