ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Скронево-нижньощелепні суглоби (СНЩС) є невід’ємною частиною щелепно-лицевої ділянки (Пузин М.Н.,1997; Хватова В.А.,1996). Особливості будови СНЩС та їх розташування, взаємозв’язок поміж собою залежать від внутрішньосуглобових взаємовідносин, стану щелепно-лицевої ділянки, тонусу навколишніх м’язів (Дудій П.Ф.,1996; Иванов А.С.,1984; Персон Р.С.,1965; Хватова В.А.,19820). Ці обставини викликають досить високу частоту захворювань СНЩС: від 20 % до 67 % серед дорослого населення (Яворская Е.С., 1997Я). Однією з найбільш поширених патологій СНЩС є м’язово-суглобова дисфункція СНЩС (МСД СНЩС) (Хватова В.А. 1996, 1997; Гринин В.М., Максимовский Ю.М.,1998; Хватова В.А., Спутников А.А., 1998), яка визначається як порушення роботи жувальних м’язів та синхронної функції елементів обох зчленувань (Трезубов В.Н., Мицкевич И.И., 1996), що має велику розповсюдженість (до 63 % пацієнтів, які звертаються за стоматологічною допомогою) та різномаїття клінічних проявів [Егоров П.М., Карапетян И.С., 1978; Петросов Ю.А.,1981; Ильин А.А., 1989; Трезубов В.Н., Мицкевич И.И., 1996). Вважають, що однією з основних причин розвитку МСД є порушення співвідношень анатомічних структур СНЩС внаслідок неузгодженого скорочення жувальних м’язів, макро- та мікротравм, що у кінцевому випадку призводить до розвитку дистрофічних процесів у тканинах суглобу (Хватова В.А., 1989).
При виборі методу лікування, лікарі, як правило, більшу увагу приділяють симптомам дисфункції (біль, ляскіт, тріск та інші), не надаючи значення виду дисфункції та психомоторному аспекту,  як одним з провідних ланок цієї патології (Сёмкин В.А., Рабухина Н.А., Рассадин А.М., 1998; Мірза А.І., 2000).
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом ініціативної роботи Української медичної стоматологічної академії: “Механізми пошкодження зубощелепної системи, резистентність організму і обґрунтування засобів профілактики, терапії і реабілітації основних стоматологічних захворювань (№ держреєстрації 0197 U 018550). 
Мета зазначеної теми. Підвищити ефективність консервативної терапії МСД СНЩС у загальному комплексі лікувальних заходів у цієї категорії хворих. Для досягнення поставленої мети вирішувались такі завдання:
1. 	Провести клінічне вивчення проявів МСД СНЩС . 
2. 	Відтворити модель дистрофічно-деструктивного процесу у тканинах СНЩС. Здійснити аналіз морфологічних та біохімічних змін у хрящах СНСЩ при цьому.
3. Вивчити в експерименті вплив коректорів метаболізму солкосерілу та вермілату на пошкодені поверхні СНЩС.
4. Розробити схему лікувальних заходів згідно ступеня проявлення дисфункційних порушень у клініці.
5. Впровадити у практику методи лікування хворих МСД СНЩС в залежності від ступеня прояву дисфункційних порушень.
Об’єкт дослідження. Функціональні і морфологічні порушення в периартикулярних тканинах та у скронево-нижньощелепному суглобі при м’язово-суглобовій дисфункції.
Предмет дослідження. Корекція функціональних порушень у скронево-нижньощелепному суглобі при м’язово-суглобовій дисфункції.
Методи дослідження. 1. Клінічні: загальні, приватні, спеціальні. 2. Експериментальні (моделювання дистрофічно-деструктивного процесу у скронево-нижньощелепному суглобі, лікування порушень внутрішньосуглобовими ін’єкціями солкосерилу або вермілату; морфологічні та гістологічні дослідження тканин скронево-нижньощелепного суглобу; біохімічні дослідження тканин СНЩС та сироватки крові)
Наукова новизна одержаних результатів. На підставі клінічних, біохімічних електроміографічних, рентгенологічних даних та аналізу показників краніомандибулярного індексу Helkimo відокремлені основні категорії хворих, що страждають на м’язово-суглобову дисфункцію СНЩС: з переважанням м’язового фактора дисфункції, сполучення м’язового та суглобового факторів та з переважанням суглобового фактора дисфункції.
Розроблена та відтворена експериментальна модель дистрофічно-деструктивного процесу у СНЩС, з морфологічною та біохімічною оцінкою змін у тканинах суглобових хрящів. Вперше встановлений хондропротективний та хондростимулюючий вплив солкосерілу та вермілату як коректорів метаболізму на суглобові тканини в умовах моделювання дистрофічно-деструктивного процесу у СНЩС.
Розроблені та науково обґрунтовані способи терапії МСД СНЩС в залежності від ступеня проявів дисфункційних порушень.
Практичне значення одержаних результатів. 
Розроблені критерії що до необхідності відокремлення у клініці МСД м’язової дисфункції, м’язово-суглобової дисфункції та суглобово-м’язової дисфункції, що має принципове значення для призначення лікувальних заходів для окремих категорій хворих.
Розроблений та впроваджений метод експериментального моделювання дистрофічно-деструктивного процесу у СНЩС може бути використаний при оцінці лікувально-профілактичної та лікувальної дії медикаментозних препаратів на тканини суглобових поверхонь.
Експериментально доведені хондропротективні та хондростимулюючі властивості коректорів метаболізму солкосерілу та вермілату на дистрофічно змінені поверхні суглобів. 
Розроблена методика терапії МСД СНЩС у залежності від ступеня проявлення дисфункціональних порушень, яка може з успіхом використана в умовах будь-якого стоматологічного закладу.
