УДК 616.411-089.87-089.168.1:616.15-07
 РЕАКЦIЯ КРОВI ТА ДИНАМІКА ГЕМАТОЛОГІЧНИХ ПОКАЗНИКІВ У ХВОРИХ З ТРАВМАТИЧНИМ ПОШКОДЖЕННЯМ СЕЛЕЗІНКИ.
Сипливий В.О., Акименко А.В., Конь К.В., Євтушенко О.В.  
Реферат.
Обстежені 183 пацієнти з відкритою спленектомією після травматичного ушкодження селезінки. На основі даних гемограм визначено  19 гематологічних індексів. Встановлені індекси, що найбільш оптимально характеризують реакцію системи крові в післяопераційному періоді. Виявлено індекси, післяопераційні значення яких корелюють з тривалістю між надходженням до стаціонару та проведенням оперативного втручання. Моніторинг визначених гематологічних індексів дозволить найточніше оцінити реакцію системи крові у пацієнтів з травматичним ушкодження селезінки в післяопераційному періоді.
Ключові слова: травматичне ушкодження селезінки, спленектомія, гематологічні індекси
Summary.
The study involved 183 patients with open splenectomy after traumatic splenic injury. According to haemograms, we calculated 19 haematological indices and among them detected indices which the most precisely describe reaction of blood system in post-operative period. We also revealed indices which correlate in post-operative period with values of delay between admission to a hospital and starting the operation. Monitoring of selected haematological indices will help to accurately assess reaction of blood system in patients with traumatic splenic injury in post-operative period.
Key words: traumatic splenic injury, splenectomy, haematological indices

Серед усіх пацієнтів, що надходять до хірургічного відділення із травмами живота, пошкодження селезінки зустрічаються у 15-50% спостережень [1-4]. Основним методом лікування травматичних ушкоджень селезінки є її оперативне видалення, при цьому частота ускладнень та летальність після спленектомії досягають 30% [5, 6]. Сукупні ушкодження, такі як шок, крововтрата, а також гнійно-септичні ускладнення, є основними причинами летальності [7]. Тому своєчасне виявлення початку розвитку негативних наслідків є першочерговим питанням при лікуванні хворих в ранньому післяопераційному періоді. Найпростішим діагностичним тестом, що виконується в усіх стаціонарах навіть при відсутності розвиненої лабораторної служби, є дослідження гемограми. При цьому визначення співвідношення клітин крові у вигляді гематологічних індексів надає значно більше інформації про реактивність організму та рівень ендотоксикозу [8, 9].
Метою роботи було вивчення реакції крові та визначення гематологічних індексів, які найточніше характеризують зміни системи крові після спленектомії у хворих з травматичним ушкодженням селезінки.
Матеріали та методи. Були вивчені гемограми 183 хворих, які перенесли відкриту спленектомію з приводу травматичного пошкодження селезінки. Вік хворих склав 30,54 ± 1,14 років, з них було 132 (72,13%) чоловіків і 51 (27,87%) жінок. На підставі гемограм були підраховані значення 19 гематологічних індексів перед операцією, на першу-другу, третю-четверту і п’яту-сьому добу післяопераційного періоду: гематологічний показник інтоксикації за В.С. Васильєвим (ГПІ), індекс алергізації (ІА), індекс Гаркаві (ІГ), індекс імунореактивності (ІІР), індекс зсуву лейкоцитів (ІЗЛ), індекс співвідношення еозинофілів і лімфоцитів (ІСЕЛ), індекс співвідношення лімфоцитів і еозинофілів (ІСЛЕ), індекс співвідношення лімфоцитів і моноцитів (ІСЛМ), індекс співвідношення нейтрофілів і моноцитів (ІСНМ), лімфоцитарно-гранулоцитарний індекс (ЛГІ), лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), ЛІІ в модифікації Б.А. Рейса (ЛІІ Рейса), ЛІІ в модифікації А.Я. Фіщенко і С.Д. Хіміч (ЛІІ ФХ), ЛІІ в модифікації С.Д. Хіміч і А.Л. Костюченко (ЛІІ ХК), нейтрофільно-лімфоцитарний коефіцієнт (НЛК), показник інтоксикації (ПІ), індекс реактивної відповіді нейтрофілів (РВН), ядерний індекс зсуву (ЯІЗ), ядерний індекс ступеню ендотоксикоза (ЯІСЕ) [10].
