УДК 616.314.17-008.1:579.84:616.33/345
Стоматологические аспекты эрадикации Helicobacter pylori.
Е.Н. Рябоконь, В.В. Олейничук, И.И. Соколова
Харьковский Национальный медицинский университет
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки одна из важнейших проблем современной гастроэнтерологии. Не смотря на улучшение диагностики и лечения, распространенность патологии органов пищеварения неуклонно растет, и эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны не являются исключением. По данным Центра медицинской статистики, в Украине заболеваемость язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) за последние десять лет увеличилась на 38,4%. При этом, с одной стороны, зафиксировано «омоложение» заболевания, с другой – рост заболеваемости в старших возрастных группах более чем в два раза [1].
Несмотря на доказанную роль инфекции Helicobacter pylori (H.p.) в развитии язвенной болезни, клиницисты считают ее заболеванием целостного организма, что предполагает вовлечение в патологический процесс на функциональном и органном уровне других отделов пищеварительной системы [2]. Большинство исследователей признают тесную патогенетическую связь между заболеваниями пародонта и соматической патологией. Так по наблюдениям ряда отечественных и зарубежных авторов, воспалительные и воспалительно-дистрофические заболевания пародонта диагностируются у 92-100% больных с эрозивной патологией гастродуоденальной области и в основном они представлены генерализованным пародонтитом (ГП) [3-6]. По нашим наблюдениям, из 120 обследованных с установленным диагнозом ЯБЖ и ЯБДК, ГП был диагностирован у 93 человек, что составило 77,5% [7]. Анализируя публикации посвященные данной проблеме, следует отметить, что все авторы сходятся в том, что при ЯБЖ и ЯБДК создаются условия для возникновения воспаления в пародонтальном комплексе, так как возникают нарушения целого ряда регулирующих механизмов: микроциркуляции, нейрогуморальной регуляции, эндокринного баланса, метаболизма соединительной ткани и как следствие, изменение биоценоза полости рта [2,6,8,9]. Для клинической картины ГП, протекающего на фоне ЯБЖ или ЯБДК, характерна более ранняя манифестация патологического процесса, непрерывно рецидивирующий характер, резистентность к традиционным методам лечения, непродолжительность ремиссии.
В литературе встречаются публикации, в которых сообщается о том, что инфекция H.p вызывает не только гастродуоденальную патологию, но и способна индуцировать развитие внегастральных изменений [10]. Ротовая полость является первым местом колонизации H.p., и лишь за тем инфицируется слизистая оболочка желудка. Четкого и однозначного ответа на вопрос «может или не может H.p. инвазировать ткани пародонта и длительно колонизировать их при структурной и функциональной полноценности пародонтального комплекса» пока нет. Однако литературные источники и проведенные нами клинические и микробиологические исследования, свидетельствуют о том, что у больных ГП сочетанным с ЯБЖ и ЯБДК Н.р. определяется в содержимом пародонтальных карманов и зубном налете [2,6,12,13].
В настоящее время антихеликобактерная терапия считается основным стандартом лечения ЯБЖ и ЯБДК, ассоциированной с инфекцией Н.р., что отражено в международных Маастрихтских соглашениях и рекомендациях по лечению гастроэнтерологических больных [14,15]. Закономерным будет предположить, что с одной стороны, при ГП сочетанном с язвенной болезнью, пародонтальные карманы (ПК) являясь источником реинфекции слизистой оболочки желудка Н.р., предрасполагают к рецидивирующему течению язвенной болезни. С другой стороны, Н.р., контаминируя ПК, детерминирует негативную динамику течения ГП. Возможно ли при помощи стандартной антихеликобактерной терапии, проводимой при лечении язвенной болезни, добиться элиминации Н.р. из полости рта и таким образом разорвать этот порочный круг? Или для этого нужны дополнительные мероприятия, требующие совместных усилий гастроэнтерологов и стоматологов? Поиск ответа на эти вопросы послужил поводом для проведения данной работы.
Цель исследования – изучить возможность элиминации Н.р. из пародонтальных карманов у больных ГП при проведении эрадикационной терапии направленной на лечение ЯБЖ и ЯБДК.
Материал и методы. Под наблюдением находились 60 человек с ГП Ι-ΙΙ степени тяжести, проходившие стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении областной клинической больницы г. Харькова с установленным диагнозом ЯБЖ или ЯБДК, ассоциированных с инфекцией Н.р. Всем больным проводилась стандартная эрадикационная терапия, которая включала в себя: ингибитор протонной помпы – омепразол, 20 мг 2 раза в день; кларитромицин – 500 мг 2 раза в сутки; метронидазол – 400 мг 3 раза в сутки, в течение 7 дней; затем омепразол – 40 мг в сутки в течение 4 недель. 
В зависимости от тактики пародонтологического лечения, лица принявшие участие в исследовании были разделены на 3 группы, по 20 человек. Пациентам 1-й группы во время эрадикационной терапии стоматологическое лечение не проводилось, и было рекомендовано соблюдать привычный гигиенический режим полости рта. Пациентам 2-й группы перед началом гастроэнтерологического лечения удаляли над- и поддесневые зубные отложения ультразвуковым скейлером Woodpecker (Китай), и назначали на время лечения язвенной болезни следующий гигиенический режим: чистка зубов 2 раза в день, ротовые ванночки триклозансодержащим ополаскивателем «Целитель» по 60 секунд 2 раза в день. Больным 3-й группы перед началом гастроэнтерологического лечения удаляли над- и поддесневые зубные отложения. Затем изготавливали индивидуальные каппы с резервуарами-накопителями лекарственных веществ из дентальных пластин Soft-Tray №227, фирма Ultradent (США), на вакуумном полимеризаторе Biostar (Германия). (Рис.1,2).