Матеріали досліджень впроваджені в учбовий процес на кафедрі хірургічної стоматології з курсом основ стоматології медичного факультету, на кафедрі пропедевтики хірургічної стоматології та пластичної хірургії Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава), на кафедрі дитячої хірургічної стоматології Харківського ДМУ, на кафедрі терапевтичної стоматології з курсом ПДО Донецького ДМУ ім. М. Горького. 
Спосіб консервативного лікування дисфункції скронево-нижньощелепного суглобу впроваджений на базі хірургічного відділення  Полтавської обласної клінічної стоматологічної поліклініки, в залізничній клінічній лікарні станції Полтава-Південна, на базі 23-ї міської дитячої лікарні (м. Харків), на базі дитячого щелепно-лицевого відділення Харківської міської клінічної лікарні швидкої допомоги ім. проф. В.І.Мещанінова, на базі Донецької міської лікарні №1.
Матеріали експериментальних досліджень впроваджені в лабораторії патоморфології та експериментальної патології та лабораторії біохімії експериментального моделювання Харківського НДІ травматології та ортопедії ім. проф. М.І. Сітенка.
Особистий внесок здобувача. В процесі виконання дисертації автором самостійно відібрано і здійснено аналіз літератури, проведено обстеження та лікування 98 хворих. Автором самостійно розроблені та впроваджені схеми лікування МСД СНЩС у хворих з різним видом її прояву. Спільно з лабораторіями патогістоморфології, експериментальної патології та лабораторією біохімії експериментального моделювання Харківського НДІ травматології та ортопедії ім. проф. М.І.Сітенка* розроблена та впроваджена модель дистрофічно-деструктивного процесу у СНЩС (Позитивне рішення № 98105587 від 18.05.2000. на видачу Патенту України), вивчений стан суглобових хрящів СНЩС кролів в умовах дистрофічно-деструктивного процесу. Обробка, інтерпретація отриманих

________________
*Автор висловлює глибоку вдячність завідуючий лабораторією патогістоморфології, експериментальної патології д.б.н., професору Дедух Н.В. та завідуючий лабораторією біохімії експериментального моделювання  цього закладу д.б.н., професору Тимошенко О.П. за методичну та практичну допомогу. 
результатів експериментальних та клінічних досліджень виконані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації.  Матеріали дисертації викладені та обговорені на I-ій Республіканській конференції “Современная стоматология и челюстно-лицевая хирургия” (м. Київ,1998), на Науково-практичній конференції, присвяченій 20-ччю стоматологічного факультету Харківського Державного медичного університету “Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии” (м.Харків, 1998), на Пленумі асоціації стоматологів України та на науково-практичній конференції “Основні стоматолoгічні захворювання, їх профілактика та лікування” (м. Одеса, 1998), на III- му Міжнародному конґресі студентів та молодих вчених (м. Тернопіль, 1999), на засіданні апробаційної ради N 2 “Стоматологія” УМСА (м. Полтава, 1999).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них 3 у виданнях, ліцензованих ВАК України. За темою роботи отримано Позитивне рішення № 971051000 від 20.10.97 на видачу Патенту України та Позитивне рішення № 98105587 від 18.05.2000. на видачу Патенту України., затверджено 2 рацпропозиції.
Об’єм та структура роботи. Дисертація викладена на 203 сторінках принтерного тексту і складається із вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Робота ілюстрована 45 таблицями і 53 малюнками. До бібліографії занесено 196 джерел, 52 з яких – іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ  ЗМІСТ  РОБОТИ
Об’єкти та методи клінічних досліджень. Для вирішення поставлених завдань проведений комплекс клінічних та параклінічних досліджень  98 хворих: 25 чоловіків та 73 жінок. Вік хворих від 22 до 50 років. Хворі не мали ортопедичної патології. Інтактну групу склали 20 здорових осіб того ж віку, які не мали в анамнезі захворювань зубів, травм щелепно-лицевої ділянки, захворювань ЛОР - органів, СНЩС. Обстеження проводили згідно розробленій схемі з використанням загальних, приватних та спеціальних методів досліджень.
І.Загальні дослідження  включали аналіз скарг хворих, анамнезу захворювання та життя, наявність або відсутність супутніх захворювань, стан кістково-м’язового апарату. Особливу увагу звертали на  характер умов праці та життя  хворих та їх вплив на психоемоційний стан. Вивчали загальний аналіз сечі та аналіз сечі на наявність цукру, загальний аналіз крові, аналіз крові на цукор, ревмопроби. Детально вивчали стоматологічний статус та стан СНЩС загальноприйнятими 
прийомами. Консультували хворих у ортопеда-стоматолога, терапевта-стоматолога, ревматолога, невропатолога, при необхідності - у психотерапевта.
ІІ Приватні дослідження. Серед клінічних приватних методів обстеження у всіх хворих використовували функціональні проби Петросова Ю.О. та Іл’їної-Маркосян І.П. (1986). Проводили рентгенографічні досліди обох СНЩС до (73 чол.) і після (66 чол.) лікування, використовуючи апарат “Діагномакс М-125”.
 ІІІ Спеціальні дослідження 1. Оцінку  виду та тяжкості МСД СНЩС, результатів лікування у всіх хворих проводили згідно переліку симптомів з відображенням їх у балах - індекс Helkimo (1974).  
2. Для оцінки функціонального стану жувальної мускулатури  вивчали біоелектричну активність жувальних та скроневих м’язів до (118 досліджень) та після (62 дослідження) проведення курсу лікування. При ЕМГ дослідженнях застосовували поверхневі стандартні електроди, які розташовували на моторній ділянці м’язів. Посилення та реєстрацію ЕМГ здійснювали на чотирьохканальному електроміографі “Медікор-400”(УНР). Запис та кількісний аналіз отриманих даних проводили на комп’ютері “Daewoo” за допомогою комп’ютерної програми, розробленої в УМСА [В.В. Рубаненко, М.М. Кучеренко, 1993].