Значення індексів представлені як M±m (середнє арифметичне значення та його похибка). Порівняння значень індексів в динаміці проведено з використанням тесту Уілкоксона. Була також визначена залежність між часом від надходження до стаціонару до проведення операції та значеннями індексів з використанням непараметричного коефіцієнта кореляції Спірмена (rСп).
Результати та їх обговорення. 

Значення еритроцитів перед операцією становило (3,79±0,13)×1012/л для обох полів (3,82±0,16×1012/л для чоловіків та 3,73±0,21×1012/л для жінок), що є зниженим відносно загальноприйнятих нормальних значень (4,15-4,90×1012/л). Після операції на 1-2 добу кількість еритроцитів ще знизилась до (3,48±0,08)×1012/л та дещо відновилась у наступні дні до 3,51±0,06×1012/л на 3-4 добу та (3,62±0,07)×1012/л на 5-7 добу, але ще не досягла як нормальних значень, так і передопераційного рівня .
Вміст гемоглобіну, як і кількість еритроцитів, також був нижче нормальних значень (130-180 г/л) перед операцією (123,13±1,7 г/л) та ще більше знизився у післяопераційному періоді – до 116,20±1,57 г/л у першу-другу добу,  109,95±1,53 г/л і 109,88±1,39 г/л у третю-четверту та 5-7 доби. Зниження гемоглобіну у післяопераційному періоді було статично значуще порівняно з передопераційними значеннями у всі доби спостереження (р<0,001).
Кольоровий показник знаходився у межах норми (0,86-1,1) як перед операцією (0,91±0,02), так і в динаміці раннього післяопераційного періоду: 0,90±0,02 у 1-2 добу, 0,89±0,02 на 3-4 добу та 0,86±0,01 на 5-7 добу. Але наявне його прогресивне зниження, що відповідає повільному відновленню вмісту гемоглобіну у порівнянні зі швидкістю відновлення вмісту еритроцитів. 
Середній вміст гемоглобіну (МСН) також знаходився у межах норми (27-31 пг) протягом усього періоду із максимальним значенням до операції (30,35±0,57 пг) та мінімальним на 5-7 добу після неї (28,82±0,42 пг).
Перед операцією кількість лейкоцитів становила (14,66±0,39)×109/л та ще вище піднялась у 1-2 та 3-4 добу після операції – до (15,56±0,44)×109/л та (15,45±0,69)×109/л, відповідно. На 5-7 добу після операції кількість еритроцитів знизилась до (12,83±0,36)×109/л, при цьому це зниження було статистично значуще у порівнянні з передопераційними значеннями (р<0,001).
Вміст паличкоядерних нейтрофілів був максимальним перед операцією – 12,63±0,72% (при нормі 1-6%) та достатньо швидко відновлювався у післяопераційному періоді практично до нормальних значень: 9,79±0,62% у 1-2 добу, 7,79±0,54 у 3-4 добу та 7,19±0,57% на 5-7 добу (відмінності статично значущі порівняно з передопераційними значеннями у всі доби спостереження).
Вміст сегментоядерних нейтрофілів був у межах норми (47-72%) в усі періоди. На 1-2 добу кількість сегментоядерних нейтрофілів дещо зросла (до 71,92±0,70% порівняно з 69,96±0,80, р = 0,031), але у цілому коливання були несуттєві.
Базофіли не були виявлені в крові  жодного хворого. Еозинофіли були навіть дещо знижені у порівняно з нормальним значеннями (0,5-5%) до операції (0,29±0,05%) та на 1-2 добу після неї (0,32±0,05%), тобто визначалась еозинопенія, але у наступні дні кількість еозинофілів відновилась до 0,50±0,06% на 3-4 добу та до 0,84±0,11% на 5-7 добу. Відмінності вмісту еозинофілів статично значущі на 3-4 та 5-7 доби у порівнянні з передопераційними значеннями.