Рис. 1 Индивидуальные каппы с резервуарами-накопителями

Рис. 2 Вакуумный полимеризатор Biostar

Местное медикаментозное лечение ГП у больных 3-й группы начинали одномоментно с терапией язвенной болезни, используя следующие препараты. Метрогил – 1% водный раствор. Производитель Unique Pharmaceutical (Индия). 2 мл препарата под каппу для аппликаций на слизистую альвеолярного отростка 2 раза в день по 30 минут. Курс лечения 7 дней. Клацид. Производитель Эббот С.п.А. (Италия). Активное вещество кларитромицин. 5 мл готовой суспензии содержит 250 мг кларитромицина. Флакон препарата пациенты самостоятельно разводили кипяченой водой 100 мл. Для аппликации на ткани пародонта использовали 2 мл суспензии 2 раза в день в течение 30 минут под каппу. Курс лечения 7 дней (Рис.3).

Рис. 3 Проведение аппликации лекарственного вещества на ткани пародонта
Кроме того больным 3-й группы назначали такой же гигиенический режим полости рта, как и во 2-й группе, но рекомендовали соблюдать его в течение 4 недель с момента начала лечения.
Детекция Н.р. в полости рта осуществлялась методом полимеразной-цепной реакции (PCR - polymerase chain reaction). Материал исследования – зубной налет и содержимое ПК. Забор материала осуществляли стерильными абсорбирующими штифтами (Meta Dental – Корея) №35. Выделение ДНК Н.р. проводилось щелочным методом с помощью наборов «ДНК – экспресс» (НПФ «Литекс», Москва). Амплификацию осуществляли под контролем компьютерной программы МС 16 на мультициклере «Терцик» МС-2 (АО «ДНК-Технологии», Москва). Молекулярно-генетические исследования проведены на базе НПФ «Аналитика», г. Харьков (лицензия МОЗ Украины №202798).
Пародонтальный статус определяли при помощи индексов PBI (Saxer and Mühleman, 1973), PMA (C.Parma, 1960), OHI-S (G.Green, I.R.Vermilion, 1964). Диагностику заболеваний пародонта проводили согласно классификации Н.Ф. Данилевского [16]. Обследование больных проводили до лечения, по завершению лечения язвенной болезни (через 7 дней) и через 30 дней. Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью лицензированного пакета электронных таблиц Excel с использованием методов описательной статистики. Вероятность различий показателей в группах наблюдения оценивали с использованием параметрического критерия Стъюдента.
Результаты исследования и их обсуждение. Во время первичного клинического обследования при сборе стоматологического анамнеза все больные указывали на fetor ex ore (галитоз). Запах имел постоянный характер, не зависимо от проводимых гигиенических мероприятий, утром после сна и между приемами пищи усиливался. 48 человек (80%) отмечали изменение вкусовой чувствительности, проявлявшееся чувством горечи и снижением чувствительности к сладкому. Все обследуемые предъявляли жалобы на периодически возникающие боли в деснах, их кровоточивость во время чистки зубов и во время приема пищи. Объективное пародонтологическое обследование выявило гиперемию, отечность сосочков и маргинального края десны (индекс PMA 64,5±3,5%), выраженную кровоточивость при зондировании ПК (индекс PBI 2,5±0,28 балла). Глубина ПК 3-4 мм. Положительный результат PCR детекции ДНК Н.р. у всех обследованных.