 3. Для виявлення та об’єктивної оцінки відповідної реакції організму до навколишнього середовища у 65 хворих та 20 здорових хворих застосовували спосіб визначення адаптаційного процесу за методом Гаркаві Л.Х. та співавт. (1990). Методика основана на визначенні відсоткового вмісту формених елементів периферичної крові, насамперед лімфоцитів, у лейкоцитарній формулі: реакції тренування відповідає їх нижня частина зони норм (21-27 %); реакція активації характеризується кількістю лімфоцитів у межах верхньої половини норми або вище  її (28 - 45 %); стану хронічного стресу відповідає кількість лімфоцитів нижче 20 %.
4. Враховуючи  негативний вплив різного роду нейрогенних подразників на слинні залози, вивчали швидкість секреції слини (Рибалов О.В., 1995). Для цього збирали ротову рідину натщесерце на протязі 10 хвилин в градуйовані пробірки.
Доведено, що функціональні зміни нервової системи визначає не тільки кількісний, але й якісний склад слини (Борисенко Ю.В., 1993). При цьому значна увага приділяється  загальній протеолітичній активності, антитриптичній активності ротової рідини, амілолітичної активності слини, вмісту загальний сіалових кислот у ротовій рідині (Тарасенко Л.М.,1998)
Загальну протеолітічну активність ротової рідини визначали за методом Мура і Штейна (Анасашвили А.Ц., 1983). Антитриптичну активність ротової рідини визначали за методом К.Н. Веремеєнко (1988). Активність (-амілази ротової рідини в умовних одиницях визначали за принципом Вольгеймута, (1988). Вміст вiльних сіалових кислот у ротовій рідині визначали уніфікованим методом Гесса (1982).
Об’єкти та методи експериментальних досліджень. Експериментальна частина досліджень була виконана на обох СНЩС-ах 46 статево зрілих кролів породи Шиншила віком 6 місяців, обох статей, вагою 3,1 + 0,25кг. Згідно з метою та завданнями роботи була розроблена модель дистрофічно-деструктивного (Д-Д) процесу у СНЩС у 40 кролів. В подальшому методами патогістологічної оцінки та біохімічного аналізу у 12 кролів вивчено вплив солкосерилу та у 12 кролів вплив ін’єкційної форми вермілату при їх місцевому введенні на стан суглобових тканин. На протязі всього експерименту тканини правого СНЩС підлягли патогістологічному, а тканини лівого СНЩС - біохімічному аналізам. У якості контролю були СНЩС 6 інтактних тварин.
 Методи експериментальних досліджень. Модель Д-Д процесу була відтворена шляхом введення у порожнину кожного СНЩС по 0,5 мл. 2,5 % емульсії гідрокортизону на протязі 7 діб (Позитивне рішення № 98105587 від 18.05.2000. на видачу Патенту України). Лікування порушень, які були викликані дією гідрокортизону, починали через 7 діб внутрішньосуглобовими ін’єкціями солкосерилу або вермілату, використовуючи класичну схему введення коректорів метаболізму (Дедух Н.В. та співавт., 1992): по 0,5 мл у кожний суглоб з інтервалом 4 доби. Всього 5 ін’єкцій кожного препарату на кожний суглоб. 
Морфологічні дослідження СНЩС. Макроскопічний та мікроскопічний аналіз тканин СНЩС проводили після виведення тварин з експерименту та випрепарування СНЩС. Оцінювали стан усіх компонентів суглобу: суглобової головки, суглобового диску, суглобової ямки та суглобового горбика, звертали увагу на блиск та колір, відмічали наявність або відсутність крововиливів та ерозій, цілісність покриття. Матеріал для патогістологічного дослідження фіксували у 10 % нейтральному розчині формаліну, декальцинували у 5 % розчині азотної кислоти, зневоднювали спиртами, поступово підвищуючи їх концентрацію та заливали целоідіном. Зрізи товщиною 7-10 мкм забарвлювали  гематоксіліном та еозіном, по ван Гізон. Аналіз та фотографування матеріалу проводили під мікроскопами Ratenow та МБІ-6.  
 	Біохімічні дослідження тканин СНЩС. та сироватки крові.  У зразках хрящів СНЩС тварин визначали вміст проліну, оксіпроліну (як показників вмісту колагенових білків); гексозаміну, гексуронових кіслот, фракцій  глікозаміногліканів, тирозину (як компонентів органічного матриксу хряща). Для більш наочної характеристики матеріалу нами використані деякі коефіцієнти, зокрема, щодо відношення кількості сульфатованих фракцій глікозаміногліканів до несульфатованих, оксіпроліну до проліну,  та кількості усіх дослідних компонентів позаклітинного матриксу та кількості тирозину (Леонтьева Ф.С.,1984, Л.І. Слуцький,  1969). 
В сироватці крові тварин визначали вміст глікопротеідів за методикою С.Я. Штейнберг, Я.Н. Даценко (1962), концентрацію загальних хондроітінсульфатів - за методикою Ю.Ю. Лапса та Л.І Слуцького (1975), фракційний склад ГАГ сироватки крові - за методикою М.Р. Штерна з співавторами (1982). 
Тварини виводились з експерименту на 7, 14 та 21 добу (по 6 кролів у кожній серії), застосовуючи гексеналовий наркоз. 
Результати клінічних та експериментальних досліджень підлягали математично-статистичному аналізу за допомогою метода варіаційної статистики з застосуванням критерію t - Стьюдента – Фішера.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ
При спостереженні за 98 хворими на МСД СНЩС згідно клінічних проявів надало можливості виділити три групи хворих: з легким ступенем дисфункції (13 чоловік), з середнім ступенем дисфункції (29 чоловік), з тяжким ступенем дисфункції (56 чоловік).