Як до операції, так і в післяопераційному періоді виявлена значна лімфоцитопенія, особлива виражена перед операцією: вміст лімфоцитів становив 13,32±0,59% до операції (при нормі 19-37%), 13,50±0,46% на 1-2 добу після операції, 15,77±0,56% на 3-4 добу та 17,60±0,55% на 5-7 добу. Хоча й вміст лімфоцитів не досяг нормальних значень навіть через тиждень після операції, їх кількість була статично більшою, ніж до операції, вже на 3-4 добу.
Гематологічні індекси за динамікою зміни їх значень після спленектомії можуть бути в цілому поділені на дві групи.
Перша група включає індекси, значення яких зростають в післяопераційному періоді – це ІА, ІГ, ІІР, ІСЕЛ та ЛГІ (табл. 1). При цьому зростання значень стає статично значущим у порівнянні з передопераційними показниками, починаючи з 3-4-ї доби після операції. У всіх цих індексів значення на 1-2-у добу практично не відрізняються від передопераційних значень. Слід відмітити, що в жодному з даних індексів не було відмічено статично значимого збільшення значень на 1-2-у добу після операції порівняно з передопераційними показниками. Крім того, на відміну від інших індексів з даної групи, значення ІСЕЛ статистично значимо відрізнялись від передопераційних тільки на 5-7-у добу після операції.
Другу групу складають індекси, значення яких зменшуються у післяопераційному періоді. Ця група є досить різнорідною, тому її доцільно поділити на три підгрупи:
1.	Індекси, значення яких статично значимо знижуються вже на 1-2-у добу після операції – це ІЗЛ, ЛІІ, ЛІІ Рейса, ЛІІ ФХ, ЛІІ ХК, РВН, ЯІЗ та ЯІСЕ.
2.	Індекси, значення яких статично значимо знижуються на 3-4-у добу після операції – це ГПІ, ІСНМ, НЛК та ПІ.
3.	Індекси, значення яких практично не змінюються – це ІСЛЕ та ІСЛМ.
Гематологічні індекси, значення яких істотно змінювались вже на 1-2-у добу після операції представляють найбільший інтерес, оскільки вони найшвидше реагують на післяопераційні зміни в організмі – це переважно різноманітні модифікації двох індексів – ЛІІ та ЯІЗ. Моніторинг цих індексів може дати найбільш корисну інформацію про перебіг раннього післяопераційного періоду. При цьому, найбільший рівень достовірності відмічений при використанні індексів РВН, ЯІЗ та ЯІСЕ. В той же час, індекси, значення яких були стабільними протягом післяопераційного періоду, такі як ІСЛЕ та ІСЛМ, не має потреби визначати, оскільки вони не дають жодної інформації про стан організму.
Були також проаналізовані значення гематологічних індексів у післяопераційному періоді в осіб з різною тривалістю передопераційного часу. У  94(51,4%) пацієнтів операція проведена протягом першої години після надходження,  у 35 (19,1%) хворих – протягом перших двох годин від надходження, у 16 – (8,7%) хворих  затримка до операції становила більше 12 годин .
Були знайдені слабкі кореляційні зв’язки між часом до операції та абсолютними значеннями гематологічних індексів. Перед операцією значима кореляція знайдена між часом до операції та значеннями ГПІ БЕЛ (rСп = -0,21, р = 0,009), ІСЛ (rСп = -0,20, р = 0,012), ЛІ (rСп = -0,18, р = 0,027), ЛІІ Рейса (rСп = -0,20, р = 0,012), ЛІІ ФХ (rСп = -0,22, р = 0,007), ЛІІ ХК (rСп = -0,16, р = 0,042), НЛК (rСп = -0,17, р = 0,032), ПІ (rСп = -0,21, р = 0,009), РВН (rСп = -0,21, р = 0,009). Значення усіх цих індексів знижувалися при збільшенні часу затримки оперативного втручання, що може вказувати на пригнічення імунореактивності організму.