Клинический осмотр больных 1-й группы, проведенный после окончания гастроэнтерологического лечения, показал улучшение пародонтологической симптоматики. 17 пациентов (85%) отметили исчезновение fetor ex ore. 3 человека (15%) затруднились дать положительный ответ на данный вопрос. Достоверное (р<0,05) снижение значения индексных показателей (PMA 64,5±3,5% до лечения, 43,9±3,7% после лечения; OHI-S 2,61±0,23 балла до лечения, 2,1±0,24 балла после лечения; PBI 2,5±0,28 балла до и 1,8±0,2 балла после лечения) свидетельствовало об уменьшении воспаления в пародонтальном комплексе у больных этой группы. Положительный результат PCR детекции ДНК Н.р получен у 15 человек (75%).
Динамика изменений пародонтологического статуса у больных 2-й группы носила более выраженный характер, и подтверждалась следующими значениями индексных показателей: PMA 27,6±3,54%, OHI-S 1,7±0,22 балла, PBI 1,6±0,24 балла, что было статистически достоверно, по сравнению с анологичными показателями больных 1-й группы и индексными показателями пациентов 2-й группы до лечения. Положительный результат PCR на Н.р. получен у 8 человек (40%).
Наилучшие результаты были нами зафиксированы у больных 3-й группы, в которой эрадикационная терапия сочеталась с местным применением препаратов анти-Н.р. направленности. Все обследуемые отметили исчезновение запаха из полости рта. У всех пациентов получен отрицательный результат PCR на ДНК Н.р. При объективном стоматологическом обследовании наблюдалось заметное улучшение состояние тканей пародонта, подтверждаемое такими значениями индексных показателей: PMA до лечения 64,5±3,5%, после лечения 11,2±1,68%; OHI-S до лечения 1,7±0,22 балла, после - 0,9±0,14 балла; PBI 2,5±0,28 балла до лечения и 0,7±0,08 балла после. 
Клиническое обследование, проведенное через 30 дней после лечения, показало, что полной эрадикации Н.р. удалось добиться только у больных 3-й группы. В 1-й группе положительная PCR на ДНК Н.р. была у 17 человек (85%), во 2-й группе – у 12 человек (60%). Значение пародонтологических индексов во 2-й и 3-й группе было достоверно ниже исходного уровня (р<0,05), однако у пациентов 1-й и 2-й группы через 30 дней отмечалась тенденция к их увеличению сравнительно с показателями после лечения, что может свидетельствовать о недостаточной эффективности проведенной терапии. Таким образом, наилучшие отдаленные результаты как в отношении эрадикационной эффективности, так и в отношении пародонтологического статуса, были зафиксированы нами у пациентов 3-й группы.
Полученные в ходе исследования данные представлены в таблице 1.