 Аналіз результатів загальних, приватних та спеціальних методів  дослідження  нами доведено, що домінуюча роль у формуванні дисфункції СНЩС легкого ступеня (13 чоловік) належить м’язовому компоненту. Порушення функції самого суглобу було опосередковано. Основні клінічні прояви полягали у наявності болю у ділянках жувальних м’язів, утрудненням при відкриванні роту після довготривалої перерви, при відкушуванні їжі. В анамнезі у 10 хворих відмічено механічну травму суглобу при широкому відкриванні роту (після лікування або видалення молярів, відкушування великого шматка їжі та інше).
Рентгенологічно у більшої кількості (8) хворих цієї категорії були відсутні зміни з боку складових суглобу, суглобова щілина мала серпоподібну або клиноподібну форми з рівномірною шириною У більшої кількості хворих (12) суглобова головка знаходилась у ділянці заднього ската горбика. За індексом Helkimo середній бал у хворих з легким ступенем МСД склав 2,8 + 0,28.
Аналіз ЕМГ скроневих та власне жувальних м’язів у цих хворих (10 чоловік) виявив порушення у динамічних циклах,при незмінному циклі вольового стиснення та жувального періоду. Тож констатувався розвиток довготривалого стомлення окремих м’язових волокон, значне зниження їх функційних можливостей як результат розвитку порушення метаболічних процесів у  них (Герасименко М.Ю., 1988).
 Вивчення функціонального стану слинних залоз у хворих з м’язовою формою МСД показало, що швидкість секреції слини  у них у середньому склала 8,4 + 0,2 мл за 10 хв. (у здорових – 9,2 + 0,1 мл. за 10 хв.). У біохімічних показниках ротової рідини, які відображають вірогідність стресорних реакцій, у цієї групи хворих спостерігались певні зміни, хоча вони достовірно не відрізнялись від показників здорових осіб. 
У хворих цієї групи психоемоційний стан за Гаркавi Л.Х. вiдносився до реакції тренування (9 чоловік) та активації (2 чоловіка), що свідчило відповідну реакцію на дію слабких та середньої сили нервових подразників, що підтверджує попередні фiзiологiчнi та бiохiмiчнi дослідження ротової рідини.
Для середнього ступеня прояву МСД СНЩС (29 хворих) характерним є м’язово-суглобовий ґенез дисфункції. Основною клінічною ознакою у цієї групи хворих був ниючий та гострий біль у ділянках уражених суглобів на фоні інтенсивного болю у всіх м’язах, який виникав під час вживання їжі, при рухах нижньої щелепи, незначне обмеження відкривання рота, періодичне виникнення клацання та хрусту у СНЩС. В анамнезі у більшості хворих відмічено части нервові зриви.
Рентгенологічно у 13 чоловік виявлялось нерівномірне звуження суглобової щілини, у 4 - спостерігали рівномірне зменшення головки ураженого суглобу контури головки приймали вигляд прямокутника. У 12 хворих значних анатомічних змін з боку всіх компонентів СНЩС не було. Середній бал індексу Helkimo середній бал у цій групі склав 7,36 + 0,28.
Аналіз ЕМГ скроневих та власне жувальних м’язів хворих цієї групи виявив достовiрнi порушення у динамічних циклах стиснення та жувального періоду, нерівномірний розподіл навантаження на різні групи м’язів обох боків та збільшення кількості уражених м’язових волокон. Мав місце розвиток хронічного втомлення м’язів.
Швидкість секреції слини у цих хворих знижувалась до 4,6 + 0,1 мл. за 10 хв. Біохімічні показники ротової рідини достовірно відрізнялись від показників у здорових осіб: загальна протеолітична активність ротової рідини зменшувалась до 0,56 + 0,01 ммоль/мл/хв. (р < 0,01), амілалітична активність знижувалась до 516,3 + 6,5 уо. (р < 0,01), антитриптична активність зростала до 234,4 + 10,4 ммоль/мл/хв. (р < 0,01), вміст вільних сіалових кислот підвищувався у середньому до 50,7 + 6,3 мг/л (р < 0,01), що констатувало наслідки залишкових реакцій на психоемоцiйнi подразники.
   	Підтвердженням напруження психоемоційного стану хворих цієї групи за Л.Х. Гаркавi є збільшення кількості осіб із станом хронічного стресу (17 чол.) та реакції активації (6 чол.), що. Свідчило про тривалий час перебувала під впливом подразників сильної емоційної дії.
Для хворих із тяжкім (56 чол.) перебігом МСД СНЩС провідним є суглобовий фактор дисфункційних прояв. Характерними клінічними симптомами у хворих цієї групи була наявність інтенсивного болю у ділянці ураженого суглобу на фоні незначного болю у ділянках жувальних м’язів під час навантаження на суглоб, під час рухів нижньої щелепи, значне обмеження відкривання рота (до 30мм), бокових та передніх рухів (до 0-3мм), тимчасове блокування або вивих суглобової головки, суглобовий шум, що супроводжувалось клацанням, як у здоровому так і у ураженому суглобах. В анамнезі (43 чол.) відмічалась травма нижньої щелепи.
На рентгенограмах СНЩС хворих цієї групи визначалось нерiвномiрне звуження суглобової щілини у 9 осіб, зміни форми суглобових головок у 10 хворих, наявність деструктивних змін суглобової поверхні (нерiвностi, деформацiї) спостерігали у 14 хворих. Суглобовий горбик у більшої кількості  спостережень (23 чол.) був згладжений. У цих хворих індекс  Helkimo склав 16, 03 + 0,9.