На 1-2-у добу після операції значимі кореляції відмічені між часом до операції та показниками ІГ (rСп = 0,19, р = 0,012), ІІР (rСп = 0,18, р = 0,021), ІСЛМ (rСп = 0,20, р = 0,010), ЛГІ (rСп = 0,17, р = 0,025) та НЛК (rСп = -0,17, р = 0,032). При цьому значенням ІГ, ІІР, ІСЛМ та ЛГІ збільшувались при тривалій затримці перед операцією, а значення НЛК навпаки зменшувались.
Підрахунок різниці між значеннями індексів у різні дні спостереження дає можливість не тільки оцінити абсолютні показники, але й швидкість їх зростання (при позитивній різниці) або зниження (при негативній). Тому нами були також підраховані різниці в значеннях індексів на 1-2-у добу та перед операцією. При визначенні кореляційних зв’язків між часом до операції та різницею в значеннях гематологічних індексів на 1-2-у добу та перед операцією, статистично значимі кореляції знайдені для ГПІ (rСп = 0,78, р = 0,003) , ІСНМ (rСп = 0,16, р = 0,047) та ЯІЗ (rСп = 0,18, р = 0,032). Пряма кореляція між часом до операції та різницею в після- та передопераційних значеннях ГПІ свідчить про те, що, незважаючи на загальну тенденцію до зниження цього індексу в післяопераційному періоді, при тривалій затримці операції значення індексу на 1-2-у добу після операції суттєво збільшувалися. Для ІСНМ та ЯІЗ була характерна така ж тенденція, але кореляційні зв’язки були слабшими.
Висновки.
1. У хворих з травмою після спленєктомії виявляються  вираженні зміни картини периферичної крові, які посилюються у ранньому післяопераційному періоді.
2. Реакцію системи крові після спленектомії найбільш оптимально характеризують гематологiчнi iндекси – індекс зсуву лейкоцитів, лейкоцитарний індекс інтоксикації та його модифікації, індекс реактивної відповіді нейтрофілів, ядерний індекс зсуву та ядерний індекс ступеню ендотоксикозу. Моніторинг цих індексів дозволяє найточніше оцінити зміни системи крові після спленектомії у пацієнтів з травматичним ушкодження селезінки.
3. Збільшення часу від надходження хворого до операції спленєктомії супроводжується більш вираженними змінами картини периферичної крові, що відображається в значеннях гематологічних індексів, особливо в динаміці зміни гематологічного показника інтоксикації після операції. При збільшенні часу до операції спостерігається  зростання значень цього індексу, що свідчить про збільшення запальних змін в організмі постраждалих.

Література.
1. Умаров А. М. Применение кетгутувой сетки для гемостаза поврежденной селезенки / А. М. Умаров, Т. Б. Аблязимова, Ш. Р. Сабиров // Мед. журнал Узбекистана. – 1988. – №10 – С. 66–67.
2. Абакумов М. М. Повреждения живота при сочетанной травме / М. М. Абакумов, Н. В. Лебедев, В. И. Малярчук. – М. : Медицина, 2005. – 175 с.
3. The epidemiology and clinical evaluation of abdominal trauma. An analysis of a multidisciplinary trauma registry / G. Costa, S. M. Tierno, F. Tomassini [et al.] // Ann. Ital. Chir. – 2010. – Vol. 81, N 2. – P. 95–102.
4. Davies R. H. Abdominal trauma / R. H. Davies, B. I. Rees // BMJ. – 2011. – Vol. 13, N 342. – P. d882.
5. Systematic review of atraumatic splenic rupture / P. Renzulli, A. Hostettler, A.M. Schoepfer [et al] // Br. J. Surg. – 2009. - Vol. 96, N 10. – P. 1114–1121.
6. Management of post–splenectomy patients in the Netherlands / A. J. Lammers, D. Veninga, M. J. Lombarts [et al.] // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 2010. – Vol. 29, 4. – P. 399–405.