Таблица 1
Результаты PCR на ДНК Н.р. и пародонтальные индексные показатели в динамике наблюдения
	1-я группа	2-я группа	3-я группа	
	До
лечения	Через
7 дней	Через
30 дней	До
лечения	Через
7 дней	Через
30 дней	До
лечения	Через
7 дней	Через
30 дней	
PCR	+20
(100%)	+15
(75%)	+17
(85%)	+20
(100%)	+8
(40%)	+12
(60%)	+20
(100%)	отриц	отриц	
OHI-S
(баллы)	2,61±
0,23	2,1±
0,241	2,32±
0,371,2	2,61±
0,23	1,7±
0,221	1,9±
0,271,2	2,61±
0,23	0,9±
0,14	1,1±
0,092	
PMA
(%)	64,5±
3,5	43,9±
3,71	46,5±
4,21,2	64,5±
3,5	27,6±
3,54	31,9±
2,82	64,5±
3,5	11,2±
1,68	15,2±
0,982	
PBI	2,5±
0,28	1,8±
0,21	2,05±
0,411,2	2,5±
0,28	1,6±
0,241	1,9±
0,241,2	2,5±
0,28	0,7±
0,08	0,9±
0,012	

1 – отличие с исходным уровнем достоверно (p<0,05)
2 – отличие с показателями через 7 дней после начала лечения достоверно (p<0,05)
Проведенные нами исследования позволяют заключить следующее:
- у больных ГП на фоне язвенной болезни, ассоциированной с инфекцией Н.р., происходит бактериальная контаминация ПК данным микроорганизмом;
- традиционное лечение ЯБЖ и ЯБДК, направленное на эрадикацию Н.р., не приводит к элиминации инфектанта из полости рта, а следовательно сохраняется риск реинфицирования слизистой оболочки желудка и рецидива язвенной болезни;
- полной эрадикации Н.р. можно добиться лишь при одновременной терапии язвенной болезни и ГП, используя в схемах местного медикаментозного лечения ГП препараты анти – Н.р. направленности;
- апробированная нами схема лечения ГП у больных 3-й группы демонстрирует свою эффективность как в отношении эрадикации ПК от Н.р., так и в отношении стабилизации пародонтологического статуса у больных ГП на фоне язвенной болезни.

Резюме. Методом полимеразно-цепной реакции установлено, что Helicobacter pylori контаминирует пародонтальные карманы у больных генерализованным пародонтитом на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Традиционное лечение язвенной болезни, направленное на эрадикацию микроорганизма, не приводит к элиминации микроорганизма из полости рта. Одновременная терапия язвенной болезни и генерализованного пародонтита приводит к полной эрадикации Helicobacter pylori и стабилизации пародонтологического статуса.
Ключевые слова: генерализованный пародонтит, язвенная болезнь желудка, Helicobacter pylori.
Summary. By the method of polymerase-chain reaction, revealed that Helicobacter pylori contaminates in parodontal pockets of patients with generalized parodontitis on a backgroumd of peptic ulcer of stomach and duodenum. Traditional treatment of peptic ulcer directed on eradication of the microorganism does not result to the elimination of the microorganism from the oral cavity. Simultaneous treatment of ulcerous illness and diseases of periodontital results to complete eradication of Helicobacter pylori and stabilization of parodontal status. 
Keywords: general parodontitis, gastric ulcer, Helicobacter pylori.

Резюме. Методом полімеразно-ланцюгової реакції встановлено, що Helicobacter pylori контамінує пародонтальні кишені у хворих генералізованим пародонтитом на тлі виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки. Традиційне лікування виразкової хвороби, спрямоване на ерадикацію мікроорганізму, не призводить до елімінації мікроорганізму з порожнини рота. Одночасна терапія виразкової хвороби і генералізованого пародонтиту призводить до повної ерадикації Helicobacter pylori і стабілізації пародонтологического статусу.