Аналіз показників ЕМГ скроневих та власне жувальних м’язів хворих фіксував незначну стабілізацію біоелектричної активності на сформованому рівні у скроневих м’язах і високий рівень ураження більшої кількості м’язових волокон жувальних м’язів. Тобто на цьому етапі перебігу дисфункції на фоні сформованої хронічної втоми м’язів відбувається “закріплення” патологічного функціювання усіх груп жувальних м’язів. 
 Швидкість секреції слини у хворих цієї групи  у середньому склала 5,2 + 0,02 мл. за 10 хв. Біохімічні дослідження ротової рідини виявив достовірну (р < 0,01) відмінність загальної протеолітичної активності (0,32 + 0,05 ммоль/мл/хв) від показників у здорових осіб,  значне зниження активності -амілази ротової рідини до 375,4 + 4,5 уо. (р < 0,01), зростання антитриптичної активності у середньому до 273,5 + 9,2 ммоль/мл/хв. (р < 0,01), та вмісту вільних сіалових кислот у середньому до  68,2 + 8,6 мг/л  (р< 0,01). 
Психоемоційний стан пацієнтів цієї групи за Гаркавi Л.Х. характеризувався наявністю у більшої кількості хворих (50 чол.) хронічного психоемоційного напруження, що співпадає з показниками функціонального стану  слинних залоз та значним порушенням бiохiмiчних процесiв у порожнині рота.
У хворих на МСД СНЩС з тяжким ступенем прояву розвиток патологічного процесу можна уявити у вигляді наступної схеми. На фоні механічних пошкоджень, психоемоцiйної травми та інших несприятливих моментів розвивається дискоординацiя м’язових скорочень (дійсна м’язова дисфункція), яка веде до дистабiлiзацiї внутрiшньосуглобових взаємовідносин (м’язово-суглобова дисфункцiя), що відображається на структурних змiнах у зв’язочно-капсулярному та власно суглобовому апараті. Органiчнi зміни суглобових поверхонь, що виникають, з супутніми клiнiчними симптомами м’язово-суглобової дисфункції треба вiдносити до остеоартрозу – деструктивно-дистрофічному процесу. М’язово-суглобова дисфункцiя при цьому стає другорядною (симптомом).
У зв’язку з вiдсутнiстю на сьогодення адекватних методiв лiкування саме тяжких форм МСД СНЩС (якi не мають протетичних етiологiчних факторiв), цiльоспрямовані на пошкоджені тканин суглобових поверхонь, ми провели серію експерiментальних дослiджень цього направлення.
На відтвореній моделі деструктивно-дистрофічного процесу в СНЩС кроля з характерними морфологічними та біохімічними змінами у покривних тканинах всіх компонентів суглобу здійснили оцінку дії широко відомого препарату солкосерилу та препарату вермілат, які належать до коректорів метаболізму.  
При введенні солкосерилу у хрящі суглобової головки виявлялось відновлення рівномірного розподілу хондроцитів у зоні волокнистого хряща, у  камбіальному  шарі  щільність клітин наближалась до такої ж у інтактних тварин, що свідчить про стимулюючу дію солкосерила на  процеси проліферації хондробластів. У суглобовому хрящі горбика знайдено зменшення  осередків дистрофії та деструкції. У кальцифікованому  суглобовому  хрящі - відновлення трабекулярної сітки. У  суглобовому диску щільність клітин була  високою.  
 	Біохімічні показники впливу солкосерилу на дистрофічно змінені тканини скронево-нижньощелепного суглобу  показали збільшення рівня проліну, що свідчило про синхронність процесів як біосинтезу колагену, так і його созрівання. Нормалізувався рівень тирозину, змінилось співвідношення гексозамінів та гексуронових кислот в напрямку до збільшення останніх, що свідчить про посилення утворення протеогліканів.
 	При введенні вермілату в усіх компонентах хрящового покриття СНЩС не спостерігалось особливих відмінностей у порівнянні з гістологічною картиною при введенні солкосерилу. 
Біохімічні показники впливу вермілату на дистрофічно змінені тканини скронево-нижньощелепного суглобу показали припинення  патологічного процесу  та  втрату органічного компонента суглобового хряща. 
Таким чином, солкосерил та вермілат здійснють хондропротективний та хондростимулюючий вплив на суглобові покриття головки та горбика, при цьому знижуються прояви патологічних процесів дистрофії та деструкції. Препарати можуть бути використані у комплексній терапії захворювань суглобів з метою корекції метаболізму у суглобових хрящах. 

Лікування хворих на МСД СНЩС проводили відповідно ступеня проявів дисфункціональних порушень у СНЩС і з урахуванням адаптаційної реакції організму особисто кожного хворого (Позитивне рішення № 97105100 від 20. 10. 97. на видачу Патенту України).
Хворим з легким ступенем прояву МСД призначали лікування, спрямоване на релаксацію жувальних м’язів та перебудову міостатичного рефлексів: масаж груп жувальних м’язів, масаж коміркової зони, режим поведінки та функціональну м’язову терапію за Міняєвою В.О., Сергеєвою Т.А. (1989), міостатичний комплекс за Рубіновим І.С. (1968) та  втирання в ділянку СНЩС бутадіонової або індометацинової мазей. Проводили електрофорез знеболюючих засобів (2% розчин лідокаїну або 5 % розчин новокаїну), з медичною жовчу на ділянку СНЩС або призначали курс діадинамотерапії (до 7 процедур). Тривалість лікування хворих цім курсом складала 1-2 місяця.