7. Mortality risk in splenectomised patients: a Danish population–based cohort study / M. Yong, R. W. Thomsen, W. M. Schoonen [et al.] // Eur. J. Intern. Med. – 2010. – Vol. 21, N 1. – P. 12–16.
8. The immature-to-total neutrophil ratio (IT ratio) is a sensitive indicator of sepsis after paediatric cardiopulmonary bypass / B. Frey, S. B. Horton, T. Duke, F. Shann // Schweiz. Med. Wochenschr. – 2000. – Vol. 130. – P. 1572–1575.
9. Zahorec R. Ratio of neutrophil to lymphocyte counts – rapid and simple parameter of systemic inflammation and stress in critically ill / R. Zahorec // Bratisl. Lek. Listy. – 2001. – Vol. 102, № 1. – P. 5–14.
10. Сипливый В. А. Использование лейкоцитарных индексов для прогнозирования исхода перитонита / В. А. Сипливый, Е. В. Конь, Д. В. Евтушенко.// Клінічна хірургія. – 2009. – № 9. – С. 21-26.

Таблиця 1. Гематологічні індекси (M±m) у хворих після спленектомії в динаміці післяопераційного періоду
	До операції	У післяопераційному періоді	
		1-2 доба	р (у порівнянні з передопераційними значеннями)	3-4 доба	р (у порівнянні з передопераційними значеннями)	5-7 доба	р (у порівнянні з передопераційними значеннями)	
ГПІ	12,30±1,04	10,86±0,73	0,268	8,72±0,85	<0,001	5,46±0,50	<0,001	
ІА	0,34±0,02	0,32+0,01	0,526	0,39±0,01	<0,001	0,48±0,02	<0,001	
ІГ	0,20±0,01	0,20±0,01	0,451	0,23±0,01	<0,001	0,27±0,01	<0,001	
ІІР	13,36±0,60	13,63±0,46	0,210	15,96±0,57	<0,001	17,93+0,56	<0,001	
ІЗЛ	6,27±0,33	5,55±0,24	0,035	4,80±0,21	<0,001	4,19±0,25	<0,001	
ІСЕЛ	0,03±0,01	0,03±0,01	0,411	0,04±0,01	0,33	0,07±0,01	0,002	
ІСЛЕ	12,56±0,54	12,38±0,50	0,307	13,43±0,61	0,011	11,97±0,63	0,574	
ІСЛМ	6,09±0,49	5,05±0,34	0,246	5,73±0,44	0,630	5,90±0,46	0,209	
ІСНМ	36,53±2,08	30,68±1,79	0,092	28,52±1,77	0,003	25,94±1,71	0,015	
ЛГІ	1,70±0,10	1,71±0,07	0,235	2,08±0,09	<0,001	2,37±0,09	<0,001	
ЛІІ	6,46±0,38	5,53±0,31	0,017	4,28±0,23	<0,001	3,22±0,20	<0,001	
ЛІІ Рейса	6,09±0,31	5,45±0,24	0,036	4,57±0,19	<0,001	3,85±0,17	<0,001	
ЛІІ ФХ	9,66±0,70	8,72±0,50	0,314	7,40±0,58	<0,001	5,28±0,35	<0,001	
ЛІІ ХК	7,15±0,39	6,07±0,52	0,055	5,40±0,25	<0,001	4,49±0,30	<0,001	
НЛК	10,22±1,01	8,02±0,44	0,088	6,75±0,38	<0,001	5,60±0,38	<0,001	
ПІ	1,02±0,08	0,90±0,06	0,233	0,71±0,06	<0,001	0,45±0,04	<0,001	
РВН	66,33±5,42	47,55±3,82	<0,001	34,10±3,52	<0,001	25,63+3,21	<0,001	
ЯІЗ	0,22±0,03	0,18±0,04	<0,001	0,15±0,04	<0,001	0,12±0,02	<0,001	
ЯІСЕ	0,28±0,04	0,24±0,04	<0,001	0,21±0,04	<0,001	0,19±0,02	<0,001