Ключові слова: генералізований пародонтит, виразкова хвороба шлунка, Helicobacter pylori.

Литература 
1. Н.Г. Гравіровська, Л.М. Петречук, І.Ю. Скирда. Показники поширеності та вперше виявленої патології органів травлення у міського населеня. / Сучасна гастроентерологія, №1 (39), 2008 р.
2. С.Д. Арутюнов, И.В. Маев. Особенности состояния тканей пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с инфекцией Helicobacter pylori. / Пародонтология. – 2005. - №3. – С. 30-33.
3. А.А. Асмоилов, Д.Т. Махмудов. К вопросу о патогенетической взаимосвязи заболеваний пародонта с состоянием других органов и систем (обзор литературы). / Стоматология Таджикистана. – Душанбе, 2008. - №1. – С. 48-51.
4. В.М. Лосев. Воспалительные заболевания пародонта у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: особенности лечения. / Материалы VI Съезда Научного общества гастроэнтерологов России. – Москва, 2006. – С. 259.
5. А.И. Николаев, М.Г. Сойхер. Особенности течения воспалительных заболеваний пародонта на фоне язвенной болезни с наличием дуодено-гастрального рефлюкса. / Сборник трудов VI Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины». – Оренбург, 2005. – том II. – С. 347-349.
6. А.В. Борисенко, Ю.Г. Коленко, О.В. Линовицька. Взаємозв’язок мікрофлори пародонтальних кишень із перебігом генералізованого пародонтиту у хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки // Український стоматологічний альманах. – 2001. - №6. – С.25-28.
7. Е.Н. Рябоконь, В.В. Олейничук, В.В. Гаргин. Определение инфицированности полости рта Helicobacter pylori и состояния тканей пародонта у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. / Дентальные технологи. – 2008. - №1. – С. 22-24.
8. Н.С. Робакидзе, А.В. Цимбалистов, М.А. Дубова. Развитие гастродуоденальной патологии у больных, инфицированных Helicobacter pylori, в стоматологическом аспекте. / Вестник С.- Петербургского университета. – Сер. 11. – 2006. – Вып. 1. – С. 110-116.
9. И.А. Горбачева, А.И. Кирсанов, Л.Ю. Орехова. Единство системних патогенетических механизмов при заболеваниях внутренних органов, ассоциированных с генерализованным пародонтитом. / Стоматология. – 2004. - №3. – С. 6-11.
10. Г.Д. Фадеенко. Helicobacter pylori и внегастральные проявления. / Український терапевтичний журнал. – 2004. - №2. – С. 95-99.
11. A. Bruce. The relationship between periodontal disease attributes and Helicobacter pylori infection among adults in the United States. / American Journal of Public Heals. – 2002. - Vol. 92. - №11. – P. 1809 – 1815.
12. A.M. Nguen, F.A. el-Zaatari, D.Y. Graham. Helicobacter pylori in the oral cavity. A critical review of literature. / Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral. Radiol. Endodont. – 1995. – Vol. 79. - №6. – 705-709.
13. Е.Н. Рябоконь. Состояние тканей пародонта при контаминации Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (сообщение 2). / В.В. Олейничук, В.В. Гаргин, Р.С. Назарян. // Матеріали  науково-практичної конференції «Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики» (30 жовтня 2008 р.). – Харків. – 2008. – С. 118-119.
14. О.Я. Бабак. Противоязвенная терапия: новые препараты – новые возможности. // Сучасна гастроентерологія і гематологія. – 2000. - №1.- С. 29-30.
15. Л.Б. Лазебник, Ю.В. Васильева. Стандарты диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе ассоциированных с Helicobacter pylori. (Третье Московское соглашение, 4 февр. 2003 г.) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2005. - №3. – С.1-4.
16. Г.Ф. Белоклицкая. Современный взгляд на классификацию болезней пародонта. / Современная стоматолоия. – 2007. - №3(39). – С. 59-64.