У хворих із середнім ступенем прояву МСД лікування було спрямоване на зняття напруження у жувальних м’язах та больового симптому, блокуванні безконтрольного навантаження на всі компоненти суглобу, перебудову міостатичних рефлексів, корекції емоційного напруження. Для цього призначали імобілізацію нижньої щелепи під час сну за допомогою підборідної пращі, масаж груп жувальних м’язів та м’язів спини, курс периартикулярних ін’єкцій 2 % розчину лідокаїну, функціональна м’язова терапія за Міняєвою В.О., Сегреєвою Т.А., міостатичний комплекс за Рубіновим І.С., діадинамічні струми до 10 процедур. За рекомендаціями психотерапевта хворі  проходили курс психотерапії та опановували методику аутотренинга, а також призначався курс прийому пірацетаму по 0,2 х 3 рази на добу на протязі 4 тижнів. Тривалість курсу лікування у цій групі у середньому склала 3 місяці. Хворі із середнім ступенем прояву МСД СНЩС потребували проведення лікувально-профілактичних заходів 2 рази на рік. 
В комплекс патогенетичного лікування хворих з тяжким перебігом МСД СНЩС поряд з імобілізацією нижньої щелепи під час сну за допомогою підборідної пращі, масажем груп жувальних м’язів та м’язів спини, функціональною м’язовою терапією за Міняєвою В.О., Сегреєвою Т.А., міостатичним комплексом за Рубіновим І.С., курсом  діадинамотерапії до 10 процедур, проводили корекцію внутрішньосуглобового метаболізму та внутрішньосуглобових порушень. З цією метою на фоні периартикулярних ін’єкцій 2 % розчину лідокаїну проводили курс внутрішньосуглобових ін’єкцій солкосерилу по 0,5 мл 1 раз на тиждень на протязі 6 тижнів. Значна кількість пацієнтів (53) після консультацій та рекомендацій психотерапевта призначали курс пірацетаму за загальноприйнятою схемою на протязі 1 місяця.
Віддалені результати спостережень у 13 хворих з легким ступенем прояву МСД  через 2,5-3 роки  після закінчення курсу лікування не виявили у 10 з них ніяких порушень у дiлянцi СНЩС. Почуття періодичного незначного напруження у ділянках жувальних м’язів спостерігалось у 3 хворих. Показники загальних, приватних та клінічних спеціальних методів обстеження наближалися до норми.
Результати регулярного лікування 18 хворих з середнiм ступенем прояву МСД СНЩС через 2,5-3 роки показали, що одужання наступило у 12 (66,7 %), покращення – у 5 (27,8 %), стан без змін залишився у 1 (5,5 %) хворих. В той же час у групі хворих, які не отримували регулярного лікування покращення стану виявлено у 27,3 %, без змін – у 36,4 %, погіршення - у 36,4 % спостережень.
Результати лікування 46 хворих з тяжким ступенем МСД СНЩС через 2,5 – 3 роки, які регулярно отримували призначений курс лікувальних заходів виявили, що одужання наступило у 29 хворих ( 63,1%), покращення - у 10 (21,7%), без змін залишився стан у 4 хворих (8,7 %), погіршення відмічено у 3 (6,5 %). Хворі, які не отримували рекомендованого лікування (10 чол.) покращення в локальному статусі спостерігалось у 2 (20 %), без змін залишився стан у 5 (50 %), погіршення стану наступило у 3 (30 %).
Таким чином, враховуючи послідовність патогенетичних факторів в розвитку різного ступеня важкості МСД СНЩС від звичайної м’язової дисфункції до м’язової-суглобової, а потім до суглобової (до остеоартрозу) тактика лікувальних заходів у хворих з цією патологією в клініці хірургічної стоматології повинна виходити із стратегії адаптаційних механізмів. При цьому комплексна корекція порушень цих механізмів на самому ранньому етапі їх розвитку.
Перевагою запропонованих методів лікування МСД СНЩС, особливо з середнім та важким ступенем важкості є: 
1. Забезпечення міорелаксації жувальних м’язів та наслідків стресорних впливів в умовах будь якого лікувального закладу.
2. Відновлення пошкоджених суглобових поверхонь коректорами метаболізму хрящової тканини.
3. Виключення тривалого впливу на тканини порожнини рота: ортопедичної апаратури.
4. Скорочення термінів лікування за умов суворого дотримування принципів диспансерного забезпечення цих хворих.
Незначна кількість негативних результатів, відсутність ускладнень, довготривалий лікувальний ефект без рецидивів захворювання доводить доцільність використання розроблених методик консервативної терапії МСД СНЩС у загальному комплексі лікувальних заходів у цього контингенту хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в обґрунтуванні та вдосконаленні консервативних методів лікування в комплексній терапії дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба

1.	У м’язово-суглобовій дисфункції СНЩС (МСД СНЩС) слід відрізняти м’язову дисфункцію (легкий ступінь прояву), м’язово-суглобову дисфункцію (середній ступінь прояву) та суглобову дисфункцію (тяжкій ступінь прояву), які супроводжуються різним ступенем зниження функціональних можливостей жувальних м’язів, зміною співвідношення суглобових поверхонь, падінням швидкості секреції слини та зміною її біохімічних показників в напрямку зменшення загальної протеолітічної активності – амілази, зростанням вмісту вільних сіалових кислот та антитриптичної активності, що відображає взаємозв’язок та взаємообумовленість ступеня дисфункціональних проявлень та рівень психоемоційного напруження хворих.
2.	Гідрокортизон при введенні кролям у порожнину СНЩС (по 0,5 мл 2,5 % емульсії протягом 7 діб) викликає комплекс деструктивних змін у хрящових компонентах суглобу у вигляді порушення рельєфу охрястя та камбіального шару хондроцитів. Біохімічні зміни полягають у порушенні формування структурних компонентів колагенових волокон та структури сумчато-звязувального апарату суглобу.
3.	Коректори метаболізму (солкосерил та вермілат) чинять хондропротективну та хондростимулюючу дії на пошкоджені хрящі суглобових поверхонь суглобової головки та суглобового горбика у вигляді активної проліферації камбіального шару хондробластів та знижують явища  процесів  деструкції колагенових волокон.
4.	Розроблений, апробований та впроваджений у практичну охорону здоров’я патогенетичний комплекс лікувального  впливу для хворих на МСД СНЩС з різним ступенем важкості: при легкому ступені (м’язова дисфункція) лікування було спрямовано на релаксацію жувальних м’язів та перебудову міостатичних рефлексів; при середньому ступені (м’язово-суглобова дисфункція) – на усунення больового симптому та напруження у жувальних м’язах, блокуванні безконтрольного навантаження на всі компоненти суглобу, перебудову міостатичних рефлексів, корекцію емоційного напруження хворого; тяжкому ступені (остеоартрозі) комплекс доповнювався курсом внутрішньосуглобових ін’єкцій солкосерилу з метою корекції внутрішньосуглобового метаболізму та внутрішньосуглобових порушень (Позитивне рішення № 971051000 від 20.10.97 на видачу Патенту України).
5.	Впроваджене у практику охорони здоров’я патогенетичне диференційоване лікування хворих на МСД СНЩС дозволило отримати позитивні результати у 100 % пацієнтів з легким ступенем, у 94,5 % хворих із середнім ступенем та у 84,8 % пацієнтів із важким ступенем дисфункції. Диспансерне забезпечення пацієнтів на МСД СНЩС є найбільш оптимальною формою оздоровлення цього контингенту хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.	Хворі на МСД СНЩС повинні складати окрему диспансерну групу і знаходитись під наглядом стоматологів-ортопедів, хірургів-стоматологів, невропатологів, нейростоматологів та артрологів. Лікування хворих на МСД СНЩС повинно проводитись диференційно з урахуванням ступеня вираженості функціональних порушень.
2.	З метою об’єктивної оцінки перебігу ступенів прояву МСД та вибору лікувальних заходів доцільне визначення психоемоційного стану хворих з МСД СНЩС.
3.	Враховуючи хондростимуляційний та хондропротективний вплив солкосерилу на пошкоджені хрящі суглобових поверхонь, необхідне його застосування у хворих з тяжким ступенем прояву МСД СНЩС (остеоартрозом) по 0,5 мл. Внутрішньосуглобово 1 раз на тиждень, протягом 6 тижнів.
4.	Профілактика МСД СНЩС повинна полягати у заходах особистого та загального характеру: своєчасне звернення до лікаря у випадку появи симптомів дисфункції, особистий контроль рухів нижньої щелепи, вживання різноманітної їжі; позбавлення шкідливих звичок, які зазвичай супроводжують різні психоемоційні та фізичні навантаження (стиснення щелеп, зсунення нижньої щелепи вперед та вбік та інші), запобігання різного роду психоемоційних розладів. Профілактикою розвитку МСД СНЩС є своєчасне виявлення функціональних порушень у м’язові-суглобовому апараті шляхом проведення профілактичних оглядів на прийомах лікарів різного профілю: терапевтів-стоматологів, артрологів, виявлення порушень опоно-рухового апарату їх лікування.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛIКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ
1.	Спосіб експериментального моделювання деструктивно-дистрофічного процесу в скронево-нижньощелепному суглобі - Позитивне рішення № 98105587 від 18. 05. 2000 р. на видачу Патент України. (співавт. Дедух Н.В., Рибалов О.В.)
2.	Експериментальне моделювання деструктивно-дистрофічного процесу в скронево-нижньоще- лепному суглобі // Новини стоматології - 1999, № 2. - С.63- 64. (співавт. Рибалов О.В., Дедух Н.В.)
3.	Особенности морфологической организации височно-нижнечелюстного сустава кролика // Проблеми екології та медицини - 1999, № 1-2 .- С.97-99.
4.	Патогенетичний підхід у комплексному лікуванні хворих з різним ступенем прояви м’язово-суглобової дисфункції скронево-нижньощелепного суглобу //  Проблеми екології та медицини - 1999, № 3-4.-С.77-78.
5.	Реабилитация больных мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава // Современная стоматология и челюстно-лицевая хирургия:  Сборник тезисов І Республиканской конференции (Киев, 15-16 января 1998 г.).- Киев, 1998.- С. 198-199. (співавт. Рибалов О.В.)
6.	Общие и местные факторы в патогенезе дисфункций височно-нижнечелюстного сустава // Современная стоматология и челюстно-лицевая хирургия: Сборник тезисов І Республиканской конференции (Киев, 15-16 января 1998).- Киев, 1998.- С.209.
7.	Биохимические изменения тканей височно-нижнечелюстных суставов кроликов при экспериментальном моделировании деструктивно-дистрофического процесса // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии: Сборник тезисов юбилейной конференции, посвященной 20-летию стоматологического факультета  ХГМУ (Харьков, 9 января 1998).- Харьков, 1998.- С.80. (співавт. Дедух Н.В., Тимошенко О.П, Рибалов О.В.).
8.	Состояние суставных хрящей височно-нижнечелюстных суставов кроликов при введении в полость суставов 2,5 % эмульсии гидрокортизона // Міжнародний медичний конгрес студентів та молодих учених: Тези доповідей  (Тернопіль, 19-21 травня 1999 р).-Тернопіль, 1999.- С.338-339.
9. Спосіб лікування дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба.- Позитивне рішення № 97105100. -20.10.1997 р. про видачу Патенту України (співавт. Рибалов О.В.)

АНОТАЦІЯ
Стоян О.Ю.  Консервативні методи лікування в комплексній терапії дисфункції скронево-нижньо- щелепного суглобу. - Рукопис.
	Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – стоматологія. - Українська медична стоматологічна академія. Полтава, 2000.
Виноситься на захист робота, у якій на підставі комплексного клініко-лабораторних досліджень відокремлено м’язову дисфункцію СНЩС (легкий ступінь), м’язово-суглобову дисфункцію (середній ступінь) та суглобову дисфункцію (тяжкий ступінь), доведена, що ступінь взаємозалежність ступеня функціональних змін та рівеня психоемоційного напруження, що принципово для розробки лікувальних заходів. 
Розроблена та відтворена експериментальна модель дистрофічно-деструктивного процесу у СНЩС шляхом введення гідрокортизону (по 0,5 мл. 2,5 % емульсії протягом 7 діб у порожнину суглоба) з комплексом деструктивних порушень рельєфу охрястя, камбіального шару хондроцитів та біохімічними змінами у вигляді порушення формування колагенових волокон. Доведено хондропротективна та хондростимулююча дії солкосерилу та вермілату у вигляді зниження патологічних процесів. Розроблені та науково обґрунтовані способи терапії МСД СНЩС в залежності від ступеня прояву дисфункційних порушень та рівня психоемоційного напруження.
Ключові слова: скронево-нижньощелепний суглоб, м’язово-суглобова дисфункція, остеоартроз, експериментальна модель, лікування.

АННОТАЦИЯ
Стоян Е.Ю. Крнервативные методы лечения в комплексной терапии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.- Рукопись.
Диссертация для присвоения научного звания кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. - Украинская медицинская  стоматологическая академия. Полтава, 2000.
На защиту выносится работа, в которой на основании комплексного клинико-лабораторного исследования выделена собственно мышечная дисфункция (легкая степень выраженности), мышечно-суставная дисфункция (средняя степень выраженности) и суставная дисфункция (тяжелая степень выраженности - остеоартроз), сопровождающиеся различной степенью снижения функциональных возможностей жевательных мышц, изменением в соотношении суставных компонентов, снижением скорости секреции слюны и изменением её биохимических показателей: уменьшением общей протеолитической активности –амилазы, увеличением содержания свободных сиаловых кислот и антитриптической активности. Среди больных МСД ВНЧС выявлено большое число лиц с состоянием хронического стресса. Доказано, что при МСД степень дисфункциональных нарушений в ВНЧС и уровень психоэмоционального напряжения взаимосвязаны и взаимообусловлены, что принципиально важно для разработки комплекса дифференцированных лечебных мероприятий. 
Разработана и  внедрена  экспериментальная модель дистрофически-деструктивного процесса в ВНЧС путем введения гидрокортизона (по 0,5 мл 2,5 % эмульсии в течении 7 в полость сустава), что вызывает комплекс деструктивных нарушений хрящевых компонентов сустава с самой высокой выраженностью в хряще суставной головки в виде нарушения рельефа надхрящницы и камбиального слоя хондробластов, принимающих участие в регенерации хряща. Биохимические изменения  состоят в патологических изменениях органического матрикса хрящевых структур, синтезе неполноценных макромолекул паротеогликанов, нарушении формирования коллагеновых волокон, что подтверждается интенсивной деструкцией и катаболической направленностью биохимического состава сыворотки крови. Доказано, что корректоры метаболизма (солкосерил и вермилат) обладают хондропротекторными и хондростимулирующими свойствами, которые заключаются в стимуляции пролиферации камбиального слоя хондробластов и снижении явлений дистрофии и деструкции хрящевых покрытий суставной головки и суставного бугорка и повышении синтеза коллагена.
Разработаны и научно обоснованы способы комплексной терапии МСД ВНЧС в зависимости от степени проявления  мышечно-суставных  функциональных и анатомических нарушений и уровнем психоэмоционального напряжения больного: при легкой степени выраженности (мышечная дисфункция) лечение должно быть направлено на релаксацию жевательных мышц и перестройку миостатических рефлексов; при средней степени выраженности (мышечно-суставная дисфункция) – на устранение болевого симптома и напряжения в группах жевательных мышц, блокирования бесконтрольной нагрузки на все компоненты сустава, перестройку миостатических рефлексов, коррекцию эмоционального напряжения больного; при тяжелой степени выраженности (остеоартрозе) комплекс дополняется курсом внутрисуставных инъекций солкосерила на фоне периартикулярных инъекций 2% раствора лидокаина с целью коррекции внутрисуставного метаболизма и внутрисуставных нарушений..
	Ключевые слова: височно-нижнечелюстной сустав, мышечно-суставная дисфункция, остеоартроз, экспериментальная модель, лечение.  

RESUME 
Stoyan E.Y. Conservative methods of complex therapy in treatment of temporo-mandibular joint dysfanction.
The dissertation presented by the author seeking the scientific degree of the candidate in medicine. Speciality – 14.01.22. - stomatology. Ukrainian medical stomatological academy of Poltava,  2000.
The paper present the results of the clinic and laboratory research performed in the results of which muscle dysfunction (in its initial stage of development), muscle-joint dysfunction (middle stage of development) and joint dysfunction (aggravated stage of development) were separated, which is of great significance for developing curative measures. It was proved that the stage of dysfunctional manifestation as well as the level of psychic and emotional strain are interconnected and mutually conditioned. The treatment of patients should be carried out in complex, where the stage of manifestation of the dysfunctional process and the level of psychic and emotional strain should be taken into account.
Experimental model of dystrophic and destruction process was suggested by injecting hydrocortisone (0,5 ml for a joint 2,5 % emulsion) during 7 days, which causes complex of distractions which cartilaginous components of the joints such as breach of the shape of cartilaginous components and cambial layer of chondrocytes. Biochemical changes are the changes of causing the breach in formation of collagen fibres. It is proved that the correction of metabolism (solkoseril and vermilat) has chondroprotecting and chondrostimulating action upon joint covers of joint head and joint hill as stimulators of proliferation of cambial layer and lower the pathological process of dystrophy and distraction.
Ways of therapy of different stages of dysfunctional breaths are scientifically funded and suggested.
Key words: temporo-mandibular joint, muscle-joint dysfunction, osteoarthrosis, experimental model, treatment.